DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
ÜBERSICHTSAUFSATZ
R
ehabilitation ist Hilfe zur Selbsthilfe. Sie soll dem Be- hinderten eine selbständige und aktive Lebensführung ermög- lichen. Eine umfassende Einglie- derung muß daher neben den me- dizinischen Aspekten auch beruf- liche und soziale Aspekte berück- sichtigen. Sie kann optimal nur als Teamarbeit unter Mitwirkung von Psychologen, Pädagogen, Sozial- arbeitern und Technikern geleistet werden.Die Behinderung basiert immer auf einem gesundheitlichen Scha- den. Der Behinderte wendet sich daher in der Regel zunächst an den ihn behandelnden Arzt. Die Möglichkeiten der medizinischen, beruflichen und sozialen Rehabili- tation sind heute jedoch so um- fangreich, daß nur wenige Ärzte in der Lage sind, ihre Patienten aus- führlich und detailliert darüber zu beraten.
Das Sozialgesetzbuch (1. Buch,
§§ 14-16) verpflichtet daher die sozialen Leistungsträger, insbe- sondere die Träger der Gesetzli- chen Krankenversicherung zur umfassenden Auskunft über alle Sach- und Rechtsfragen, zur Ent- gegennahme von Anträgen und zur unverzüglichen Weiterleitung an den zuständigen Leistungsträ- ger. Der behandelnde Arzt kann das Verfahren in Gang setzen, in- dem er — mit Zustimmung des Re- habilitanden — bei dessen Kran- kenkasse den Antrag auf Rehabili- tation stellt.
Individuelle Eingliederung Jede Eingliederung muß nach ei- nem individuellen Programm ab- laufen. Die Art der Maßnahmen und deren Erfolg sind bestimmt durch das Ausmaß der Gesund- heitsschädigung, der funktionel- len Behinderung und der sozialen Beeinträchtigung, durch die thera- peutisch-rehabilitativen Möglich- keiten sowie die Persönlichkeit des Rehabilitanden, durch seine Mitarbeit und seine Motivation.
Berufliche Rehabilitationsmaß- nahmen sind immer dann ange- zeigt, wenn die Erwerbsfähigkeit durch bleibende Gesundheits- schäden erheblich eingeschränkt oder konkret gefährdet ist. Die be- rufliche Beeinträchtigung ist über- wiegend die Folge chronischer Er- krankungen, zu einem geringeren Teil die Folge von Unfällen.
Die Wiedereingliederung in den Arbeitsprozeß muß so früh wie möglich einsetzen, weil die Er- folgsaussichten mit der Dauer der Erkrankung und der Arbeitslosig- keit geringer werden. Wann immer möglich, sollten medizinische und berufliche Maßnahmen gleichzei- tig durchgeführt werden, zumin- dest aber nahtlos ineinander über- gehen. Denn längere Wartezeiten führen allzuoft zur Resignation.
Berufliche Rehabilitationsmaß- nahmen sollen den Behinderten — soweit möglich — in die Lage ver- setzen, seinen früheren oder einen
Jede Rehabilitation hat letztlich die soziale Integration des Behin- derten zum Ziel. Dies setzt sowohl die funktionelle als auch die wirt- schaftliche Unabhängigkeit vor- aus. Bei der beruflichen Eingliede- rung sollte zunächst die Wieder- besetzung des alten Arbeitsplat- zes angestrebt werden. Umschu- lungen sind erst dann ins Auge zu fassen, wenn alle anderen Maß- nahmen nicht zum Erfolg führen.
neuen Arbeitsplatz voll auszufül- len. Nur so läßt sich die Benachtei- ligung auf dem allgemeinen Ar- beitsmarkt vermeiden. Zunächst ist deshalb die Prognose der künf- tigen Erwerbsfähigkeit zu erarbei- ten.
Die in Prozent angegebene MdE (Minderung der Erwerbsfähigkeit) ist eine abstrakte Größe, ein Maß für den allgemeinen Funktionsver- lust; sie sagt nichts aus über die tatsächlichen Chancen, bestimm- te Anforderungen zu erfüllen. Die Einsatzfähigkeit auf einem defi- nierten Arbeitsplatz läßt sich nur durch den Vergleich zwischen den jeweiligen Arbeitsanforderungen und dem individuellen Leistungs- vermögen beurteilen.
Rückkehr
an den alten Arbeitsplatz Bei der Planung und Einleitung der beruflichen Rehabilitation ist zu beachten, daß die Behinderung um so leichter zu bewältigen ist, je weniger sich die gewohnten Ver- hältnisse ändern. Deshalb muß im- mer versucht werden, den alten Arbeitsplatz zu erhalten. Das ge- lingt in der Mehrzahl der Fälle durch Ergotherapie, durch Umge- staltung des Arbeitsplatzes, sowie durch vorübergehende Teilzeit- und Schonarbeit, die aber nur in wenigen Betrieben möglich ist.
Ergotherapeutische Maßnahmen werden noch im Rahmen der me-
Berufliche Rehabilitation
Voraussetzungen zur sozialen Integration
Barbara Griefahn
Aus dem Institut für Arbeitsmedizin der Universität Düsseldorf (Leiter: Professor Dr. med. Dr. phil. Gerd Jansen, gleichzeitig Leitender Gewerbemedizinaldirektor, Der Staatliche Gewerbe- arzt, Nordrhein)
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Berufliche Rehabilitationdizinischen Rehabilitation durch- geführt. Nach einer Belastungser- probung wird ein Übungspro- gramm erstellt, um die körperliche und geistig-seelische Belastbar- keit zu erhöhen und die beruf- lichen Fertigkeiten zu erhalten und zu verbessern.
Wird die volle Arbeitsleistung nicht erreicht, so ist die Beein- trächtigung durch eine Umgestal- tung des Arbeitsplatzes zu kom- pensieren. Das betrifft den Ar- beitsablauf, die Arbeitsumwelt und die technischen Arbeitshilfen.
Arbeitsämter, Hauptfürsorgestel- len und Berufsgenossenschaften beraten den Arbeitgeber und übernehmen weitgehend die Ko- sten für notwendige technische Veränderungen. Technische Ar- beitshilfen sind konstruktive Ver- änderungen an Geräten und Ein- richtungen des Arbeitsplatzes, die es vor allem Amputierten und be- wegungseingeschränkten Perso- nen erlauben, bestimmte Anforde- rungen zu erfüllen (zum Beispiel verlängerte Hebelarme, Pedale für Armamputierte).
Bei vielen Behinderungen besteht die einzig sinnvolle Maßnahme darin, die Umweltbelastungen am Arbeitsplatz zu reduzieren oder zu beseitigen (zum Beispiel Absaug- vorrichtungen bei Staubbela- stung). Hinsichtlich des Arbeitsab- laufs ist zu prüfen, welche Produk- tionsschritte mechanisiert oder ganz aus dem Aufgabenbereich des Behinderten herausgenom- men werden können.
Häufig wird auch die Besetzung eines neuen Arbeitsplatzes durch die geschilderten Maßnahmen er- leichtert. Die Gestaltung des neu- en Arbeitsplatzes ist im allgemei- nen aber weniger aufwendig, weil dieser ja gerade unter dem Aspekt der Behinderung gewählt wird.
Am wenigsten belastet die Spezia- lisierung. Der Behinderte erwirbt in seinem erlernten Beruf beson- dere Kenntnisse und konzentriert sich auf ein Teilgebiet, auf dem er durch seine Behinderung nicht
beeinträchtigt ist (zum Beispiel EDV-Verarbeitung auf dem kauf- männischen Sektor). Oftmals ist damit ein beruflicher Aufstieg ver- bunden.
Eine weitere Möglichkeit ist die in- nerbetriebliche Umsetzung; sie soll immer auf einen ähnlich quali- fizierten Arbeitsplatz erfolgen. Die Umsetzung auf einen leichteren Platz macht den Betroffenen zum Minderleister und damit häufig zum sozialen Absteiger, was ihn oft stärker belastet als die Behin- derung an sich.
Umschulung
Die Umschulung ist die einschnei- dendste Maßnahme. Sie verändert nicht nur die berufliche, sondern vielfach auch die private Situation des Behinderten und bedarf daher einer sorgfältigen Vorbereitung.
Falsche Entscheidungen lassen sich nur selten korrigieren. Eine ständige Überforderung führt zum Motivationsverlust, oft sogar zum Versagen und damit zu einer er- heblichen Beeinträchtigung des Selbstbewußtseins. Nach einer einmal abgebrochenen Umschu- lung ist der Behinderte kaum noch für einen weiteren Versuch zu mo- tivieren.
Ist ein Berufswechsel notwendig, dann wird der Rehabilitand zu- nächst durch speziell ausgebilde- te Mitarbeiter des Arbeitsamts be- raten. Wird dabei keine befriedi- gende Lösung gefunden, so ist ei- ne stationäre Berufsfindung und Arbeitserprobung in einem Be- rufsförderungswerk angezeigt. Sie dauert meist zwei, im Einzelfall bis zu sechs Wochen und beginnt mit ausgedehnten medizinischen und psychologischen Untersuchun- gen.
An sie schließt sich eine Arbeitser- probung mit Simulation typischer Arbeitsabläufe an. Der Rehabili- tand benötigt dazu keine besonde- ren Vorkenntnisse; er gewinnt aber einen Eindruck von den An- forderungen in den betreffenden
Berufen. Im wesentlichen werden hier Eignung und Neigung ermit- telt, die Leistungsfähigkeit und die Kompensationsmöglichkeiten, die vorhandenen Kenntnisse, Fähig- keiten und Fertigkeiten. In einem ausführlichen Abschlußgespräch entscheiden Mediziner, Psycholo- gen und Pädagogen gemeinsam mit dem Rehabilitanden, auf wel- chen der in Frage kommenden Be- rufe umgeschult werden soll.
Das Angebot an Umschulungsbe- rufen muß sich an der Entwick- lung des Arbeitsmarktes orientie- ren und die Möglichkeit zum so- zialen Aufstieg bieten. Typische Umschulungsberufe erfordern po- lyvalente Fähigkeiten und Fertig- keiten, die an mehreren Arbeits- plätzen eingesetzt werden kön- nen. Bei eng umschriebenen Be- rufsbildern muß eine in Zukunft steigende Nachfrage zu erwarten sein.
Als optimal ist nach den bisheri- gen Erfahrungen die innerbetrieb- liche Umschulung zu bewerten.
Sie ist aber nur in wenigen Groß- betrieben möglich. Die berufliche Qualifikation wird hier in der Real- situation erworben, was sich gün- stig auf die spätere Vermittelbar- keit auswirkt.
In kommerziell betriebenen Schu- len ist die Situation für den Behin- derten oft recht ungünstig, ob- wohl die Umschulung in der Regel am oder in der Nähe des Wohnorts möglich ist. Der Unterricht wird meist von nebenberuflichen Lehr- kräften durchgeführt und findet oft in den Abendstunden statt, wenn die Leistungsfähigkeit be- reits wieder abfällt. Hinzu kommt, daß der Behinderte während der Zeit der Umschulung auf eine Rei- he überwiegend abends stattfin- dender familiärer und anderer so- zialer Aktivitäten verzichten muß, was die Motivation beeinträchtigt.
Am häufigsten wird die Umschu- lung in Berufsförderungswerken vorgenommen. Dies sind gemein- nützige Einrichtungen speziell für die Umschulung Erwachsener. Sie 1692 (48) Heft 23 vom 4. Juni 1986 83. Jahrgang Ausgabe A
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Berufliche Rehabilitation
werden als Internate geführt, ver- fügen über besondere, behinde- rungsgerechte Einrichtungen und Kommunikationsmittel und be- schäftigen hauptamtliche Ärzte, Pädagogen, Psychologen, Sozial- arbeiter und Techniker. Sie bieten neben einigen Kurzausbildungen vor allem die Umschulung auf an- erkannte Ausbildungsberufe an (in jedem der 21 BFW 10 bis 15 Beru- fe, im gesamten Bundesgebiet et- wa 80 Berufe).
Die theoretischen Kenntnisse und praktischen Fertigkeiten werden mit den modernsten Methoden und an den neuesten Arbeitsgerä- ten vermittelt. Besondere Lücken
im Allgemeinwissen und besonde- re, meist behinderungsbedingte Schwierigkeiten lassen sich durch Vorförderung (drei bis vier Mona- te) und durch eine begleitende Einzelförderung ausgleichen. Bei Handwerksberufen und kaufmän- nischen Berufen wird die Ausbil- dung nach 18 bis 24 Monaten mit einer Prüfung vor der Industrie- und Handelskammer abgeschlos- sen. Die dabei erzielten Ergebnis- se sind im Vergleich zu denen der erstausgebildeten (nicht behinder- ten) Jugendlichen im Durchschnitt um eine Note besser; die Vermit-
telbarkeit auf dem allgemeinen Ar- beitsmarkt ist gut.
Trotz der zahlreichen Möglich- keiten der beruflichen Rehabilita- tion ist die Beschäftigungsrate der Behinderten und deren soziale In- tegration noch nicht befriedigend.
Der Gesetzgeber schreibt vor, daß 6 Prozent der Arbeitsplätze für Be- hinderte zu reservieren sind. Viele Arbeitgeber befürchten bei Behin- derten eine häufigere und länger dauernde Arbeitsunfähigkeit. Sie scheuen sich davor, Schwerbehin- derte einzustellen, und zahlen statt dessen lieber eine monat- liche Ausgleichsabgabe für jeden nicht besetzten Arbeitsplatz. Die Leistungsunfähigkeit, Zuverlässig- keit und geringere Unfallhäufig- keit der Behinderten wird in aller Regel erheblich unterschätzt. Eine entscheidende Verbesserung der Situation der Behinderten setzt daher in erster Linie eine intensive Informationsarbeit voraus.
Anschrift der Verfasserin:
Privatdozentin Dr. med.
Barbara Griefahn
Institut für Arbeitsmedizin Moorenstraße 5
4000 Düsseldorf 1
zunehmender Querschnittssym- ptomatik. Als Dauerschäden blie- ben eine latente Parese der Beine, ein genitoanaler Sensibilitätsver- lust, eine neurogene Blasendys- funktion, eine leichte Stuhlinkonti- nenz und eine schwerwiegende Impotenz zurück. Durch mehrfa- che Lumbalpunktion konnte Am- bene® nachgewiesen und eine Raumforderung durch Mye- lographie ausgeschlossen wer- den. Bei der lumbalen Paraverte- bralblockade muß die Kanülenspit- ze Wegstrecken von bis zu 8 cm und mehr zurücklegen. Interper- sonelle anatomische Unterschiede sowie die sehr enge Nachbar- schaft zum Intraduralraum deuten die gefährlichen Komplikations- möglichkeiten an. Gelangt ein Lo- kalanaesthetikum in den Intradu- ralraum, dann kommt es zu einer akuten, meist voll reversiblen Querschnittssymptomatik, weiter- hin können Schocksymptome und aufsteigende Atemlähmung hinzu- treten.
Die 70jährige Patientin lehnte eine Myelographie zur Klärung vorbe- stehender lumbaler Raumforde- rungen ab. So bleibt unklar, ob die Spätfolgen als Ursache eines lum- balen Diskusprolaps oder einer iatrogenen Schädigung auftraten.
Querschnitt-Symptome nach paravertebraler Infiltrationsinjektion
Mit zunehmender Häufigkeit der Anwendung von lumbalen para- vertebralen Infiltrationsinjektio- nen erschienen auch zahlreiche Berichte über Komplikationen. So wurde bereits über 1240 Zwi- schenfälle bei 63 709 Blockaden berichtet. Zwei außergewöhnliche Behandlungsverläufe, bei denen der gewünschte Applikationsort nicht erreicht und in einem der Fälle auch die für den angestreb- ten Applikationsort ungeeignete Lokalisation gewählt wurde, wer- den dargestellt:
FÜR SIE GELESEN Bei einer 70jährigen Patientin mit Ischialgie war Maeverin® lumbal- paravertebral infiltriert worden.
Noch in der Praxis trat ein inkom- pletter Querschnitt auf. Die Kon- trolle über die Beinmotorik kehrte nach etwa einer Stunde zurück.
Harnblasensensorik und Kontrolle über Blasenverschlußapparat re- generierten sich nach drei bezie- hungsweise neun Monaten. Eine Störung der Darmsensorik führte zu Stuhldrang bis zu fünfzehn Mal täglich.
Bei einem jetzt 36jährigen Patien- ten führte die ambulante paraver- tebrale Injektion von Ambene®
wegen akuter lumbaler Myalgie noch auf dem Heimweg zu rasch
Für Ambene® wird vom Hersteller eine paravertebrale Anwendung nicht vorgesehen. Gewebs- und Neurotoxizität von Phenylbutazon ist wiederholt beschrieben wor- den. Ein ursächlicher Zusammen- hang zwischen der intraduralen Applikation einer neurotoxischen Substanz und dem Auftreten eines irreversiblen, inkompletten Co- nus-Caudasyndroms ist sehr wahrscheinlich. In jedem Fall sind neurotoxische Substanzen bei pa- ravertebraler Anwendung wegen der erheblichen und verheerenden Komplikationsmöglichkeiten kon- traindiziert. cas
Pohl, J., Mewe, R., König, H.-J., Reversible und irreversible Conus-Caudaläsionen nach lum- balen paravertebralen Infiltrationsinjektionen.
Fortschr. Med. 103 (1985) 36, 849-851. — Urol.
Univ.-Klinik, Albert-Schweitzer-Straße 33, 4400 Münster.
Ausgabe A 83. Jahrgang Heft 23 vom 4. Juni 1986 (49) 1693
