5.5 2D- und 3D- Darstellung
5.8 Schlussfolgerung und Ausblick
Die VE der Nase und NNH ist ein interessantes zusätzliches Mittel zur Verdeutlichung der Nasenanatomie. Für den ungeübten Betrachter stellt die Navigatorsoftware, die die 3D-Navigation mit gleichzeitiger Abbildung der multiplanaren Schichten erlaubt, ein Mittel zum Erlernen der Nasenanatomie dar.
Die Nützlichkeit der VE nimmt mit zunehmender Verschattung ab. Für die chronisch entzündlichen Erkrankungen erbrachte die VE eher wenig zusätzlichen Nutzen. Zur Differentialdiagnose singulärer Läsionen, besonders solcher, die mit der konventionellen FE nicht erreicht werden, erscheint die VE sinnvoll. Eine Bestätigung dieser Annahme, die auf einzelne Fälle beruht, steht aus und sollte weiter untersucht werden. Die Standardisierung der Methode liefert den Ansatz für weitere Untersuchungen der klinischen Relevanz der VE für den sinunasalen Bereich.
Die Wahl der Ausschlusskriterien bedingte, dass Fälle voroperierte Patienten und Kinder nicht untersucht wurden. Gerade aber die Anwendung der VE als nicht invasives Verfahren könnte eine Diagnosestellung bei Kindern erleichtern.
Techniken zur Darstellung der Nase und NNH unterstehen kontinuierlichem Wandel. Es gibt unterschiedlichste Ansätze zur Verbesserung der räumlichen Auflösung. Mit ansteigender Rechen- und Speicherkapazität wird die zunehmende Generierung der angestrebten isotropen Voxel möglich werden.
Die Einführung der Volumen-CT (VCT) ermöglicht bereits heute eine bessere räumliche Auflösung und die Generierung isotroper Voxel. Theoretisch sind bei Anwendung dieser Methode Voxelgrössen von 150 µm³ möglich [Gupta et al. 2004, Bartling et al. 2006].
Ebenso gilt dies für die Anwendung der Mikro-CT, die beispielsweise zur Darstellung von Rattenanatomie angewendet wird. Hier wird ein Auflösungsvermögen von bis zu 5 µm erreicht. Bisher bleibt die Anwendung dieser Methoden durch die Größe der aufzuwendenden Dosis limitiert [Khan et al. 2004, Ritman 2005], beispielsweise bedingt die Halbierung der Voxelseitenlänge das Achtfache der eingesetzten Dosis [Ritman 2005].
Die Kohärenztomographie entwickelt sich zu einem diagnostischen Mittel, welches mit Hilfe von Lasertechnologie Auflösungen von bis zu 0.5 µm ermöglicht, dies ohne dabei herkömmliche Strahlung zu verwenden. Sie wird bereits in der Augenheilkunde angewendet, eine Anwendung in der Tumorfrüherkennung wird diskutiert [Sommer et al.
2004].
Die VE auf Basis magnetresonanztomographischer Daten wurde auf unterschiedliche Organsysteme angewandt und zeigte gute Ergebnisse [Beer et al. 2003, Schreyer und Feuerbach 2003]. Bisher liegen keine Studien für den paranasalen Bereich vor.
Eine weitere Herangehensweise der präoperativen Vorbereitung dienenden Darstellung der Anatomie der NNH und benachbarter Strukturen ist die Fusion von MRT- und CT-Bildern [Chiu et al. 2006]. In Kombination mit einem Navigationssystem, das diese Abbildungen in den multiplanaren Ebenen veranschaulicht, beinhaltet diese Methode eine große Menge Information. Aufgrund des mit ihr verbundenen hohen Aufwandes, wird sie bisher nur in ausgewählten, komplizierten Fällen angewandt. Viel versprechend ist sie, da sie die komplikationsträchtigen extranasalen Strukturen in Relation zum Operationssitus setzt.
Zur Diagnose von Neoplasien untersuchten Nakahara et al. den Nutzen der Fusion von SPECT und CT Daten und zeigten, dass die Lokalisation des Tumors durch die CT generierte Information präzisiert wird.
6 ZUSAMMENFASSUNG
In dieser Arbeit wurden die 2D und 3D-Darstellung des sinunasalen Bereichs untersucht und eine Standardisierung der virtuellen Endoskopie der Nase und NNH anhand gesunder Patienten vorgenommen.
Die Datenakquisition erfolgte mit dem MS-CT bei 1.25 mm kollimierter Schichtdicke und Pitch 3 (120 KV und 80 bzw.40 mA). Die 180 LI Bildrekonstruktion erfolgte mit 1 mm und 0.6 mm Rekonstruktionsinkrement und einem 18 cm FOV unter Verwendung eines hochauflösenden Algorithmus.
Die Methode wurde an 30 Normalpatienten etabliert: 13 Standardansichten wurden definiert und unter Anwendung mit in 50 HU Abständen zunehmenden Schwellenwerten von -500 HU bis zu -250 in Hinsicht auf Darstellungsqualität und des Auftretens von Adhäsionsartefakten und Pseudoforamina untersucht. Es erfolgte ein Vergleich der Qualität der Standardansichten, die mit 1mm und 0.6 mm Inkrement generiert wurden.
Nasenseptum, Processus uncinatus, Hiatus semilunaris, Recessus sphenoethmoidalis und Ductus nasofrontalis ließen sich in höheren Schwellenwerten -200 bis -350 HU besser darstellen. Eine genauere Abbildung bei niedrigeren Schwellenwerten von -400 bis -500 HU fand bei der medialen und superioren Begrenzung des Sinus maxillaris, Sinus sphenoidalis und frontalis statt. Keinen Unterschied in der Abbildungsqualität erbrachten die Ansichten auf die inferiore Begrenzung der Kieferhöhle, den Ductus nasolacrimalis, die Choanen und die Tubae auditoriae.
Artefakte wurden mit abnehmenden Schwellenwerten mit Ausnahme der Ansicht des Processus uncinatus und Hiatus semilunaris, reduziert.
Es zeigte sich kein signifikanter Unterschied bei der Verwendung differierender Inkremente.
Zur artefaktarmen und qualitativ hochwertigen virtuell endoskopischen Darstellung aller Strukturen wurden Schwellenwerte von -250 HU und -450 HU gewählt. Zum Vergleich der 2D- und 3D-Darstellung wurden 19 Strukturen innerhalb der Standardansichten näher definiert.
Diese Strukturen konnten sämtlich mit Hilfe der multiplanaren Schichten als auch durch die VE dargestellt werden. Die koronale Schichtung bildete die meisten Strukturen ab, die
sagittale Schichtung war der koronalen in der Darstellung der nasofrontalen Anatomie überlegen.
Nach Standardisierung erfolgte die Anwendung der Standardansichten bei 100 pathologisch veränderte Nasenhaupt- und NNH. Die chronisch entzündlichen Erkrankungen bildeten den Hauptteil der untersuchten Fälle. Es waren nur 10% andere Pathologien vertreten. Dies spiegelte in etwa die epidemiologische Verteilung der Erkrankungen der Nase und NNH wieder.
Die Abbildung der relevanten anatomischen Landmarken wurde mit zunehmender Verschattung erschwert. Daher scheint die VE für chronisch entzündliche Erkrankungen, die mit ausgeprägter Weichteilverschattung einhergehen nur in seltenen Fällen sinnvoll.
Eine exemplarische Erörterung der wenigen nicht chronisch entzündlichen Fälle wurde vorgenommen. Die Unterscheidung der Morphologie war beispielhaft möglich. Die VE könnte daher einen zusätzlichen differentialdiagnostischen Nutzen tragen. Dies bleibt zu untersuchen.
Insgesamt ist die VE ein viel versprechendes und nicht invasives Verfahren, das zu einer realistischen Visualisierung der anatomischen Verhältnisse zusätzlich zur multiplanaren Bildgebung beiträgt. Bei der Diagnostik der sinunasalen Pathologien erhält die VE eine ergänzende Rolle zu der multiplanaren 2D-Darstellung, ist aber nur in ausgewählten Fällen von zusätzlichem Nutzen.
Der Ansatz zur Anwendung in der klinischen Routine wurde durch die Standardisierung der Methode geliefert. Interessant erscheint die VE zur Untersuchung seltener sinunasaler Neoplasien, für die Anwendung auf pädiatrische Fragestellungen oder zur Verlaufskontrolle nach Operationen, besonders dann, wenn invasives diagnostisches Vorgehen vermieden werden soll.
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