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Widerruf der Teilnahme an Lehrveranstaltungen, Praktika, Exkursionen und Prüfungen während der Mutterschutzfrist1

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Dezernat 3, Akademisches Prüfungsamt, Stand Januar 2018

Widerruf der Teilnahme an Lehrveranstaltungen, Praktika, Exkursionen und Prüfungen während der Mutterschutzfrist

1 einzureichen bei der/dem Lehrenden bzw. der Prüferin/dem Prüfer Persönliche Daten der Studierenden

Nachname Vorname

Straße, Hausnr. PLZ, Wohnort Geburtsdatum Matrikelnummer Studiengang

ggf. Fach

Ich widerrufe mit sofortiger Wirkung meine Einverständniserklärung, während meiner Mut- terschutzfrist an folgender Prüfung oder Lehrveranstaltung bzw. an folgendem Praktikum teilzunehmen:

ggf.

Prüfungsdatum: Lehrende/r

Prüfer/in:

Bezeichnung Lehrveran-

staltung/Praktikum:

ggf. Ort und Dauer

Praktikum/Exkursion:

ggf. Art der

Prüfung: Mündliche Prüfung

Schriftliche Prüfung

Sonstige Prüfung (genaue Bezeichnung):

Ort, Datum, Unterschrift

Hinweis für die Lehrenden / Prüfer/innen:

Bitte bewahren Sie die Widerrufserklärung der Studierenden auf. Im Falle einer Prüfung lei- ten Sie diese Erklärung nach Kenntnisnahme bitte zur Ablage in der Prüfungsakte an das Akademische Prüfungsamt weiter.

1 gem. § 3 MuSchG

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