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Ambulante psychotherapeutische Versorgung in Ostdeutschland
peuten als sehr schlecht und von 42,8%
als eher schlecht eingeschätzt, aber auch von 41,9% als eher gut und von 3,9% als sehr gut. Der Mittelwert dieser Bewertun-gen liegt bei 2,39 (SD 0,73), also knapp unterhalb des Mittelpunkts der vierstufigen Skala (4 = „sehr gut“).
Regionale Unterschiede
Es bestätigen sich systematische Differen-zen in der Versorgungslage zwischen Groß-städten (mit über 100.000 Einwohnern) und den übrigen Städten und Gemeinden.
Bereits die Verteilung der Psychotherapeu-ten in der Stichprobe zeigt, dass der Anteil der Psychotherapeuten aus Großstädten wesentlich höher ist als der Anteil der groß-städtischen Bevölkerung an der gesamten Einwohnerzahl der Länder. Im OPK-Gebiet leben 19,9% der Bevölkerung in Großstäd-ten, aber 41,1% der befragten Psychothera-peuten sind hier tätig. Diese Disproportion zeigt sich konstant in allen ostdeutschen Bundesländern (Tabelle 3).
Entsprechend wird die regionale Versor-gungslage in den Großstädten durch die Psychotherapeuten als signifikant besser eingeschätzt als in den übrigen Regionen (2,66 vs. 2,20, ANOVA, F=36,26, p<0,001).
Auch die mittleren Wartezeiten bis zum Erst-gespräch bzw. bis zum Beginn einer Thera-pie unterscheiden sich signifikant. Bis zum Erstgespräch betragen sie in Großstädten durchschnittlich 7,7 Wochen (SD 8,8), sonst 11,4 Wochen (SD 14,5; p<0,001). Auf den Therapiebeginn warten Patienten in Groß-städten im Mittel 11,4 Wochen (SD 10,2), in anderen Regionen 16,1 Wochen (SD 14,4).
Diskussion
Die vorliegende Studie liefert Daten über wichtige Aspekte der psychotherapeuti-schen Versorgung in Ostdeutschland, die an einer großen und repräsentativen Stich-probe und unabhängig von Kostenträgern gewonnen wurden. Neben niedergelas-senen Psychotherapeuten, deren Anteil an der Stichprobe 81,5% beträgt, werden auch angestellte oder andere an der am-bulanten Versorgung teilnehmende Psy-chotherapeuten erfasst.
Aufgrund der historischen und geographi-schen Situation ist die psychotherapeuti-sche Versorgungsdichte in Ostdeutschland im Durchschnitt geringer als in der übrigen Bundesrepublik. Dies geht über die Unter-schiede hinaus, die aufgrund verUnter-schiede- verschiede-ner Stadt-Land-Struktur zu erwarten wären, d. h., trotz der dynamischen Entwicklung in den letzten 20 Jahren muss hier ein Psy-chotherapeut mehr Einwohner versorgen.
Bereits im Löcherbach-Gutachten (Löcher-bach et al., 2000) zeigte sich, dass der Aus-lastungsgrad psychotherapeutischer Praxen erheblich variiert. Dies zeigte sich auch in der aktuellen OPK-Erhebung. Im Mittel erbringt ein Psychotherapeut in Ostdeutschland wöchentlich 23 Therapiestunden, davon etwa 20 für gesetzlich Krankenversicherte.
Rechnet man nur die Psychotherapeuten in eigener Niederlassung ein, so sind es knapp drei Therapiestunden pro Woche mehr. Der überwiegende Teil der niedergelassenen Psychotherapeuten verfügt jedoch über einen vollen Versorgungsauftrag, so dass sich eine deutliche Diskrepanz zwischen rechnerischer und tatsächlicher psychothe-rapeutischer Versorgung auftut. Da uns kei-ne Angaben zum Umfang des Versorgungs-auftrags der einzelnen Psychotherapeuten vorliegen, lassen sich hierzu keine weiteren Analysen darstellen.
Die Varianz bei den wöchentlichen Be-handlungsumfängen ist auch im OPK-Gebiet hoch, es gibt einen beträchtlichen Anteil an Psychotherapeuten, die nur zu einem Teil der vollen wöchentlichen Ar-beitszeit an der ambulanten psychothe-rapeutischen Versorgung teilnehmen.
Die Gründe hierfür dürften vielfältig sein.
Angestellte an Krankenhäusern oder Ins-titutsambulanzen haben neben der Psy-chotherapie oft weitere berufliche Aufga-ben. Niedergelassene Psychotherapeuten üben teilweise auch nicht-therapeutische Tätigkeiten aus, etwa in Ausbildung, Fort-bildung oder Supervision. Ebenso ist denkbar, dass einige Psychotherapeuten aus persönlichen oder familiären Grün-den nicht im vollen zeitlichen Umfang berufstätig sind.
Es handelt sich hierbei keineswegs um ein spezifisch ostdeutsches Phänomen.
Die von Best (2010) berichteten jährlichen
Einkommen, die Psychotherapeuten aus der Behandlung gesetzlich Krankenversi-cherter erzielen, sprechen für einen hohen Anteil nicht voll ausgelasteter Praxen auch außerhalb des OPK-Gebiets. Um die Ursa-chen hierfür zu erforsUrsa-chen, sind weitere, spezielle Datenerhebungen notwendig.
Möglicherweise wird sich die erst seit kur-zer Zeit bestehende Möglichkeit, Praxis-sitze zu teilen, positiv auf die Versorgung auswirken. Auch dies bedarf weiterer Un-tersuchungen.
Mit der aktuellen Querschnitts-Untersu-chung werden darüber hinaus spezielle Ver-sorgungsprobleme deutlich. Durchschnittli-che Wartezeiten von zweieinhalb Monaten bis zu einem Erstgespräch und von dreiein-halb Monaten bis zum Behandlungsbeginn bedeuten lange Zeitspannen psychischen Leidens für die Betroffenen und ihre An-gehörigen, bedeuten auch hohe Kosten durch Arbeitsausfall, eventuell notwendige stationäre Behandlungen u. a. Welche Fak-toren zur hohen Varianz der Wartezeiten beitragen, bedarf weiterer Untersuchung.
Immerhin kann ein nicht geringer Anteil der Psychotherapeuten ihren Patienten inner-halb einer akzeptablen Zeitspanne zumin-dest ein Erstgespräch anbieten. Hierbei ist zu berücksichtigen, dass diese Angaben zu Wartezeiten auf Einschätzungen der befrag-ten Psychotherapeubefrag-ten beruhen; und von 4% bzw. 8% liegen hierzu keine Angaben vor (z. B. weil einige Kollegen keine Warte-listen führen). Wartezeiten lassen sich aber nur näherungsweise schätzen, da Patienten häufig bei mehreren Psychotherapeuten anfragen, eventuell auch mehrmals anru-fen, bis sie auf einer Warteliste erfasst wer-den. Patienten, die nach längerer Wartezeit die Suche nach einem Therapieplatz aufge-ben, werden nicht berücksichtigt.
In der globalen Einschätzung der Psy-chotherapeuten zeigt sich ein deutlicher
„Trend zur Mitte“. Erfreulicherweise be-trachten 45% die Versorgungslage in der eigenen Region als „eher gut“ oder „sehr gut“. Nur wenig mehr als ein Zehntel be-zeichnet die Situation als „sehr schlecht“.
Dies deutet darauf hin, dass durch die Psychotherapeuten größtenteils keine gra-vierenden generellen Versorgungsmängel wahrgenommen werden.
Psychotherapeutenjournal 1/2011 49
G. Peikert, J. Hoyer, A. Mrazek, W. Rosendahl, H.-J. Hannich, F. Jacobi
Dabei wird die Versorgungssituation in den Städten über 100.000 Einwohner hochsignifikant positiver eingeschätzt als in kleineren Städten oder Gemeinden. Of-fenbar ist es doch bedeutsam, ob in naher Umgebung mehr Psychotherapeuten ver-fügbar sind oder ob größere Entfernungen zu einem Behandler zurückgelegt werden müssen.
Die Therapieverfahren sind in Ostdeutsch-land anders verteilt als in der übrigen Bundesrepublik. Während sich im gesamt-deutschen Durchschnitt psychodynamisch und verhaltenstherapeutisch arbeitende psychologische Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeu-ten derzeit die Waage halJugendlichenpsychotherapeu-ten (Best, 2010), dominieren in den neuen Bundesländern die Verhaltenstherapeuten mit einem An-teil von rund zwei Dritteln. Rein psycho-analytisch arbeitende Psychotherapeuten kommen in der Versorgungspraxis dage-gen fast nicht vor. Ein Grund für den grö-ßeren Anteil der Verhaltenstherapie könnte darin liegen, dass sich nach der deutschen Wiedervereinigung im Osten mehr Kolle-gen für das soKolle-genannte Delegationsver-fahren entschieden und sich hier die Ver-haltenstherapie als eine pragmatischere und sicherere Alternative im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung darstell-te. Unter den neu Approbierten überwiegt in ganz Deutschland die Verhaltensthera-pie, was von den Autoren des Forschungs-gutachtens (Strauß et al., 2009) auf die vorwiegend verhaltenstherapeutische Ausrichtung der universitären Ausbildung zurückgeführt wird.
Entgegen mancherorts geäußerten Vorur-teilen bestehen keine starken Unterschie-de zwischen Unterschie-den Therapieverfahren, wenn man sie hinsichtlich ihres Behandlungs-umfangs pro Therapeut für die psycho-therapeutische Versorgung vergleicht. Psy-chodynamisch tätige Psychotherapeuten führen im Mittel gut zwei Therapiestunden mehr pro Woche durch als Verhaltensthe-rapeuten, letztere versorgen durchschnitt-lich etwa acht Patienten mehr pro Quar-tal. Bei Psychotherapeuten aller Verfahren besteht der Trend, relativ viele Patienten niederfrequent zu bestellen. Aus den durchschnittlichen Fallwerten der gesetz-lichen Krankenversicherung 2009 (Best,
2010) lässt sich errechnen, dass Patienten im Osten pro Quartal im Mittel zwischen 3,8 (Verhaltenstherapie) und 4,6 (psycho-dynamische Therapie) Sitzungen erhiel-ten. Im Westen sind die Leistungen pro Quartal etwas höher (4,3 Sitzungen bei VT und 6,0 bei psychodynamischen Psycho-therapeuten). Höherer Versorgungsdruck führt im Osten bei Psychotherapeuten al-ler Verfahren zu höheren Fallzahlen als im Westen, und die Fallzahlen der psychody-namischen Psychotherapeuten liegen nä-her an denen der Verhaltenstnä-herapeuten:
nach den Daten der gesetzlichen Kran-kenversicherung (Best, 2010) sind es bei
psychodynamischen Psychotherapeuten 37 Fälle im Westen vs. 59 im Osten (OPK-Erhebung: 57 Fälle), bei Verhaltensthera-peuten 54 vs. 57 Fälle (OPK-Erhebung: 64 Fälle). Die ostdeutschen Psychotherapeu-ten versuchen offenbar nach KräfPsychotherapeu-ten, den pro Therapeut höheren Versorgungsbedarf abzudecken. Es bleibt die Frage offen, ob dieser Trend einen Einfluss auf Effektivität oder Qualität der Behandlungen ausübt.
Bei der Interpretation der Ergebnisse ist zu beachten, dass motivational bedingte Ur-teilsfehler der Befragungsteilnehmer nicht ausgeschlossen werden können, etwa bei
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Ambulante psychotherapeutische Versorgung in Ostdeutschland
der Beantwortung von Fragen nach dem Umfang der psychotherapeutischen Tä-tigkeit. Hier könnten beispielsweise Psy-chotherapeuten mit einem vollen Versor-gungsauftrag bestrebt sein, nachzuweisen, dass sie diesen auch erfüllen. Allerdings wurde bei der Konstruktion und Anwen-dung des Fragebogens darauf geachtet, die Anonymität der Antworter nicht zu ge-fährden, um solche Antworttendenzen zu minimieren. Ferner wirken die Daten vor dem Hintergrund früherer Studien sowie administrativer Daten plausibel (Löcher-bach et al., 2000; Zepf et al., 2003).
Fazit
Die psychotherapeutische Versorgungssi-tuation in Ostdeutschland ist gekennzeich-net durch eine im Vergleich zum übrigen Bundesgebiet geringere Dichte an Psy-chotherapeuten, insbesondere im Bereich außerhalb der Großstädte. Unter ambulan-ten Psychotherapeuambulan-ten in ganz Deutsch-land besteht die Tendenz, Patienten relativ niederfrequent zu behandeln. Dies ist im Osten angesichts höherer Fallzahlen etwas stärker ausgeprägt.
Eine Flexibilisierung der Versorgungs-Kontingente – z. B. vermehrte Teilung von Kassensitzen, oder Schaffung psy-chotherapeutischer Angebote außerhalb der Richtlinienpsychotherapie (Erreichung von mehr Fällen durch unterschwelligere und ggf. nicht-genehmigungspflichtige An-gebote) – erscheint angesichts der häufig nicht vollständigen Auslastung von psycho-therapeutischen Praxen vielversprechend.
Ferner ist die Bedarfsplanung, insbesonde-re die starke Ungleichverteilung zwischen Stadt und Land, kritisch zu hinterfragen.
„Behandlungsbedarf“ ist ein immer noch unscharfer Begriff (Jacobi & Preiß, im Druck) und schließt neben dem Vorliegen einer Diagnose „mit Krankheitswert“ auch die subjektive Behandlungsbedürftigkeit auf Seite des Betroffenen ein. Auch wenn in epidemiologischen Studien in ländli-chen Gebieten stets geringere Raten an psychischen Störungen und geäußerter Belastung gefunden werden (Wittchen &
Jacobi, 2001), legt dies keinesfalls Bedarfs-unterschiede nahe, die eine bis zu Faktor
10 unterschiedliche Psychotherapeuten-dichte rechtfertigen.
Danksagung
Kerstin Dittrich, Jürgen Friedrich, Carsten Jacknau, Heidi Krüger und Frank Massow leisteten wertvolle Beiträge zu dieser Studie.
Finanziert wurde die Untersuchung durch die Ostdeutsche Psychotherapeutenkammer.
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Dipl.-Psych. Dr. Gregor Peikert Universitätsklinik für Psychiatrie und Psy-chotherapie Jena
Philosophenweg 3 07743 Jena
gregor.peikert@med.uni-jena.de
Psychotherapeutenjournal 1/2011 51
Zusammenfassung: Häufig wenden sich Medienvertreter an Psychotherapeuten, weil sie für einen Bericht über psychische Probleme und Störungsbilder einen „passenden“
Patienten suchen. Der Autor hält es für unvereinbar mit der besonderen Beziehung zwischen Psychotherapeut und Patient, in solchen Fällen die Anfrage weiterzugeben.
Das Vertrauensverhältnis erfordert, darauf Rücksicht zu nehmen, dass sich der Patient möglicherweise nicht frei fühlt, seinem Psychotherapeuten etwas abzuschlagen. Dar-über hinaus ist davon auszugehen, dass eine mediale Darstellung beträchtlichen, für einen Laien nicht vorhersehbaren Stress entfalten kann.