Aus der Abteilung Anaesthesiologie I (Prof. Dr. med. M. Quintel)
im Zentrum Anaesthesiologie, Rettungs- und Intensivmedizin der Medizinischen Fakultät der Universität Göttingen
Einsatz der LMA-ProSeal
TMauf der postoperativen Intensivstation unter besonderer Berücksichtigung
hämodynamischer und respiratorischer Parameter
INAUGURAL - DISSERTATION zur Erlangung des Doktorgrades
der Medizinischen Fakultät
der Georg-August-Universität zu Göttingen
vorgelegt von Benjamin Goetze
aus Witzenhausen
Göttingen 2010
Dekan: Prof. Dr. med. C. Frömmel
I. Berichterstatter: Priv. Doz. Dr. med. A. Timmermann II. Berichterstatter/in:
III. Berichterstatter/in:
Tag der mündlichen Prüfung:
Inhaltsverzeichnis
1 Einleitung ... 4
1.1 Der Endotrachealtubus ... 5
1.2 Die LMA-ProSeal™ ... 8
1.3 Indikation zur Beatmung eines Patienten ... 15
1.4 Hämodynamische Reaktion während der Intubation und Extubation ... 16
1.5 Verwendung der PLMA auf der Intensivstation ... 18
1.6 Fragestellung ... 19
2 Material und Methoden ... 20
2.1 Versuchspersonen ... 20
2.2 Der Bispektralindex ... 23
2.3 Das PiCCOTM-Monitoring ... 25
2.4 Ablauf der Studie ... 26
2.5 Statistische Datenanalyse ... 32
3 Ergebnisse ... 37
3.1 Stichprobenbeschreibung ... 37
3.2 Überprüfung der Baseline auf Repräsentativität ... 37
3.3 Überprüfung der Vergleichbarkeit der PLMA- und ET-Gruppe ... 41
3.4 Überprüfung des Einflusses von Alter, Propofol- und Noradrenalindosierungen auf die Zielvariablen ... 42
3.5 Vergleich des Anstiegs der hämodynamischen Parameter von der Baseline zur Extubation zwischen den Gruppen ET und PLMA ... 43
3.6 Analyse der respiratorischen Parameter ... 48
3.6.1 Vergleich des laryngoskopischen Bilds bei initialer Intubation und bei zweiter Laryngoskopie ... 48
3.6.2 Auswertung von Beatmungsdruck, Tidalvolumen und Compliance ... 49
3.6.3 Untersuchung des PLMA-Cuffdrucks ... 55
3.6.4 Analyse von Zeitdauern zwischen Intubation, Sedierungsende und Extubation ... 56
3.7 Auswertung der postoperativen Schmerzangaben ... 56
4 Diskussion ... 59
4.1 Hämodynamische Parameter ... 59
4.2 Respiratorische Parameter ... 63
4.3 Halsschmerzen und Schluckbeschwerden ... 69
4.4 Limitationen ... 71
5 Zusammenfassung ... 73
6 Anhang: Patienteninformation, Patienteneinwilligung, Fragebogen zum postoperativen Schmerzverlauf, Bescheinigung der Ethikkomission ... 75
7 Literaturverzeichnis ... 80
1 Einleitung
Die Anforderungen an ein modernes Atemwegsmanagement sind hoch: die Sicherstellung von Ventilation und Oxygenierung soll möglichst schnell und effektiv sein und dem Patienten1 gleichzeitig ein größtmögliches Maß an Sicherheit bieten.
Weiterhin soll es während der Schaffung eines sicheren Atemwegs möglichst nicht zu Beeinträchtigungen der Hämodynamik und Respiratorik des Patienten kommen.
Während die Maskenbeatmung und die endotracheale Intubation lange Zeit als
„Goldstandard“ der Atemwegssicherung angesehen wurden, hat die Verwendung von extraglottischen Atemwegen bei der Sicherung des Atemwegs in den letzten Jahren zunehmend an Bedeutung im anästhesiologischen Alltag gewonnen. Neben der klassischen Larynxmaske (Brain 1983) im Sinne eines supraglottischen Atemwegs steht dem Anästhesisten heute eine Vielzahl von unterschiedlichen extraglottischen Atemwegen zur Verfügung. Während ösophageale Verschlusstuben wie der CombitubusTM (Tyco Healthcare, Neustadt/Donau), der LarynxtubusTM (VBM Medizintechnik GmbH, Sulz A.N.) oder der EasytubusTM (Rüsch, Kernen) vor allem im Bereich der präklinischen Notfallversorgung von Patienten eingesetzt werden, sind supraglottische Atemwege in der klinischen Routine in zahlreichen Bereichen als Alternative zur elektiven endotrachealen Intubation bereits fest etabliert. Durch die gelungene Trennung von Gastrointestinal- und Respirationstrakt durch einen integrierten Drainagekanal bei modernen Atemwegen wie der LMA-ProSeal™
(PLMA, The Laryngeal Mask Company) oder der LMA-Supreme™ (SLMA, The Laryngeal Mask Company) und durch das Ermöglichen von höheren Leckagedrücken moderner supraglottischer Atemwege konnte das Indikationsspektrum im Hinblick auf elektive Anwendungen sukzessive erweitert werden (Hillebrand und Motsch 2007; Timmermann 2009). Vorteile bei der Verwendung von extraglottischen Atemwegen gegenüber einem Endotrachealtubus liegen nach Timmermann (2009) vor allem in geringerer Atemwegsmorbidität, einer besseren hämodynamischen und respiratorischen Stabilität sowie einem geringeren Narkosemittelbedarf. Weiterhin kann in den meisten Fällen auf eine neuromuskuläre Blockade verzichtet werden. Postoperativ treten Übelkeit und Erbrechen weniger häufig auf und es ist in der frühen postoperativen Phase ein verminderter
1 Mit Patient / Patienten sind grundsätzlich Personen des weiblichen und männlichen Geschlechts gemeint.
Analgetikabedarf zu verzeichnen. Timmermann (2009) weist weiterhin auf einen wirtschaftlichen Vorteil bei der Verwendung von supraglottischen Atemwegen im Gegensatz zur Verwendung von Endotrachealtubus hin. Dieser ergibt sich aus einem geringeren Arzneimittelverbrauch in der frühen postoperativen Phase, schnelleren Ein- und Ausleitungszeiten und durch kürzere Verweildauern der Patienten im Aufwachraum.
Im Bereich der Intensivmedizin werden extraglottische Atemwege bisher nicht routinemäßig eingesetzt. Die Vorteile der Verwendung von extraglottischen Atemwegen im Bereich der Anästhesiologie und Notfallmedizin legen jedoch nahe, dass die Verwendung von extraglottischen Atemwegen auch in der Intensivmedizin den konventionellen Verfahren überlegen sein könnte, was in der vorliegenden Arbeit im Hinblick auf hämodynamische und respiratorische Parameter systematisch evaluiert wird. Daher werden nachfolgend die in dieser Studie verwendeten Atemwegshilfen (PLMA, Endotrachealtubus) ausführlicher beschrieben. Weiterhin werden die Indikationen zur Beatmung eines Patienten, Hintergründe zu hämodynamischen Reaktionen während der Intubation und Extubation eines Patienten sowie die Verwendung der PLMA auf der Intensivstation näher erläutert.
Am Ende der Einleitung werden die genauen Fragestellungen der vorliegenden Studie formuliert.
1.1
Der Endotrachealtubus
Bei einem Endotrachealtubus handelt es sich um einen Plastikschlauch, an dessen Ende bei den meisten Modellen ein aufblasbarer Ballon angebracht ist.
Dieser Ballon (auch Cuff genannt) fasst den Schlauch in der Regel manschettenförmig ein und ermöglicht so bei richtiger Positionierung zur Trachea die Abdichtung des Tubus zum umliegenden Gewebe. Heute bestehen Endotrachealtuben aus weichen gewebeschonenden Plastik- oder Silikonmaterialien.
Der Querschnitt der Tuben ist rund. Am unteren Ende sind die Tuben meist abgeschrägt, am oberen Ende befindet sich ein Standardkonnektor, an den ein Beatmungsbeutel oder ein Beatmungsgerät angeschlossen werden kann. Üblich sind zumeist ein röntgendichter Streifen und eine Längenskalierung auf den Tuben. Durch den röntgendichten Streifen ist eine einfache Identifikation des Tubus im Röntgenbild möglich. Über die auf dem Tubus abgetragene Längenskalierung kann die
Positionierung des Tubus – zum Beispiel nach dem Umlagern eines intubierten Patienten – schnell überprüft werden.
Der Tubus wird im Rahmen der endotrachealen Intubation mit Hilfe eines Laryngoskops oder einer Fiberoptik unter Sicht zwischen den Stimmlippen in der Trachea positioniert. Es ist möglich, einen Tubus sowohl über die Nase als auch über den Mund vorzuschieben. Man spricht dann von einer nasotrachealen beziehungsweise orotrachealen Intubation.
Die heute verwendeten Tubus-Modelle werden in unterschiedlichen Längen und Durchmessern angeboten. Bei erwachsenen Patienten verwendet man in der Regel Endotrachealtuben mit einem Cuff. Bei Kindern unter acht Jahren und vor allem Kleinkindern, Säuglingen und Neugeborenen werden standardmäßig Endotrachealtuben ohne Cuff verwendet. Hierdurch sollen tracheale Mukosaschäden und subglottische Stenosen vermieden werden. Allerdings weisen neuere Studien auf mögliche Vorteile bei der Verwendung eines Tubus mit Cuff auch bei Kindern hin (Weber et al. 2009). Bei den meisten Tubusmodellen werden so genannte Niederdruckcuffs verwendet, die über einen Pilotschlauch mit 5 bis10 ml Luft gefüllt werden. Am Ende des Pilotschlauchs befindet sich ein Pilotballon zur manuellen Funktionskontrolle. Mittels eines Cuffdruckmessers kann der Druck innerhalb des Cuffs gemessen werden. Er sollte 15 bis 20 cmH2O nicht übersteigen, da sonst der Druck auf die umliegende Trachealschleimhaut zu Minderdurchblutungen und Schleimhautschäden führen kann.
Bei der Größenangabe eines Tubus sind verschiedene Einteilungen möglich.
In Deutschland am weitesten verbreitet ist die Angabe des Innendurchmessers in Millimetern. Eine weitere Einteilung ist die Einteilung in Charrière bzw. im englischen Sprachraum auch als French bezeichnet. Sie beschreibt den Außendurchmesser des Tubus, wobei 1 Charrière 1/3 mm entspricht. Typischerweise werden bei Frauen Tuben mit einem Innendurchmesser von 7 bis 7.5 mm, bei Männern von 8 bis 8.5 mm benutzt. Die Länge des Tubus ist vor allem von dem verwendeten Typ (Magill, Oxford etc.) abhängig. Auf dem Markt sind verschiedene Modelle verfügbar. Man unterscheidet Standardtuben von Spezialtuben, die sich vor allem in Materialeigenschaften und Formgebung unterscheiden. Der am häufigsten verwendete Standardtubus ist der so genannte Magill-Tubus. Es handelt sich um einen ca. 20 bis 25 cm langen, leicht gebogenen Tubus. Er entspricht im Wesentlichen dem oben beschriebenen Aufbau. Mit ihm ist sowohl eine
nasotracheale als auch eine orotracheale Intubation möglich. Eine Sonderform des Standard- beziehungsweise des Magill-Tubus ist der Murphy-Tubus. Er besitzt im Gegensatz zum Magill-Tubus an seinem unteren Ende ein zusätzliches Loch im Seitenbereich, das so genannte Murphy-Auge. Dieses soll eine Beatmung der Patienten im Falle einer Verlegung der schrägen Tubusspitze ermöglichen.
Der Oxford-Tubus ist im Vergleich zum Magill-Tubus sehr kurz und hat eine charakteristische, fast rechtwinklige Krümmung. Er besteht aus einem festen Material und eignet sich besonders für Situationen, in denen eine Intubation aufgrund der Anatomie des Patienten erschwert ist. Aufgrund seiner Kürze ist eine einseitige Intubation mit einem Oxford-Tubus so gut wie nicht möglich.
Andere Spezialtuben sind auf spezielle Indikationen angepasst. So wurde der Doppellumentubus für eine getrennte Beatmung der rechten und linken Lunge entwickelt. Der Spiraltubus (auch Woodbridge-Tubus), welcher aufgrund einer speziellen Drahtspirale besonders flexibel ist, ohne das Lumen des Tubus einzuengen, eignet sich zum Beispiel besonders für Beatmungen von Patienten in Bauchlage. Noch zu erwähnen sind spezielle Tuben, die für den Einsatz von Laserstrahlen entwickelt wurden. Sie sind aus einem besonders hitzebeständigen Material gefertigt. Ihr Cuff wird im Gegensatz zu anderen Endotrachealtuben nicht mit Luft, sondern mit Aqua destillata geblockt. So kann das Risiko einer Entzündung des in der Luft enthaltenen Sauerstoffs durch den Laser minimiert werden.
Bereits 1869 wurde der erste Mensch im Rahmen einer Narkose intubiert. Der deutsche Chirurg Friedrich Trendelenburg (1870) führte damals einen Tubus über eine Tracheotomie direkt in die Luftröhre des Patienten ein. 1878 führte dann Macewen (1880) die erste orotracheale Intubation durch den Mund-Rachen-Raum durch, von der er im British Medical Journal vom 24.07.1880 berichtete. In Deutschland praktizierte Franz Kuhn bereits im Jahr 1900 in Kassel die perorale Intubation in großem Umfang. Der von ihm entwickelte Trachealtubus gilt als Vorläufer der heutigen Tuben (Luckhaupt und Brusis 1986).
Im Rahmen einer endotrachealen Intubation kann es zu weit reichenden Nebenwirkungen und Verletzungen kommen, die von ungefährlichen Schleimhautirritationen bis hin zu schweren Verletzungen mit hoher Letalität reichen können (Quintel und Fiedler 2008). Verletzungen an den oberen Schneidezähnen sind die häufigsten Verletzungen im Rahmen einer endotrachealen Intubation mit Laryngoskopie. Zahnschäden treten bei zirka 50% der von Intubationsschäden
betroffenen Patienten auf. Ein erhöhtes Risiko haben Patienten mit vorbestehend schlechtem Zahnstatus und im Rahmen von erschwerten Intubationssituationen (Warner et al. 1999). Verletzungen betreffen des Weiteren in 33% der Fälle den Larynx, in 19% den Pharynx und in 18% den Ösophagus (Domino et al. 1999).
Verletzungen der Trachea sind dagegen weniger häufig (Luers et al. 2008).
In einer israelischen Studie, in welcher der Kehlkopf nach elektiven Intubationen mittels CT untersucht wurde, zeigten sich allerdings in 86% der Fälle – nach zuvor klinisch unproblematischen Intubationen – pathologische Veränderungen im Bereich des Kehlkopfes (Avrahami et al. 1995). Verletzungen im Bereich des Larynx scheinen häufiger zu sein, als sie postoperativ diagnostiziert werden. Sie betreffen vor allem Lähmungen der Stimmlippen, Granulombildungen im Bereich der Stimmlippen, Hämatome, Schleimhautblutungen und Aryknorpelluxationen. In der Regel sind diese Läsionen reversibel. Verletzungen der Krikoarytaenoidgelenke gehen dagegen vor allem mit persistierender Heiserkeit einher (Quintel und Fiedler 2008; Tanaka et al. 2003).
Im Rahmen von erschwerten Intubationsmanövern treten Verletzungen im Bereich der Trachea und des Ösophagus häufiger auf als Verletzungen im Bereich des Rachens oder der Mandibulargelenke, die häufiger im Zusammenhang mit nicht erschwerten Intubationen einhergehen. Bei den Verletzungen im Bereich des Rachens sind Perforationen des Pharynx besonders kritisch, da diese meist erst spät erkannt werden und prinzipiell zu schwerwiegenden Komplikationen, wie beispielsweise einer Mediastinitis oder einem retropharyngealen Abszess, führen können (Domino et al. 1999). Postoperative Schmerzen in Hals- oder Brustbereich sollten bei Persistenz daher immer als Hinweis auf mögliche Intubationsverletzungen ernst genommen werden (Luers et al. 2008). Schädigungen im Bereich der Trachea sind häufig durch zu hohen Druck des Tubus-Cuffs verursacht (Ulrich-Pur et al.
2006). Sie können vor allem bei langzeitintubierten Patienten zu Stenosierungen der Trachea infolge von Perfusionsstörungen und Ischämien der Schleimhaut führen (Quintel und Fiedler 2008).
1.2
Die LMA-ProSeal™
Die klassische Larynxmaske (LMA-Classic™, CLMA, The Laryngeal Mask Company) wurde als erste Kehlkopfmaske in London von A. I. J. Brain entwickelt.
Ziel war es, eine Beatmungsmaske zu entwickeln, die im Gegensatz zu den in
England verbreiteten Nasenmasken nicht auf die Nase des Patienten, sondern direkt auf die Glottis aufgesetzt werden kann (Brain 1991). Sie wurde 1983 erstmals vorgestellt und steht in Deutschland seit 1991 im Handel zur Verfügung (Wedekind und Krier 1993). Nachdem die Larynxmaske ursprünglich als Alternative zur herkömmlichen Maskenbeatmung konzipiert wurde, gilt sie mittlerweile in zahlreichen Bereichen als Alternative zur elektiven endotrachealen Intubation (Hillebrand und Motsch 2007). So werden beispielsweise in England über 70% aller Allgemeinanästhesien mittlerweile mit Larynxmasken durchgeführt. Zusätzlich hat die Larynxmaske in Situationen einer schwierigen Atemwegssicherung, in denen eine konventionelle Intubation nicht gelingt, zunehmend an Bedeutung gewonnen.
Entsprechende Empfehlungen zur Verwendung der Larynxmaske finden sich in den aktuellen Empfehlungen der Fachgremien (Braun et al. 2004; Nolan et al. 2005).
Bei der PLMA handelt es sich um eine Weiterentwicklung der CLMA. Sie steht seit dem Jahr 2000 zur Verfügung (Brain et al. 2000) und besteht im Wesentlichen aus folgenden Bestandteilen: Cuff, Inflationsschlauch mit Kontrollballon, Tubus und Drainagekanal (siehe Abbildung 1.1).
Der Tubus der PLMA ist drahtverstärkt. So soll die Verlegung des Beatmungsweges bei höchstmöglicher Flexibilität verhindert werden (wie beim bereits beschriebenen Woodbridge-Tubus). Ein zusätzlich integrierter Beißschutz soll das Verlegen der Atemwege und eine Beschädigung der Maske beim zubeißenden Patienten verhindern. Die PLMA steht in sieben Größen zur Verfügung (1 / 1.5 / 2 / 2.5 / 3 / 4 / 5). Die Wahl der Größe richtet sich sowohl nach dem Körpergewicht des Patienten als auch nach dem klinischen Bild. Sie steht seit geraumer Zeit auch für Kleinkinder ab einem Körpergewicht von 5 kg zur Verfügung. Die Masken der Größe 1.5 werden bei einem Körpergewicht von 5 bis 10 kg, die Masken der Größe 2 von 10 bis 20 kg und die Masken der Größe 2.5 für ein Körpergeweicht von 20 bis 30 kg empfohlen. Für Kinder ab 30 kg wird eine PLMA der Größe 3 empfohlen, für Erwachsene abhängig vom Körpergewicht eine PLMA der Größe 4 oder 5. Als zuverlässig hat sich auch die pragmatische Verwendung der Größe 4 für Frauen und der Größe 5 für Männer (Hillebrand und Motsch 2007) erwiesen. Die Größen 1.5, 2 und 2.5 besitzen im Vergleich zu den Masken der Größen 3, 4 und 5 keinen dorsalen Cuff (Cook et al. 2005). Sie sollten nach Herstellerangaben mit einem maximalen Cuffvolumen von 7, 10 bzw. 14 ml geblockt werden. Der Cuff der PLMA der Größe 3
sollte mit einem maximalen Blockvolumen von 20 ml, die für Erwachsene vorgesehenen Größen 4 und 5 mit 30 bzw. 40 ml Luft geblockt werden.
Abbildung 1.1: Die Bestandteile der LMA-ProSealTM (LMA-ProSeal 2001, S.1) (Mit freundlicher Genehmigung des Herstellers).
Möglich ist es auch, den Cuff mit Hilfe eines Cuffdruckmessers bis zu einem Druck von 60 cmH2O zu füllen, unabhängig vom dafür benötigten Blockvolumen (Brain et al. 2000). Bei einem Cuffdruck von mehr als 60 cmH2O nimmt der Atemwegsverschlussdruck nur unverhältnismäßig zu oder sogar ab, der Druck auf die Schleimhäute jedoch zu (Keller und Brimacombe 2000).
Die PLMA ist wie auch die CLMA nach entsprechender Aufbereitung bis zu 40mal wiederverwendbar (The Laryngeal Mask Company Limited 2001). Der Hauptunterschied der PLMA zur CLMA liegt in dem zusätzlich eingebrachten Drainageschlauch und einem modifizierten Cuffaufbau. Der Drainageschlauch verläuft seitlich des Beatmungsschlauches und endet an der Maskenspitze. So wird ein Zugang zum Verdauungstrakt des Patienten ermöglicht, über den Mageninhalt abgeleitet werden kann. Über die beiden Schläuche (Beatmungsschlauch und Drainageschlauch) der PLMA wird eine zuverlässige Trennung von Respirationstrakt und Verdauungstrakt des Patienten erreicht. Die Trennung verringert das Risiko für eine pulmonale Aspiration von Magensaft und reduziert eine Überblähung des Magens während der Beatmung (Brimacombe und Keller 2001). Die Gefahr einer Rotation der Maske konnte durch den speziellen Aufbau der PLMA reduziert werden (Brain et al. 2000; Evans et al. 2002a; Evans et al. 2002b; Keller et al. 2000; Mark 2003). Fehllagen der PLMA können im Vergleich zur CLMA mit Hilfe des
Drainageschlauches einfacher erkannt werden: Nebenluft, die aus dem Drainageschlauch aufsteigt, gilt als sicheres Zeichen für eine falsche Positionierung der Maske und lässt darüberhinaus Rückschlüsse über die Lage der Maskenspitze gegenüber den sie umgebenen hypopharyngealen Strukturen zu (Agro et al. 2002;
Brain et al. 2000; Füllekrug et al. 2001). Mit einem einfachen Test, dem sogenannte
„Lube-tube-test“, soll nach Brain et al. (2000) die Lage der PLMA kontrolliert werden:
Man gibt eine geringe Menge Gel in den Drainagekanal der PLMA. Wird das Gel bei einem Beatmungsdruck von weniger als 20 cmH2O aus dem Schlauch nach oben gedrückt, liegt mit hoher Wahrscheinlichkeit eine Fehlpositionierung der Maske vor.
Die Maske ist in diesem Fall nicht tief genug eingeführt worden (siehe Abbildung 1.2 rechts), sodass die Maskenspitze vermutlich im Hypopharynx liegt und sich dem unteren Ösophagussphinkter nicht eng genug anpasst. Luft kann dann aus dem Atemweg in den Drainagekanal der PLMA gelangen und das eingebrachte Gel bei der Inspiration zurück aus dem Drainageschlauch drücken.
Der Cuff der PLMA lässt sich in zwei Bereiche unterteilen: Der vordere Cuff legt sich als Verschluss um die Larynxöffnung. Der hintere Cuff dient zur weiteren Verbesserung des Atemwegverschlusses, da er die Maske nach ventral gegen die laryngealen Strukturen drückt. Ein hinterer Cuff ist bei der CLMA und bei der PLMA bis zur Größe 3 nicht vorhanden. Die PLMA ermöglicht einen Atemwegsverschlussdruck von ca. 30 cmH2O, was bei einem Cuffdruck von 60 cmH2O dem doppelten Verschlussdruck der CLMA entspricht (Brain et al. 2000; von Goedecke et al. 2004). Dadurch wird eine Beatmung mit höheren Tidalvolumina und / oder Beatmungsdrücken ermöglicht (Brain et al. 2000; Braun et al. 2002;
Brimacombe et al. 2001; Keller und Brimacombe 2000). Der hohe Atemwegsverschlussdruck wird durch das Platzieren einer Magensonde über den Drainagekanal der PLMA nicht beeinflusst, wie Freisburger und Goldmann (2006) in ihrer Studie zeigten. Nach Keller und Brimacombe geht die Verwendung des zusätzlichen posterioren Cuffanteils bei der PLMA nicht mit einer Druckerhöhung auf die umgebenden Schleimhäute einher, die die Durchblutung der Schleimhäute gefährden würde (Keller und Brimacombe 2000).
Zum Einführen der Maske stehen verschiedene Techniken zu Verfügung. Der Hersteller unterscheidet eine so genannte „Standard-Einführtechnik“, eine „Daumen- Einführtechnik“ und das Einbringen der PLMA mit einer speziellen Einführhilfe. Bei der Standardeinführtechnik wird die PLMA mit dem Zeigefinger entlang des harten
Gaumens vorgeschoben (siehe Abbildung 1.3 A). Bei der Daumeneinführtechnik wird die Positionierung der PLMA mit dem Daumen aus einer ventralen Position heraus vorgenommen (siehe Abbildung 1.3 B). Beim Positionieren der PLMA mit der speziellen Einführhilfe kann die PLMA ähnlich einer Intubationslarynxmaske (LMA- FastrachTM) eingeführt werden (siehe Abbildung 1.3 C). Bisherige Studien zeigen keinen Unterschied hinsichtlich der korrekten Positionierung einer Maske, wenn die Standardeinführtechnik oder die Einführhilfe verwendet wird (Brimacombe und Keller 2000; Cook et al. 2002; Evans et al. 2002c).
Abbildung 1.2: Supraglottische Positionierung der PLMA; links: korrekte Positionierung der PLMA; rechts: Positionierung zu weit proximal (Modifiziert aus:
Brain et al. 2000, S.651).
A) B) C) Abbildung 1.3: Positionierung der PLMA A) mit der Standardeinführtechnik (linke
Darstellung), B) mit der Daumeneinführtechnik (mittlere Darstellung) und C) mithilfe der speziellen PLMA-Einführhilfe (LMA-ProSeal 2001, S.13) (Mit freundlicher Genehmigung des Herstellers).
Die von uns in dieser Studie angewandte Einführtechnik wurde von Howath et al. (2002a) beschrieben und von Brimacombe et al. (2002a) modifiziert. Sie soll im Gegensatz zu den zuvor beschriebenen Verfahren eine erfolgreichere Positionierung der PLMA ermöglichen: Es handelt sich um eine digitale Einführtechnik mit Hilfe eines "gum elastic bougie“, also eines weichen Führungsstabes (Howath et al.
2002b). Ein Umknicken der Maskenspitze beim Einführen in den Rachen des Patienten soll durch diese Technik erfolgreich verhindert werden. Zunächst wird der Führungsstab durch den Drainagekanal der PLMA eingeführt (siehe Abbildung 1.4) und dann unter hypopharyngoskopischer Kontrolle in den Ösophagus vorgeschoben.
Nachfolgend wird die Maske über den liegenden Führungsstab positioniert.
Brimacombe et al. (2002a) empfehlen die Verwendung einer handelsüblichen Magensonde anstelle des von Howath et al. (2002a) empfohlenen Führungsstabes.
Vorteil bei der Verwendung einer Magensonde im Gegensatz zum Führungsstab ist, dass die Magensonde intra- und postoperativ belassen werden kann. Über die liegende Magensonde wird eine zügige Repositionierung der PLMA im Falle einer Dislokation ermöglicht (Brimacombe et al. 2002a). Nachteil bei der Verwendung einer Magensonde ist allerdings, dass der „Lube-tube-test“ nicht direkt durchgeführt werden kann, sondern die Magensonde zuvor aus dem Drainagekanal der PLMA entfernt werden muss.
Abbildung 1.4: PLMA mit eingeführtem Führungsstab ("gum elastic bougie") (Howath et al. 2002b, S. 528).
Wie auch bei der Verwendung eines Endotrachealtubus kann es bei der Verwendung einer PLMA zu typischen Komplikationen und Nebenwirkungen kommen. Auch bei der Verwendung einer Larynxmaske (CLMA oder PLMA) sind
„Intubationsschäden“ bzw. Insertionsschäden während dem Einbringen der Maske möglich. Zahnschäden sind im Gegensatz zum Endotrachealtubus äußerst selten.
Sie sind jedoch vor allem bei der Verwendung von starren Einführhilfen nicht ausgeschlossen (Asai 2006; Brimacombe et al. 2002b). Insbesondere über kleinere Verletzungen beim Einbringen der PLMA im Bereich der Zunge und der Lippen wird berichtet (Brimacombe et al. 2002b). Bei der Verwendung der PLMA kann es zu Verletzungen an den umgebenden Schleimhäuten kommen. Klinisch zeigen sich diese Schleimhautverletzungen vor allem in Form von Blutauflagerungen auf der PLMA, nachdem sie aus dem Patienten entfernt wurde. Schleimhautverletzungen bei der Verwendung der PLMA treten nach Literaturangaben in 3 bis 28 % der untersuchten Fälle auf (Cook et al. 2005). Sie sind bei der PLMA im Gegensatz zur Verwendung der CLMA häufiger (Brain et al. 2000; Braun et al. 2002; Brimacombe et al. 2002b; Cook et al. 2002). In durchschnittlich 18% der Fälle kommt es nach Verwendung der PLMA zu Halsschmerzen und Schluckbeschwerden.
Der Drainageschlauch der PLMA wurde unter anderem konzipiert, um das Risiko einer Aspiration zu vermindern. Dennoch bietet die PLMA keinen hundertprozentigen Schutz vor einer Aspiration (Brimacombe und Keller 2003; Koay 2003). Allerdings konnte eine Aspiration in Folge von Erbrechen in einigen Fällen durch den Drainagekanal sicher verhindert werden (Brimacombe und Keller 2001;
Evans et al. 2002b; Figueredo et al. 2003). Nach Cook et al. (2005) ist von einer Inzidenz von 1:200000 bis 1:300000 für das Risiko einer Aspiration unter Verwendung einer PLMA auszugehen.
Bei der Verwendung der PLMA kann es zu akuten Atemwegsobstruktionen kommen. Hierfür sind verschiedene Ursachen denkbar. In extrem seltenen Fällen kann die PLMA bis in den Larynx des Patienten gelangen und so zu Obstruktion und Behinderung der Beatmung sowie zum Entweichen von Luft über den Drainagekanal führen (Cook et al. 2005). Mögliche Ursachen für die Fehllage der PLMA im Larynx können laut Hersteller eine unzureichende Blockung der Maske oder eine fehlerhafte Einführtechnik sein. Sollten Obstruktion oder Beatmungsschwierigkeiten beim weiteren Vorschieben der Maske zunehmen, wird das vollständige Entfernen und Neupositionieren der PLMA empfohlen (LMA-ProSeal Anleitungshandbuch, 2001).
Ein weiterer Grund für eine akute Atemwegsobstruktion durch die PLMA ist ein möglicher Glottisverschluss durch den Cuff der PLMA (Timmermann et al. 2009).
1.3
Indikation zur Beatmung eines Patienten
Die Atmung des Menschen dient primär zur Aufnahme von Sauerstoff (Oxygenierung) und zur Abgabe von Kohlendioxid (Ventilation). Die Beatmung eines Patienten ist dann angezeigt, wenn die Spontanatmung ausfällt bzw. die Spontanatmung aufgrund einer Gasaustauschstörung oder einer Beeinträchtigung der Atemmechanik insuffizient ist oder ganz ausfällt. Beim lungenkranken Patienten ist eine kontrollierte Beatmung in der Regel aufgrund von Gasaustauschstörungen indiziert. Die Indikationen zur Beatmung von lungengesunden Patienten sind hingegen zumeist Atemantriebsstörungen, mangelnde Schutzreflexe oder Verlegungen der Atemwege.
Die Beatmung im Rahmen einer Narkose ist aufgrund der verabreichten Medikamente notwendig, da diese zu einer vorübergehenden Funktionshemmung des zentralen Nervensystems führen. Es kommt zur Dämpfung des zentralen Atemzentrums im Hirnstamm und dadurch zum reduzierten oder vollständig aufgehobenen Atemantrieb sowie zur Dämpfung der Schutzreflexe. Durch die zumeist im Rahmen einer Intubationsnarkose durchgeführte Muskelrelaxierung kommt es aufgrund der erschlafften Muskulatur zu einer iatrogen hervorgerufenen Verlegung des Atemweges durch die Zungenmuskulatur. Die Zungengrund- muskulatur erschlafft, und die Zunge rutscht – insbesondere bei auf dem Rücken liegenden Personen – der Schwerkraft folgend von der Mundhöhle in den Rachenraum. Dort führt sie zu einer Verlegung des Atemwegs. Aufgabe des Atemwegsmanagements muss daher die Sicherung der Atemwege sein, mit dem Ziel
einer zuverlässigen Oxygenierung und Ventilation des Patienten. Hierfür stehen nicht-invasive Maßnahmen wie das Überstrecken des Kopfes und das zusätzliche Anheben und Vorziehen des Unterkiefers im Sinne eines Esmarch-Handgriffes zur Verfügung. Invasivere Maßnahmen umfassen die Maskenbeatmung mit oder ohne Verwendung eines oropharyngealen Tubus, das Einführen einer Larynxmaske oder die Platzierung eines endotrachealen Tubus.
Patienten, die sich einer notfallmäßigen oder elektiven Operation unterziehen, müssen in Abhängigkeit von der durchgeführten Operation und den damit verbundenen Komplikationen und Risiken, sowie in Abhängigkeit von ihren Vorerkrankungen häufig postoperativ auf einer Intensivstation betreut werden. Ein Großteil dieser Patienten muss beatmet auf die Intensivstation transportiert und dort weiterbeatmet werden. Dies trifft vor allem für Patienten mit multiplen kardiopulmonalen Vorerkrankungen oder für Patienten nach größeren kardio- bzw.
abdominal- chirurgischen Operationen zu. Im Regelfall wird hierfür ein Endotrachealtubus präoperativ eingeführt und während der Operation, während des innerklinischen Transports auf die Intensivstation und für die nachfolgende Beatmung auf der Intensivstation verwendet.
1.4
Hämodynamische Reaktion während der Intubation und Extubation
Sowohl bei Verwendung einer Larynxmaske als auch bei der Verwendung eines Endotrachealtubus ist beim Einführen und beim Entfernen der Beatmungshilfe mit hämodynamischen Reaktionen des Patienten zu rechnen. Diese werden am ehesten durch eine mechanische Stimulation laryngotrachealer Strukturen hervorgerufen. Der Körper reagiert auf diese mechanischen Stimuli mit einer sympathoadrenergen Stressreaktion. Im Regelfall zeigt sich diese Stressreaktion klinisch in Form von Tachykardie und einem Anstieg des arteriellen Blutdrucks.
Tomori und Widdicombe (1969) konnten an Versuchen mit anästhesierten Katzen belegen, dass es insbesondere nach Stimulation im Bereich des Nasopharynx zu Blutdruckanstiegen und Tachykardien kommt. Die Ursache scheint eine nervale Aktivierung über zervikale Sympathikusafferenzen zu sein (Tomori und Widdicombe 1969), die über einen Anstieg der zirkulierenden Katecholamine die klinische Stresssymptomatik bedingen (Choyce et al. 2002; Kahl et al. 2004; Shribman et al.
1987). Lowrie und Kollegen (1992) konnten weiterhin einen signifikanten Anstieg des
Plasmaadrenalinspiegels und der Herzfrequenz während der Extubation bei Patienten nachweisen, die mit einem Endotrachealtubus beatmet wurden (Lowrie et al. 1992). Diese Stressreaktion beziehungsweise eine plötzlich einsetzende Tachykardie und daraus resultierende Blutdruckspitzen können zu schwerwiegenden Komplikationen führen. Es kann zu ventrikulären Arrhythmien, linksventrikulärem Pumpversagen, myokardialen Ischämien oder zerebralen Blutungen kommen. Bei präeklamptischen Patientinnen können Krämpfe ausgelöst werden. Insbesondere kardiovaskulär vorerkrankte Patienten scheinen von derartigen Komplikationen gefährdet zu sein (Forbes und Dally 1970).
Um Blutdruckspitzen zu vermeiden, ist beim Endotrachealtubus zur Intubation eine tiefe Anästhesie notwendig. Diese wiederum kann sich auf Grund der vasodilatierenden und negativ inotropen Wirkung von Allgemeinanästhetika ebenfalls negativ auf die Hämodynamik des Patienten auswirken (Rooke et al. 1997). Auch hierbei sind vor allem kardiovaskulär vorerkrankte Patienten besonders gefährdet.
Bereits 1992 konnten Wilkins et al. in ihrer Studie zeigen, dass bei der Insertion einer Larynxmaske im Vergleich zum Endotrachealtubus ein geringerer Bedarf an Narkotika besteht, um eine erfolgreiche Insertion der Atemwegshilfe zu ermöglichen. Nicht nur bei der Insertion, sondern auch während des Narkoseerhalts besteht ein geringerer Bedarf an Narkotika für eine ausreichende Toleranz des Patienten gegenüber der Beatmungshilfe. Beides weist auf den möglichen Vorteil bei der Verwendung einer PLMA für kardiovaskulär vorerkrankte Risikopatienten hin.
Insbesondere Patienten, die einer myokardrevaskularisierenden Operation bedürfen, könnten von der Verwendung einer Larynxmaske profitieren (Kahl et al. 2004).
Vorhergehende Studien belegten, dass beim Einbringen einer Larynxmaske nur diskrete hämodynamische Reaktionen bei den untersuchten Patienten auftraten (Braun et al. 2002; Figueredo et al. 2003; Fujii et al. 1995; Hickey et al. 1990;
Oczenski et al. 1999). Der Vergleich hämodynamischer Reaktionen nicht nur während der Intubationsphase ,sondern auch während der Extubationsphase bei Verwendung von Larynxmasken bzw. Endotrachealtuben im Operationssaal (OP) deutete darauf hin, dass die Larynxmaske die Hämodynamik der Patienten in geringerem Ausmaß beeinflusst als der Endotrachealtubus (Bennett et al. 2004; Kahl et al. 2004; Piper et al. 2004; Wilson et al. 1992).
1.5
Verwendung der PLMA auf der Intensivstation
Die PLMA wird bisher nicht routinemäßig in der Intensivmedizin eingesetzt.
Die Verwendung der PLMA nimmt vor allem bei der Sicherung des schwierigen Atemwegs in der perioperativen Anästhesiologie und der Notfallmedizin einen hohen Stellenwert ein (Cook et al. 2005). Dass auch auf der Intensivstation die Atemwegssicherung und Beatmung der Patienten mit Hilfe der PLMA erfolgreich möglich ist, belegen verschiedene Fallberichte. Insbesondere wird in der Literatur über die Verwendung der PLMA bei der notfallmäßigen Atemwegssicherung oder im Rahmen von erschwerten trachealen Intubationsbedingungen berichtet (Cook et al.
2003; Nixon et al. 2003). Dass auch eine längerfristige Beatmung von Patienten auf der Intensivstation mit einer PLMA grundsätzlich möglich ist, zeigten Di Lorio et al.
(2006): Bei einen 52-jährigen Patienten wurde nach zuvor frustranen Intubationsversuchen mit einem Endotrachealtubus der Atemweg erfolgreich mit Hilfe einer PLMA gesichert, und die Beatmung des Patienten konnte für 40 Stunden ohne Komplikationen mit einer PLMA fortgeführt werden. Ein Vorteil der PLMA im Gegensatz zur Beatmung mittels herkömmlichen Endotrachealtubus auf der Intensivstation zeigt sich auch im Hinblick auf ein erschwertes Weaning vom Respirator bei Patienten mit Bronchospasmus (Laver et al. 2006).
Die bisherigen Erkenntnisse über die Verwendung der PLMA auf der Intensivstation beruhen leider nur auf Einzelfallberichten. Systematisch kontrollierte Gruppenstudien zur Anwendung der PLMA im Bereich der Intensivmedizin existieren bisher nicht. Dies ist erstaunlich, weil gerade intensivmedizinisch betreute Patienten aufgrund ihrer Erkrankungen von den bekannten Vorteilen der PLMA-Anwendung, die vor allem aus dem operativen und präklinischen Bereich bekannt sind, auch auf der Intensivstation profitieren könnten. Insbesondere für ein hämodynamisch stabileres Aufwachverhalten könnte die Verwendung einer PLMA bei einer Wachextubation auf der Intensivstation für Patienten mit kardiovaskulärem Risikoprofil Vorteile bieten.
1.6
Fragestellung
Die vorliegende Studie befasst sich mit den folgenden Fragen:
1. Kommt es bei der Verwendung der PLMA im Vergleich zum Endotrachealtubus während der Extubation der Patienten zu einer reduzierten hämodynamischen Stressantwort im Hinblick auf den systolischen, diastolischen und mittleren arteriellen Blutdruck, den Zentralvenendruck, die Herzfrequenz und das Rate-Pressure Product (RPP) sowie den Sauerstoffverbrauch?
2. Ist nach unmittelbar vorhergehender Beatmung der Patienten mit einem Endotrachealtubus eine Atemwegssicherung mit Hilfe einer PLMA durch einen erfahrenen Anästhesisten problemlos möglich?
3. Treten während des innerklinischen Transports vom OP auf die Intensivstation und / oder während der Beatmung auf der Intensivstation unerwünschte Wirkungen (z.B. Dislokationen) bei der Verwendung der PLMA auf? Kommt es zu Veränderungen des Cuffdrucks, der Maskenposition, der respiratorischen Parameter oder der Compliance?
4. Kommt es während der Operation und der Beatmung mit einem Endotrachealtubus zu einer Veränderung des Schwierigkeitsgrades nach Cormack und Lehane (1984) im Vergleich zum präoperativ erhobenen Status?
5. Wie verändern sich die respiratorischen Parameter Tidalvolumen (Vt), maximaler inspiratorischer und mittlerer Atemwegsdruck (Pmax und Pmean) sowie die errechnete Compliance nach dem direkten Wechsel von einem Endotrachealtubus zu einer PLMA?
6. Treten nach der Beatmung mit einer PLMA im Vergleich zur Verwendung eines Endotrachealtubus Unterschiede im postoperativen Auftreten von Halsschmerzen und Schluckbeschwerden direkt nach der Extubation sowie eine, sechs oder 24 Stunden post extubationem auf?
2 Material und Methoden
2.1
Versuchspersonen
An der vorliegenden Studie nahmen 48 Patienten teil, die sich im Zeitraum von August 2006 bis Juni 2007 an der Universitätsmedizin Göttingen einer gynäkologischen oder urologischen Operation unterziehen ließen. Die durchgeführten Operationen betrafen bei den Patientinnen der Gynäkologie vor allem explorative Laparotomien, Hysterektomien, Ovarektomien oder Radikaloperationen nach Wertheim-Meigs (radikale Hysterektomie mit ausgedehnter Lymphadenektomie sowie Entfernung des Binde- und Fettgewebes). In der Urologie handelte es sich bei den durchgeführten Operationen um radikale Prostatektomien, Tumornephrektomien und Zytektomien sowie Operationen zur Anlage einer Neoblase. Betroffen waren demnach vor allem Patienten, die an einem Prostatakarzinom, einem Nierentumor oder einem Blasenkarzinom erkrankt waren. Alle Patienten wurden über mögliche Risiken durch die Studienteilnahme informiert und willigten freiwillig in die Teilnahme an der Studie ein (s. Informationsbogen und Einverständniserklärung im Anhang).
Die Studie wurde von der Ethikkommission der Universitätsmedizin Göttingen genehmigt.
Patienten wurden nicht in die Studie aufgenommen, wenn mindestens eins der folgenden Kriterien erfüllt war (Ausschlusskriterien):
1. Die Patienten waren jünger als 18 Jahre.
2. Es lagen Zeichen einer Herzinsuffizienz vor (bekannte Ejektionsfraktion < 30%).
3. Der Body Mass Index (BMI) war größer als 35. Der BMI berechnet sich als Verhältnis des Körpergewichts (in kg) zum Quadrat der Körpergröße (m2).
4. Die präoperative Risikobeurteilung nach der Klassifikation der American Society of Anaesthesiologists (ASA) war größer als Klasse 2.
In die fünfstufige ASA-Klassifikation wird ein gesunder Patient der Klasse 1 zugewiesen. Patienten mit geringfügigen Erkrankungen, die zu keinen Einschränkungen führen, werden der Klasse 2 zugewiesen. Der Klasse 3 werden Patienten zugewiesen, die an Erkrankungen leiden, die zu deutlichen medizinischen Beeinträchtigungen führen. Klasse 4 werden Patienten mit lebensbedrohlichen Erkrankungen, und Klasse 5 moribunde Patienten zugewiesen, bei denen der Tod innerhalb von 24 Stunden mit oder ohne
operativen Eingriff wahrscheinlich ist. Die Klasse 6 klassifiziert hirntote Patienten mit geplanter Organentnahme.
5. Patienten mit einem Wert nach der Mallampati-Klassifikation (Mallampati et al.
1985) von mehr als 2 wurden aus der Studie ausgeschlossen.
Für die Mallampati-Klassifikation streckt der wache Patient die Zunge maximal aus dem Mund und bewegt dabei weder den Kopf noch redet er. Bei voller Sichtbarkeit des weichen Gaumens, der Uvula und der seitlichen Gaumenbögen wird der Schwierigkeitsgrad 1 vergeben. Sind die seitlichen Gaumenbögen und die Spitze der Uvula nicht mehr sichtbar, wird der Schwierigkeitsgrad 2 zugeordnet. Schwierigkeitsgrad 3 liegt vor, wenn nur der weiche Gaumen, Schwierigkeitsgrad 4, wenn nur der harte Gaumen sichtbar ist (siehe Abbildung 2.1). Die Einteilung nach Mallampati dient dazu, eine möglicherweise erschwerte endotracheale Intubation schon im Voraus zu erkennen.
Abbildung 2.1: Einteilung nach Mallampati et al. (1985) (Modifiziert aus: Heck und Fresenius 2008, S.87).
6. Patienten wurden aus der Studie ausgeschlossen, wenn ein Klassifikationsgrad von mehr als zwei nach Cormack und Lehane (1984) festgestellt wurde. Sowohl während der initialen Intubation als auch beim Wechsel vom Endotrachealtubus auf die PLMA wurden die untersuchten Patienten nach Cormack und Lehane klassifiziert. Cormack und Lehane beschreiben in einem 1984 veröffentlichten Artikel die schwierige endotracheale Intubation in der Geburtshilfe. Um einen wahrscheinlichen Schwierigkeitsgrad der trachealen Intubation zu klassifizieren, unterscheiden sie vier Schweregrade. Der Klassifikation liegt die direkte Sichtbarkeit des Kehlkopfes und der Stimmritze während der Laryngoskopie
zugrunde. Ist die gesamte Stimmritze gut sichtbar, handelt es sich um Grad 1.
Grad 2 liegt vor, wenn nur der hintere Anteil der Stimmritze zu sehen ist. In dieser Situation soll ein leichter Druck auf den Schildknorpel helfen, um die Stimmlippen oder zumindest die Aryknorpel ins Sichtfeld des Untersuchers zu bringen. Ist die Stimmritze nicht mehr sichtbar und nur die Epiglottis im Sichtfeld einstellbar, handelt es sich um einen Grad 3. Dieser kann nach Cormack und Lehane mit ernsten Schwierigkeiten bei der geplanten Intubation verbunden sein, tritt glücklicherweise aber nur selten auf. Ein Grad 4 liegt vor, sobald nicht einmal die Epiglottis zu sehen ist (siehe Abbildung 2.2). Die Intubation der Trachea ist in diesem Fall nach der herkömmlichen Methode so gut wie unmöglich. In der Regel liegt dann eine pathologisch veränderte Anatomie des Patienten vor. Zu berücksichtigen ist, dass anhand der Mallampati-Klassifikation und anhand der Schweregradeinteilung nach Cormack und Lehane nur etwa 50% der Patienten mit einer erschwerten Intubation identifiziert werden können (Langenstein und Cunitz 1996).
Abbildung 2.2: Laryngoskopisches Bild des Larynxeinganges nach Cormack und Lehane (1984) (Modifiziert aus: Heck und Fresenius 2008, S.86).
7. Patienten wurden aus der Studie ausgeschlossen, sobald Schwierigkeiten bei der Maskenbeatmung (Gesichtsmaske) auftraten.
8. Beim Vorliegen von bereits bekannten oder vermuteten schwierigen Atemwegsverhältnissen (z.B. schwierige anatomische Verhältnisse) wurden die Patienten aus der Studie ausgeschlossen.
9. Auch wurden Patienten aus der Studie ausgeschlossen, die an chronisch obstruktiven Lungenerkrankungen litten oder bei denen eine
10. bestehende Refluxkrankheit vorlag, um ein erhöhtes Aspirationsrisiko auszuschließen.
11. Eine insuffiziente Periduralanästhesie oder ein zusätzlicher intraoperativer Opioidbedarf führte ebenfalls zum Ausschluss der Patienten aus der Studie.
Die Patienten wurden vollständig randomisiert zwei Gruppen à 24 Patienten zugewiesen. Für die Randomisierung wurden gefaltete Zettel mit entweder „1“ für die Endotrachealtubus-Gruppe (ET-Gruppe) oder „2“ für die Larynxmasken-Gruppe (PLMA-Gruppe) beschriftet und vermischt. Für jeden untersuchten Patienten wurde ein Zettel gezogen, wodurch seine Gruppenzuteilung festgelegt wurde. Die Randomisierung erfolgte nach durchgeführter Operation, vor dem Transport auf die Intensivstation. Patienten in der ET-Gruppe wurden über den gesamten Untersuchungszeitraum hin mit Hilfe eines Endotrachealtubus beatmet. Bei Patienten in der PLMA-Gruppe wurde nach beendeter Operation der Endotrachealtubus entfernt und die Beatmung mit einer PLMA fortgeführt.
2.2
Der Bispektralindex
Um bei den in dieser Studie untersuchten Patienten eine vergleichbare Narkosetiefe zu gewährleisten, erfolgte die Messung des Bispektralindex (BISTM der Firma Aspect Medical Systems). Es handelt sich dabei um ein neurophysiologisches Verfahren zur Beurteilung der Wirkung verwendeter Anästhetika auf das Gehirn der Patienten. Dazu erfasst das Gerät das Elektroenzephalogramm (EEG) des Patienten über vier Sensoren. Die Sensoren sind bei dem in der vorliegenden Studie verwendeten „Quattro-Sensor“ (Aspect Medical Systems, De Meern, Niederlande) auf einem Plastikband miteinander verbunden und mit den Zahlen 1 bis 4 markiert.
Sie werden direkt auf die Stirn des Patienten aufgeklebt: der erste Sensor befindet sich in der Mitte der Stirn, ca. 5 cm oberhalb der Nasenwurzel. Sensor 4 kommt oberhalb der Augenbraue zu liegen und Sensor 3 an der Schläfe zwischen Augenwinkel und Haaransatz. Sensor 2 liegt zwischen Sensor 1 und Sensor 4 (siehe Abbildung 2.3).
Beim EEG handelt es sich um die nicht-invasive Messung der summierten elektrischen Aktivität des Gehirns. Diese kann in Form von Spannungsschwankungen an der Kopfoberfläche kontinuierlich abgeleitet werden.
Beim wachen Patienten zeigt das EEG normalerweise ein hochfrequentes Signal mit geringer Amplitude, beim narkotisierten Patienten dagegen ein niederfrequentes Signal mit hohem Amplitudenausschlag. Aus dem abgeleiteten EEG berechnet das Aufnahmegerät über einen bisher vom Hersteller nicht bekannt gegebenen Algorithmus eine Zahl zwischen 0 und 100, die direkt mit dem momentanen Bewusstseinszustand des Patienten korreliert sein soll.
Bei einem BISTM-Wert von 100 ist der Patient wach, bei einem BISTM-Wert von 0 besteht keine messbare Hirnaktivität (isoelektrisches EEG). Die vom Hersteller angegebenen Referenzwerte sind Tabelle 2.1 zu entnehmen. Nach Sebel et. al.
(1997) ist für eine Allgemeinanästhesie ein BIS-Wert von 40 bis 60 anzustreben. Der Sinn der Messung besteht darin, den Bewusstseinszustand des Patienten abhängig von der verwendeten Anästhetikadosierung zu beurteilen. Die direkte Korrelation von Narkosetiefe und BISTM-Wert konnte durch Studien belegt werden (Leslie et al. 1995;
Liu et al. 1996). Glass et al. (1997) konnten den direkten Zusammenhang von BISTM- Wert und Blutplasmaspiegel verschiedener Narkotika aufzeigen. Die Gefahr der Awareness, also der ungewollten Wachheit des Patienten während der Narkose, kann so durch Verwendung der Bispektralanalyse vermindert werden (Luginbuhl und Schnider 2002). Neben den indirekten Parametern wie Herzfrequenz, Blutdruck und Atemfrequenz (bei Spontanatmung) steht so ein zusätzlicher, relativ objektiver Parameter zur Verfügung, um eine unzureichende Analgesie oder Hypnose des Patienten zu erkennen. Neben dem verminderten Risiko für intraoperative Awareness der Patienten wirbt der Hersteller mit einer reduzierten Inzidenz für postoperative Übelkeit und Erbrechen (PONV) sowie für das schnellere Erwachen der Patienten nach einer Narkose (Aspect Medical Systems International 2002).
Abbildung 2.3: Anordnung der BISTM-Sensoren am Kopf der Patienten (Aspect Medical Systems 2002) (Mit freundlicher Genehmigung des Herstellers).
Tabelle 2.1: Referenzwerte für den Bispectral Index (BIS) nach Angaben des Herstellers (Aspect Medical Systems 2002).
100 Wacher Patient: Der Patient reagiert auf normale Ansprache.
80 Leichte / mittlere Sedierung: Der Patient kann auf lautes Ansprechen oder Schmerzreiz reagieren.
60 Vollnarkose: Explizite Erinnerung ist unwahrscheinlich; der Patient zeigt keine Reaktion auf verbale Stimuli.
40 Tiefe Hypnose.
20 Burst Suppression.
0 Isoelektrisches EEG.
2.3
Das PiCCO
TM-Monitoring
Das PiCCO-Monitoring (Pulse Contour Cardiac Output, PULSION Medical Systems AG, München) dient dem erweiterten hämodynamischen Monitoring eines Patienten. Voraussetzungen für die Verwendung eines PiCCO-Systems sind ein arterieller und ein zentralvenöser Katheter, wobei ein spezieller arterieller PiCCO- Thermodilutionskatheter benötigt wird. Im Regelfall wird beim Erwachsenen eine der beiden Femoralarterien punktiert. Es sind aber auch Katheter für die Punktion der Arteria axillaris, Arteria brachialis oder der Arteria radialis erhältlich. Für die Punktion eines zentralvenösen Gefäßes kann ein handelsüblicher Zentralvenenkatheter verwendet werden, an dem ein spezieller Sensor zum Messen der Injektattemperatur angeschlossen wird. Um das Herzzeitvolumen eines Patienten mittels PiCCO zu bestimmen, kombiniert das System zwei Methoden: die kontinuierliche Berechnung des Herzzeitvolumens durch eine arterielle Pulskonturanalyse und eine diskontinuierliche Bestimmung mittels transkardiopulmonaler Thermodilutionstechnik, die regelmäßig für die Kalibrierung des Geräts durchgeführt werden muss. Ein volumendefinierter Kältebolus isotonischer Kochsalzlösung wird dazu möglichst schnell zentralvenös über den Injektattemperatursensor injiziert und nach Durchlaufen der kardiopulmonalen Strombahn in der punktierten Arterie als Thermodilutionskurve erfasst.
Nachdem Körpergröße und Gewicht des Patienten in das Gerät eingegeben wurden, stehen über die errechnete Körperoberfläche des Patienten so genannte
Indexwerte, wie zum Beispiel der Herzindex (Cardiac Index, Ci) oder der intrathorakale Blutvolumenindex (ITBVi) zur Verfügung, die sich auf die Körperoberfläche des Patienten beziehen.
Neben der Beurteilung des Herzminutenvolumens und des Herzindex ermöglicht das System anhand weiterer Parameter die volumetrische Beurteilung des Patienten. Die kardiale Vorlast lässt sich anhand des globalen enddiastolischen Volumens (GEDV), die Nachlast anhand des systemisch vaskulären Widerstandes (SVR) beurteilen. Über die kardiale Kontraktilität geben die globale Auswurffraktion (GEF) und die Druckanstiegsgeschwindigkeit (dPmax) Auskunft. Das extravaskuläre Lungenwasser (EVLW) erfasst den interstitiellen, intraalveolären und intrazellulären Anteil des Lungenwassers in allen perfundierten Lungenarealen und gibt so über die im gesamten Lungengewebe befindliche Flüssigkeitsmenge Auskunft. Dies kann u.a.
bei der Beurteilung von bestehenden oder sich entwickelnden Lungenödemen ein hilfreicher Parameter sein. Das intrathorakale Blutvolumen (ITBV) beschreibt die in den Herzkammern und Vorhöfen sowie die in den intrathorakalen Gefäßen befindliche Blutmenge und kann daher als Parameter für die kardiale Vorlast und die kardiale Füllung herangezogen werden (Goepfert et al. 2007; Wilhelm et al. 2008).
Das PiCCO-Monitoring ermöglicht über die Messung und Berechnung der intrathorakalen Blutvolumina eine differenzierte Flüssigkeitstherapie.
In der vorliegenden Studie wurde in der ET- und in der PLMA-Gruppe ein möglichst vergleichbarer intravaskulärer Volumenstatus angestrebt. Dadurch wurde ein möglicher Einfluss des intravaskulären Volumens auf die untersuchten hämodynamischen Veränderungen während der Extubationsphase minimiert.
2.4
Ablauf der Studie
Die Prämedikation, die Vorbereitung der Patienten, die Technik der Narkoseeinleitung, die Wahl des Monitoring, die Aufrechterhaltung der Narkose und die postoperative Nachsorge der Patienten erfolgten gemäß dem Standardverfahren des Zentrums für Anästhesiologie der Universitätsmedizin Göttingen. Nachfolgend wird dieses Standardverfahren detailliert beschrieben.
Die Prämedikation der Patienten erfolgte am Vorabend der geplanten Operation mit Temazepam 10 bis 20 mg p.o. um 22 Uhr. Am Tag der Operation erhielten die Patienten Midazolam 7,5 mg p.o. auf Station bei Abruf in den OP. Die Patienten wurden während des Prämedikations- und Aufklärungsgesprächs darauf
hingewiesen, dass die letzte Nahrungsaufnahme spätestens um 22 Uhr, die letzte orale Flüssigkeitsaufnahme in Form von klarer Flüssigkeit um 2 Uhr erfolgen dürfte.
Die Vormedikation der Patienten wurde – soweit vorhanden – bis auf Antihypertonika (insbesondere Betablocker), Antidepressiva, Antikonvulsiva und Koronartherapeutika am Tag der Operation abgesetzt. Bei Diabetikern wurde sowohl bei oraler Therapie als auch bei intravenöser Insulintherapie am Tag der Operation auf die Vormedikation verzichtet. Zur Vermeidung von hypo- oder hyperglykämischer Phasen wurde eine stündliche Kontrolle der Blutglukosewerte bis zum Eintreffen der Patienten im Operationstrakt angeordnet.
Zu Beginn der präoperativen Versorgung wurden die Patienten im Einleitungsraum an den Überwachungsmonitor angeschlossen. Es erfolgte die kontinuierliche Erfassung eines 5-Kanal EKG (mit integrierter ST-Segmentanalyse), einer nicht-invasiven Blutdruckmessung und der Sauerstoffsättigung. Hierauf erfolgten die Anlage einer Venenverweilkanüle auf dem Handrücken der Patienten und die Infusion von 500 ml Vollelektrolytlösung. Die Patienten wurden aufgefordert, sich für die Anlage des Periduralkatheters (PDK) entspannt aufzusetzen. Dann erfolgten eine oberflächliche und tiefe Lokalanästhesie mit Lidocain und die unter sterilen Kautelen durchgeführte PDK-Anlage. Der PDK wurde in Abhängigkeit der geplanten Operation auf einer thorakalen Höhe zwischen Th7 und Th10 angelegt.
Als Nadel wurde eine 17G Tuohy Nadel (Epidural Catherization Set, Arrow Deutschland GmbH, Erding) verwendet. Das Auffinden des Periduralraums wurde nach der Lost-Off-Resistance-Methode durchgeführt. Als Testdosis zum Ausschluss einer intravasalen oder intrathekalen Fehlplatzierung des PDK wurden 3 ml Bupivacain 0,5% mit Adrenalin (Bupivacain 0,5% mit Epinephrin 0,0005%) über den intrakutan getunnelten und mit Pflaster fixierten PDK injiziert. Tiefe des Lost-Of- Resistance und Länge des Katheters im Hautniveau wurden schriftlich im Versuchsprotokoll dokumentiert. Bei stabilen Blutdruckwerten wurde über den PDK ein Ropivacain-Bolus (Naropin® 7,5 mg/ml) zwischen 4 und 10 ml abhängig von der Körpergröße und dem Gewicht des Patienten appliziert.
Die Einleitung der Allgemeinanästhesie erfolgte nach dreiminütiger Präoxygenierung des Patienten über eine Beatmungsmaske mit körpergewichtsadaptierter Medikamentendosierung. Die Patienten erhielten zunächst Sufentanyl (Sufenta® mite) 0.2 μg/kg KG als Bolusinjektion langsam intravenös über 2-4 Minuten appliziert. Nachfolgend wurde Propofol (Disoprivan® 1%) 1.5 bis 2.5
mg/kg KG langsam intravenös als Hypnotikum injiziert. Bei bestehenden Kontraindikationen gegen Propofol konnte nach Studienprotokoll auch Etomidat (Etomidat-®Lipuro) in einer Dosierung von 0.15 bis 0.3 mg/kg KG langsam titrierend bis zum Eintritt der Bewusstlosigkeit gegeben werden.
Die Patienten wurden zur tiefen Inspiration unter assistierter Maskenbeatmung mit 100% Sauerstoff aufgefordert. Mit dem Erlöschen der Spontanatmung und des Lidschlussreflexes der Patienten folgte die kontrollierte Maskenbeatmung. War diese problemlos möglich, wurde die Muskelrelaxation mit Mivacurium (Mivacron®) 0.2 mg/kg KG durchgeführt. Bei erschwerter Maskenbeatmung wurde die Beatmungssituation mit einem Guedel-Tubus erleichtert. Die Intubation erfolgte mittels direkter Laryngoskopie mit einem Macintosh-Spatel der Größe 3 oder 4. Zur Intubation der Trachea wurde für Frauen ein Endotrachealtubus der Größe ID 7 mm und für Männer der Größe ID 8 mm verwendet. Als sichere Intubationszeichen galten ein eindeutiges Kapnographiesignal und die Intubation unter Sicht. Des Weiteren erfolgte die beidseitige Auskultation, um eine seitengleiche Ventilation der Lunge sicherzustellen. Diese auskultatorische Lagekontrolle des Endotrachealtubus wurde wiederholt, nachdem der Patient im eigentlichen OP an das Beatmungsgerät angeschlossen wurde. War eine ausreichende Narkosetiefe nach der Einleitung erreicht, wurde zur direkten invasiven Blutdruckmessung die rechte oder linke Arteria femoralis punktiert und ein Katheter (PV2015L20, PULSIOCATH Thermodilutionskatheter 5F, 20 cm Länge , PULSION Medical Systems AG) zur kontinuierlichen Bestimmung des Herzzeitvolumens eingeführt. Der Katheter wurde per Hautnaht fixiert, wie auch der in die rechte oder linke Vena jugularis interna eingebrachte 3-Lumen Zentralvenenkatheter (ZVK) (Arrow-HomesTM Multi-Lumen Central Venous Catherization Kit, Arrow International Inc.). Gemäß den Herstellerangaben wurden auf der Stirn des Patienten Klebeelektroden des BIS- Monitorings angebracht und an den BIS-Monitor angeschlossen. Alle Patienten erhielten eine oral oder nasal eingebrachte Magensonde.
Nachdem die Narkoseeinleitung des Patienten abgeschlossen war, konnte er in den OP gebracht und zur Operation an die chirurgischen Kollegen freigegeben werden. Intraoperativ wurde die Schmerztherapie über den PDK als kontinuierliche Infusion von Ropivacain 5 mg/ml mit einer Infusionspumpe und einer Förderrate von 6 bis 8 ml/h fortgesetzt. Um eine ausreichende Organperfusion aufrecht zu erhalten, wurde ein Abfall des mittleren arteriellen Blutdrucks intraoperativ unter 70 mmHg
abhängig vom Volumenstatus des Patienten mit kolloidalen Infusionslösungen und / oder Norepinephrin (Arterenol®) behandelt. Arterenol® durfte nach Studienprotokoll als kontinuierliche Infusion über den ZVK in einer Dosierung von 1 bis 10 µg/min gegeben werden. Konnte trotz einer kurzzeitigen Maximaldosierung von 10 µg/min keine ausreichende Blutdruckstabilisierung erreicht werden, wurde die Dosierug des Ropivacains über den PDK entsprechend reduziert. Bei keinem der Patienten war jedoch eine anhaltende Dosierung von mehr als 5 µg/min notwendig. Der intraoperative Narkoseerhalt erfolgte mit Isofluran in einer Konzentration von 0.5 bis 2.5 %v/v.
Die intraoperative Beatmung wurde als druckkontrollierte Beatmung durchgeführt, wobei ein maximales Tidalvolumen von 6 bis 8 ml/kg KG angestrebt wurde. Das Atemminutenvolumen wurde im Verlauf über die Atemfrequenz und den Beatmungsdruck an die endexspiratorische Kohlenstoffdioxidkonzentration (etCO2) angepasst. Angestrebt wurde eine Normoventilation bei einer endexspiratorischen CO2-Konzentration von 35 bis 40 mmHg. Das In- zu Exspirationszeitverhältnis (I:E) wurde auf 1:1 bis 1:2 justiert. Es wurde ein konstanter postendexspiratorischer Druck (PEEP) von 5 cmH2O verwendet. Die endexspiratorisch vom Respirator gemessenen Kohlenstoffdioxidkonzentrationen wurden durch regelmäßig durchgeführte arterielle Blutgasanalysen verifiziert.
Die Operation galt als beendet, sobald die chirurgische Hautnaht abgeschlossen war. Nach Vorgabe des Studienprotokolls wurden zu diesem Zeitpunkt erstmals die Beatmungsparameter (Vt, AMV, Pmax, Pmean) sowie die errechneten Compliance bei allen Patienten während der Beatmung mit dem Endotrachealtubus erfasst.
Nachfolgend wurden die Patienten randomisiert einer der beiden Versuchsgruppen (ET- und PLMA-Gruppe) zugeordnet. Patienten der ET-Gruppe wurden zur weiteren postoperativen Betreuung direkt auf die Intensivstation verbracht. Bei den Patienten der PLMA-Gruppe wurde dagegen zu diesem Zeitpunkt der Endotrachealtubus entfernt und eine PLMA zur weiteren Beatmung eingeführt.
Vor dem Entfernen des Endotrachealtubus erfolgte eine orale und endobronchiale Sekretabsaugung. Die liegende Magensonde wurde unter Sog entfernt. Die Patienten erhielten vor der Platzierung der PLMA Glycopyrroniumbromid (Robinul®, 0.2 ug/kg KG i.v.). Die inspiratorische Sauerstoffkonzentration wurde auf 100%
erhöht, bis ein exspiratorischer Sauerstoffgehalt (FetO2) von mindestens 0.8
gemessen wurde. Unter direkter laryngoskopischer Sicht wurde eine neue Magensonde in die Speiseröhre eingeführt. Nach dem von Brimacombe et al.
(2002a) vorgestellten Verfahren wurde die PLMA über die im Ösophagus liegende Magensonde positioniert. Zuvor wurde während der direkten Laryngoskopie erneut eine Klassifizierung nach Cormack und Lehane (1984) vorgenommen und im Studienprotokoll vermerkt. Für weibliche Patientinnen wurde eine PLMA der Größe 4, für männliche Patienten eine Maske der Größe 5 verwendet. Der Cuff der PLMA wurde zunächst mit Luft bis zum Erreichen einer klinisch ausreichenden Abdichtung („just-airtight-seal“) geblockt und der Cuffdruck nachfolgend mit Hilfe eines Cuffdruckmessers kontrolliert. So wurde sichergestellt, dass bei keinem Patienten der PLMA-Gruppe ein Cuffdruck von mehr als 60 cmH2O während der nachfolgenden Beatmungsphase bestand.
Um mögliche Fehllagen der PLMA möglichst frühzeitig zu erkennen, wurde nachfolgend der „lube-tube-test“ nach Brimacombe und Keller (2005) durchgeführt.
Die Fixierung der PLMA erfolgte mit Hilfe von Klebeband am Oberkiefer der Patienten nach der von Brain und Verghese (2003) empfohlenen Methode. Hiermit wurde ein ausreichender Druck der Maskenspitze gegen den oberen Ösophagussphinkter während der Beatmung und vor allem während des Transports und dem Umlagern der Patienten sichergestellt.
Bei insuffizienter Beatmungssituation des Patienten über die PLMA wurde sie entfernt und erneut positioniert oder ggf. durch einen Endotrachealtubus ersetzt.
Nach erfolgreicher Positionierung und Fixierung der PLMA wurde der oropharyngeale Leckagedruck (orophayngeal leak pressure, OLP) ermittelt. Dazu wurde am Respirator ein Frischgasfluss von 3 l/min eingestellt und das Druckbegrenzungsventil des Kreissystems auf 35 cmH2O justiert. Nach Keller et al.
(1999) wird der OLP erreicht, sobald ein Leckagegeräusch im Bereich des Nackens auskultierbar war oder sich Druckanzeige des Druckbegrenzungsventils bei konstantem Frischgasfluss auf einen stabilen Druck einpendelte. Der vom Beatmungsgerät angezeigte Druck im Kreissystem wurde dann als oropharyngealer Verschluss- bzw. Leckagedruck abgelesen.
Beatmungsmodi und Beatmungparameter (Vt, AF, Pmax, Pmean, I:E, CO2et, FiO2) wurden dokumentiert, bevor die Patienten vom Respirator getrennt und auf die Intensivstation bzw. in den Aufwachraum transportiert wurden. Die Beatmung der Patienten während des Transports erfolgte mit Hilfe eines Handbeatmungsbeutels
unter einer FiO2 von 100% und einem konstanten PEEP von 5 cmH2O. Vor dem Transport wurden die Patienten an einen Dash 3000 Patientenmonitor (GE Medical Systems Deutschland GmbH & Co. KG, Solingen, Deutschland) zur Überwachung ihrer Vitalparameter angeschlossen. Die Schmerztherapie über den PDK wurde während des Transports fortgesetzt, ebenso wie eine ggf. zur Stabilisierung des Blutdrucks notwendige Katecholamintherapie. Die Sedierung der Patienten während der Transportphase erfolge mit Propofol (Disoprivan® 1%) per infusionem, wobei die Dosierung an die ermittelten BIS-Werte angepasst wurde.
Die Beatmung der Patienten wurde nach Ankunft auf der Intensivstation durch einen Respirator fortgesetzt. Initial wurde die Beatmung mit den zuletzt im OP verwendeten Parametern begonnen und dann im Verlauf an arterielle Blutgasanalysen angepasst. Die Beatmung der Patienten erfolgte druckkontrolliert im BIPAP (Biphasic Positive Airway Pressure). Es erfolgte eine erneute Dokumentation der Beatmungsparameter sowie eine Messung des Cuffdrucks in der PLMA-Gruppe.
Nachdem sowohl hämodynamisch als auch respiratorisch stabile Verhältnisse unter einer adäquaten Sedierungstiefe (BIS= 40 bis 60) vorherrschten, wurde bei allen Patienten der PLMA-Gruppe der Larynxeingang und die Lage der Larynxmaske fiberoptisch dargestellt, um mögliche Dislokationen der PLMA oder Hinweise auf eine Aspiration möglichst frühzeitig zu erkennen.
Die über das Monitoring ermittelten hämodynamischen Parameter (systolischer arterieller Blutdruck, mittlerer arterieller Blutdruck, diastolischer arterieller Blutdruck, Herzfrequenz, Sauerstoffsättigung, Zentralvenendruck und BIS) wurden bis zum Beenden der Sedierung alle 15 Sekunden kontinuierlich tabellarisch erfasst und abgespeichert (Radke et al. 2006). Mit Ende der Sedierung erfolgte die Aufzeichnung der Parameter dann alle zwei Sekunden (0.5 Hz).
Die Messung des Sauerstoffverbrauchs (VO2 in ml/min/kg KG) der Patienten erfolgte über eine Atemgasanalyse (GE Medical Systems Deutschland GmbH & Co.
KG, Solingen, Deutschland). Die Messung erfolgte kontinuierlich und wurde nach 45, 30 und 15 Minuten vor Sedierungsende sowie zum Zeitpunkt der Extubation ebenfalls tabellarisch erfasst.
Die Sedierung der Patienten konnte beendet werden, sobald folgende Kriterien erfüllt wurden: stabile hämodynamische Bedingungen mit einem ausreichenden mittleren arteriellen Blutdruck ohne Katecholaminunterstützung und ein stabiler Gasaustausch mit einer ausreichenden Oxygenierung unter geringer
inspiratorischer Sauerstoffkonzentration (FiO2 ≤ 0.3) und einem Oxygenierungsindex (Horovitz-Index: paO2 (mmHg) / FiO2) größer als 300. Weiterhin mussten eine stabile Diurese (≥ 0.5 ml/kg KG), ein unauffälliger Blutverlust über die Drainagen (< 100 ml/h) und eine Körperkerntemperatur von mehr als 36.5 Grad Celsius vorliegen (Krausch 2005). Waren diese Kriterien erfüllt, wurde die Propofolinfusion gestoppt und die Patienten extubiert, sobald sie neurologisch adäquat kontaktierbar waren und auf Aufforderung den Kopf für drei Sekunden von der Unterlage anheben sowie einen kräftigen Händedruck ausführen konnten.
Zur Erfassung postoperativ auftretender Schmerzen wurde ein kurzer Fragebogen aus drei Fragen zusammengestellt (siehe Anhang). Die erste Frage bezog sich auf das Vorliegen von Halsschmerzen, die zweite Frage auf Schluckbeschwerden und die dritte auf den Wundschmerz der Patienten. Die Patienten wurden mündlich gefragt, ob der entsprechende Schmerz aktuell vorhanden sei und wie stark er auf einer numerischen Schätzskala von 0 (kein Schmerz) bis 10 (stärkster vorstellbarer Schmerz) sei. Die angegebene Ausprägung der Schmerzen wurde dann auf dem Fragebogen angekreuzt. Um den zeitlichen Verlauf der Schmerzen verfolgen zu können, wurde der Fragebogen vier Mal vorgelegt. Der erste Zeitpunkt war unmittelbar nach der Extubation. Danach wurden die Patienten erneut eine Stunde (zweiter Zeitpunkt), sechs Stunden (dritter Zeitpunkt) und 24 Stunden (vierter Zeitpunkt) nach der Operation bezüglich ihrer Schmerzen von einem geblindeten Untersucher befragt.
2.5
Statistische Datenanalyse
Für die hier untersuchten hämodynamischen Parameter (systolischer, diastolischer und mittlerer arterieller Blutdruck, zentraler Venendruck, Herzfrequenz und Sauerstoffverbrauch sowie das RPP) wurde der Anstieg von einem Baseline- Zeitpunkt vor Ende der Sedierung zum Zeitpunkt der Extubation ermittelt und auf Gruppenunterschiede hin untersucht.
Als Baseline-Zeitpunkt wurde die fünfzehnte Minute vor Ende der Sedierung gewählt. In einem ersten Schritt wurde überprüft, ob dieser Baseline-Zeitpunkt für die Zielvariablen einen repräsentativen Wert darstellte, indem er mit der 45. und 30.
Minute vor Ende der Sedierung sowie zum unmittelbaren Ende der Sedierung verglichen wurde. Dafür wurde für jeden hämodynamischen Parameter eine zweifaktorielle Varianzanalyse berechnet mit dem zweistufigen Gruppenfaktor
„Gruppe“ (ET- vs. PLMA-Gruppe) und dem vierstufigen Messwiederholungsfaktor
„Zeitpunkt“ (45, 30, 15 Minuten vor Ende der Sedierung und Zeitpunkt, an dem die Sedierung beendet wurde).
Um die Vergleichbarkeit der ET- und der PLMA-Gruppe sicherzustellen, wurden das Ausmaß des „extravaskulären Lungenwassers“ (EVLW) sowie die Parameter „intrathorakales Blutvolumen“ (ITBV), „intrathorakaler Blutvolumenindex“
(ITBVi), „Schlagvolumen“ (SVR), „Schlagvolumeninde“ (SVRi), „Herzzeitvolumen“
(HZV) und „Herzindex“ (CI) nach den Angaben des PiCCO-Monitors bestimmt und mittels t-Tests für unabhängige Stichproben auf Unterschiedlichkeit geprüft.
Ebenso wurde der Bispektral-Index (BIS) zwischen den beiden Gruppen verglichen. Durch entsprechende Verabreichung von Propofol wurde versucht, die gleiche Narkosetiefe für beide Gruppen zu erreichen. Der BIS sollte zwischen 30 und 40 liegen und sich nicht zwischen den beiden Gruppen unterscheiden. Jedoch ist es möglich, dass sich die beiden Gruppen in den benötigten Dosen von Propofol zur Erreichung der gleichen Narkosetiefe unterschieden. Daher wurden auch diese mittels t-Tests für unabhängige Stichproben verglichen.
Alle Patienten erhielten bis zum Zeitpunkt „Sedierungsende“ eine kontinuierliche Propofolinfusion. Auch wenn Noradrenalingaben spätestens zum Beginn der Messung beendet wurden, könnten sich diese, wie auch die Propofolgabe zum Baselinezeitpunkt, auf die Vitalfunktionen ausgewirkt haben. Auch das Alter der Patienten könnte sich differentiell zwischen den beiden untersuchten Patientengruppen auf die hämodynamischen Parameter ausgewirkt haben. Daher wurde der Einfluss des Alters der Patienten sowie der therapeutischen Verabreichung von Noradrenalin und Propofol auf die hämodynamischen Parameter untersucht. Dazu wurden Pearson-Korrelationen zwischen diesen zu kontrollierenden Variablen und den hämodynamischen Parametern berechnet.
Der Anstieg der hämodynamischen Parameter während der Extubation wurde untersucht, indem die Werte zum Zeitpunkt der Extubation mit den entsprechenden Werten zum Baselinezeitpunkt verglichen wurden. Dazu wurde für jeden hämodynamischen Parameter eine zweifaktorielle Varianzanalyse berechnet. Erneut stellten die ET- und die PLMA-Gruppe in diesen Varianzanalysen zwei Stufen eines Gruppenfaktors dar. Der zweite Faktor war ein zweistufiger Messwiederholungsfaktor
„Zeitpunkt“ mit den Stufen Baseline-Zeitpunkt und Zeitpunkt der Extubation. Die abhängigen Variablen waren der systolische, diastolische und mittlere arterielle
