Wie stark bestimmen die Frakturfolgen wie zum Beispiel Arthrosen das Behandlungsergebnis?

Für das Lisfranc-Gelenk unterscheiden sich die Werte auf der körperlichen Summenskala des SF12-Fragebogens und des AOFAS Sprunggelenk und Rückfuß signifikant (p=0,054 und p=0,047) in Abhängigkeit der Arthrosestärke. Mit Ausnahme der visuellen Analogskalen für Schmerz und Sonstiges sowie der psychischen Summenskala des SF12 unterscheiden sich alle Lebensqualität-Parameter signifikant in Bezug auf die Arthrosestärke im Chopart-Gelenk.

Für die Bereiche GZG, USG und OSG lässt sich kein signifikanter Unterschied der Lebensqualität in Abhängigkeit von der Arthrosestärke feststellen.

Nach den Ergebnissen der visuellen Analogskala haben die Patienten nach komplexer Fußverletzung einen moderaten Fußschmerz. Laut Studienlage haben 37% der Patienten mit Arthrosen Fußschmerzen (Menz 2008). Schwere Arthrosen verursachen starke belastungsabhängige Schmerzen (Bork 2005; Rehart 2008), daher ist eine Arthrodese zu überdenken (Rabenseiftner 1981).

Diskussion

165 Allerdings führen korrigierende Arthrodesen zwar zu hoher Patientenzufriedenheit, aber erhöhen das Risiko für eine sekundäre Arthrose (Mittlmeier 2005). Die Arthrodese ist bei schmerzhaften, symptomatischen Arthrosen der Tarsometatarsal-Gelenke Mittel der Wahl (Myerson 1999; Rajapakse 2006). Nach Verletzungen der Chopart-Gelenklinie beschrieb (Rammelt 2002) das Notwendig werden von Arthrodesen. Laut Munteanu (2012) reduzieren Arthrosen der Gelenke die allgemeine und fußspezifische Lebensqualität erheblich (Gilheany 2008; Abhishek 2010). Auch Bork (2005) berichtete von einer deutlich Minderung der Lebensqualität durch Fußeinschränkungen und Schmerzen bei Arthrosen.

Es zeigten sich insgesamt gute röntgenologische Ergebnisse. Frakturfolgen wie zum Beispiel Arthrosen beeinflussen das Outcome (Bork 2005; Munteanu 2012).

Diskussion

166 6.7 Pedographieauswertung

Bei jedem Patienten wurden im Rahmen der Nachuntersuchungen pedobarographische Messungen durchgeführt. Die dynamischen Pedobarographien haben sich zum wiederholten Male als hilfreich erwiesen um Gangveränderungen aufzuzeigen und die orthopädische Versorgung zu evaluieren und gegebenenfalls zu verbessern (Becker 1997; Kernozek 1997;

Kinner 2002; Kinner 2010), insbesondere nach intraartikulären Calcaneusfrakturen (Mittlmeier 1993; Rosenbaum 1996; Rosenbaum 1996). Über die pedobarographische Messung erfolgte die Beurteilung der Funktion des Fußes (Siegmeth 1996) nach komplexen Fußtraumata. Ziel war es den Gang in Bezug auf bisher nicht erkannte funktionelle Defizite (Losch 2002) und die Notwendigkeit bzw. die Anpassung von orthopädischen Hilfsmitteln wie Einlagen und orthopädischen Schuhen zu beurteilen. Die Auswertung erfolgte angelehnt an Siegmeth (1996) und Kinner (2002).

Es fielen in den Pedographien in den Großzehenbereichen beidseits hohe Maximalwerte (64N/cm²) auf. In 56% der Fälle ist „kaum“ ein Unterschied zur gesunden Gegenseite erkennbar. Für die Zehen ließen sich am häufigsten „kaum“ Abweichungen der Maximaldrücke darstellen (37% der Patienten). An den Ossa metatarsalia 1 und 5 wichen die Drücke und Impulse im Durchschnitt „stark“ von der Gegenseite ab. Die Seitenabweichungen der Drücke der Ossa metatarsalia 2 und 3 waren ungefähr gleichmäßig verteilt (zwischen 22 und 28%), die Impulse wichen „stark“ (38%) ab. Bei dem Os metatarsale 4 traten durchschnittlich „geringfügige“ Abweichungen auf. Zusammengefasst lässt sich sagen, dass am meisten die Drücke und Impulse an den Metatarsale-1- und 5-Knochen von der Gegenseite abwichen wie auch durch Bauer (1993) beschrieben. Am Mittelfuß zeigt sich, dass die Seitenabweichungen der Maximal- und Durchschnittsdrücke im Durchschnitt

„geringfügig“ (34% und 41% der Patienten) sowie „kaum“ Abweichungen der Impulse (41%) auftreten. Im Fersenbereich ergeben sich durchschnittlich „geringfügige“ Seitenabweichungen der Maximal- (47%), „kaum“ Abweichungen der Durchschnittsdrücke (38%) sowie mit jeweils 34% „kaum“ und „mittelgradige“ Abweichungen der Impulse.

Im Mittel wichen die Ganglinien um 14% vom gesunden Fuß ab. 25% zeigten „kaum“, 31%

„geringfügige“ sowie 19% „mittelstarke“ Abweichungen der Ganglinie zur gesunden Seite.

Bei 25% der Patienten wichen die Ganglinien „stark“ von der Gegenseite ab

Im Durchschnitt wichen die Zyklogramme um 19% vom Mittelpunkt ab. Mit 28% wichen die meisten Zyklogramme „geringfügige“, vom Mittelpunkt ab. „Kaum“ Abweichungen zeigten sich in 22% der Fälle.

Diskussion

167 Bei jeweils 25% der Patienten zeigten sich „mittelstarke“ oder „starke“ Abweichungen der Zyklogramme vom Mittelpunkt.

Im Durchschnitt wichen die Kontaktzeiten am Vorfuß um 36% sowie am Rückfuß um 24%

ab, dabei handelt es sich um „mittelstarke“ Seitenabweichungen. Am gesamten Fuß betrachtet weichen die Kontaktzeiten um 14% ab, diese Abweichungen lassen sich als „stark“

klassifizieren.

Es wurde ein abgewandelter Score zur besseren Vergleichbarkeit der Ergebnisse der Pedographien entwickelt, angelehnt an Siegmeth (1996) und Kinner (2002). Der Häufigkeitsgipfel liegt bei „mäßigen“ Seitenabweichungen, 53% der Patienten erreichten dieses Ergebnis. Bei 34% der Patienten zeigten sich große Seitenabweichungen. Es zeigten sich statistische Zusammenhänge zwischen dem Pedographie-Score und der psychischen Summenskala des SF-12 sowie eine Tendenz der körperlichen Summenskala des SF-12.

Weiterhin ließ sich ein statischer Zusammenhang zu den AOFAS Rückfuß, Mittelfuß sowie Zehen darstellen. Darüber lässt sich über den Pedographie-Score eine Aussagekraft in Bezug auf das funktionelle Behandlungsergebnis mutmaßen.

Die Durchführbarkeit des Pedographie-Scores ist durch die notwendige, detaillierte Pedographieauswertung als eingeschränkt anzusehen. Es ist ein hoher Zeitaufwand zur Berechnung des Pedographie-Scores erforderlich.

Angelehnt an Siegmeth (1996) und Kinner (2002) wurde ein Score zur Pedograhieauswertung entwickelt. Durch den nachweisbaren, statistisch signifikanten, Zusammenhang mit den SF-12 Gesundheitsfragebögen und den AOFAS-Score lässt sich eine Aussagekraft des Scores in Bezug auf das funktionelle Behandlungsergebnis mutmaßen.

6.7.1 Gibt es eine Korrelation zwischen den pedographisch bestimmten Maximalbelastungsbereichen und den Frakturlokalisationen?

Es konnte kein signifikanter Zusammenhang zwischen den Frakturlokalisationen und den Abweichungen der pedographisch bestimmten Drücke und Impulse festgestellt werden. Laut der Studienlage müssten sich deutliche Veränderungen der plantaren Druckverhältnisse in Abhängigkeit von der Frakturlokalisation darstellen lassen (Bauer 1993; Mittlmeier 1993;

Becker 1997; Schmidt 1999; Mittlmeier 2005). Es handelt sich dabei meist um Minderbelastungen aufgrund von Schonhaltungen (Becker 1997; Losch 2002).

Diskussion

168 Dass es in unserer Studie nicht so der Fall war, lässt sich durch die Mehrfachverletzungen an einem Fuß sowie teilweise beidseitigen Verletzungen begründen. Wenngleich nicht immer an der Gegenseite eine komplexe Fußverletzung vorlag, traten doch Verletzungen häufig auch auf der Gegenseite mit auf.

Es ließ sich kein signifikanter Zusammenhang zwischen den Arthrosegraden und den Abweichungen der Maximal- und Durchschnittsdrücke sowie Impulse feststellen. Die stärksten Abweichungen fanden sich über den Metatarsale-I- und -V-Knochen. Dies lässt sich damit begründen, dass es sich hier um zwei stark belastete Fußregionen während des Ganges handelt (Niethard 2005). Dieser Sachverhalt wurde durch Bauer (1993) ebenfalls beschrieben.

Weiterhin beruhen diese Unterschiede auf einem durch die Verletzung bzw. die Arthrose hervorgerufenes Schonverhalten (Mittlmeier 2005).

Schwere Zertrümmerungen des knöchernen Fußskeletts und Gelenkzerstörungen, die einer primären Arthrodese bedürfen, führen zu einem rigideren Fuß und zur unphysiologischen Druckverteilung auf der Fußsohle (Rammelt 2005). Von Zwipp (1999) und Rammelt (2006) wurde eine Normalisierung der Druckverteilung über Mittel- und Vorfuß nach korrigierender Lisfranc-Arthrodese festgestellt. Auch Richter (2011) beschrieb, dass degenerative Veränderungen kombiniert mit biomechanischen Auswirkungen von Fußdeformitäten zu Symptomen wie Schmerzen und Gangstörungen führen.

Die Druckbereiche spiegeln den Gang nicht so wider wie es aus Abweichungen der Ganglinien von der Gegenseite, des Zyklogramms vom Mittelpunkt und Abweichungen der Kontaktzeiten von der Gegenseite deutlich wird.

Es ließ sich kein Zusammenhang zwischen den Frakturlokalisationen und den pedographisch bestimmten Drücken und Impulsen feststellen.

6.7.2 Lassen sich über die Pedographien verletzungsbedingte Gangveränderungen feststellen