Public-Health-Bedeutung

Ergebnisse erbrachte, wurden ausschließlich für die gesamte Gruppe der Krebserkrankungen Effektschätzer berechnet.

Die in der Studienpopulation beobachteten signifikanten Interaktionen zwischen Alter und Geschlecht (p<0.0001) erforderten eine durchgehend getrennte Auswertung für Männer und Frauen. Die geschlechtsspezifischen Unterschiede wurden insbesondere in den unterschiedli-chen Beziehungen zwisunterschiedli-chen Bluthochdruck und Herz-Kreislauf-Erkrankungen im Vergleich zum Typ-2-Diabetes deutlich. Außerdem konnten durch die für Männer und Frauen getrenn-te Auswertung weigetrenn-tere Effektmodifikationen zwischen Geschlecht und anthropometrischen Merkmalen (BMI, Taillenumfang) berücksichtigt werden.

Zur Berechnung der Risikobeziehung zwischen Hypertonie und Typ-2-Diabetes, Herz-Kreislauf- und Tumorerkrankungen wurden soziodemografische und anthropometrische Merkmale, Lebensstil- und Ernährungsfaktoren als Confounder in die statistischen Modelle einbezogen. Um die soziale Lage angemessen zu berücksichtigen, stehen in der EPIC-Potsdam Studie derzeit Informationen über den Bildungsstatus zur Verfügung. Ein höherer Bildungsstand ist mit einem geringeren Erkrankungsrisiko für Typ-2-Diabetes und Herz-Kreislauf-Erkrankungen (19) sowie Multimorbidität (3, 30) assoziiert. Da Übergewicht, Rau-chen, körperliche Inaktivität und Ernährung für alle untersuchten klinischen Endpunkte Risi-kofaktoren darstellen, wurden sie als mögliche Einflussgrößen in den Modellen berücksich-tigt. Das Alter wurde in den allgemeinen Analysen zur Multimorbidität ebenfalls als Con-founder betrachtet und in den krankheitsspezifischen Analysen zusätzlich als abhängige Zeitvariable einbezogen. Weitere bedeutende Risikofaktoren für Herz-Kreislauf-Erkrankungen, wie z.B. ein gestörter Lipidstoffwechsel oder eine familiäre Vorerkrankung, oder für Typ-2-Diabetes z.B. genetische Faktoren, familiäre Prädisposition oder Nüchtern-blutzuckerwerte wurden als mögliche Störgrößen nicht erfasst. Daher ist eine unzureichende Adjustierung der Modelle nicht auszuschließen und ein Residual-Effekt, der auf andere Me-chanismen zurückzuführen ist, verbleibt.

1 Mrd. Individuen. Jährlich sind ca. 7.1 Mio. Todesfälle dem Bluthochdruck zuzuschreiben (116). Im Rahmen der Framingham Heart Study wurde das Risiko für Männer und Frauen, die zwischen 55 und 65 Jahren einen normalen Blutdruck hatten, im Laufe des weiteren Le-bens an einer Hypertonie zu erkranken, auf annähernd 90% geschätzt (350). Personen mit einem normalen oder hoch normalen diastolischen Blutdruck hatten eine zwei- bis dreifach höhere Wahrscheinlichkeit für eine Bluthochdruckerkrankung im Vergleich zu Individuen mit optimaler Blutdruckeinstellung (351). Es ist gut belegt, dass mit fortgeschrittenem Alter der Blutdruck steigt: Bei 50% der über 65-jährigen Männer und Frauen mit einem hochnorma-len Blutdruck von 130-139/85-89mmHg und bei 26% derjenigen mit einem normahochnorma-len Blut-druck von 120-129/80-85mmHg manifestierte sich innerhalb von 4 Jahren eine Hypertonie (352). Dabei waren keine Geschlechtsunterschiede zu beobachten. Aus Public-Health-Sicht ist bedeutsam, dass in der Bevölkerung nicht nur systolische Blutdruckwerte über 140mmHg weit verbreitet auftreten, sondern dass bereits viele Personen eine mittlere Blutdruckerhö-hung zwischen 120mmHg und 140mmHg aufweisen. Bereits dieser über den optimalen Wer-ten (120/80mmHg) liegende leichte Bluthochdruck war in zwei Auswertungen der Framing-ham Heart Study bereits mit einem signifikant höheren Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse assoziiert (352, 353). Eine optimale Reduktion kardiovaskulärer Risiken wurde mit einem Blutdruck von weniger als 139/83mmHg erzielt (90). Lebensstilveränderungen unter Hyper-tonikern, die den Blutdruck bereits wenig reduzieren, senkten langfristig das kardiovaskulä-re Erkrankungsrisiko (354, 355) insbesondekardiovaskulä-re unter Typ-2-Diabetikern (340). Bis zur Mani-festation chronischer Erkrankungen können mehrere Jahrzehnte gekennzeichnet durch ge-störte Stoffwechselprozesse vergehen, die aber in der Regel symptomfrei bleiben (54). Trotz einzelner Erfolge in der primären und sekundären Bluthochdruckbehandlung werden derzeit höhere Hypertonieprävalenzen sowie unter Bluthochdruckpatienten eine suboptimale Ein-stellung des Blutdrucks beobachtet (113, 333).

In der vorliegenden Arbeit war über die Hälfte bis drei Viertel der Hypertoniker in Kombina-tion mit einer Diabeteserkrankung auf Übergewicht zurückzuführen (hypertone Tumorer-krankte 13%-14%). Zusätzlich zum Übergewicht (21%) wurden 26% der männlichen mul-timorbiden Herz-Kreislauf-Erkrankten durch den Risikofaktor Rauchen erklärt, während bei Frauen ein Viertel der Erkrankungen auf Übergewicht und sportliche Inaktivität entfielen.

Dabei ist zu beobachten, dass für die Kombinationen aus Hypertonie und Typ-2-Diabetes oder Hypertonie und Tumorerkrankungen ein einziger Risikofaktor – das Übergewicht – von überragendem Einfluss ist, während für die Herz-Kreislauf-Erkrankungen neben dem Über-gewicht weitere Risikofaktoren wie sportliche Inaktivität und Rauchen bedeutsam sind. Da der Bluthochdruck häufig neben anderen kardiovaskulären Risikofaktoren, wie Übergewicht, Rauchen oder Hyperlipidämie, auftritt, die ihrerseits das Herz-Kreislauf-Risiko, das der Hy-pertonie zugeschrieben wird, verstärken, ist in diesem Zusammenhang denkbar, dass erst das gleichzeitige Vorhandensein mehrerer Risikofaktoren zu einem Krankheitsausbruch führt (327, 356).

Obwohl die Daten dieser Arbeit in einer nicht repräsentativen Studienpopulation erzeugt wurden und nicht auf die deutsche Gesamtbevölkerung verallgemeinert werden können, gibt die WHO ähnliche Schätzungen weltweiter attributabler Risiken – allerdings ausschließlich für Einzelerkrankungen – an: 58% der Diabetesfälle waren auf einen BMI über 21 kg/m²

zu-rückzuführen. 21% der ischämischen Herzerkrankungen und 8% bis 42% der Tumorerkran-kungen hätten durch ein Normalgewicht vermieden werden können. 22% der Herz-Kreislauf-Erkrankungen sind zum einen auf körperliche Inaktivität und zum anderen auf das Rauchen zurückzuführen (116). In der vorliegenden Arbeit wurden erstmals PAR für Mehr-facherkrankungen berechnet, die darauf hindeuten, dass ein veränderter Lebensstil im Hin-blick auf ein normales Körpergewicht und Rauchverzicht auch für Multimorbiditäten eine mögliche Prävention darstellt.

3 SCHLUSSFOLGERUNG UND AUSBLICK

In Zukunft ist mit einer steigenden Prävalenz chronischer Erkrankungen wie Hypertonie, Typ-2-Diabetes, Herz-Kreislauf- und Tumorerkrankungen und den Mehrfacherkrankungen – insbesondere der Komorbiditäten der Hypertonie – in der Bevölkerung zu rechen. Ausge-prägte Multimorbidität, mit Hypertonie und Typ-2-Diabetes als häufigste Einzeldiagnose, tritt in der hausärztlichen Versorgung bei der Mehrheit der Patienten auf (16). Das Auftreten multipler chronischer Erkrankungen erfolgt dabei nicht zufällig, sondern aufgrund gemein-samer pathophysiologischer Prozesse und ähnlicher Lebensstilfaktoren, wie z.B. Rauchen, Übergewicht, fehlende körperliche Aktivität. Der Anstieg altersbedingter chronischer Erkran-kungen ist nicht nur allein auf demografische Veränderungen zurückzuführen. Auch eine Verlagerung der Risikofaktoren in jüngere Altersgruppen und eine immer frühzeitigere Diag-nose chronischer Erkrankungen führen zu einer Zunahme multipler Erkrankungen (3). Die längere Lebenserwartung aufgrund verbesserter medizinischer Bedingungen erhöht die all-gemeine Prävalenz chronisch Kranker zusätzlich (357).

In der vorliegenden Arbeit wurden die mit der Hypertonie assoziierten Folgeerkrankungen differenziert untersucht und Bluthochdruck sowohl bei Männern als auch bei Frauen als Risi-kofaktor für die Entstehung von Typ-2-Diabetes und Herz-Kreislauf-Erkrankungen, nicht hingegen für Tumorerkrankungen identifiziert. Im Gegensatz zu Männern ist bei Frauen die Hypertonie allerdings signifikant stärker mit dem Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen als für Typ-2- Diabetes assoziiert. Eine Hypertonie gilt zwar als etablierter Risikofaktor für Herz-Kreislauf-Erkrankungen, die Bedeutung des Bluthochdrucks für Typ-2-Diabetes und Krebs-erkrankungen war bisher unklar. Es ist nicht bekannt, dass die Beziehung zwischen einer Hypertonie als Ausgangserkrankung und Typ-2-Diabetes, Herz-Kreislauf- oder Tumorer-krankungen unabhängig von in der Bevölkerung weit verbreiteten Risikofaktoren wie Über-gewicht, Rauchen, körperliche Inaktivität und Ernährung in früheren Studien untersucht wurde. Aus bisherigen Studien wurden lediglich Risikovorhersagen für einzelne Komponen-ten der Herz-Kreislauf-Erkrankungen (331, 332) oder eines Typ-2-Diabetes (358, 359) ent-wickelt, jedoch nicht im Vergleich mit anderen bedeutenden unterschiedlichen chronischen Erkrankungen. Eine Hypertonie ist innerhalb multimorbider Krankheitsmuster einerseits eine in der Bevölkerung weit verbreitete Erkrankung, andererseits gleichzeitig einen Risikofaktor für die Entstehung weiterer Morbiditäten. Deshalb stellen multimorbide Personen mit ihrem erhöhten Risiko eine wichtige Zielgruppe für Präventionsaktivitäten dar. Ein Bluthochdruck ist im Allgemeinen reversibel und kann durch Gewichtsreduktion, geeignete medikamentöse Maßnahmen und Lebensstilinterventionen gesenkt werden (15). Dadurch können Folgen und Komplikationen einer Hypertonie reduziert werden (342). Unter Berücksichtigung der

Tatsa-che, dass in der vorliegenden Arbeit fast die Hälfte bis ein Drittel der Typ-2-Diabetesfälle und Herz-Kreislauf-Erkrankungen auf eine Hypertonie zurückzuführen waren, wirken sich Maßnahmen zur Prävention der Hypertonie nicht nur auf Herz-Kreislauf-Erkrankungen, son-dern auch auf Typ-2-Diabetes aus. Eine wichtige Public-Health-Herausforderung im Hinblick auf die Prävention multipler Erkrankungen stellt deshalb ein effizientes Management des Bluthochdrucks dar.

In dieser Arbeit wurde zur Untersuchung der Multimorbidität erstmals eine statistische Me-thode eingesetzt, die Risiken für Typ-2-Diabetes, Herz-Kreislauf- oder Tumorerkrankungen innerhalb eines Modells berechnet und die quantitativen Risikobeziehungen zwischen den unterschiedlichen Erkrankungen vergleicht. In diesem Zusammenhang konnten auch multi-morbide Krankheitsbilder untersucht werden, in dem der Effekt der Hypertonieerkrankung als Risikofaktor für weitere chronische Erkrankungen untersucht wurde. Zukünftige Analysen in prospektiven Kohortenstudien erlauben es demnach nicht nur den Effekt interessierender Expositionsfaktoren auf mehrere Krankheiten, z.B. Myokardinfarkt und Schlaganfall, verglei-chend zu untersuchen, sondern auch die zeitliche Abfolge von Mehrfacherkrankungen, wie z.B. Typ-2-Diabetes und assoziierte Sekundärkomplikationen, zu berücksichtigen. Erste Ar-beiten werden im Rahmen der EPIC-Potsdam Studie und der europaweiten EPIC-Elderly Ko-horte derzeit durchgeführt.

Aufgrund der Zunahme multimorbider Krankheitsbilder ist eine wiederholte Datenauswer-tung in einigen Jahren sinnvoll, damit die in dieser Arbeit vorliegenden Erkenntnisse auf ihre Reproduzierbarkeit und Validität geprüft werden können. Da das Alter ein starker Risikofak-tor für Erkrankungen darstellt und mit zunehmendem Alter in der Kohorte Einzel- und Mehr-facherkrankungen zunehmen werden, sollten stratifizierte Analysen nicht nur für beide Ge-schlechter, sondern auch für unterschiedliche Alterskategorien durchgeführt werden, um Unterschiede in jüngeren und älteren Alten differenzierter untersuchen zu können.

Um der komplexen Abbildung der Realität des Einflusses mehrerer Expositionen auf ver-schiedene Erkrankungen gleichzeitig in der Epidemiologie gerecht zu werden, stellt der Ver-gleich quantitativer Risikobeziehungen im Hinblick auf verschiedene Krankheitstypen und Mehrfacherkrankungen eine notwendige methodische und Public Health relevante Voraus-setzung dar.

V ZUSAMMENFASSUNG

Ein wissenschaftliches Konzept zur Untersuchung multimorbider Strukturen in prospektiven Studien ist bisher unzureichend etabliert. Ziel der vorliegenden Arbeit war die detaillierte Untersuchung aus gesundheitswissenschaftlicher Perspektive wichtiger Krankheitskombina-tionen. Innerhalb multimorbider Krankheitsmuster stellt die Hypertonie einerseits eine in der Bevölkerung weit verbreitete Erkrankung, andererseits gleichzeitig einen Risikofaktor für die Entstehung weiterer Morbiditäten dar. Im Rahmen der prospektiven EPIC-Potsdam Studie wurde untersucht, ob eine Beziehung der Hypertonie zum Typ-2-Diabetes, zu Herz-Kreislauf- bzw. zu Tumorerkrankungen besteht und ob sich die Stärke des Zusammenhangs einer Hypertonie und den klinischen Endpunkten zwischen den einzelnen Erkrankungen un-terscheidet.

In die Analysen wurden 8 855 Männer und 14 142 Frauen einbezogen, die zum Zeitpunkt der Basisuntersuchung weder einen Typ-2-Diabetes noch einen Myokardinfarkt, einen Schlaganfall oder eine Krebsdiagnose aufwiesen. Während der 6-jährigen Beobachtungszeit trat bei 611 Personen erstmals ein Typ-2-Diabetes, bei 250 Personen eine Herz-Kreislauf-Erkrankung und bei 672 Personen eine Tumorerkrankung auf. Berücksichtigt wurden aus-schließlich medizinisch verifizierte inzidente Erkrankungen. Mit der Competing Risk Analyse wurden Hazardraten-Verhältnisse unter Berücksichtigung bedeutender Einflussfaktoren be-rechnet und erstmals eine statistische Methode angewandt, um quantitative Risikobeziehun-gen bezüglich unterschiedlicher klinischer Endpunkte gleichzeitig untersuchen und verglei-chen zu können.

Während lediglich 45% der im Nachbeobachtungszeitraum ohne weitere Erkrankung geblie-benen Studienteilnehmer eine Hypertonie hatten, wurde bei 80% der Typ-2-Diabetiker, 73% der Teilnehmer mit Herz-Kreislauf-Erkrankung und 55% der Tumorerkrankten eine be-reits bestehende Hypertonie beobachtet. Das Vorliegen einer Hypertonie war für beide Ge-schlechter unabhängig von Bildungsstand, Übergewicht, körperlicher Aktivität, Rauchverhal-ten, Alkoholkonsum und Ernährungsfaktoren mit einem signifikant höheren Risiko für Typ-2-Diabetes und Herz-Kreislauf-Erkrankungen assoziiert. Ein signifikanter Zusammenhang zwi-schen Bluthochdruck und Tumorerkrankungen konnte dagegen nicht beobachtet werden.

Während sich bei Männern der Zusammenhang zwischen Bluthochdruck und Typ-2-Diabetes im Vergleich zu Herz-Kreislauf-Erkrankungen nicht unterschied, war eine Hypertonie bei Frauen mit einem signifikant höheren Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen im Vergleich zum Typ-2-Diabetes assoziiert. Soziodemografische und anthropometrische Merkmale, Le-bensstil- und Ernährungsfaktoren zeigten in ihrer Beziehung zu den einzelnen Erkrankungen keine Unterschiede zwischen den Erkrankungen mit Ausnahme männlicher Raucher, deren Herz-Kreislauf-Risiko signifikant größer war als das für Typ-2-Diabetes. Mindestens jeder dritte Typ-2-Diabetesfall und jede zweite Herz-Kreislauf-Erkrankung unter Frauen bzw. jede dritte Herz-Kreislauf-Erkrankung unter Männern waren auf eine Hypertonie zurückzuführen.

Zusammenfassend gilt es festzuhalten, dass eine Hypertonie als Risikofaktor nicht nur für Herz-Kreislauf-Erkrankungen, sondern auch für Typ-2-Diabetes als weitere chronische Er-krankung von Bedeutung ist. Eine wichtige Public-Health-Herausforderung im Hinblick auf

die Prävention dieser chronischen Erkrankungen stellt daher ein effizientes Management der zugrundeliegenden Erkrankung, der Hypertonie, dar.

SUMMARY

Until now a scientific approach to investigate multimorbidity in a prospective cohort has been established insufficiently. Therefore, the objective of the present study was to identify patterns of multimorbidity and to analyse the combinations of major diseases from a public health perspective. Within multimorbid disease patterns hypertension is a disease with a high prevalence in the population and a risk factor for further chronic diseases. The objec-tive was to determine within the EPIC-Potsdam study, if hypertension is associated with type 2 diabetes, cardiovascular diseases or tumours. Furthermore, it should be evaluated to what extent the strength of associations between hypertension and the clinical endpoints differed.

For the analysis 8 855 men and 14 142 women were eligible, who were free of type 2 diabe-tes, myocardial infarction, stroke and tumour at baseline. During a six year follow-up period 611 incident cases of type 2 diabetes, 250 incident cases of cardiovascular diseases and 672 incident cases of tumours were identified. Only diagnoses considered by a physician were included in the analysis. Adjusted hazardrate ratios were calculated in a competing risk model to estimate the relative risks and to compare the strength of associations for the clinical endpoints.

During the follow-up period only 45% of the participants without any incident disease were hypertensive, whereas 80% of participants developing type 2 diabetes, 73% developing car-diovascular diseases and 55% developing tumours were hypertensive. For men and women hypertension was associated with a significantly higher risk for type 2 diabetes and cardio-vascular diseases independent of education, overweight, physical activity, smoking, alcohol consumption and dietary factors. There was no statistical evidence of a higher tumour risk being associated with previous hypertension. For men, the strength of the association tween hypertension and type 2 diabetes did not differ statistically from the association be-tween hypertension and cardiovascular diseases. Hypertension in women was associated with a significantly higher relative risk for cardiovascular diseases than for type 2 diabetes.

Sociodemographic and anthropometric parameters as well as lifestyle and nutritional factors showed no differences in their associations to type 2 diabetes, cardiovascular diseases and tumours with the exception of associations in male smokers, who had a significantly higher risk for cardiovascular diseases than for type 2 diabetes. At least every third case of type 2 diabetes and every second case in women and every third case in men of cardiovas-cular diseases was attributable to a previous hypertension.

In conclusion, hypertension as a risk factor for chronic diseases is not only of interest for cardiovascular diseases but also for type 2 diabetes. An effective management of the under-lying disease, the hypertension, is an important public health challenge in order to prevent additional chronic diseases like type 2 diabetes or cardiovascular diseases.

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Im Dokument Multimorbidität in der EPIC-Potsdam Studie (Seite 89-119)