Patienten ohne Pathologie im Bereich der Nase und Nasennebenhöhlen

Um unnötige Strahlenbelastung zu vermeiden, wurden Patienten ausgewählt, die im Rahmen der klinischen Routine ein NNH-CT oder Mittelgesicht (MG)-CT erhielten.

Das dosisreduzierte Routineprotokoll der Neuroradiologie der MHH fand hierbei Anwendung [Husstedt et al. 1998].

Die Sammlung einer ausreichenden Zahl Fälle wurde durch die Selektion anhand der Auswahlkriterien eingeschränkt. Wegen der großen Variabilität der Nasenanatomie gestaltete sich die Definition „regelrechte Anatomie“ schwierig. Zudem bedingten die Auswahlkriterien den Ausschluss pädiatrischer Fälle von der Studie. Der Großteil computertomographischer Darstellungen wird angesichts der Strahlenbelastung und der Epidemiologie der Pathologien an ausgewachsenen Patienten durchgeführt. In ausgewählten Fällen ist sie jedoch für die Beurteilung kindlicher Nasenanatomie nützlich.

Bisdas et al zeigten in einer dieser Promotionsarbeit arbeit vorausgehenden Veröffentlichung virtuellendoskopische Bilder eines Neugeborenen mit Choanalatresie. Die für diesen Fall angefertigten 3D-Abbildungen verdeutlichten die Lage der Atresie ausgezeichnet und bestätigten somit den klinischen Verdacht.

Eine Standardisierung der Schwellenwerte und Standardansichten für pädiatrische Fälle wurde nicht vorgenommen. Diese wäre zur Komplettierung der Studie wünschenswert. In Anbetracht der geringen Zahl pädiatrischer Fälle, hätte dieser Aspekt den zeitlichen Rahmen der Studie gesprengt. Es ist jedoch anzunehmen, dass die Methode, zumindest die Standardisierung der Schwellenwerte und die Wahl des Inkrements, auf jüngere Patienten übertragen werden kann. Inwieweit die Standardansichten anwendbar sind, bleibt zu erörtern.

5.2 Akquisition der Datensätze mittels helikaler Mehrschicht-CT

Die koronale CT stellt den Goldstandard zur präoperativen Orientierung für den Operateur dar. Die ES-CT bedingte die extreme Hyperflexion der Halswirbelsäule. Mit Einführung der helikalen CT wurde eine schnellere und strahlenreduzierte Datenerhebung gewährleistet.

Durch die spiralförmige Datenaufnahme entsteht ein dreidimensionaler Gesamtdatensatz, der multiplanare Rekonstruktionen ermöglicht [Soujanen et al. 1995, Koitschev et al. 2002].

Koitschev et al. und Lang et al. demonstrierten, dass sekundäre koronale Rekonstruktionen der NNH im Vergleich zu den Originalaufnahmen die diagnostisch relevante Information in guter Qualität dokumentieren und teilweise durch die Vermeidung von Zahnartefakten sogar bessere Ergebnisse erbringen.

Die Exposition der Schilddrüse ist bei der axialen Schichtung im primären Strahlengang vollständig vermeidbar. Die Strahlenexposition der Linse bleibt bei der Untersuchung der Nase und NNH unvermeidbar [Cohnen et al 1998, Damian et al. 2000].

Eine größtmögliche Dosisreduktion sollte in jedem Fall angestrebt werden. Die Strahlenexposition ist unter anderem abhängig vom Röhrenstrom, der Röhrenspannung, dem Pitch-Faktor, dem Fokusachsenabstand und der Röhrenfilterung. Röhrenstrom, Röhrenspannung und Pitch sind die am besten beeinflussbaren Größen. Mit Reduktion der mAS-Einstellung nehmen die Energiedosen an den Risikoorganen in linearem Verhältnis ab [Dammann et al. 2000]. Kearney et al. zeigten dass eine Dosis von 40 mA zur koronalen Darstellung der NNH ausreichend ist (1997).

Bei der Diagnostik der Nasennebenhöhlen steht die Beurteilung von Knochen- und Weichteilstrukturen, die von Luft umgeben sind im Vordergrund.

Aufgrund der großen Absorptionsunterschiede zwischen den hier gelegenen Geweben beeinflusst ein Anstieg des Rauschens bei abnehmender Dosis die diagnostische Qualität der Aufnahme nicht wesentlich [Dammann et al. 2000].

In dieser Studie wurden mA- Werte von 40 und 80 mA verwendet. Dies war abhängig von der Fragestellung der Untersuchung. Die Standardisierung der Methode erfolgte ausschließlich mit dem NNH- oder Mittelgesicht-Modus, der mit 40 mA Röhrenstromstärke gefahren wird. Das Dosisleistungsprodukt betrug 334.63 mGy x cm, der CT-Dosisindex 31.35 mGy. Das Dosisleistungsprodukt der Untersuchung mit dem Navigations-Protokoll lag bei 274.38 mGy x cm, der CT-Dosisindex bei 20 mGy.

Es gibt bisher keine Untersuchungen zur eingesetzten Röhrenstromstärke und zu deren Einfluss auf die Qualität der virtuellen Darstellung. Es ist nicht auszuschließen, dass eine erhöhte Dosis zu besseren Ergebnissen führt. In welchem Umfang die Dosis erhöht werden müsste, um gegebenenfalls zu besserer Abbildungsqualität zu führen oder andersherum, welche Dosisreduktion zur signifikanten Qualitätsminderung der VE führt, bleibt hier offen.

Wie auch bei dieser Studie lag die Röhrenspannung bei den anderen Studien zur NNH-VE bei 120 KV. Es wurden Anodenstromstärken von 50 mA bis zu 175 mA verwendet. [Gilani et al. 1997, Rogalla et al. 1998, Hopper et al. 1999].

Da die Daten der Scan-Protokolle anderer Studien nicht vollständig waren, war ein Vergleich der Dosisleistungsprodukte nicht möglich.

Insgesamt sollte eine Orientierung an den Dosisprotokollen für die routinemäßige multiplanare Darstellung der NNH angestrebt werden, da die koronale und die sagittale Schichtung für die meisten Fragestellungen unverzichtbar bleibt und die VE allenfalls als zusätzliches Mittel gesehen werden sollte.

Bei der Weiterverarbeitung und der anschließenden Bewertung der 2D-Schichtbilder wurde eine Fensterweite von 3600 HU und eine Fensterlage von +600 HU gewählt. Die Fensterweite von 3600 HU stellt einen guten Kompromiss zwischen ausreichend rauscharmer Abbildung und gutem Kontrast der anatomischen Strukturen bei der verwendeten reduzierten Strahlendosis und der damit erhöhten Standardabweichung der CT-Schwächungswerte dar. Die Fensterlage von + 600 HE bewirkte eine Verschiebung der dargestellten Grauwerte in Bereiche, die vom menschlichen Auge besonders gut aufgelöst werden können [Husstedt et al. 1998].

Das räumliche Auflösungsvermögen des akquirierten Datensatzes wird durch den Schichtabstand und die Auflösung der jeweiligen Scan-Ebene, sowie durch die Möglichkeit, Strukturen aufgrund ihrer unterschiedlichen CT-Schwächungswerte zu differenzieren, bestimmt.

Sicherlich sollte eine optimale Auflösung angestrebt werden. In Bezug auf die Nase und NNH stellt sich jedoch die Frage, im Gegensatz zur Beurteilung filigraner Strukturen wie z.B. der Ohrknöchelchen, wie viel Detailgenauigkeit von Nöten ist. Wird die präoperative Vorbereitung angestrebt, hat sich gezeigt, dass koronalen Abbildungen in 3 mm bis 4 mm rekonstruierter Schichtdicke zur Lokalisation der relevanten Landmarken ausreichend sind [Schwickert 1994, Vogl 2000].

Das Navigationssystem, das sich während der Datenkollektion in der MHH in Erprobung befand, wurde mit Schichten von einem 1 mm starken Rekonstruktionsinkrement „gefahren“

[Heermann et al.2002].

In dieser Arbeit wurden leicht anisotrope Voxel in Kauf genommen. Die Erstellung isotroper Voxel bedingt eine dünne Schichtkollimation. Dies wiederum steht der dabei produzierten Datenmenge und der damit verbundenen benötigten Rechenzeit entgegen.

Es wurden in Abhängigkeit des gewählten Rekonstruktionsintervalls bis zu 170 Schnittbilder pro Untersuchung erstellt. Berücksichtigt man das Scannen der Datenmenge, die Bildberechnung, die Bildrekonstruktion, den Transfer der Daten auf die Workstation und das Erstellen der Standardansichten, betrug die Bearbeitungszeit pro Untersuchung 12-15 Minuten.

Um die benötigte Zeit zur Rekonstruktion der 2D Schnittbilder und den Datentransfer zu beschleunigen und somit die Eingliederung in die klinische Routine zu erleichtern, muss entweder das Arbeiten mit anisotropen Voxeln oder aber die Anwendung eines größeren FOV und der daraus folgenden reduzierten Auflösung in x-y-Richtung akzeptiert werden [Shin et al. 2000].