Archiv "Ist die chronische Schizophrenie ein Artefakt?" (25.06.1982)

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Zur Fortbildung Aktuelle Medizin ÜBERSICHTSAUFSATZ

Ist die chronische

Schizophrenie ein Artefakt?

Luc

Ciompi

Aus der Sozialpsychiatrischen Klinik (Direktor: Professor Dr. med. Luc Ciompi) der Universität Bern

Unsere Auffassungen über Entstehung und Verlauf schi- zophrener Psychosen wurden durch neuere Untersuchun- gen entscheidend verändert.

Die Verläufe sind zu einem weit höheren Anteil günstig als früher angenommen wer- den konnte, und zur Ohronifi- zierung tragen mehr als er- wartet psychosoziale Bedin- gungen bei. Damit entstand die Frage, ob die chronische Schi- zophrenie möglicherweise ein sozialer Artefakt sein könnte.

Bis in die jüngere Zeit war es nicht üblich, das Bild der chronischen Schizophrenie von demjenigen der akuten scharf zu unterscheiden. Die chronische Schizophrenie galt ein- fach als die Fortsetzung der akuten über längere Zeit; diese Sichtweise wird u. a. durch das mögliche, sehr langfristige Persistieren gewisser, auffälliger Akutsymptome, wie zum Beispiel eines Wahns oder einer Hal- luzinose weit über die bewegten An- fangsstadien hinaus gestützt. Indes- sen wurde es immer evidenter, daß sich in der Regel akute und chroni- sche Stadien phänomenologisch er- heblich unterscheiden (1): Erstere sind vor allem durch eine sogenann- te „positive" oder „produktive"

Symptomatik (erhöhte Spannung, Angst, kognitiv-affektive Verwirrung, Erregung, Derelisations- und Deper- sonal isationsphänomene, Denkstö- rungen, Wahn und Halluzinationen usw.), letztere dagegen durch eine sogenannte „negative" oder „Mi- nussymptomati k" (Passivität, affek- tive Verflachung, Verlangsamung, Rückzug, Gleichgültigkeit, Einen- gung des gesamten Interesse- und Lebenskreises, Plan- und Hoff- nungslosigkeit, Subdepressivität, eventuell Stereotypien, Manierismen in wechselnder Kombination und Ausprägung) charakterisiert. Man- che Autoren beschreiben das Kern- syndrom dieser Bilder unter dem Be- griff der „energetischen Potential- einbuße" beziehungsweise des „rei-

nen Defekts" oder des „reinen Resi- duums". Es gibt Forscher, welche diesen „reinen Defekt" entgegen der Artefaktthese für die eigentliche,

„substratnahe", das heißt höchst- wahrscheinlich organisch bedingte Grund- oder „Basisstörung" der Schizophrenie halten.

Als Indiz für diese Hypothese wer- den u. a. Erweiterungen des dritten Hirnventrikels, welche manchmal bei chronisch Schizophrenen gefun- den wurden, ins Feld geführt. Diese Befunde sind allerdings aus metho- dologischen Gründen sehr umstrit- ten, teils widerlegt, teils unspezi- fisch oder nur unregelmäßig nach- weisbar. Auch verschiedenartige ko- gnitive Störungen lassen sich als Hinweis auf einen hirnorganischen Defekt interpretieren. Aber sie kön- nen ebenfalls anders, zum Beispiel als Ausdruck einer — vielfach in der ganzen Familie feststellbaren — Kommunikationsstörung aufgefaßt werden. Ein weiteres Argument für die organische Natur der energeti- schen Potentialeinbuße ist die Tat- sache, daß sich eine solche eben- falls nach gewissen Hirnkrankheiten (zum Beispiel in Form der posttrau- matischen Hirnleistungsschwäche) findet. Für die organisch-biochemi- sche These kann ferner die Wirkung der Neuroleptika angeführt werden;

indessen haben diese gerade auf die geschilderte „Minussymptomatik"

der chronischen Zustände, ganz im

Gegensatz zur „Positivsymptoma- tik" der akuten Phasen, kaum einen positiven Einfluß. Was Erbfaktoren anbetrifft, so spielen sie, wie wir noch genauer sehen werden, für die chronischen Zustände wahrschein- lich ebenfalls eine untergeordnete Rolle. Im übrigen gibt es unseres Wissens keine biochemischen oder anderweitigen Beweise für die orga- nische Natur der typisch chroni- schen Bilder.

Auf diesem — unseres Erachtens eher negativen — Hintergrund haben eine Reihe von Befunden der letzten 10 bis 20 Jahre, welche auf einen erheblichen Einfluß von Sozialfakto- ren im weiteren Sinn beim Zustande- kommen der erwähnten Negativsym- ptomatik hinweisen, mit Recht er- hebliches Aufsehen erregt. In erster Linie sind hier die Untersuchungen von Wing und Mitarbeitern in Lon- don zu nennen, welche nachwiesen, daß eine derartige „negative" Sym- ptomatik eng mit sozialer Untersti- mulation (allgemeine Unterforde- rung, Informationsverarmung, man- gelnde Beschäftigung, mangelnde Außenkontakte usw. zum Beispiel in rigiden, geschlossenen Klinikabtei- lungen alten Stils) korreliert ist, eine Positivsymptomatik dagegen mit psychosozialer Überstimulation (Streß und Überforderung durch zu- viele Belastungen, Konflikte, Wech- sel usw.) im weitesten Sinn. Wing und seine Mitarbeiter prägten für 44 Heft 25 vom 25. Juni 1982 79. Jahrgang DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Ausgabe A/B

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das Unterstimulationssyndrom den Begriff des „Institutionalismus" und zeigten, daß ganz ähnliche Bilder auch außerhalb der Psychiatrie, zum Beispiel in Gefängnissen, Sanato- rien, unterdotierten Großheimen usw. vorkommen. Das Syndrom er- wies sich somit als absolut krank- heitsunspezifisch. Auch in eigenen Untersuchungen zeigten die mei- sten Patienten, die mehrere Jahre lang in einem psychiatrischen Kran- kenhaus verbracht hatten, ganz gleich ob es sich diagnostisch um Schizophrene, um Epileptiker, um schwere Persönlichkeitsstörungen oder Neurosen handelte, praktisch immer ungefähr das gleiche, durch das erwähnte Syndrom dominierte Bild. Die ursprüngliche Diagnose war meist für das Alltagsverhalten derart unwichtig geworden, daß sie das Personal weder kannte noch vermutete. Bemerkenswert ist ferner, daß sich das typische Bild des

„Institutionalismus" derart stark mit dem alten Syndrom des „typisch schizophrenen Autismus" über- lappt, daß die beiden Phänomene gar nicht reliabel voneinander unter- scheidbar waren. Der Schluß liegt deshalb nahe, daß ein beträchtlicher Anteil der Negativsymptomatik um- gebungsbedingt ist.

Für diese Vermutung spricht ebenfalls die Tatsache, daß die „energeti- sche Potentialeinbuße" unter geeig- neten Bedingungen recht weitge- hend reversibel sein kann. Dies ließ sich bei Schizophrenen, die jahr- zehntelang interniert gewesen waren, zum Beispiel dann beobachten, als wir sie in kleine, locker betreute Wohngemeinschaften mitten in nor- malen Wohnquartieren brachten.

Manche von ihnen lebten — ganz ähnlich wie Langzeitpatienten ande- rer Diagnosegruppen — in dieser neuen Umgebung in ungeahntem Maße auf und verloren einen guten Teil ihrer früheren Passivität. Ohne besondere, rehabilitative Bemühun- gen ist dagegen eine derartige Re- versibilität nur in ausgesproche- nen Ausnahmefällen zu beobachten.

Ein weiteres Argument zugunsten der Artefaktthese ist die Tatsache, daß die Langzeitverläufe der Schizo- phrenie gemäß einer Reihe von

neueren, katamnestischen Untersu- chungen, die sich über mehrere Jahrzehnte erstreckten, nicht nur erheblich günstiger, sondern vor allem auch sehr viel variabler sind als bis- her angenommen wurde. Die Hei- lungsquote liegt um 25 Prozent; weitere 30 bis 40 Prozent zeigten eine ausgeprägte Besserung. Etwa zwei Drittel der Schizophrenien verlaufen also günstig. In einer eigenen, be- sonders umfangreichen und langfri- stigen derartigen Untersuchung (es wurden 289 Patienten im Mittel 37 Jahre nach der Ersthospitalisation nachuntersucht) konnten wir zudem zeigen, daß in der großen Mehrzahl der Fälle die Schizophrenie selbst im hohen Alter keineswegs das Ge- präge einer typisch organischen Krankheit annimmt. Die Vielfalt der Entwicklungstendenzen war derart groß, daß von einem typischen Ver- lauf der Schizophrenie überhaupt nicht mehr gesprochen werden kann. Weit eher als einem progres- siv-organischen Prozeß gleichen die Verläufe einem offenen Lebenspro- zeß unter dem Einfluß einer großen Zahl von persönlichkeitsmäßigen, sozialen und natürlich auch somati- schen und konstitutionellen Varia- blen. Als weiteres Indiz zugunsten der Artefaktthese läßt sich wie ge- sagt die Tatsache verwerten, daß

Erbfaktoren im engeren Sinn, im Ge- gensatz zur akuten Phase und zum Krankheitsausbruch an sich, offen- bar für den Langzeitverlauf nur von geringer Bedeutung sind. In unse- rem Material zum Beispiel ließen sich statistisch zwischen den Ex- tremgruppen mit maximaler im Ver- gleich zu völlig fehlender familiärer Belastung mit Schizophrenie oder andern psychischen Störungen kei- nerlei längerfristige Verlaufsunter- schiede sichern. Ähnliche Befunde erhoben auch viele andere Autoren, darunter Manfred Bleuler in Zürich und Gerd Huber und seine Mitarbei- ter in Bonn.

Schließlich gibt es eine Reihe von Hinweisen dafür, daß bestimmte Fa- milienkonstellationen den Schizo- phrenieverlauf im günstigen oder ungünstigen Sinn beeinflussen. Me- thodologisch hervorragende, engli- sche Untersuchungen zum Beispiel

zeigten, daß die Häufigkeit von Rückfällen bei ausgesprochen ge- spannt-feindseligen oder konfusen Familienverhältnissen (bei soge- nanntem „Emotional Overinvolve- ment") statistisch erheblich größer ist als bei entspannter Famili- enatmosphäre. Familiendynamisch orientierte Forschungen weisen überdies auf pathologisch-homöo- statische Mechanismen hin, welche dahin tendieren, eine einmal einge- nommene, als „schizophren" desi- gnierte Krankheitsrolle eines Fami- liengliedes zu befestigen.

In die gleiche Richtung scheinen ei- ne Reihe von weiteren Sozialfakto- ren zu wirken, wie zum Beispiel die sozialen Vorurteile und Hindernisse gegenüber Menschen, die einmal die Diagnose „Schizophrenie" er- halten haben (negative Effekte des sogenannten „Labeling"), regressiv- resignative Circuli vitiosi nach meh- reren vergeblichen Anläufen zur Wiedereingliederung in ein normales Leben, finanzielle (zum Beispiel versicherungstechnische) und sogar kulturelle Einflüsse (die Schizophre- nie verläuft erwiesenermaßen we- sentlich besser in Entwicklungs- als in Industrieländern, was als günsti- ger Effekt eines intakten, sozio-fami- liären Netzwerkes interpretiert wird).

Fremde und eigene prospektive Un- tersuchungen sprachen ferner für einen starken Einfluß der sogenannten „Erwartungshaltungen", indem z. B. die Rehabilitationschancen bei negativen Zukunftserwartungen aller Beteiligten (Patienten, Betreuer, Angehörige) statistisch viel schlech- ter, bei positiven Erwartungen dagegen viel besser waren. Mindestens zum Teil schien diesem Sachverhalt der bekannte Mechanismus der

„sich selbst erfüllenden Prophezei- hung" zugrunde zu liegen. Als letz- tes Argument zugunsten der Arte- faktthese kann eine ungünstige, ni- vellisierende und persönlichkeits- verflachende Wirkung einer langen Neuroleptikamedikation angeführt werden. Fest steht, daß ganz ähnli- che, chronische Bilder auch schon vor der Neuroleptika-Ära beobachtet wurden. Den Psychopharmaka kann somit höchstens eine verstärkende Wirkung zukommen.

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DEUTSCHES ÄRZTEBLATT 79. Jahrgang Heft 25 vom 25. Juni 1982

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Welche Schlußfolgerungen müssen aus diesen teilweise widersprüchli- chen Argumenten und Befunden ge- zogen werden?- Unanfechtbare Be- weise gibt es heute weder für noch gegen die Artefaktthese. Eher psycho- und soziadynamisch orientierte Autoren haben die Tendenz, diese These für wahrscheinlicher zu halten als die Gegenthese; bei den aus- gesprochenen .,Organikern" unter den Psychiatern ist es umgekehrt.

Wir selber halten es für plausibel, daß ein erheblicher Teil der chronischen Bilder effektiv psychosozial bedingt ist, das heißt einen vorwiegend umständebedingten, sozialen, psychologischen und situativen Fol- gezustand nach mehrfachen akuten Schüben und Krankenhausaufent- halten darstellt. Die Argumente zugunsten der vorwiegend organischen Hypothese halten wir dagegen bis zum Beweis des Gegenteils für ausgesprochen schwach.

Für die Therapie hat dies zur Folge, daß wir in der Langzeitbehandlung den Hauptakzent auf die Behebung der negativen sozialen Einflüsse auf Kranke, die zeitweilig akut psycho- tisch dekompensieren, legen müs- sen. Neben der adäquaten Struk- turierung langfristiger, soziopsych- iatrischer Therapie- und Rehabilita- tionsprogramme bedeutet hierfür vor allem die Schaffung eines die Klinik ergänzenden Netzes von ge- meindenahen Übergangseinrichtun- gen zwischen psychiatrischem Kran- kenhaus und rein ambulanter Be- treuung, bestehend zum Beispiel aus Tages- und Nachtkliniken, Not- falldienst und psychiatrischer Kri- seninterventionsstation an allgemei- nen Spitälern, Rehabilitationswerk- stätten, Übergangsheimen, Wohn- gemeinschaften usw. einen ent- scheidenden, aber leider noch keineswegs überall realisierten Fort- schritt. Dank solcher Institutionen lassen sich nicht nur die Kranken- hausautenthalte entscheidend ver- kürzen oder überhaupt vermeiden, sondern es vermögen sogar viele frühere Langzeitinsassen von Klini- ken den Weg zurück in die Gemein- schaft zu finden. Das oberste thera- peutische Prinzip ist dasjenige der .,optimalen sozialen Stimulation",

das heißt der sorgfältigen Vermei- dung sowohl von angst- und span- nungserzeugender Überforderung wie auch von verflachender Unter- forderung. Parallel dazu muß hin- sichtlich der Psychopharmaka fort- während zwischen den zwei entge- gengesetzten Gefahren der zu starken Dämpfung und des vorschnel- len, rückfallgefährdenden Verzichts auf jede Medikation laviert werden.

Die Wiedereingliederung erfolgt da- bei zweckmäßig über zwei Achsen respektive Ketten von Institutionen einerseits in Wohn- und andererseits im Arbeitsbereich, welche eine ela- stische Anpassung der ganzen Si- tuation an die wechselnden Mög- lichkeiten und Bedürfnisse, mit Ein- schluß des Auffangens von vorüber- gehenden Rückfällen ohne Voll- hospitalisation erlauben. Ein mo- dern ausgerüsteter, psychiatrischer Versorgungssektor sollte jedenfalls über die folgenden, untereinander vielfältig kombinierbaren Einrich- tungen verfügen:

..,. Wohnachse

CD

(geschlossene Klinikabteilung)

@offene Klinikabteilung

®Tages- und/oder Nachtklinik

®Wohn- und/oder Übergangsheime

®

Beschützende schatten

Wohngemein-

@ Halbbeschützendes Wohnmilieu (geeignete Pensionen, Familien- pflegeplätze usw.)

0

Normales Wohnmilieu ..,. Arbeitsachse

CD

Beschäftigungstherapie (unbe- zahlte Freizeitarbeiten)

@Arbeitstherapie (bezahlte Nutzar- beit)

® Klinikinterne werkstätten

Rehabilitations-

® Externe Rehabilitationswerkstät- ten

®

Beschützende Werkstätten

@ Halbbeschützendes Arbeitsmilieu (normales Arbeitsmilieu mit her- abgesetzten Anforderungen)

0

Normales Arbeitsmilieu

Eine eigene Untersuchung in einem derartigen Versorgungsnetz zeigte, daß bei einer Population von vorwiegend schizophrenen Langzeitpa- tienten innerhalb eines Jahres 72 Prozent Erfolge auf der Wohnachse (Stufe 5, 6 oder 7) und 36 Prozent Erfolge auf der Arbeitsachse (Stufe 6 oder 7) bei 26 Prozent kombinierten Erfolgen auf beiden Achsen zu erzie- len waren. ln einer Bevölkerung von rund 230 000 Einwohnern blieben nach mehrjährigen, derartigen Rehabilitationsanstrengungen nur noch 40 Patienten länger als ein Jahr im Spital; dieses verliert mit der Entwicklung adäquater Alternativen zunehmend seine Asylfunktion und wandelt sich vom überfüllten, perso- nell unterdotierten Großkranken- haus zur kleinen und modernen ln- tensivbehandlungsklinik für Akut- kranke. Manches deutet darauf hin, daß auf diese Weise die Ausbildung der beschriebenen, artefaktverdäch- tigen Zustände wirksam verhindert oder vermindert werden kann. Ob ein gewisser Prozentsatz von thera- pieresistenten Fällen, mit welchen trotz aller Bemühungen zu rechnen ist, auf eine kaum reversible soziale oder doch auf eine organische Schädigung zurückgeht, wird erst die weitere Forschung zu zeigen ver- mögen.

Literatur

(1) Bleuler, M.: Die schizophrenen Geistesstö-

rungen im Lichte langjähriger Kranken- und Familiengeschichten. Thieme, Stuttgart, 1972 - (2) Ciompi, L.: Ist die chronische Schizophre- nie ein Artefakt?- Argumente und Gegenar- gumente, Fortschr. Neurol. Psychiat. 48, 237-248, 1980- (3) Ciompi, L., Müller, C.: Le- bensweg und Alter der Schizophrenen. Eine katamnestische Langzeitstudie bis ins Se- nium. Springer, Berlin/Hamburg/New York, 1976- (4) Ciompi, L., Danwalder, H. P .. Agne.

C.: Ein Forschungsprogramm zur Rehabilita- tion psychisch Kranker. 111 Längsschnittunter- suchung zum Rehabilitationserfolg und zur Prognostik. Nervenarzt 50, 36&-378, 1979- (5) Wing, J. K., Brown, G. W.: lnstitutionalism and schizophrenia, Garnbridge Univ. Press, Lon- don 1970

Anschrift des Verfassers:

Professor Dr. med. Luc Ciompi Direktor der

Sozialpsychiatrischen Klinik der Universität Bern

Murtenstraße 21 CH-3010 Bern 46 Heft 25 vom 25. Juni 1982 79. Jahrgang

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