spezifiscHer sozialer siTuaTionen zu einer
6. WaS ISt uNter eINer pFlegeFreuNdlIcheN kultur zu verSteheN?
(1) Eine pflegefreundliche Kultur schafft die be-ruflichen, die infrastrukturellen und finanziellen Rahmenbedingungen, die gegeben sein müssen, damit die Potentiale der Pflege auch in der pfle-gerischen Praxis verwirklicht werden können.
Zu diesen Potentialen sind zu rechnen: (a) Die ganzheitliche, also die körperliche, die alltags-praktische, die sozialkommunikative, die emoti-onale, die motivatiemoti-onale, die kognitive und die existenzielle Dimension des Individuums an-sprechende Orientierung; (b) die rehabilitative, also auf die Stärkung, die Wiederherstellung und die gezielte Kompensation einzelner Fähig-keiten, Fertigkeiten und Funktionen gerichtete Orientierung; (c) die verarbeitungsbezogene, al-so auf die Unterstützung bei der kognitiv-emoti-onalen Verarbeitung eingetretener Verluste und bei der Entwicklung einer veränderten Zu-kunfts- und Lebensperspektive zielende Orien-tierung; (d) die Biografie- und
Teilhabeorientie-Leiblicher Genuss
[Bewegung 52, Essen, Trinken 42, Körperpflege 40, Natur spüren 22, Berührung 17, Taktile Anregung 17, Atmosphäre 15, Düfte 6]
28,2% (211)
Begegnung mit Menschen
[Begegnung mit Kindern 3, Fürsorge erfahren 6, Nähe / Kontakt allg. 52, Soziale Kontakte zu Mitbewohnern 7, Sprechen, er-zählen 46, Wertschätzung erfahren 35]
19,9% (149)
Zeitvertreib [z.B. Singen, Gesellschaftsspiele] 13,6% (102) Erinnerungen [durch Gespräche oder sensorische Reize] 11,4% (85) Ästhetik [z.B. Musik hören, Bilder betrachten] 10,3% (77) Interessen [z.B. an Hausarbeit, Religion, Sport] 9,0% (67) Kompetenzen [z.B. Helfen können, nützlich sein] 7,6% (57)
Abb. 1 Zwischenauswertung der positiven Erlebnisräume aus der Interventionsstudie
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./ teil 5.1 Demenz – ethische Überlegungen zur menschenwürde in grenzsituationen
rung als umfassender Kontext, in den alle Pflegehandlungen gestellt sind. Ein derartiges Verständnis von Pflege setzt keinesfalls nur an der Verletzlichkeit des Menschen, sondern auch an dessen Potentialen an, wobei diese zum einen in dessen kognitiven, emotionalen, moti-vationalen, alltagspraktischen, sozialkommuni-kativen und existenziellen Stärken, zum ande-ren in dessen Gestaltungs-, Veränderungs- und Kompensationsmöglichkeiten liegen können, wie sich diese im Prozess der Pflege (und der Rehabilitation) zeigen. Ein Beispiel für diese umfassende und zugleich differenzierte Orien-tierung bilden die Pflege und die Rehabilitation von Tumorpatienten, bei denen ein Fatigue-Syndrom erkennbar ist, das heißt eine nicht nur körperliche, sondern auch emotional-motivatio-nale und kognitive Müdigkeit. Nur durch die einfühlsame Ansprache, verbunden mit sensib-ler Stimulation, Aktivierung und Motivation wird erreicht, dieses Gefühl der Müdigkeit und des Antriebsverlusts zu lindern und schließlich zu überwinden. Es sind auch die im Kontext von Pflege- und Rehabilitationsprozessen ausge-richteten psychologischen Studien, die deutlich machen, wie sehr es Menschen gelingen kann, gesundheitliche Verluste innerlich zu überwin-den („verarbeiten“), trotz der körperlichen Be-lastungen und Verluste ein sinnerfülltes, schöp-ferisches Leben zu führen und in Begegnungen mit anderen Menschen das Motiv der Teilhabe und Mitverantwortung zu verwirklichen. Die Mitverantwortung zeigt sich vor allem darin, andere Menschen an der Verarbeitung der Er-krankung oder der Gestaltung des Lebens am Ende dieses Lebens teilhaben zu lassen, um ih-nen Ängste vor der eigeih-nen Erkrankung oder dem eigenen Sterben zu nehmen; in einer eige-nen Untersuchung zur hausärztlichen Beglei-tung sterbender Menschen und ihrer Familien-angehörigen fanden wir eine vergleichsweise
große Gruppe von Patientinnen und Patienten, die sich ausdrücklich von ebendiesem Motiv leiten ließen.
(2) Eine pflegefreundliche Kultur lässt sich zu-nächst von dem Grundsatz leiten, dass Men-schen auch in ihrer größten Verletzlichkeit von ihrer Freiheit und ihrer Würde her verstanden und in dieser angesprochen werden müssen.
Dies heißt, dass alles dafür zu tun ist, die Selbst-verantwortung des Menschen – auch dann, wenn diese nur noch in ihren Resten erkennbar ist („Inseln des Selbst“) – anzuerkennen und die-ser zur Verwirklichung zu verhelfen. Dies heißt weiterhin, dass man neben einer grundlegen-den Anerkennung der Würde des Menschen alles dafür tut, dass sich diese verwirklichen, dass diese „leben“ kann, was eine konzentrierte, empathische und kontinuierliche Zuwendung erfordert.
(3) Damit dieser Grundsatz mit Leben erfüllt wird, müssen die infrastrukturellen Rahmenbe-dingungen für eine gute Pflege geschaffen werden, zu denen gehören: Eine ausreichende Besoldung der Pflegefachpersonen, ansprechen-de Fort- und Weiterbildungsangebote, ein Per-sonalschlüssel, der ein ausreichendes Maß an Fachlichkeit sicherstellt, in stationären Kontex-ten Wohnbedingungen für Bewohnerinnen und Bewohner, die sich vom Prinzip des Woh-nens – mit seinen Komponenten: Heimatgefühl, Teilhabe, Zugehörigkeitsgefühl, Intimität, sen-sorische, emotionale, kognitive und soziale Sti-mulation – leiten lassen, schließlich eine enge Kooperation der Pflege mit den verschiedenen medizinischen Disziplinen, mit Sozialarbeit, Psychologie und Seelsorge. Zudem ist das Ange-bot an stationären Einrichtungen durch Wohn-gruppen im Quartier zu ergänzen, um auf diese Weise einen Beitrag zur Aufrechterhaltung von
Teilhabe im vertrauten Quartier und in vertrau-ten sozialräumlichen Kontexvertrau-ten zu schaffen.
(4) Diese infrastrukturellen Rahmenbedingun-gen sind anspruchsvoll. Und doch darf nicht übersehen werden, dass gerade in Phasen hoher oder höchster Verletzlichkeit das Angewiesen sein des Menschen auf eine fachlich wie ethisch anspruchsvolle Pflege, auf ansprechende Wohn-bedingungen, auf eine ansprechende Kommu-nikation deutlich größer ist als in einer Zeit weitgehend erhaltener Kompetenz und Selbstständigkeit. Zudem muss berücksichtigt werden, dass auch am Ende des Lebens eine Ent-wicklungsnotwendigkeit gegeben ist und EntwicklungsPotentiale bestehen: Die Entwick-lungsnotwendigkeit ergibt sich im Hinblick auf die Akzeptanz eigener Verletzlichkeit und End-lichkeit als Voraussetzung dafür, dass die letzte Lebensphase gestaltet werden kann. Von Ent-wicklungspotentialen ist insofern auszugehen, als es Menschen auch in dieser Grenzsituation gelingen kann, ihr Leben zu einer Rundung zu bringen. Vielfach ist man wegen der zahlrei-chen Krankheitssymptome und der funktiona-len Einschränkungen, die am Lebensende domi-nieren, geneigt, die seelisch-geistige Dimension des Menschen aus den Augen zu verlieren – und mit dieser die Entwicklungsnotwendigkeit wie auch die Entwicklungspotentiale. Dabei sollte die Konzentration auf ebendiese Dimension als wichtige Aufgabe jeder Form der Begleitung schwerstkranker und sterbender Menschen ver-standen werden.
(5) Bei der Schaffung anspruchsvoller Rahmen-bedingungen, die notwendigerweise mit höhe-ren Investitionen verbunden sind, ist immer auch von einer Anthropologie auszugehen, die die Verletzlichkeit des Menschen wie auch des-sen Entwicklungspotentiale selbst in Phades-sen
ho-her und höchster Verletzlichkeit erkennt und anerkennt. Solange man Pflegebedürftigkeit, Demenz und zum Tode führende Erkrankungen als „inferiore“ Ausdrucksformen menschlichen Lebens und nicht als Widerspiegelung der – bio-logisch gegebenen – Verletzlichkeit der mensch-lichen Natur begreift, wird man die Schaffung anspruchsvoller Rahmenbedingungen nicht als notwendig ansehen. Erkennt man hingegen in diesen die mit unserer Existenz gegebene Begrenztheit, Verletzlichkeit und Endlichkeit und erkennt man an, dass sich Menschen auch in diesen Grenzsituationen seelisch-geistig wei-terentwickeln können, dann wird man ein le-bendiges Interesse daran haben, anspruchsvolle Rahmenbedingungen zu schaffen, unter denen eine fachlich wie ethisch hochstehende Pflege eher gelingt.
(6) Zu diesen Rahmenbedingungen gehört die Stärkung der rehabilitativen Pflege, das heißt die stärkere Integration physiotherapeutischer, krankengymnastischer, ergotherapeutischer so-wie bewegungs- und sportbezogener Elemente in den Pflegeprozess. Dies gilt ausdrücklich auch für Menschen, die an einer Demenz erkrankt sind, sowie für Menschen, bei denen die Pflege mehr und mehr von palliativen Konzepten und Strategien bestimmt ist. Dabei ist zu bedenken:
Auch in palliativen Kontexten kann sich das re-habilitative Element der Pflege als wertvoll er-weisen, wenn es nämlich darum geht, Bedin-gungen zu schaffen, die den schwerstkranken oder sterbenden Menschen dabei unterstützen, die letzte Lebensphase bewusst zu gestalten.
Auch in der Schaffung derartiger Bedingungen drückt sich der Respekt vor der Selbstverantwor-tung dieses Menschen aus – selbst wenn diese nur noch in ihrer basalen Form erkennbar ist.
(7) Eine pflegefreundliche Kultur lässt sich von
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dem Gedanken leiten, das bürgerschaftliche En-gagement dort, wo es möglich und sinnvoll ist, in den Pflegeprozess einzubeziehen. Pflegefach-personen nehmen – neben ihrer pflegerischen Tätigkeit im engeren Sinne – auch Koordinie-rungsfunktionen wahr, um die Kooperation zwi-schen professioneller Pflege, familiärer Hilfe und bürgerschaftlichem Engagement zu ermög-lichen. Hier gehen von den stationären und am-bulanten Hospizdiensten wertvolle Impulse aus, die sich gleichfalls von diesem Kooperationsge-danken leiten lassen. Die Zusammenarbeit zwi-schen Pflegefachkräften, Familienangehörigen und bürgerschaftlich engagierten Personen lässt sich, wie bereits geschehen, treffend mit dem Begriff der „sorgenden Gemeinschaft“ (ca-ring community) umschreiben: einem Begriff, der – wie auch die dahinter stehende Idee der geteilten Verantwortung – auf Arbeiten von Thomas Klie zurückgeht.
(8) Eine pflegefreundliche Kultur gründet auf der gesellschaftlichen Wertschätzung und Anerken-nung pflegerischer Tätigkeit und der Pflegeberu-fe. Diese wird nur in dem Maße herbeizuführen sein, in dem in der Öffentlichkeit dargelegt wird, welche Aufgaben sich im Pflegeprozess stellen, welche Verantwortung Pflegefachkräfte über-nehmen, welchen Beitrag eine fachlich wie ethisch anspruchsvolle Pflege für die Erhaltung oder Wiedererlangung von Lebensqualität und Wohlbefinden leistet.
(9) Dies heißt aber auch, dass unsere Gesell-schaft – und somit jeder Einzelne – bereit ist, deutlich mehr in die Pflege zu investieren, als dies heute der Fall ist. „Was ist dem Menschen eine fachlich und ethisch anspruchsvolle Pflege wert“ – diese Frage ist in einem umfassenderen gesellschaftlichen Diskurs zu erörtern, der dazu beitragen kann, dass in unserer Gesellschaft die
Bereitschaft wächst, in deutlich höherem Maße in die Pflege zu investieren – übrigens auch in jene Orte, an denen Pflege stattfindet.
(10) Dabei ist auf die Vermeidung von sozialer Ungleichheit zu achten. Menschen mit ausrei-chenden finanziellen Ressourcen können sich eine Pflege leisten, die hohe fachliche und ethi-sche Ansprüche erfüllt und die zudem an Orten geleistet wird, die einen hohen Wohnstandard und zudem die Aufrechterhaltung von Teilhabe sicherstellen. Bei Menschen mit geringen finan-ziellen Ressourcen kann nicht von solchen Be-dingungen ausgegangen werden. Und doch müssen auch sie eine fachlich wie ethisch an-spruchsvolle Pflege erhalten – zudem an einem Ort, an dem sie sich zu Hause fühlen können, an dem sie sich geschützt fühlen. Letztlich kann da-mit auch eine Entwicklung abgewendet werden, die zu einer „sozioökonomisch mitbedingten“
Art des Sterbens führt. In der höchsten Verletz-lichkeit des Menschen kann die soziale Un-gleichheit fatale Folgen haben – diese zu vermei-den, muss erklärtes Ziel unserer Gesellschaft und also ein einzuforderndes Gut sein.
7. aBSchluSS: dIe Sorge vor dem uNerFüllt BleIBeNdeN WuNSch Nach volleNduNg deS eIgeNeN leBeNS
Warum löst die Vorstellung, an einer Demenz er-kranken zu können, so viele Sorgen aus? Die ers-te Antwort lauers-tet: Bei einer Demenz ist dem Menschen mehr und mehr die Kontrolle über sein Leben genommen. Eine zweite Antwort: Im Falle der Demenz bleibt der Wunsch, das eigene Leben vollenden zu können, unerfüllt. Dabei ist dieser Wunsch für die meisten älteren Men-schen in hohem Maße bedeutsam 29. In beson-ders ansprechender Weise sehen wir diesen Wunsch, sehen wir diese Entwicklungsaufgabe
in dem von Rainer Maria Rilke (1875–1926) ver-fassten Gedicht Herbst ausgedrückt: Der zweite Vers dieses Gedichts ist hier von entscheidender Bedeutung, wird doch in diesem das Drängen nach Vollendung des Lebens zum Ausdruck ge-bracht – durch das Sprachbild der „letzten Früch-te“, die „zur Vollendung gedrängt“ werden sol-len, des „schweren Weines“, in den „letzte Süße gejagt“ werden soll. Das „Haus“, von dem hier die Rede ist, kann auch als Symbol der reifen, vollendeten Persönlichkeit begriffen werden.
In unseren schon angesprochenen Untersu-chungen haben viele ältere Menschen betont, dass sie auch deswegen eine Demenz fürchte-ten, da in diesem Falle das eigene Leben „Frag-ment“, „unvollständig“ bleibe. Sie assoziierten
mit dem Alter eine Lebensphase, in der der Mensch in besonderer Weise zur Integrität, zur Abrundung seines Lebens aufgerufen sei: Gera-de diese Aufgabe bleibe bei einer Demenz un-verwirklicht.
Der Wunsch nach Vollendung des Lebens, wie er in dem von Rainer Maria Rilke verfassten Ge-dicht umschrieben wird, lässt sich kontrastieren mit einer Aussage, die er in einem Brief an Lou Andreas-Salomé trifft: Diese Aussage akzentu-iert das – von ihm für das hohe Alter angenom-mene – Bedürfnis, „nachgeben“ zu dürfen, nicht mehr der einmal eingeschlagenen Entwick-lungsrichtung folgen zu müssen.
Herr: es ist Zeit.
Der Sommer war sehr groß.
Leg Deinen Schatten über die Sonnenuh
ren, und auf den Fluren lass die Winde los.
Befiehl den letzten Früchten voll zu sein;
gib ihnen noch zwei südlichere Tage, Dränge sie zur Vollendung hin und jage die letzte Süße in den schweren Wein.
Wer jetzt kein Haus hat, baut sich keines mehr.
Wer jetzt allein ist, wird es lange bleiben, wird wachen, lesen, lange Briefe schreiben und wird in den Alleen hin und her
unruhig wandern, wenn die Blätter treiben.
Rainer Maria Rilke (1875–1926), Herbst
29 Kruse, A. (2005). Biographische Aspekte des Alterns. Lebensgeschichte und Diachronizität. In: S-H. Filipp, U. Staudinger (Hrsg.), Entwicklungspsychologie des mittleren und höheren Erwachsenenalters (S. 1–39). Göttingen: Hogrefe.
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./ teil 5.1 Demenz – ethische Überlegungen zur menschenwürde in grenzsituationen
Der am 8. August 1903 an Lou Andreas-Salomé gerichtete Brief 30 thematisiert die objektiv gege-benen und subjektiv erlebten Grenzen der seelisch-geistigen Anpassungsfähigkeit und Umstellungsfähigkeit, die Grenzen der Be-wältigungs- und Verarbeitungskapazität. Gera-de im hohen Alter, und zwar dann, wenn Men-schen mit chroniMen-schen, auszehrenden Erkran-kungen konfrontiert sind, kann sich eine körperliche wie auch eine seelisch-geistige Mü-digkeit (als Synonym für einen bleibenden An-triebsverlust) einstellen, deren Erleben dazu führt, dass die reflektierte Auseinandersetzung mit Aufgaben und Belastungen nach und nach aufgegeben wird, dass sich die Person „fallen lässt“. Ein solches Fallenlassen darf nun nicht gleichgesetzt werden mit Niedergeschlagenheit oder Resignation. Es kann genauso gut ein „Los-lassen“ bedeuten, und zwar von den in früheren
Lebensjahren ausgebildeten Lebensentwürfen, Lebenszielen und Handlungen, die im Dienste der Verwirklichung solcher Ziele gestanden ha-ben. Die Demenz ist grundsätzlich als Erkran-kung (oder vielmehr als ein Oberbegriff für ver-schiedene Erkrankungen) zu verstehen. Doch kann deren Verlauf durch die Müdigkeit des Menschen, durch dessen Wunsch, nun einmal
„nachgeben“ zu können, noch beschleunigt wer-den. Auch dies darf nicht übersehen werden, wenn man zu einem tieferen und zugleich um-fassenderen Verständnis jener Merkmale gelan-gen möchte, die Einfluss nicht nur auf die Entste-hung, sondern auch auf den Verlauf der Demenz ausüben.
Bei dem Versuch, zu einem tieferen und umfas-senderen Verständnis der Lebenssituation des demenzkranken Menschen zu gelangen, sollten
30 Abgedruckt in: Nalewski, H. (Hrsg.) (1991). Rainer Maria Rilke: Briefe in zwei Bänden. Frankfurt: Insel.
31 Spinoza, de, B. (1984). Sämtliche Werke in sieben Bänden. Band 3: Theologisch-politischer Traktat. Herausgegeben von W. Bartuschat. Hamburg: Meiner.
32 Jaspers, K. (1975). Allgemeine Psychopathologie. (9. Auflage.) Heidelberg: Springer.