4 Ergebnisse
4.12 Vergleichende Betrachtung: Therapieergebnisse beim
Die separate Betrachtung dieser Patientengruppe ergab für Patienten mit einem Ampulla Vateri Karzinom ein medianes Alter von 64,5 Jahren (Bereich 51-81 Jahre), das sich nicht von den Patienten mit einem exokrinen Pankreaskarzinom unterschied.
Demgegenüber waren die Patienten mit einem neuroendokrinen Pankreaskarzinom mit 44 Jahren (Bereich 37-68 Jahre) deutlich jünger.
In der Geschlechterverteilung überwogen die Männer beim Karzinom der Ampulla Vateri mit 4:1, beim neuroendokrinen Pankreaskarzinom mit 1,5:1 (Tabelle 29).
Tabelle 29: Geschlechterverteilung beim Karzinom der Ampulla Vateri und beim neuroendokrinem Pankreaskarzinom
Karzinom-Art n
Männer Frauen
n % n %
Karzinom der
Ampulla Vateri 10 8 80 2 20
neuroendokrines
Pankreaskarzinom 5 3 60 2 40
Die Resektionsrate lag beim Ampulla Vateri Karzinom bei 90% (Tabelle 30), wobei die postoperative Verweildauer im Median 25,5 Tage (Bereich 12-56 Tage) betrug. Kein Patient verstarb postoperativ (Letalität 0%). Beim neuroendokrinem Pankreaskarzinom lag die Resektionsquote bei 40% (Tabelle 30), die mediane postoperative Verweildauer bei 11 Tagen (Bereich 6-16 Tage), und auch von diesen Patienten verstarb keiner nach der Operation (Letalität 0%).
Tabelle 30: OP-Verfahren bei A) Karzinom der Ampulla Vateri (n=10) und B) neuroendokrinem Pankreaskarzinom (n=5)
OP-Verfahren
A)
Karzinom der Ampulla Vateri
B)
neuroendokrines Pankreaskarzinom
n % n %
Resektion PPPD-OP 4 40 - -
Whipple-OP 5 50 2 40
nicht-resezierend Gastroenterostomie 1 10 1 20
Exploration - - 2 40
gesamt 10 - 5 -
Die beobachtete 4-Jahres-Überlebensrate beim Karzinom der Ampulla Vateri betrug für resezierend operierte Patienten 85,7% (Tabelle 31). Bei den beiden Patienten mit einem neuroendokrinen Pankreaskarzinom, deren Tumor reseziert wurde, liegt die aktuelle Überlebenszeit bei 90,2 bzw. 49,2 Monaten, während die übrigen drei Patienten, die nicht-resezierend operiert wurden, innerhalb von zwei Jahren nach der Operation verstarben.
Tabelle 31: beobachtetes 4-Jahres-Überleben der resezierend operierten Patienten mit einem Ampulla Vateri Karzinom
Patienten OP-Art Überleben in Monaten Status
Patient 1 Resektion 86,1 lebt
Patient 2 Resektion 71,0 lebt
Patient 3 Resektion 60,4 lebt
Patient 4 Resektion 52,0 lebt
Patient 5 Resektion 51,1 lebt
Patient 6 Resektion 16,7 gestorben
Patient 7 Resektion 48,1 lebt
Im Laufe der letzten 20 Jahre hat die chirurgische Therapie des exokrinen Pankreaskarzinoms deutliche Fortschritte erzielt [30]. Während über lange Jahre in Anbetracht der schlechten Prognose dieses Karzinoms die Bedeutung einer operativen Therapie äußerst kritisch betrachtet und das Resektionsausmaß sowohl am Tumor tragenden Organ als auch im Lymphabstromgebiet sehr kontrovers diskutiert wurde [38,47], sind die Kriterien heute sowohl hinsichtlich der Diagnostik als auch der chirurgischen Therapie wesentlich eindeutiger und haben Eingang in die S-3 Leitlinie zum Pankreaskarzinom gefunden [3].
Im hier untersuchten Patientenkollektiv lag das mediane Alter der durch Resektion behandelten Patienten bei 64 Jahren und unterschied sich damit nicht von anderen Studien [14,21,55,59,101,113]. Auch wenn Patienten mit einem Alter von >60 Jahren eine etwas verbesserte mediane Überlebenszeit hatten, so waren diese Ergebnisse in der hier vorliegenden Untersuchung wie auch in anderen Studien statistisch nicht signifikant, so dass das Alter der Patienten keinen Einfluss auf das Überleben hat [20,21,121].
Des weiteren spielte sowohl in der hiesigen Untersuchung als auch in anderen Studien das Geschlecht der Patienten hinsichtlich möglicher prognostischer Unterschiede keine Rolle [58,101,113], auch wenn in einer Studie ein statistisch signifikanter geschlechtsspezifischer prognostischer Einfluss ermittelt werden konnte [15].
Unter den Risikofaktoren für das Auftreten eines Pankreaskarzinoms spielen neben dem Alter und einem Nikotinabusus die chronische Pankreatitis und der Diabetes mellitus II eine Rolle [9,23,60,98,99]. So verdoppelt der Diabetes mellitus II das Risiko für das Auftreten eines Pankreaskarzinoms um mehr als das Doppelte, er kann aber gleichzeitig auch Ausdruck eines Frühsymptoms der Erkrankung sein [23,99]. Des weiteren können bestimmte Krebserkrankungen mit einer Latenzzeit von 10-20 Jahren ein erhöhtes
Risiko für ein Pankreaskarzinom als sekundärem Primärtumor darstellen [94]. Bei dem hier untersuchten Patientenkollektiv fand sich bei 6,1% der Fälle eine chronische Pankreatitis; mehr als 30% der Patienten wiesen einen Diabetes mellitus II auf und fast 25% aller Patienten hatten ein Karzinom in der Vorgeschichte, so dass die hier vorliegenden Daten durchaus die aus der Literatur bekannten Risikofaktoren für das Auftreten eines Pankreaskarzinoms unterstützen.
Trotz aller Verbesserungen in der präoperativen Diagnostik wird das Pankreaskarzinom nach wie vor erst in einem fortgeschrittenen Tumorstadium diagnostiziert [28]. Die hier gefundenen Leitsymptome Ikterus und Schmerz stellen typische Symptome für Pankreaskarzinome dar und werden auch von anderen Untersuchungen bestätigt [4,27,57]. Dabei war der Tumor in dieser wie in anderen Untersuchungen in etwa 80%
der Fälle im Pankreaskopf lokalisiert [14,20,21,55,113].
Diagnostisch stellen die Mehrschicht-Spiral CT und die MRCP gegenwärtig den Goldstandard dar, der auch in den S-3 Leitlinien des Pankreaskarzinoms festgeschrieben ist [3,43,45,66]. 96% der in dieser Arbeit untersuchten Patienten erhielten eine Computer-Tomographie und mehr als 80% der Patienten eine ERCP und eine abdominelle Sonographie. In Anbetracht der eingeschränkten Sensitivität der ERCP [2,34] und unter besonderer Berücksichtigung der auch in der hier vorliegenden Arbeit erzielten unbefriedigenden Ergebnisse hinsichtlich der präoperativen zytologischen oder histologischen Diagnosesicherung erscheint die Durchführung einer ERCP - nicht zuletzt auch aufgrund der potentiell mit ihr vergesellschafteten Komplikationsmöglichkeiten [3,106,114] - entbehrlich, da letztlich ein Tumornachweis in der Computer-Tomographie eine hinreichende Indikation zur Durchführung einer explorativen Laparotomie darstellt [4,66,114]. Allerdings behält die ERCP eine Rolle im interventionellen Bereich, wobei in der Literatur Unklarheit darüber besteht, ob eine präoperative Stenteinlage bei Cholestase zu einer erhöhten postoperativen Morbidität führt. In der hier vorliegenden Arbeit war dies nicht der Fall, und in den S-3 Leitlinien wird die ERCP nicht regelhaft empfohlen [1,3,82,93,103].
Da die CT und Endosonographie als derzeit optimale Verfahren zur Beurteilung der Resektabilität anzusehen sind, wird der Staging-Laparoskopie in den S-3 Leitlinien nur eine fakultative Wertigkeit zugesprochen [3]. Aus diesem Grund spielte sie in der vorliegenden Arbeit auch keine wesentliche Rolle - es wurde nur bei 7,1% aller Eingriffe eine explorative Laparoskopie durchgeführt.
Die Indikation zur Operation wird durch die präoperative Bestimmung des Tumormarkers CA 19-9 nicht beeinflusst, da aus der Höhe des Werts nicht auf eine potentielle Irresektabilität geschlossen werden kann [78,114], auch wenn in der hier vorgelegten Untersuchung bei Tumormarker-Erhöhungen über 200 U/ml in 64,5% der Fälle ein UICC-Stadium IV vorlag. Allerdings spielt CA 19-9 für die Verlaufsbeurteilung nach erfolgter Resektion oder bei adjuvanter Chemotherapie eine bedeutsame Rolle [3,25,45].
Die Resektionsquote betrug in der vorliegenden Untersuchung 42,9%; davon waren 83,3% R0-Resektionen. Dies liegt im Bereich der Angaben anderer Autoren, die über Resektionsquoten von 17-62% und 50-85% R0-Resektionen berichten, wobei die weit voneinander abweichenden Zahlen auffallen [14,21,28,49,55,57,101,113]. Eine Erklärung für diese divergierenden Zahlen in der Literatur scheint schwierig, vermutlich spielt neben der zugewiesenen Patientenklientel die chirurgische Aggressivität der jeweiligen Klinik eine große Rolle. Unverändert sind somit die Resektionsraten unbefriedigend, wobei noch zu beachten ist, dass in der vorliegenden Untersuchung unter Berücksichtigung der präoperativen Diagnostik eine strenge und kritische Indikation zur Exploration erfolgte.
Karzinome im Pankreaskopf werden zunehmend mit dem Verfahren der PPPD-OP reseziert [28,47], welches auch in dieser Untersuchung deutlich häufiger als die klassische Whipple-OP durchgeführt wurde. Vorteile dieser modifizierten Whipple-OP sind eine kürzere Operationszeit und der Pyloruserhalt, während die Morbidität und das Langzeitüberleben sich nicht signifikant von der klassischen Whipple-OP unterscheiden [84,92,109,111].
Bei den Karzinomen im Pankreaskörper und –schwanz wurde in der vorliegenden Arbeit eine deutlich höhere Resektionsquote als in anderen Studien erreicht (55% vs.
~20%) [31,104], woraus sich der höhere Anteil an Linksresektionen und totalen Duodenopankreatektomien und somit eine höhere chirurgische Aggressivität erklärt [20,21,55,101,113].
Die beste Prognose ergab sich unter Berücksichtigung der verschiedenen OP-Verfahren nach der totalen Duodenopankreatektomie. Dieses Ergebnis steht im Widerspruch zur Literatur, denn ein Überlebensvorteil gegenüber den partiellen Duodenopankreatektomien wurde bisher nicht beschrieben [27,30,51,111,121]. Hinzu kommt die oft schwierige Einstellung des postoperativen Diabetes mellitus II. Deshalb wurde diese Operation bislang kritisch betrachtet und eine Indikation für sie hauptsächlich bei multizentrischen Tumoren gesehen [30,45], wobei eine aktuelle Arbeit nun eine der Whipple-OP fast vergleichbare postoperative Lebensqualität zeigen konnte [68]. In der vorliegenden Untersuchung wurde die postoperative Lebensqualität nach totaler Duodenopankreatektomie nicht evaluiert, allerdings sollte ein um 12 bzw.
8,9 Monate längeres medianes Überleben gegenüber der Whipple- bzw. PPPD-OP in jedem Fall Anlass für eine differenzierte Betrachtung sein.
Da das Erreichen einer R0-Resektion von so übergeordneter Bedeutung ist, macht eine Erweiterung der Resektion immer dann Sinn, wenn dies eine R0-Resektion ermöglicht [30,47,70,96]. In der hier vorliegenden Arbeit wurden 38,1% der Resektionen erweitert, was den Angaben von Klempnauer et al. entspricht [55]. Dabei wurde bei den Linksresektionen und den totalen Duodenopankreatektomien eine deutlich höhere Rate an Erweiterungen als bei den partiellen Duodenopankreatektomien durchgeführt, da sowohl Tumoren im Körper- und Schwanzbereich als auch multizentrische Tumoren oft eine extensive Resektion nötig machen [89,96]. Bei ausgedehnten Pankreaskopftumoren dagegen kann eine erweiterte Resektion am mesenterico-portalen Gefäßstamm zum Erreichen einer potentiell kurativen Resektion nötig werden. Im eigenen Krankengut war dies bei 16,7% der Resektionen nötig, was mit anderen Untersuchungen vergleichbar ist [14,20,47,61]. Dies führte weder in der vorliegenden noch in anderen
Studien zu einer erhöhten Morbidität, wodurch die sichere Durchführbarkeit demonstriert ist [1,7,41].
Schließlich soll in diesem Abschnitt die mediane OP-Zeit bei den Resektionen betrachtet werden. Es fällt auf, dass diese in der vorliegenden Untersuchung mit 273 Minuten deutlich unter den Angaben anderer Studien lag, die von 350-450 Minuten Operationsdauer berichten[1,14,113]. Eine Erklärung mag die umfassende Erfahrung der Operateure sein, da alle Pankreasresektionen von nur drei Operateuren durchgeführt wurden.
Die postoperative Morbidität lag im eigenen Krankengut nach Resektionen bei 31%, womit im Hinblick auf die internationale Literatur (30-50%) ein guter Wert erreicht wurde [1,49,85,101,113]. Dabei spricht die niedrige Morbidität dieser Untersuchung in Verbindung mit der kurzen OP-Zeit für die chirurgische Erfahrung. Auch beim Auftreten von revisionspflichtigen Komplikationen (7,1%) und der Länge des medianen postoperativen Krankenhausaufenthalts (17,5 Tage) wurden in dieser Arbeit Werte erreicht, die absolut im Bereich der Angaben großer Zentren liegen [1,14,28,57,85,113,122,123].
Die aktuellen Fortschritte in der chirurgischen Therapie des Pankreaskarzinoms liegen neben der Morbidität besonders bei der Letalität [9]. Diese betrug im eigenen Krankengut nach Resektionen 2,4% und entspricht damit den Werten weltweit führender Kliniken für Pankreaschirurgie (Tabelle 32).
Tabelle 32: Letalität nach Resektion des exokrinen Pankreaskarzinoms
Von zentraler Bedeutung für das Erreichen solch niedriger Letalitätsraten ist die Erfahrung des chirurgischen Teams und die Qualität der perioperativen Behandlung [9].
Mehrere Studien haben dabei einen Zusammenhang von Fallzahl und Letalität bei großen Operationen belegt, welcher bei der Pankreasresektion am ausgeprägtesten war [6,11,36,37,72]. Des weiteren wurde auch ein besseres Langzeitüberleben an Kliniken mit hoher Fallzahl nachgewiesen [12,29]. Während in Deutschland noch im Jahr 2000
>80% der Patienten in Krankenhäusern operiert wurden, die <10 Resektionen/Jahr durchführten, hat sich dies durch die Einführung der Mindestmengenregelung und die aktuell geltende Mindestfallzahl von 10 komplexen Eingriffen am Organsystem Pankreas/Krankenhaus/Jahr geändert [46,52,88,97].
In der Klinik der vorliegenden Untersuchung wurden in den Jahren 1998-2005 im Mittelwert 16,9 Pankreasresektionen/Jahr durchgeführt (Abbildung 8). Damit wurden sowohl die Kriterien der Mindestfallzahl für Pankreasresektionen [52], als auch die von Birkmeyer et al. festgelegten 16 Resektionen/Jahr für ein “very high volume hospital“
[11] erfüllt. Die weitere Entwicklung der Fallzahlen für komplexe Eingriffe am Organsystem Pankreas betrug in den Jahren 2006 und 2007 16 und 23 Eingriffe.
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Abbildung 8: Pankreasresektionen in der Henriettenstiftung in den Jahren 1/1998-6/2005
Die derzeit optimale Therapie des Pankreaskarzinoms beinhaltet gemäß der S-3 Leitlinien neben der R0-Resektion eine adjuvante Chemotherapie [3,54]. Diese wurde in der vorliegenden Arbeit mit Gemcitabin durchgeführt und führte zu einer statistisch signifikanten Verlängerung des medianen Überlebens. Auch wenn Gemcitabin von Oettle et al. bereits als Mittel der Wahl für die adjuvante Chemotherapie bezeichnet wurde [77], ist noch nicht eindeutig geklärt, ob Gemcitabin oder doch 5-FU das optimale Chemotherapeutikum für die adjuvante Chemotherapie darstellt. Mit Gemcitabin konnte ein verlängertes krankheitsfreies Intervall und mit 5-FU ein Überlebensvorteil gezeigt werden [74,77]. Aus diesem Grund wurde die ESPAC-3 Studie initiiert, in welcher erstmalig beide Medikamente direkt miteinander verglichen werden. Die Ergebnisse dieser Studie werden in diesem Jahr erwartet [66].
Eindeutiger ist die Datenlage für die palliative Chemotherapie – hier ist Gemcitabin der Goldstandard [19,42].
Abschließend ist zu bemerken, dass bei der retrospektiven Analyse postoperativer onkologischer Therapien, wie sie in dieser Arbeit vorgenommen wurde, ein falscher Eindruck entstehen kann, da Patienten diese mit einer grösseren Wahrscheinlichkeit erhalten, wenn sie sich gut und schnell von der Operation erholen [15].
Ein klarer und verlässlicher Parameter zur Messung des Therapieerfolges beim exokrinen Pankreaskarzinom ist das mediane Überleben [9]. Dieses lag in der vorliegenden Untersuchung für resezierend operierte Patienten bei 14 Monaten. Tabelle 33 stellt diese Daten wesentlichen Studienergebnissen der letzten Jahre gegenüber.
Tabelle 33: medianes Überleben nach Resektion des exokrinen Pankreaskarzinoms
Autoren Jahr n Überleben in statistisch signifikanter Überlebensvorteil für R0-resezierte Patienten gegenüber nicht-resezierend operierten Patienten [14,33,49,55,85,101,108,113]. Nur die R0-Resektion bietet eine reelle Chance auf ein Langzeitüberleben, da bereits eine palliative Resektion zu einer deutlich reduzierten Prognose führt [113]. Während es nahe liegt, den Grund
für eine nicht-kurative Resektion in der Tumorausdehnung und/oder der chirurgischen Technik zu suchen, scheint bei R1-resezierten Tumoren die Ursache in einer besonders aggressiven Tumorbiologie zu liegen, da sie häufig mit Lymphknotenmetastasen und einer schlechten Differenzierung assoziiert sind [73]. Der generelle negative prognostische Einfluss einer schlechten Tumordifferenzierung wurde bereits mehrfach beschrieben und auch in dieser Arbeit gesehen [20,33,55,58,101].
Für eine Bestimmung des beobachteten 5-Jahres-Überleben nach Resektion standen im eigenen Krankengut 16 Patienten zur Verfügung. Von diesen überlebten 2 (12,5%) länger als 5 Jahre. Tabelle 34 zeigt die Ergebnisse im internationalen Vergleich.
Tabelle 34: beobachtetes 5-Jahres- Überleben nach Resektion des exokrinen Pankreaskarzinoms beobachtetes 4-Jahres-Überleben bestimmbar, welches 85,7% betrug. Demgegenüber finden sich in der Literatur Angaben über 5-Jahres-Überlebensraten von 38-73,3%
[10,22,49,56,86,123]. Die eigene Resektionsquote betrug 90%, andere Autoren nennen hier 68-98% [10,22,56].
Die in den Tabelle 33 und Tabelle 34 dargestellten Überlebensraten aktueller Studien beim exokrinen Pankreaskarzinom sind ermutigend und liegen deutlich über Angaben aus den 70er und 80er Jahren, als mit einem 5-Jahres-Überleben von höchstens 3,6%
kalkuliert werden musste [38]. Allerdings zweifeln Autoren wie Beger et al. manche dieser publizierten Überlebensraten als zu hoch an [9,38,39]. So bestehe die Gefahr zu hoher Überlebenszahlen bei der statistischen Auswertung, wenn kein vollständiges follow-up erreicht werde und die zensierten Patienten nicht in die Kaplan-Meier Kalkulation miteinbezogen würden, und auch wenn das aktuarielle statt des beobachteten Überlebens angegeben werde. Außerdem sei eine exakte Bestätigung der Diagnose und der sichere Ausschluss sonstiger Malignome wichtig und es müsse sichergestellt sein, dass ein nicht-selektioniertes Patientenklientel analysiert werde [9,38,39,95]. In der vorliegenden Arbeit wurden alle diese Forderungen erfüllt.
In dem Bestreben, prognostisch relevante Faktoren zu identifizieren, wurden die Parameter der TNM-Klassifikation in zahlreichen Studien untersucht. Dabei zeigte sich in der vorliegenden und zahlreichen anderen Untersuchungen ein besseres medianes Überleben für Patienten mit niedrigeren T-Stadien [20,33,40,55], was besonders deutlich wurde in Untersuchungen, die nur T1-Tumoren betrachteten und über ein 5-Jahres-Überleben von bis zu 59,3% berichteten [95,112]. Nicht ganz so eindeutig sind die Ergebnisse beim Lymphknotenstatus. Während Lymphknotenmetastasen in vielen Untersuchungen als statistisch signifikanter negativer prognostischer Faktor identifiziert wurden [33,55,57,58,85], hatten sie in der wichtigen Studie von Sohn et al., wie auch in der vorliegenden Untersuchung, keinen statistisch signifikanten prognostischen Einfluss und auch für N1-resezierte Patienten ist ein Langzeitüberleben möglich [21,101].
Da nun aber die Mehrheit der resezierten Patienten innerhalb eines Jahres ein Tumorrezidiv erleidet [9,105], erschien Ende des letzten Jahrhunderts eine Erweiterung der Standard-Lymphadenektomie zur radikalen Lymphadenektomie sinnvoll [30,62].
Weil jedoch in mehreren Studien kein Überlebensvorteil für eine radikale gegenüber der Standard-Lymphadenektomie gezeigt werden konnte und die Morbidität erhöht war [44,67,80,84,122], wurde in der vorliegenden Arbeit in Übereinstimmung mit den aktuellen S-3 Leitlinien [3] immer eine Standard-Lymphadenektomie durchgeführt.
Bei der Ursachenforschung für die hohe Rezidivneigung des Pankreaskarzinoms haben mehrere Studien der letzten Jahre wichtige Erkenntnisse über die frühzeitige Dissemination dieses Tumors geliefert (Tabelle 35), die das beinahe unvermeidliche Auftreten eines Rezidivs auch nach erweiterter Lymphadenektomie erklären. So konnten z.B. durch eine immunhistochemische Untersuchung bei 61% der als N0-klassifizierten Patienten Tumorzellen in den Lymphknoten gefunden werden, und eine andere Arbeit detektierte bei fast 50% der R0-resezierten Patienten Tumorzellen im Knochenmark [87,90].
Tabelle 35: Studien zur frühen Metastasierung des exokrinen Pankreaskarzinoms
Autor Jahr Befund
Mao et al. [64] 1995 Fernmetastasen bei 63% der Patienten mit T1-Tumoren (Autopsiestudie)
Nakao et al. [69] 1996
Tumorinfiltration der extrapankreatischen Nervenplexus bei 62% der radikal resezierten Karzinome
Roder et al. [87] 1999 Bei 48,8% der R0-resezierten Patienten Nachweis von Tumorzellen im Knochenmark
Gebhardt et al.[32] 2000 Lymphknotenmetastasen bei 41%, und Invasion des Tumors in die Lymphbahn bei 86% der T1-Tumoren Niedergethmann
et al. [76] 2002 k-ras Mutationen in den para-aortalen Lymphknoten bei 17% der R0-resezierten Patienten
Scheunemann
et al. [90] 2007
Immunhistochemische Identifizierung disseminierter Tumorzellen in den Lymphknoten bei 61% der als N0-klassifizierten Patienten
Eine eindeutige Datenlage herrscht bezüglich des Vorgehens beim Nachweis von Fernmetastasen. Dieser wird in den S-3 Leitlinien als Kontraindikation für eine Resektion eingestuft, weil bisher – wie auch in dieser Arbeit - keine Prognoseverbesserung aufgezeigt werden konnte [3,35]. Da eine Pankreasresektion bei diesen prognostisch als irresektabel eingestuften Patienten jedoch zu einer guten Kontrolle der Schmerzen führen kann, wird eine primär palliative Whipple-OP beim Nachweis von Fernmetastasen diskutiert [63].
Die UICC-Stadieneinteilung der TNM-Parameter besitzt nur eine eingeschränkte prognostische Wertigkeit, da sie die Chance auf ein Langzeitüberleben nur begrenzt widerspiegelt [14,113] und auch in dieser Arbeit keine prognostische Signifikanz erlangte.
Die Prognose des Pankreaskarzinoms wird durch die frühe Tumordissemination [16,32,69,76,87,90] und die meist späte Diagnosestellung [45,57] limitiert. So ist in den letzten Jahren deutlich geworden, daß Chirurgie allein das Pankreaskarzinom nicht zu heilen vermag und man von einer fehlenden onkologischen Bewältigung dieser Erkrankung sprechen kann. Dies macht die Notwendigkeit der Etablierung multimodaler Therapien deutlich [45,47,85,110].
Der Nutzen einer adjuvanten Chemotherapie ist belegt, wobei in diesem Jahr eine Klärung der Frage nach dem optimalen Chemotherapeutikum zu erwarten ist [66,74,77].
Für eine adjuvante Radiochemotherapie wird in den S-3 Leitlinien keine generelle Empfehlung ausgesprochen, da in aktuellen Untersuchungen kein Überlebensvorteil erkennbar war [3,74,107], wobei in einer aktuellen, unkontrollierten Studie über eine aktuarielle 5-Jahres-Überlebensrate von 55% unter Addition von Interferon-alpha berichtet wurde. Diese beeindruckenden Zahlen werden zur Zeit anhand kontrollierter Studien überprüft [17,81].
Ein Nachteil adjuvanter Therapien besteht darin, dass ein Teil der Patienten aufgrund eines schlechten postoperativen Allgemeinzustands für sie nicht in Frage kommen.
Deshalb richtet sich einige Aufmerksamkeit auf eine neoadjuvante Radiochemotherapie [8,15,45,71]. Diese verspricht zudem die Möglichkeit des Downstaging mit dem Ziel
einer späteren Tumorresektion, bietet die höhere Effizienz einer Bestrahlung in gut oxygeniertem Gewebe, führt zu einer Unterbrechung der Tumordissemination und es kann von einer operativen Therapie beim Auftreten von Metastasen während der neoadjuvanten Therapie abgesehen werden. Etablierte Therapiekonzepte gibt es bisher nicht [8,15,45,47,71]. Unkontrollierte Studien berichten über Erfolge beim Downstaging primär irresektabler Patienten und über eine gute Überlebenszeit bei primär resektablen Patienten [5,15,65,100,117]. Da jedoch kontrollierte, prospektive, vergleichende Studien fehlen, gibt es keinen Nachweis der Effektivität der neoadjuvanten Radiochemotherapie, und in den S-3 Leitlinien wird außerhalb von Studien noch keine Indikation für sie ausgesprochen [3,53].
Zusammenfassend können die in dieser Untersuchung gestellten Fragen wie folgt beantwortet werden: Auch an einer nicht-universitären, auf onkologische Chirurgie spezialisierten Klinik, die über erfahrene Operateure verfügt, können mit großen Pankreaszentren vergleichbare Werte bei Morbidität, Letalität und im Überleben erreicht werden.
Als prognostische Einflussfaktoren zeigte sich zum einen das OP-Verfahren, wobei das beste Überleben mit der totalen Duodenopankreatektomie erreicht wurde, was Anlass für eine differenzierte Betrachtung dieser Operation sein sollte. Zum anderen lässt sich ein statistisch signifikanter Überlebensvorteil durch die adjuvante Chemotherapie mit Gemcitabin erkennen.
Im Zeitraum 1/1998-6/2005 wurden 113 Patienten mit histologisch gesichertem Pankreas- oder Ampulla Vateri Karzinom im Diakoniekrankenhaus Henriettenstiftung in Hannover operiert. 98 dieser Patienten hatten ein exokrines Pankreaskarzinom, 10 Patienten ein Ampulla Vateri Karzinom und 5 Patienten ein neuroendokrines Pankreaskarzinom. Es wurden 53 Pankreasresektionen wegen Pankreas- oder Ampulla Vateri Karzinomen durchgeführt, davon 42 wegen eines exokrinen Pankreaskarzinoms.
Weitere 74 Pankreasresektionen wurden aus anderen Indikationen vorgenommen, so dass die durchschnittliche Fallzahl 16,9/Jahr betrug.
Ziel der vorliegenden retrospektiven Untersuchung war es, die Ergebnisse der
Ziel der vorliegenden retrospektiven Untersuchung war es, die Ergebnisse der