OSG-Arthrodese – Verfahren und Methodik

Bei der Arthrodese im oberen Sprunggelenk ist die richtige Einstellung für eine gute Funktion besonders wichtig. Die funktionell günstigste Stellung ist einer Meinung nach in Plantarflexion 0 (– 5)°, Außenrotation 10 (– 15)°, Rückfussvalgisierung 5 (– 10)°

([9][15][16][27][83][111][112]) zu sehen, einer anderen Meinung nach in physiologischer Rechtwinkelstellung (plantigrad) unter Korrektur aller Achsen (^[124][128]). Die Stellung hat direkten Einfluß auf das Gangbild und auf das Ergebnis bzgl. Knochenfusion bzw. Pseudarthrose. Therapieziel ist eine geringe Gehbehinderung bei schmerzfreier Belastbarkeit.

Erstmalig wurde die tibiotalare Arthrodese von Albert 1879 ^[1] durchgeführt. Seitdem wurden 40 verschiedene Techniken beschrieben.

Einteilung der Techniken

Arthrodesen durch Verriegelungsspan

- Verriegelungsarthrodese nach Campbell (1929) - Arthrodese nach Wilson (1969)

transfibulare Arthrodesen

interne Kompressionsarthrodesen

- Schraubenarthrodesen (Holz 1990^[43], Wagner 1982^[120], Zwipp 1984^[127])

- Kompressionsarthrodese mit Autokompressions-Winkelplatten (Mittelmeier 1975 ^[82])

externe Kompressionsarthrodesen

- Arthrodese mit Fixateur ext. (Greifensteiner 1947, Charnley 1951^[18]) - Ilizarov-Ringfixateur (Hawkins 1994 ^[38])

Arthroskopische Arthrodese (Schneider 1983, Morgan 1987, Pierre 2002 ^[93]) Die Spantechniken wurden inzwischen zugunsten der Kompressionsarthrodesen weitgehend verlassen. Spantechniken verbinden Tibia und Talus durch die externe Verstrebung im Sinne einer Rahmenspannung oder Rahmenmontage. Nach Campbell wird ein Knochenspan aus der vorderen Tibia im Talus verbolzt und ein Steinmann-Nagel von plantar bis in den Talus geführt. Nach Wilson werden zwei Knochenspäne von Tibia und Fibula entnommen und als Knochenbrücken zwischen Tibia und Talus

Gipsverband mit der Gefahr der ungenügenden knöchernen Durchbauung und der Veränderung der ursprünglich eingestellten Fußposition.

Die Kompressionsarthrodesen sind Verfahren, bei denen die Knochen direkt durch Schrauben (6,5mm- oder 7,3mm-Spongiosa-Schrauben) gegeneinander fixiert und unter Kompression gebracht werden. Das bewirkt eine schnellere und sichere knöcherne Konsolidierung gegenüber der Knochenspan-Technik. Statt Schrauben sind auch Klammern oder Drähte gebräuchlich.

Ein temporäres Verfahren ist die Kompressionsarthrodese mit Fixateur externe. Sie wird bei Infektion des Gelenks, nach Trauma mit schwerem Weichteilschaden, nach septischer Endoprothesen-Lockerung, aber auch im osteoporotischen Knochen durch-geführt. Nachteilig ist die mögliche Infektion entlang der Steinmann-Nägel. Die Infektion bedingt Lockerung mit Korrekturverlusten der ursprünglichen Versteifungs-stellung. Die durchschnittliche Zeit für die knöcherne Konsolidierung beträgt 4,5 Monate (bei der internen Fixation 3 Monate) ^[108].

Abbildung 12: Schraubenarthrodesen des oberen Sprunggelenkes mit 2 bis 5 Schrauben [123]

Methoden der Kompressionsarthrodese: Nach Holz werden die Gelenkflächen und beide Knöchel mit einer oszillierenden Säge reseziert und Tibia und Talus gegen-einander mit 4,5 mm-Spongiosa-Schrauben fixiert. Bei guter Qualität der entnommenen Fibula kann diese als Knochenspan lateral für eine Knochenbrücke verwendet werden.

Vorteile sind die Möglichkeit zur Einstellung der Arthrodese unter Sicht und die hervorragende Stabilität. Am 11. postop Tag wird im Unterschenkelgehverband Vollbelastung angeordnet, nach durchschnittlich 10 Wochen ist nach definitiver

knöcherner Durchbauung kein Stützverband mehr notwendig ^[43]. Nachteil der Kompressionsarthrodese ist speziell im osteoporotischen Knochen das Problem eines nur unzureichenden Haltes der Schrauben im Knochen. Vorteile der internen Fixation sind die fehlende Gefahr einer Bohrlochinfektion, die Möglichkeit zur frühfunktionellen Nachbehandlung mit deutlich kürzeren Konsolidierungszeiten und ein minimaler Aufwand an Implantaten, wodurch das Auftreten von Wundheilungsstörungen minimiert wird. Kontraindikationen für die interne Fixation sind eine fortgeschrittene Osteoporose, Osteolysen (z.B. durch Infektion) und eine fortgeschrittene arterielle Verschlusskrankheit.

Die Kompressionsarthrodese mit Autokompressions-Winkelplatten ^[82] ist besonders für aseptische Sprunggelenke mit hochgradigen posttraumatischen degenerativen Veränderungen indiziert. Mit den Platten werden im Sinne einer Rahmenverspannung Tibia, Fibula und Talus miteinander verschraubt. Die Platten üben entsprechend ihrer Bezeichnung eine Kompression auf den Knochen aus und gehören damit in die Gruppe der Kompressionsarthrodesen. Die Vorteile der Kompressionsplatten sind die einfache technische Handhabung, die hervorragende Stabilität und die schnelle knöcherne Konsolidierung. Nach drei Monaten war eine Teilbelastung möglich ^[82], damit liegen die Autokompressions-Winkelplatten bzgl. der Dauer der knöchernen Konsolidierung hinter den Schrauben-Kompressionsarthrodesen, aber vor den Knochenspantechniken.

Die arthroskopische Arthrodese des OSG bleibt den Operateuren mit umfassender Erfahrung in der Sprunggelenksarthroskopie vorbehalten. Vorteile sind die Möglichkeit zur sparsameren Resektion mit einem geringeren Verlust an Rückfußhöhe und ein weichteilschonenderer Zugang mit geringeren postoperativen Schmerzen.

Achsenkorrekturen von mehr als 5° sind arthroskopisch nicht möglich. Anfänglich gab es eine hohe Anzahl von Pseudarthrosen. Pierre et al. hingegen berichtet von einer Pseudarthrosenrate von 15 % und einer knöchernen Konsolidierung nach 15 Wochen, beide Daten vergleichbar mit denen der offenen Arthrodese. Jedoch sei im Gegensatz zur offenen Methode der Krankenhausaufenthalt auf im Mittel 4 Tage verkürzt ^[93]. Zur Vervollständigung eine Einteilung nach der Lokalisation: Es sind die talocrurale (OSG), die pantalare (Double, Triple) und die subtalare (USG) Arthrodese zu erwähnen.

Abbildung 13: Schema verschiedener Schraubenarthrodesen über unterschiedliche Gelenke [123]

Komplikationen aller Arthrodesen sind die Verschiebung der Knochenflächen gegen-einander mit Verfehlen der Neutral-Null-Stellung im OSG, außerdem die Ausbildung einer Beugekontraktur zwischen 20° - 90° (Zeichen fehlender Verknöcherung), die Aus-bildung von Pseudarthrosen und plegischen Schlottergelenken. Nicht zu vergessen sind Wundheilungsstörungen mit einer hohen Infektionsrate. Diese Komplikationen werden begünstigt durch die anatomischen Verhältnisse des OSG, nämlich den kleinen Flächenkontakt bei hohen Hebelkräften durch Fixierung eines kurzen Hebels (Fuß) an einem langen Hebel (Unterschenkel).

Postoperativ ist nach der letzten Gipsabnahme in der überwiegenden Zahl der Fälle eine orthopädische Schuhversorgung im Sinne eines Arthrodesenstiefels (z.B. Variopromed stabil, Fa. Busch, Heilbronn) erforderlich. Die Schraubenarthrodesen sind primär übungs- und teilbelastungsstabil und frühfunktionell mit orthopädischen Schuhen im Sinne des Feststell-Abroll-Schuhes (Ruhigstellung des Operationsgebietes bei gleichzeitigem Ermöglichen / Erleichtern des Gehvorganges) zu versorgen. Im weiteren Verlauf ist eine Innenschuhversorgung oder eine Schuhzurichtung an Konfektionsschuhen in Form einer zurückverlegten Ballenrolle (Mittelfußrolle) mit zusätzlichem Rollabsatz angemessen. Die Abrollhilfen im orthopädischen Schuh oder als Schuhzurichtung helfen, die Entwicklung von Anschlussarthrosen hinauszuzögern.

Die verbreitete Arthrodese bei posttraumatischer Arthrose ist in der Klinik für Unfallchirurgie der MH Hannover die Schraubenarthrodese nach Zwipp.

Abbildung 14: Schraubenarthrodese nach Zwipp [127][128][126]

Sie gehört zu den talocruralen internen Kompressionsarthrodesen, ist aber auf eine pantalare Arthrodese im Sinne einer Double- oder Triple-Arthrodese erweiterbar. Der Zugang ist der anteriore Zugang zum oberen Sprunggelenk. Verwendet werden 4 Stück 6,5-mm-Spongiosa-Schrauben. Zwei Schrauben werden in die distale Tibia von anterior gesetzt und fassen den posterioren Anteil des Talus. Mit diesen Schrauben wird der Winkel zwischen Tibia und Talus bestimmt, der vorzugsweise 90° betragen sollte, da der rechte Winkel biomechanisch günstiger ist und somit weniger Anschlussarthrosen nach sich zieht (s.o.). Die dritte Schraube fasst, ausgehend vom posterioren Malleolus medialis, die antero-laterale Portion des Caput tali. Diese Schraube ist die Längste der 4 Schrauben. Dadurch gibt sie viel Kompression auf die Gelenkflächen. Für die Platzierung dieser Schraube ist eine Stichinzision notwendig. Die vierte Schraube läuft quer von lateral nach medial und fixiert, ausgehend vom lateralen Malleolus und endend im medialen Corpus tali, den lateralen Teil der Knöchelgabel. Sie bezieht die Fibula mit ein und bringt dadurch zusätzliche Verwringungssteifheit. Auch für diese Schraube ist eine Stichinzision notwendig.