UTC-Untersuchung

Zu einer übergreifenden und allgemeineren Betrachtung wurden zunächst die Echotypen I und II (strukturbezogene Echos) und die Echotypen III und IV (amorphe Matrix) zusammengefasst. Für die Echotypen I + II lagen zwischen den Gruppen keine Signifikanzen vor, allerdings zeigte die PRP-Gruppe einen signifikanten

Anstieg des Anteils dieser Echotypen zwischen Woche 12 und 24, während in der Kontrollgruppe über den gesamten Zeitraum keine Veränderung stattfand. Dies ist ein deutlicher Hinweis darauf, dass die PRP-Injektion einen positiven Effekt auf die Bildung von faszikulären Ersatzfasern hat. Für die Echotypen III+ IV lagen ebenfalls keine Signifikanzen zwischen den Gruppen vor. Innerhalb der PRP-Gruppe wurde hingegen eine signifikante Abnahme des Anteils amorpher Matrix zwischen Tag 0 und Woche 12 und dann erneut bis zum Ende des Untersuchungszeitraumes beobachtet, während in der Kontrollgruppe keine Veränderung stattfand. Dies ist ein deutlicher Hinweis auf den Einfluss der PRP-Behandlung auf die Reduktion des Anteils amorpher Matrix zu Gunsten von strukturiertem Ersatzgewebe. Ob die Reduktion von Flüssigkeit in der Sehne oder die Umwandlung von unstrukturierten Kollagenfasern in longitudinal angeordnete Ersatzgewebsfasern überwiegt, kann mit der angewendeten Untersuchungsmethode nicht beurteilt werden. Diese Form der Auswertung der UTC-Daten zeigt, dass die PRP- Injektion die Heilung positiv beeinflusste, während in der Kontrollgruppe keine Effekte beobachtet wurden.

Die Entwicklung der unterschiedlichen Echotypen soll im Folgenden einzeln diskutiert werden, um die Effekte der PRP- Behandlung differenzierter zu betrachten.

Der Echotyp IV (Flüssigkeit und Zellen) nahm in der vorliegenden Studie in der PRP-Gruppe zum Zeitpunkt der Erstuntersuchung etwa 19% des analysierten Sehnensegmentes ein und war etwa um den Faktor 6,8 im Vergleich zur klinisch nicht erkrankten kontralateralen Seite erhöht. In der Kontrollgruppe war der Anteil des Echotyps IV zu diesem Zeitpunkt mit ca. 8,6% deutlich niedriger und nur um den Faktor 3,3 erhöht. Dies deckt sich zunächst mit den vorausgegangenen Beobachtungen, dass die Schäden der PRP-Gruppe schwerwiegender waren. Im Vergleich zu den zitierten tierexperimentellen Studien weist die vorliegende Untersuchung vor allem folgende Imponderabilien auf: Zum einen waren die Schäden zum Zeitpunkt der Behandlung unterschiedlich alt (1-8 Wochen, Mittelwert 3,3 Wochen) und damit größtenteils deutlich älter als in den angeführten Studien, in denen die Schäden einheitlich nach 7 Tagen (BOSCH et al. 2009b), bzw. nach 14 Tagen (ROGGEL 2013) behandelt wurden. Zum anderen wurde erst 12 Wochen nach Behandlung ein erneuter UTC-Scan durchgeführt, wohingegen in den

tierexperimentellen Studien deutlich frequenter mittels UTC-Technik untersucht wurde. In den zitierten Studien erfolgte zwischen Woche 2 und 5 zunächst eine Zunahme des Schadens mit einer maximalen Desintegrität ca. 5 bis 6 Wochen nach Erzeugung und anschließend bis Woche 12 ein deutlicher Rückgang auf das Niveau von Woche 2 oder darüber hinaus (BOSCH et al. 2009b; VAN SCHIE et al. 2009;

ROGGEL 2013). Die UTC-Untersuchung der vorliegenden Arbeit lässt keine direkte Analogie zu den Kurvenverläufen der o.g. Studien erkennen oder eine klare Aussage über die Entwicklung zwischen Woche 0 und 12 treffen. Es scheint vielmehr eine gewisse Rechtsverschiebung der Kurven vorzuliegen. Dies steht in Einklang mit dem anamnestisch erhobenen Schadensalter von ca. 3,3 Wochen. Unter Berücksichtigung der Ergebnisse der B-mode Sonographie, bei der einheitlich die höchsten Werte bei Erstvorstellung gemessen wurden (bis auf den vermutlich statistischen Ausreißer in der PRP-Gruppe bei der TCSA-Messung) und den Erkenntnissen aus den o.g. Studien ist es denkbar, dass die Schäden dieser Studie zumindest teilweise noch älter waren als vorberichtlich angegeben. Möglicherweise fiel die Erstuntersuchung in den Zeitraum der maximalen Desintegrität von 5 bis 6 Wochen, da im Rahmen der frequenteren klinischen und B-mode sonographischen Untersuchungen keine weitere Ausdehnung des Schadens, sondern vielmehr eine Abnahme aller Parameter beobachtet wurde. Durch eine Rechtsverschiebung der UTC-Kurven um einen Zeitraum von 5 bis 6 Wochen würde sich auch eine deutliche Analogie zu den o.g. Studien ergeben. Ein noch höheres Alter der Schäden hätte zur Konsequenz, dass die PRP-Behandlung zeitlich noch weiter von der akuten Entzündungsphase, die etwa 1 bis 2 Wochen dauert (ENWEMEKA 1989;

DAHLGREN 2007), entfernt gewesen wäre und der für das PRP postulierte, antientzündliche Effekt noch weniger zum Tragen gekommen wäre (BOSCH et al.

2009a).

Während es innerhalb der Kontrollgruppe keine signifikanten Änderungen gab, erfolgte in der PRP-Gruppe ein signifikanter Abfall des Echotyps IV (Flüssigkeit oder homogene Zellakkumulationen )zwischen Woche 0 und 12 von einem höheren Ausgangswert. Nach 24 Wochen lag der Wert unterhalb dem Wert der Kontrollgruppe. In einer vergleichbaren Studie zeigte der Echotyp IV ebenfalls einen

signifikant stärkeren Abfall bis Woche 12 als in der Kontrollgruppe. Dies wurde als Abschwächung der Entzündungsreaktion durch die PRP-Injektion interpretiert (BOSCH et al. 2009b). Welchen Anteil der antientzündliche Effekt für die beobachteten Unterschiede im Verlauf des Echotypen IV in der vorliegenden Studie trägt, ist nicht vollständig zu beantworten, da die Injektion vorberichtlich im Mittel frühestens ca. 3,3 Wochen nach Auftreten des Schadens oder sogar noch später erfolgte. Die Entwicklung des Echotypen IV spricht für einen Effekt der Behandlung.

Der Verlauf des Echotypen III (Ansammlungen einzelner Kollagenfasern in der frühen Proliferationsphase, noch keine hierarchische Organisation und keine longitudinale Ausrichtung) zeigte keine signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen, allerdings jeweils eine signifikante Abnahme des Anteils dieses Echotypes zwischen den 3 Messzeitpunkten in der PRP-Gruppe. In tierexperimentellen Studien zeigte der Echotyp III ab Woche 3 einen Anstieg bis etwa Woche 6 bis 8 und anschließenden einen Abfall bis Woche 12 auf das Niveau von Woche 3 oder darunter (BOSCH et al. 2009b; VAN SCHIE et al. 2009). Vor diesem Hintergrund scheint sich auch durch den Echotyp III die Annahme zu bestätigen, dass die meisten Schäden älter als 3 Wochen waren, da der Wert in Woche 12 in beiden Gruppen signifikant unter dem Ausgangswert von Woche 0 lag. Der Echotyp III wird durch fibrilläres Gewebe hervorgerufen, so dass in der PRP-Gruppe initial bereits fibro-vaskuläres Ersatzgewebe und eine erhöhte zelluläre Aktivität (VAN SCHIE et al.

2009) vorgelegen haben könnten. Dieses Ersatzgewebe könnte sich über den Zeitraum des Experimentes in stärkerem Maße zurückgebildet haben als in der Kontrollgruppe. Die Bildung einer solchen Aggregation von Kollagenfasern ist als Ausgangspunkt für die Entstehung von frühem faserreichem Ersatzgewebe und letztlich einer hierarchischen Strukturierung der Narbenfasern wünschenswert (VAN SCHIE et al. 2003) und wird durch eine einmalige Injektion von PRP im equinen Tierexperiment signifikant verstärkt (BOSCH et al. 2009b). Ob in der vorliegenden Studie zwischen Woche 0 und 12 eine weitere Zunahme des fibrovaskulären Ersatzgewebes durch die Behandlung mit PRP erfolgte und erst anschließend eine Umwandlung in Kollagenfasern und extrazelluäre Matrixkomponenten stattfand oder ob dies unmittelbar und kontinuierlich geschah, lässt sich aufgrund der gewählten

Untersuchungsfrequenz nicht sagen. Weiterhin bleibt unklar, ob möglicherweise die verstärkte, kontrollierte Bewegung im Trab bzw. im Galopp zwischen Woche 12 und 24 in diesem Zeitraum zu einem Anstieg von Echotyp III und IV geführt hat.

Dass die Werte von Echotyp III und IV nach 24 Wochen noch oberhalb der Basiswerte der kontralateralen Seite lagen, kann diverse Gründe haben. In der Literatur werden eine erhöhte Vaskularisierung, andauernde Remodellierungsvorgänge oder kleinere Rupturen aufgrund unterschiedlicher Elastizitätsgrenzen am Übergang von Narbe und intaktem Sehnengewebe angeführt (VAN SCHIE et al. 2009).

Der Echotyp II (Zusammenlagerung, Verdichtung und longitudinale Ausrichtung von Kollagenfibrillen in fortgeschrittener Proliferationsphase, minderwertiges Narbengewebe), der zusammen mit dem Echotyp I (durchgehende normale, intakte Sehnenfaserbündel mit hohem Maß an Parallelität) die strukturbezogenen Echos widerspiegelt, fiel in der Kontrollgruppe kontinuierlich und zwischen Woche 0 und 24 signifikant ab. In der Woche 24 lag ein signifikant höherer Wert des Echotyps II in der PRP-Gruppe vor. Diese Beobachtung wurde auch in einer tierexperimentellen Studie gemacht, bei der in den mit PRP behandelten Schäden nach 24 Wochen mehr Echotyp II als in der Kontrollgruppe nachweisbar war (BOSCH et al. 2009b). Warum in der Kontrollgruppe der vorliegenden Studie kein Anstieg des Echotypen II erfolgte oder ob dieser durch die geringe Anzahl an Messzeitpunkten nicht erfasst wurde, kann nicht beantwortet werden. Betrachtet man diese unterschiedliche Entwicklung in Zusammenhang mit den Verläufen der Echotypen III und IV so fällt auf, dass nach 24 Wochen der Echotyp II in der PRP-Gruppe nahezu in gleichem Maße erhöht war, wie die Werte der Echotypen III und IV in der Kontrollgruppe zu diesem Zeitpunkt niedriger waren. Das hieße, dass bei nahezu identischen Werten für den Echotyp I zu diesem Zeitpunkt in der PRP-Gruppe ein höheres Maß an hierarchischer Faserorganisation bestand. Dieser Effekt muss dem PRP zugesprochen werden, da das Bewegungsregime während der Proliferationsphase, dem ebenfalls eine großer Anteil an der Ausrichtung der neugebildeten Kollagenfasern zugesprochen wird (GILLIS 1997), in beiden Gruppen identisch war.

Der Echotyp I zeigte in beiden Gruppen einen stetigen Anstieg über 24 Wochen, wobei in der Kontrollgruppe eine signifikante Steigerung zwischen Woche 0 und 12 erfolgte, während in der PRP-Gruppe erst zwischen den Wochen 12 und 24 eine signifikante Zunahme erfolgte. Diese konstante Zunahme kann als Zeichen für eine fortschreitende Organisation der Faserausrichtung und –parallelität angesehen werden. In der Literatur wird der Zeitraum von 12 bis 16 Wochen als bedeutsam für die Organisation der Faserausrichtung über längere Strecken beschrieben. Hier findet eine Rekonstruktion der Septen innerhalb der Sehne statt, wodurch die strukturbezogenen Echos in der UTC- Untersuchung eine gewisse Kontinuität erlangen und als Echotyp I erfasst werden (VAN SCHIE et al. 2009). Der beobachtete, signifikante Anstieg in der PRP-Gruppe deckt sich mit diesen Ergebnissen. Der signifikante Anstieg in der Kontrollgruppe zwischen Woche 0 und Woche 12 ist hingegen hinsichtlich seiner Relevanz diskussionswürdig. Erstens unterscheidet sich der Anstieg nur gering von dem der PRP-Gruppe (5% vs. 3,6%

relativer Anteil). Zweitens wurde der frühe Anstieg des Echotyps I und die damit verbundene Vermutung einer frühen Sehnenfaserneubildung bereits in einer anderen Studie in Frage gestellt (VAN SCHIE et al. 2009). Die Autoren folgerten aus einem ähnlich großen Anteil von Echotyp I und II, dass die als Echotyp I angesprochenen Grenzflächen keine konstante Integrität aufweisen können und es sich somit nicht um normal-anatomisches Sehnengewebe handeln kann. Diese Vermutung wird durch eine neuere Untersuchung gestützt, in der gesundes Sehnengewebe vorwiegend den Echotyp I und belastungsabhängig geringe Anteile des Echotyps II aufwies (DOCKING et al. 2012). Somit gibt der Verlauf des Echotyps I in der vorliegenden Studie, trotz fehlender Signifikanzen zwischen den Gruppen, Hinweise auf einen positiven Effekt der PRP-Behandlung hinsichtlich der strukturellen Faserorganisation im Rahmen der Sehnenheilung der OBS.

Zusammenfassend konnte mittels der UTC-Technik der Heilungsverlauf der natürlichen entstandenen Sehnenschäden nachvollzogen werden. Allerdings waren die Ausprägung und der Ablauf der einzelnen Phasen weniger charakteristisch als in tierexperimentellen Studien (BOSCH et al. 2009b; VAN SCHIE et al. 2009). Das mit überwiegender Wahrscheinlichkeit unterschiedliche Alter der Läsionen zu Beginn des

Beobachtungszeitraumes kann eine mögliche Ursache hierfür sein. Weiterhin wurden in dieser Studie nur zu drei Zeitpunkten UTC-Scans angefertigt, sodass möglicherweise Veränderungen der Echotypenzusammensetzung, die in anderen Studien während der ersten 12 Wochen beobachtet werden konnten, nicht erfasst wurden. Insbesondere die Echotypen III und IV zeigten in diesen Studien während der ersten 12 Wochen deutliche Schwankungen als Ausdruck der sich überlappenden ersten und zweiten Phase der Sehnenheilung (BOSCH et al. 2009b;

VAN SCHIE et al. 2009; ROGGEL 2013). Mit Hilfe der UTC-Untersuchung konnten trotz der heterogenen Ausgangslage und der kleinen Probandenzahl der vorliegenden Studie Unterschiede im Heilungsverlauf zu Gunsten der PRP-Gruppe beobachtet werden. So wurde zusammenfassend im Verlauf der Studie eine verbesserte hierarchische Anordnung der Ersatzfasern mit noch anhaltenden Remodellierungsprozessen bzw. ein deutlicher Hinweis auf die Reduktion des Anteils amorpher Matrix zu Gunsten von strukturiertem Ersatzgewebe in der PRP-Gruppe festgestellt, die Ausdruck einer überlegenen Heilung sind.

5.2.4 Langzeitverfolgung

Ein Wiederreichen des Leistungsniveaus, auf dem das Pferd vor der Sehnenverletzung genutzt wurde, ist Wunsch eines jeden Besitzers und Grund für seine Investition in eine kosten- und zeitintensive Therapie. Somit muss sich jede Therapie an dem Erreichen dieses Zieles messen lassen. Nach 12 Monaten erreichten 80% der Pferde der PRP-Gruppe und 50% der Kontrollgruppe dieses Ziel.

Nach 24 Monaten war die Anzahl der Pferde auf gleichem Leistungsniveau in der PRP-Gruppe niedriger als nach 12 Monaten und in der Kontrollgruppe unverändert (60% vs. 50%). Ein Pferd der PRP-Gruppe wurde aufgrund eines Rezidives euthanasiert. Das zweite Pferd der PRP-Gruppe, bei dem sich das Leistungsniveau erniedrigt hatte, hatte in diesem Zeitraum einen Schaden der OBS der kontralateralen Gliedmaße erlitten. Der ursprüngliche Schaden war klinisch und ultrasonographisch unauffällig. Diese Tatsache relativiert die Situation nach 24 Monaten geringfügig. Grundsätzlich weist eine telefonische Befragung von Besitzern gewisse Schwachpunkte auf. Möglicherweise blieben in der vorliegenden Studie

subklinische bzw. geringgradige klinische Rezidive unbemerkt. In einigen Fällen erfolgte die Nutzung auf niedrigerem Niveau als Vorsichtsmaßnahme der Besitzer, obwohl ggf. eine Nutzung auf höherem Niveau möglich gewesen wäre. Weiterhin sind die Belastungen der Pferde und damit die der ausgeheilten Sehnen, sehr unterschiedlich. Es kann davon ausgegangen werden, dass sowohl die individuelle Belastung für die ausgeheilte Sehne, als auch die daraus resultierende Gefahr eines Rezidivs je nach Nutzungsintensität unterschiedlich hoch ist. Ein Freizeitpferd, das seine ursprüngliche Nutzungsintensität nach Ausheilung wieder erreicht, müsste dementsprechend unter anderen Gesichtspunkten beurteilt werden als ein Rennpferd. Die Vergleichbarkeit der erhobenen Daten wird somit abgeschwächt, andererseits wäre eine weitere Aufteilung in Untergruppen aufgrund der ohnehin schon geringen Gruppengrößen nicht sinnvoll gewesen.

Trotz dieser systemimmanenten Schwierigkeiten patientenbezogener Studien in der Pferdemedizin gibt die Langzeitverfolgung wichtige Hinweise auf die Nutzbarkeit der Patienten und somit auf die Effektivität der Behandlung. Die bekannte Rezidivrate lag mit 10% insgesamt unterhalb der in der Literatur für unterschiedliche Therapieverfahren angegebenen Werte (23-67%) (DYSON 2004; O'MEARA et al.

2010), wobei im Gegensatz zu den angeführten Studien in dieser Studie keine Rennpferde vertreten waren. Ob sich bei einer höheren Probandenzahl das nummerisch bessere Ergebnis der PRP-Gruppe als statistisch signifikant erwiesen hätte, bleibt fraglich. Somit ist im Rahmen dieser Studie statistisch kein positiver Effekt der PRP-Behandlung auf die langfristige Nutzbarkeit der Pferde feststellbar.