Rheumon i.m, Zusammensetzung; 1 Ampulle (~ 2 ml Injektionslösung) enthält 1 g Etofenamat. Anwendungsgebiete; Akut starke Schmerzen bet rheumatischen Erkrankungen des Bewegungs- und Stützapparates;
Muskelrheumatismus, Periarthropathia humeroscapubris, Lumbogo, Ischbigie; Sehnenscheidenentzündung, Schleimbeuteientzündung, entzündlichen Reinuständen im Verbuf von oktivierten Spondybrthrosen oder Arthrosen;
stumpfen Verletzungen; postoperativen Schwellungen oder Entzündungen. Gegenanzeigen; Neigung zu Uberempfindlichkeitsreoktionen insb. gegen Bofenamat und andere NSAR. ßlutbiWungsstörungen. Patienten mit Asthmo, chronischen obstruktiven Atemwegserkrankungen, Heuschnupfen oder chronischer Nasenschleimhautschwellung reogieren höufiger als ondere Kranke auf nichtsteroidale Antirheumohko mit Asthmaanfällen, ärtlicher Haut- und Schleimhautschwellung oder Urtikorb. Bestehende Magen- und Zwölffingerdarmgeschwüre oder entsprechende Vorgeschichte. Blutgerinnungsstärungen oder Behandlung mit Antikoogubntien oder Thrombozytenaggregations
hemmern. Eingeschränkte Leber-, Nieren- oder Herzfunbion. Schwangerschaft, Stillzeit, Säuglinge und Kinder. Bei induzierbaren Porphyrien nur unter strenger Abwägung des Nutzen-Risiko-Verhältnisses. Sorgfältige Überwachung bei Hinweisen auf Darmentzündungen in der Vorgeschichte, bei Bluthochdruck, - direb noch größeren chirurgischen Eingriffen, bei älteren Patienten. Nebenwirkungen; Selten: Schmerzen, Verhärtungen, Rötung, Schwellung oder Juckreiz an der Einstichstelle; Kopfschmerz, Schwindel, Müdigkeit, Sehstörungen, Houtausschbg und ollwgische Ödeme, Gewebswasseransammlung, Störungen im Mogen-Darm-Bereich, Miktionsbeschwercten. Obwohl bisher nicht beobachtet können allgemeine Überempfindlichkeitsreabionen bis zum Schock, vermehrte Fettausscheidungen mit dem Stuhl, Bauchspeicheldrüsenentzündungen, ^j—
TROFON Störungen der Blutbildung, Störungen der Leberfunktion, Niererrversogen, Depression auftreten. Die Fähigkeit zur aktiven Teilnahme om Straßenverkehr oder zum Bedienen von
Maschinen kann beeinträchtigt werden, verstärkt im Zusammenwirken mit Alkohol. Handelsformen; 1 Ampulle ä 2 ml DM 5,10; 3 Ampullen d 2 ml DM 13,20; 50 Ampullen ö 2 ml ' q'"'“
DM 149,80. Weitere Informotionen bitten wir dem ousführlichen wissenschaftlichen Prospeb Zu entnehmen. Stand: August 1990 I—I
Medikamentöse Ulkustherapie Fortbildung r# 1089
schienen daher besonders für Patienten unter einer Antirheumatika-Behandlung vorteilhaft, da sie theoretisch der Verarmung der Schleim
haut an endogenen Prostaglandinen entgegen
wirken sollten. Diese Erwartungen wurden aber insofern nicht erfüllt, als beim Menschen - zu
mindest beim nicht durch Antirheumatika in
duzierten Ulkus - der günstige Effekt nahezu ausschließlich auf einer Hemmung der Säure
sekretion beruht. In dieser Hinsicht sind Pros
taglandinanaloga aber H2-Blockern und vor al
lem Omeprazol unterlegen. Lediglich beim An- tirheumatika-induzierten Ulcus ventriculi scheinen Prostaglandin-Analoga bessere Er
gebnisse zu erzielen als H2-Rezeptorantagoni- sten (16). Einziges in Deutschland verfügbares Präparat ist Misoprostol.
Prostaglandine führen in einem erheblichen Prozentsatz zu Nebenwirkungen; die häufig
sten sind abdominelle Krämpfe und Diarrhoen bis zu einer Häufigkeit von 30%, seltener tre
ten Übelkeit und Erbrechen auf (17). Diese hohe Rate unerwünschter Arzneimittelwir
kungen schmälert den Wert dieser Substan
zen erheblich.
Sucralfat
Der Filmbildner Sucralfat ist das basische Alu
miniumsalz eines Zuckers, das weder Säure- noch Pepsinsekretion beeinflußt und minimale Pufferkapazität entfaltet. Die Substanz be
schleunigt die Ulkusheilung in ähnlichem Maße wie H2-Blocker, als Mechanismen werden eine Entfaltung lokaler Schutzmechanismen am Ul
kuskrater sowie eine Stimulation endogener protektiver Faktoren angesehen. Die tägliche Dosis von 4 g wird in 2-4 Einzelportionen vor den Mahlzeiten gegeben. Obwohl Sucralfat sehr nebenwirkungsarm ist und keine wesentlichen Interaktionen mit anderen Medikamenten auf
weist, ist es in Deutschland nicht zuletzt wegen seiner mehrfach täglichen Gabe wenig ge
bräuchlich.
Wismut
Die Entdeckung des Helicobacter (vormals Campylobacter) pylori hat das seit Jahrzehnten etablierte, aber im Zeitalter der H2-Blocker ver
lassene Therapieprinzip der Wismut-Gabe bei peptischen Ulzera neu belebt. Bei ähnlich effi
zienter Behandlung wie mit H^-Blockern ist (al
lerdings nur im ersten Jahr) nach Akuttherapie
mit Wismut die Rezidivrate beim Ulcus duodeni um etwa 20% erniedrigt. Nach Wismut-Mono- therapie ist Helicobacter pylori innerhalb we
niger Wochen nach Beendigungder Behandlung bei ca. 90% der Patienten wieder nachweisbar.
Um eine dauerhafte Helicobacter-Eradikation und damit eine drastische Senkung der Rezidiv
rate des Duodenalulkus zu erreichen, muß eine Kombination mit Antibiotika erfolgen (18, 19).
Bisher untersuchte Kombinationen sind aber mit erheblichen (vor allem Antibiotika-assozi- ierten) Nebenwirkungen belastet (18, 19) und sind deshalb derzeit nur im Rahmen klinischer Studien zu empfehlen. Eine ungelöste Frage ist noch eine Resistenzentwicklung von Helicobac
ter, die vor allem bei Einsatz von Nitroimida- zolderivaten (Metronidazol, Tinidazol) rasch aufzutreten scheint. Erfahrungen aus Nachbe
obachtungen beschränken sich zudem noch auf einen Zeitraum von ein bis zwei Jahren und lassen noch kein abschließendes Urteil zu. Ob beim Ulcus ventriculi eine auf Helicobacter aus
gerichtete Therapie sinnvoll ist, kann derzeit angesichts fehlender Daten nicht beantwortet werden; eine auf einer kleinen Fallzahl beru
hende Studie läßt ein nur geringes Hinauszö
gern des Rezidivs um drei Monate erkennen (20).
Die Toxizität von Wismut ist bisher ungenü
gend bekannt. Das Schwermetall wird nur ge
ring resorbiert, jedoch sind hohe Wismutplas
maspiegel nach Wismutsubcitrat beobachtet worden (21). Bei niereninsuffizienten Patienten ist Wismut kontraindiziert, weil es hier akku
mulieren kann. Nebenwirkungen sind Schwarz
verfärbung des Stuhls, gelegentlich auch der Zunge, sowie ein schlechter Geschmack. Kli
nisch relevante Interaktionen mit anderen Arz
neimitteln sind bisher nicht bekannt.
Therapiekonzept Generelle Erwägungen
Da insgesamt die Heilungsraten bei den vorge
stellten Medikamenten ähnlich sind (gegenüber den anderen Ulkustherapeutika ist allein Ome
prazol wirksamer), treten Aspekte wie Einnah
memodus, Nebenwirkungen und Arzneimit
telinteraktion, aber auch Langzeiterfahrungen mit einem Medikament stärker in den Vorder
grund. Bei Anwendung dieser Kriterien spricht derzeit alles für säurereduzierende Substanzen wie H2-Blocker und Omeprazol.
Obwohl mit der Eradikation des Helicobacter pylori erstmals die Ulkuskrankheit, d. h., der chronische Verlauf der Erkrankung günstig
be-Noch ist unklar, ob Wismut das Rezidivrisiko
Nachteil vom Sucralfat ist die häufige Ein
nahme
Fortbildung Medikamentöse Ulkustherapie
Zur Rezidivpro
phylaxe eignen sich H2-Blocker in halber Dosierung
Patienten unter NSAR-Therapie benötigen nicht grundsätzlich eine medika
mentöse Ul
kusprophylaxe
einflußt wird, kann dieses Konzept derzeit (noch?) nicht empfohlen werden, da erhebliche Nebenwirkungen mit den verfügbaren Thera
pieschemata (Wismut + Antibiotika) verbun
den sind: Wismutsalze haben den Nachteil ei
ner mehrmals täglichen Einnahme und sind Säureblockern hinsichtlich der Schmerzbeein
flussung unterlegen; darüber hinaus bleiben ungenügend geklärte Fragen zur Toxizität, ln Kombination mit Antibiotika muß die Therapie in bis zu 20% wegen Nebenwirkungen abge
brochen werden. Säurehemmende Substanzen sind dagegen nahezu nebenwirkungsfrei. Da
bei können differentialtherapeutisch die Vor
teile von Omeprazol zielgerichtet eingesetzt werden, während sonst die umfangreichen Er
fahrungen dem H2-Blocker nach wie vor einen hohen Stellenwert geben. Eine Behandlung mit Omeprazol ermöglicht aber eine Verkürzung des Behandlungsintervalls und bei gleichen Ta
gestherapiekosten (20 mg-Dosis) wie H2- Blocker eine Reduktion der Kosten.
Praktisches Vorgehen
Bei einem kleinen Ulcus duodeni sive ventriculi ohne eine größere Zahl von Risiko-Faktoren {Tab. ID und ohne gleichzeitige Einnahme ei
nes nicht-steroidalen Antirheumatikums kann primär mit einem H2-Blocker (z. B. Ranitidin 300 mg nach dem Abendessen) behandelt werden. Große Ulzera (vor allem bei Risiko
faktoren einer verzögerten Heilung) und Ge
schwüre unter fortgesetzter Antiphlogistika- Gabe sollten primär einer Omeprazolbehand
lung zugeführt werden; als Dosis ist beim Ul
cus duodeni 20 mg/die morgens vor dem Frühstück gegeben in der Regel ausreichend.
Beim Ulcus ventriculi ist eine tägliche Ome
prazol-Dosis von 40 mg günstiger als die sonst empfohlene 20 mg-Dosis, bei H2
-Blocker-re-Hallo!
Ich bin die Service-Box.
Habe leider gerade keine Zeit, bin auf Material
suche. Näheres / auf Seite 1094
fraktären Ulzera sind ohnehin 40 mg/die er
forderlich. In jedem Falle ist bei einem Ulcus ventriculi sicherzustellen, daß kein malignes Ulkus vorliegt (Endoskopie!).
Eine medikamentöse Rezidivprophylaxe sollte vor allem bei denjenigen Patienten er
folgen, die unter einer aggressiven Ul
kuskrankheit mit häufigen Schüben (>2 Rezi
dive/Jahr) leiden; hierfür eignen sich primär H2-Blocker in halber Dosierung (z. B. 150 mg Ranitidin). Durchbruchrezidive unter konse
quenter Langzeittherapie erfordern eine Um
stellung auf die volle H2-Blocker-Dosis (bei Ranitidin 300 mg/die), im Einzelfall auf Ome
prazol (20 mg/die). Omeprazol ist derzeit zwar nur für ein begrenztes Therapieintervall zu
gelassen, eine längerfristige Therapie ist je
doch bei Versagen der 0. g. Behandlungsvor
schläge beim älteren Patienten mit erhöhtem Operationsrisiko auch heute schon gerechtfer
tigt, zumal bisherige Studien über Zeiträume von über drei bis fünf Jahren keine negativen Auswirkungen unter kontinuierlicher Ome
prazol-Verabreichunghaben erkennen lassen.
Die Indikationsstellung zur Prophylaxe bei einer Behandlung mit nicht-steroidalen Anti
rheumatika ist schwieriger zu entscheiden.
Eine generelle Kombination von Antirheuma
tika mit einer Ulkusprophylaxe ist nicht erfor
derlich, jedoch sollten Patienten mit einer Ul
kusanamnese und solche, bei denen ein Ulkus unter der Antiphlogistika-Behandlung auftritt, bei fortbestehender Therapiebedürftigkeit ei
ner Prophylaxe zugeführt werden. H2-Blocker und Prostaglandinanaloga sind unter diesen Bedingungen für die Verhütung eines Ulcus duodeni gleichermaßen geeignet, jedoch scheint Misoprostol vor einem Ulcus ventriculi besser zu schützen. Viel spricht dafür, daß Omeprazol das Auftreten sowohl von Magen
ais auch Duodenalulzera unter Antirheuma
tika äußerst wirksam verhüten kann, wenn
gleich dies noch durch entsprechende Studien belegt werden muß.
Literatur beim Verfasser
Prof. Dr. med Herbert Koop Zentrum für Innere Medizin Philipps-Universität Baidingerstraße W-3550 Marburg