Deutsches Ärzteblatt
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Jg. 107|
Heft 46|
19. November 2010 825M E D I Z I N
(192 m, 812 w) einer nephrologischen Ambulanz, bei de- nen ein Harnwegsinfekt vermutet wurde oder ausge- schlossen werden sollte (1). Zuerst wurde die Blase punk- tiert, danach wurde ein Mittelstrahlurin (MSU) gewon- nen. Wir fanden bei 192 Patienten eine Keimzahl
> 100 000/mL. Davon hatten 30 Prozent ein steriles Bla- senpunktat (BP), bekämen also, nähme man diese Gren- ze, unnötig Antibiotika. Betrug die Keimzahl 10 000 bis 100 000, waren 61 Prozent der BP steril, bei < 10 000 im- merhin 87 Prozent. War der MSU steril (319 Patienten), war auch stets die BP steril. Streng genommen bietet nur der sterile MSU eine sichere Aussage. In allen anderen Fällen behandelt man mehr oder weniger viele Gesunde oder lässt mehr oder weniger viele Kranke unbehandelt.
Somit kann der MSU nicht der „Goldstandard“ sein.
Die Blasenpunktion ist heute bei der Verfügbarkeit des Ultraschalls leicht und sicher durchzuführen. Sie wird als weniger schmerzhaft bezeichnet als eine Venenpunktion.
Unangenehm für den Patienten ist, dass er vor der Punkti- on einen gewissen Blasendruck aushalten muss. Bei dem großen Aufwand, den der Bakteriologe zu leisten hat und den weitreichenden Konsequenzen, die diese Befunde ha- ben, sollte der Kliniker ein brauchbares Material liefern.
Unseres Wissens wurden unsere Befunde bisher weder bestätigt noch falsifiziert.
und daher weniger geeignet ist, die Erkrankung zu entde- cken (2). Vor diesem Hintergrund ist die von Dr. Roleff aufgestellte Forderung, dass eine mikroskopische Unter- suchung in der Hausarztpraxis möglich sein sollte, zu hin- terfragen. Der anamnestische Hinweis auf ein „Brennen beim Wasserlassen“ ist nicht pathognomonisch – eine sol- che Aussage findet sich in unserer Arbeit auch nicht. Die anamnestische Angabe typischer Beschwerden („Brennen beim Wasserlassen“) erhöht jedoch die Wahrscheinlich- keit für das Vorliegen eines Harnwegsinfektes. Für die Di- agnose eines Karzinoms ist diese anamnestische Angabe weitaus weniger hilfreich, wenngleich es in Einzelfällen durchaus vorkommen kann, dass ursächlich (oder gleich- zeitig) ein Harnblasenkarzinom gefunden wurde. „Der Goldstandard der Diagnose einer Harnwegsinfektion ist bei entsprechender Anamnese und typischen Beschwer- den die Urinuntersuchung einschließlich quantitativer Urinkultur und deren Beurteilung“. Auf diese Definition hat sich die Arbeitsgruppe der S3-Leitlinie Harnwegsin- fekte der AWMF verständigt (http://www.uni-duesseldorf.
de/WWW/AWMF/ll/043–044-m.html). Die Methode der Uringewinnung ist – wie von Fiegel und Höffler kritisiert – nicht Bestandteil dieser Definition. Je nach Art der Urin- gewinnung gelten andere Keimzahlen als diagnostisch be- weisend, hier gibt es mehrere Arbeiten, in denen die bakte- riologischen Ergebnisse der Blasenpunktion mit anderen Formen der Uringewinnung verglichen wurden. Eine Bla- senpunktion liefert zweifellos Untersuchungsmaterial höchster Qualität, ist aber aus vielerlei Gründen (Verlet- zungsrisiko, Kosten) nicht zur routinemäßigen Diagnostik bei Erwachsenen in der Primärversorgung geeignet – für Kinder im Säuglingsalter stellt sich die Situation mögli- cherweise anders dar. So untersucht auch die von Fiegel und Höffler vorgestellte Studie das (spezielle) Klientel ei- ner nephrologischen Ambulanz und ist damit nur einge- schränkt auf die Situation in der Primärversorgung über- tragbar.
DOI: 10.3238/arztebl.2010.0824c
LITERATUR
1. Fiegel P, Höffler D, Ringelmann R: Die Bedeutung der Blasenpunktion in der nephrologischen Diagnostik. Die Medizinische Welt 1972; 23:
1705–6.
2. Schmiemann G, Kniehl E, Gebhardt K, Matejczyk M, Hummers-Pradier E: The diagnosis of urinary tract infection: A systematic review. Dtsch Arztebl Int 2010; 107(21): 361–7.
Dr. med. Peter Fiegel Am Keltenlager 6, 55126 Mainz Prof. Dr. med. Dieter Höffler
Rappmühlstraße 10, 54331 Weiterstadt, E-Mail: dhoeffler@t-online.de
Schlusswort
Wir haben in unserer Arbeit versucht, die Notwendigkeit der Unterscheidung zwischen einem Harnwegsinfekt und einer asymptomatischen Bakteriurie zu verdeutlichen. Die Bezeichnung asymptomatischer Harnwegsinfekt sollte man vermeiden, um deutlich zwischen einer Erkrankung und einem nur in Einzelfällen behandlungsbedürftigen Zustand (zum Beispiel Eradikation einer asymptomati- schen Bakteriurie bei Schwangeren) zu unterscheiden. Zur Hintergrundinformation möchten wir auf die aktuellen Leitlinien (1, 3) zur Diagnose und Therapie verweisen, in denen diese Nomenklatur konsentiert wurde. Diese Unter- scheidung sollte dazu beitragen, dass eben nur Infektionen und nicht bakteriologische Befunde – wie von Fiegel und Höffler angemerkt – behandelt werden.
Zur stärkeren Berücksichtigung des Leukozytennach- weises im Urin, auf den Dr. Roleff und Prof. Petersen hin- wiesen, möchten wir ergänzen, dass insbesondere der feh- lende mikroskopische Nachweis von Leukozyten mit ei- nem negativ prädiktiven Wert von 95 Prozent geeignet ist, einen Infekt auszuschließen, die Sensitivität jedoch nach einer Metaanalyse nur zwischen 37 und 96 Prozent liegt
DOI: 10.3238/arztebl.2010.0825
LITERATUR
1. Schmiemann G, Gebhardt K, Matejczyk M, Hummers-Pradier E: Brennen beim Wasserlassen – Anwenderversion der S3-Leitlinie Harnwegsinfekte.
Düsseldorf: Omicron publishing 2009.
2. Whiting P, Westwood M, Bojke L, Palmer S, Richardson G, Cooper J, et al.:
Clinical effectiveness and cost-effectiveness of tests for the diagnosis and investigation of urinary tract infection in children: a systematic review and economic model. Health technology assessment 2006;10(36): 1–154.
3. Epidemiologie, Diagnostik, antimikrobielle Therapie und Management von erwachsenen Patienten mit Harnwegsinfektionen Nr. 043/044 (in press) http://www.uni-duesseldorf.de/WWW/AWMF/ll/043–044-m.htm 4. Schmiemann G, Kniehl E, Gebhardt K, Matejczyk M, Hummers-Pradier E:
The diagnosis of urinary tract infection: A systematic review. Dtsch Arztebl Int 2010; 107(21): 361–7.
Dr. med. Eberhard Kniehl Prof. Dr. med. Eva Hummers-Pradier Dr. med. Guido Schmiemann MPH Institut für Allgemeinmedizin
Medizinische Hochschule Hannover, 30625 Hannover E-Mail: schmiemann.guido@mh-hannover.de Interessenkonflikt
Die Autoren aller Diskussionsbeiträge erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors be- steht.
