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ANTRAG Unbedenklichkeitserklärung / Certificate of Good Standing (CoGS)

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Academic year: 2022

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ANTRAG

Unbedenklichkeitserklärung / Certificate of Good Standing (CoGS)

für Apotheker/-innen und Drogisten/-innen mit Berufsausübungsbewilligung im Kanton BL

Name, Vorname: ………..

Hauptwohnsitz

Adresse, PLZ, Ort: ………..

Zustelladresse, falls abwei-

chend v. Hauptwohnsitz: ………..

Geburtsdatum: ………..

Telefon: ………..

E-Mail: ………..

Stimmt Ihr Name mit dem in der Bewilligung genannten überein?

Wenn nein, bitte Kopie aus Familienbuch, Familienausweis oder Ehe- register beilegen

☐ ja ☐ nein

Für die Ausstellung einer Unbedenklichkeitserklärung wird gemäss § 3 der kantonalen Ge- bührenverordnung (SGS 143.51) eine Gebühr von CHF 75.- erhoben.

Bitte ausgefülltes Formular und allfällige Beilage senden per E-Mail an: heilmittelkontrolle@bl.ch

oder

per Post an: Kantonsapotheker Amt für Gesundheit Bahnhofstrasse 5 4410 Liestal

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