Gekürzte Fachinformation Magnesiocard®(Magnesiumpräparat). Indikationen: Magnesiummangel, Herzrhythmus stö rungen, erhöhterBedarf im Hochleistungs-sport und während Schwangerschaft, bei Eklampsie und Präeklampsie, teta nischem Syndrom und Wadenkrämpfen. Dosierung: 10-20 mmol täglich, entsprechend der Darreichungsform (Granulat, Brausetabletten, Tabletten) aufgeteilt in 1-3 orale Einzeldosen. Anwendungseinschränkungen: Eingeschränkte Nierenfunktion.
Die gleichzeitige Verabreichung mit Tetrazyklinen ist zu vermeiden. Unerwünschte Wirkungen: Als Folge hochdosierter oraler Magnesiumtherapie können wei- ergoasw.ch
In der Schwangerschaft und Stillzeit
Mag_Gyno_226x296_DE_10 06.09.10 18:04 Seite 1
Think!
20/1/201126
Dr. Daniela Häni, Prof. Michael K. Hohl Frauenklinik Kantonsspital CH 5404 Baden
Pyometra
Beim Bildquiz in der letzten Ausgabe (4/2010) handelt es sich um eine Pyometra und Pyokolpos bei Platten
epithelkarzinom der Zervix Stadium FIGO IVa
Kasuistik
Eine 75jährige Patientin, die subjektiv unter Appetitlosig
keit und Gewichtsverlust klagte, wurde uns von ihrem Hausarzt wegen Verdacht auf Adnextumor zugewiesen.
Bei der gynäkologischen Untersuchung fällt auf, dass die Vagina nach 2cm endet, danach finden sich Synechien.
Eine Beurteilung der Portio ist deshalb nicht möglich. Im Ultraschall kann ein zystischer, aussen glatter Tumor
dargestellt werden, z.T. mit gezackten soliden Anteilen bei wenig Aszites. Zudem fällt sonographisch auf der linken Seite eine Harnstauungsniere Grad II auf. Die daraufhin durchgeführte Nierenfunktionsszintigrafie ergibt eine stumme Niere links.
Eine Zystoskopie zeigt auf der Rückwand im Bereiche des Trigonum ein angedeutetes bullöses Ödem. Eine dort entnommene Biopsie zeigt keine Hinweise für ein Karzi
nom, in der Spülflüssigkeit können jedoch hochgradig dysplastische Plattenepithelien nachgewiesen werden.
Bei einer wegen Stuhlunregelmässigkeiten durchgeführ
ten Kolonoskopie entfernt man ein low grade tubulo
villöses Schleimhautadenom und legt einen Clip an den rektosigmoidalen Übergang. Eine MRI Untersuchung (Abb. 1) ergibt folgendes: Der Clip führt zu einer Arte
faktbildung. Man sieht eine, am ehesten vom Uterus aus
gehende, die Harnblase infiltrierende Raumforderung mit grossen zystischen Anteilen. Die Ovarien lassen sich nicht abgrenzen. Man findet keine vergrösserten Lymph
Abb. 1. Pyometra und Pyokolpos Abb. 2. Eröffnung im isthmozervikalen Übergang, Absaugen Pyometra, Biopsie, etc.
Abb. 3. Nähte am Isthmus
26_30_think.indd 26 04.04.11 13:20
Think!
20/1/2011
kranialen Scheidenwand wird sichtbar. Dort entnimmt man eine Biopsie. Unter laparoskopischer Kontrolle wird nun von vaginal her eine Öffnung der obliterierten Scheide angestrebt. Über dem vorgestülpten Finger erfolgt die Durchtrennung laparoskopisch. Digitale Erweiterung. Anschliessend wird die Öffnung zwischen Zervix und Blase mit mehreren PDS Einzelknopfnähten verschlossen, der Bauch ausgedehnt gespült. Die Unter
suchung des Eiters ergibt keinen Nachweis von Bakterien.
Der postoperative Verlauf ist völlig komplikationslos.
Der Tumormarker SCC Antigen ist mit 64,4 mcg/l deut
lich erhöht, CA 125, welches bei initialem Verdacht auf Ovarialneoplasie entnommen wurde mit 40u/ml leicht erhöht. Dies kann im Rahmen der Pyometra/Pyokolpos auch entzündlich bedingt sein.
Im interdisziplinären Tumorboard beschliesst man eine kombinierte Strahlentherapie ohne Chemotherapie wegen schlechter Kreatinin Clearance. Als Verstärkung der knoten im Retroperitonealraum oder Organmetastasen.
Hydronephrose links mit Hinweisen für chronische Stauung.
Bei Verdacht auf Pyometra eines Gentialkarzinomes erfolgt zur weiteren Abklärung nun eine Narkoseunter
suchung und Laparoskopie. Mit der digitalen Exploration lassen sich die Synechien nicht lösen. Deshalb nun Laparos kopie. Man stösst auf einen deutlich vergrösser
ten Uterus, der ballonförmig aufgetrieben erscheint. Die Adnexe sind unauffällig. Im Bereich der Plica vesicoute
rina besteht eine knotige Verdickung. Mit dem Palpateur vorsichtiges Lösen von Adhaesionen zwischen der Blase und der Zervix uteri, dabei stösst man nun in eine Öff
nung aus welcher massiv Pus entweicht. Daraufhin weite
res Absaugen, worauf der Uterus deutlich kleiner wird.
Nach vollständiger Entleerung dringt man mit dem Lapa
roskop in die Öffnung ein und landet in der Vagina. Die tumorartig veränderte Zervix mit Infiltration der linken
Abb. 3. Nähte am Isthmus Abb. 4. Abdichtung mit Interceed patch und Drainage
Think!
20/1/201128
Bestrahlung wird eine Hyperthermie durchgeführt, gefolgt von Brachytherapien. Der Therapieverlauf ist, ausser vermehrten Durchfällen, für die Patientin ohne Komplikationen. Nach 4400 cGy perkutaner Bestrahlung (35 Sitzungen) mit Hyperthermie erfolgt die Einlage eines Applikators für die Brachytheraphie. Anschliessend 5 intracavitale Brachytherapien à 500 cGy. Totale Strah
lentherapiedosis 6900 cGy im Punkt A. Nach Abschluss der Strahlentherapie wird ein weiteres MRI durchgeführt (s. Abb. 5). Dieses zeigt einen deutlichen Rückgang der tumorösen Veränderungen. Die Abflussstörung des dista
len Ureters parazervikal links persistiert.
Was ist eine Pyometra?
Eine Pyometra ist definiert als ein mit Eiter gefülltes Cavum uteri, bedingt durch eine Störung des natürlichen Abflussweges. Sie ist selten und kommt hauptsächlich bei postmenopausalen Frauen vor. Die Inzidenz wird zwi
schen 0,02 % bis 1,5 % beschrieben. Als Ursachen stehen an erster Stelle Malignome (Zervix und uterine Karzi
nome), sowie eine vorangegangene Radiotherapie und atrophische Zervizitis nach Kolpokleisis. Neuere Ursachen sind Fremdkörper (IUD), Zustand nach Endometrium
ablation, ein nekrotisierender Cavumpolyp, degenerative Myome sowie nach BLynchnaht (zur chirurgischen Therapie einer schweren postpartalen Atonie), durch Restmaterial nach Schwangerschaft, nach Endometritis, nach Follikelpunktion bei Genitaltuberkulose und kon
genitalen Anomalien. Eine Pyometra kann aber auch idiopathisch sein.
Zusammenfassend kann alles, was zu einer Okklusion des Cavum uteri oder des Zervikalkanals führt, schliesslich in einer Eiteransammlung enden.
Die folgenschwerste Komplikation einer Pyometra ist die spontane Uterusruptur mit nachfolgend septischem Ver
lauf. Die meist hochbetagten Patientinnen befinden sich Abb. 5. MRI Befund unmittelbar nach Radiotherapieende.
Afterloading Plättchen noch in situ.
Kernaussagen
•
Pyometra ist ein seltenes Krankheitsbild.•
Sie tritt bei der postmenopausalen Frau auf, insbesondere im hohen Senium.
•
Die meisten Fallbeschreibungen beziehen sich auf malignomassoziierte Ursachen wie typischerweise das Zervixkarzinom.•
Auch bei prämenopausalen Frauen ist eine Pyometra in die Differentialdiagnose einzubeziehen,insbesondere wenn Eingriffe vorgenommen werden, die den Abfluss des Cavum uteri beeinträchtigen.