Operation

2.6.1. Operationsablauf

Bei der Schilderung des Operationsablaufs werde ich mich beispielhaft an die Routine bei der Implantation einer Personaâ-Totalendoprothese (ZIMMER 2020) am Kepler Universitätsklinikum halten.

Die Personaâ ist ein personalisiertes Kniesystem, welches die obere und untere Gelenkfläche (siehe oben: bikondylärer Oberflächenersatz) ersetzt. Moderne Prothesensysteme zeichnen sich durch ihre Modularität aus (KOHN U RUPP 1999). Es kann zwischen unterschiedlichen Komponentengrößen, -formen und Führungsoptionen gewählt werden. (ZIMMER 2020; KOHN U

RUPP 1999).

Die Operation wird typischerweise in Rückenlage mit Lagerung in einer Knieführungsschiene durchgeführt.

Zunächst erfolgt ein medianer Hautschnitt und die Präparation bis zum Streck- und Kapselapparat. Hier erfolgt am häufigsten ein medialer parapatellarer Zugang. Die Arthrotomie (dt. Gelenkeröffnung) verläuft bogenförmig medial um die Patella von zirka 2 cm distal der Tuberositas tibiae bis ungefähr 6 cm proximal der Patella (JEROSCH ET AL. 2015: 125). Alternativ kann auch ein Subvastus- oder lateraler parapatellarer Zugang gewählt werden (ZIMMER 2020;

KOHN U RUPP 2000; WINKER 2011: 794). Letzterer kommt vor allem bei stärkeren Valgusdeformitäten mit ausgedehntem lateralen Weichteilrelease zum Einsatz (KOHN U RUPP

1999).

Danach wird die Patella evertiert. Bei diesem Vorgang ist unbedingt darauf zu achten, dass das Ligamentum patellae intakt bleibt und nicht unter Spannung steht. Ein Abreißen ist eine schwere Komplikation (KOHN U RUPP 2000).

Abbildung 7: links) Entfernung des Führungsstabs nach Ausrichtung der Valgus-Ausrichtungslehre und Resektionslehre am Femur rechts) Ausrichtung der Resektionslehre an der Tibia (ZIMMER 2020)

Nun wird zur Mobilisierung der Patella ein Teil des Hoffa´schen Fettkörpers reseziert. Zu den weiteren Möglichkeiten der Mobilisierung gehört die Durchtrennung aller Vernarbungen und des lateralen patellofemoralen Ligaments und eine Außenrotationsposition der Tibia (KOHN U RUPP

2000). Nach der Mobilisierung kann nun die Patellarückfläche beurteilt werden im Hinblick auf einen Retropatellarersatz.

Es folgt das Freimeißeln der Notch und die Durchtrennung des vorderen und hinteren Kreuzbandes. Außerdem werden die Menisci entfernt.

Danach wird das Femur präpariert und dargestellt. Nun wird an der vorher im Röntgen bestimmten Stelle (siehe oben) eine Bohrung für die intramedulläre Ausrichtung vorgenommen.

Der richtige Eintrittspunkt liegt ungefähr 12 ± 2,7 mm über und 1,5 ± 2 mm medial der femoralen interkondylären Notch (WANGROONGSUB U CHERTAWEESUP 2009). Bei einer starken Krümmung des Femurschafts kann es jedoch schwierig sein, eine eindeutige Achse zu bestimmen, sodass eine extramedulläre Ausrichtung erfolgt. Hier kommt ein Bildwandler zur Prüfung des Ausrichtungsstabs zum Einsatz (KOHN U RUPP 1999).

Am intramedullären Führungsstab können nun die Valgus-Ausrichtungslehre (Einstellung des Valguswinkels) und die Resektionslehre angebracht werden. Nach dem Einführen des Führungsstabs in den Markraum wird der Schnittblock mit zwei unverlierbaren Pins am Femur befestigt.

Nun wird der richtige Valguswinkel und die Resektionstiefe bestimmt. Bei der Achsausrichtung wird sowohl in Frontal- als auch Sagittalebene ein Winkel von 90° zur mechanischen Achse des Femurs angestrebt (siehe oben: mLDFW; WINKER 2011:794). Mit dem b-Winkel, welcher vorher in der Röntgenaufnahme gemessen wurde, kann nun von der anatomischen Achse auf die mechanische Achse des Femurs geschlossen werden und die Ausrichtung erfolgen. Die Resektionstiefe bestimmt die Weite des Streckspalts (KOHN U RUPP 2000). Wenn alles passt,

wird der Führungsstab entfernt und die Resektionslehre mittels weiterer Pins gesichert. Dann folgt der distale Sägeschnitt des Femurs unter Seitenband- und Weichteilschutz.

Danach wir die Tibia dargestellt. Die Positionierung der Ausrichtlehre erfolgt meistens extramedullär, weil die anatomischen Landmarken (Sprunggelenksmitte, Mitte des Tibiaplateaus) gut bestimmt werden können. Es folgt die Einstellung und Befestigung der Tibiaresektionslehre. In der Frontalebene wird ein Winkel von 90° zur Tibiaachse (mMPTW) angestrebt (WINKER 2011: 794: 139 f.; KOHN U RUPP 2000). Die sagittale Einstellung des posterioren Slopes erfolgt patientenindividuell. Ein übermäßiger posteriorer Slope sollte jedoch vermieden werden (ZIMMER 2020). Die Resektionshöhe muss mindestens der Dicke des dünnsten Tibiaimplantats entsprechen (JEROSCH ET AL. 2015: 140). Sie bestimmt die Weite des Beuge- und Streckspaltes (KOHN U RUPP 2000). Zur Überprüfung der Höhen- und Slope-Einstellung kann eine Resektions-Prüflehre durch den Sägeschlitz gesteckt werden (ZIMMER

2020). Nun kann der proximale Tibiasägeschnitt durchgeführt werden.

Durch die Platzierung eines Spacers kann nun der Streckspalt und die Weichteilspannung beurteilt werden. Wenn das Gelenk zu straff ist, kann ein Weichteilrelease durchgeführt werden.

Dabei werden auf der kontrakten Seite die ligamentären Ansätze subperiostal abgehoben. Ziel ist ein gleichgroßer medialer und lateraler Gelenkspalt (KOHN U RUPP 1999).

Abbildung 8: links) 4-in-1-Schnittblock am Femur rechts) Einsetzen der Komponenten (ZIMMER 2020)

Anschließend werden die Femurgröße und Rotationsausrichtung bestimmt. Die Referenzlehre wird auf 3° oder 5° Außenrotation in Relation zur posterioren Kondylenachse eingestellt und die Größenmesslehre platziert. Die Außenrotation dient zur Vermeidung femoropatellarer Probleme (WINKER 2011: 794). Nach erfolgreicher Größenbestimmung wird der 4-in-1-Schnittblock aufgesetzt und der Beugespalt im Hinblick auf die Weichteilbalancierung beurteilt. Danach erfolgen der ventrale Gerad- und Schrägschnitt sowie der dorsale Gerad- und Schrägschnitt unter Seitenband- und Weichteilschutz. Nun wird eine Probekomponente auf dem Femur platziert. Neben dem Covering (dt. Abdeckung) wird auch der Patellalauf in Flexion und Extension beurteilt. Außerdem werden vorhandene Osteophyten entfernt.

Danach wird die Größe der Tibia bestimmt. Die Rotationsausrichtung der Tibiakomponente zielt in Richtung des zweiten Strahls (WINKER 2011: 794). Nach der Entfernung von Tibiaosteophyten kann das Tibiaprobeplateau montiert werden. Auf diesem wird eine Bohrführung befestigt und ein zentrales Loch in das Tibiaplateau gebohrt (ZIMMER 2020).

Anschließend erfolgt die Entfernung der Probekomponenten und eine Jet-Lavage, um die Resektionsfläche und den Gelenkspalt zu waschen.

Im nächsten Schritt werden die endgültigen Komponenten implantiert. Zunächst wird die zementbestrichene Tibiakomponente aufgesetzt und festgeschlagen. Überschüssiger Zement wird gründlich entfernt. Das selbe Procedere wird auch mit der Femurkomponente durchgeführt.

Nach Aushärtung des Zements wird das Inlay auf die Tibia aufgesetzt und festgedrückt (ZIMMER

2020).

Es folgt nochmals eine Prüfung der Beweglichkeit des Gelenks mit anschließendem Wundverschluss.

2.6.2. Komplikationen

Im Rahmen einer Operation besteht immer die Möglichkeit, dass es zu Komplikationen kommt.

Um diese möglichst zu vermeiden, ist operatives Können und Kenntnisse über die anatomischen Strukturen rund um das Kniegelenk von größter Wichtigkeit. Außerdem sollten natürlich die hygienischen Maßnahmen adäquat umgesetzt werden.

Wenn es zu Komplikationen kommt, können diese einen Revisionseingriff nach sich ziehen.

Im Folgenden eine kurze Aufzählung möglicher postoperativer Komplikationen:

- Periprothetische Infektion: Endogene oder exogene Infektionsquellen können zur lokal schwerwiegendste Komplikation beim Gelenksersatz führen. Die Inzidenz liegt bei ungekoppelten Prothesen zwischen 0,5-5% und bei gekoppelten bis zu 16% (WINKER

2011:797;JEROSCH ET AL.2015:288 f.)

- Aseptische Lockerung: Laut dem SIRIS Report 2019 bildet die Komponentenlockerung den größten Anteil für einen Revisionseingriff (20,4% Lockerung der Tibiakomponente;

12,1 % Lockerung der Femurkomponente) (BECK ET AL. 2019)

- Kniegelenkinstabilität: Ursache sind häufig ungenügendes Weichteilrelease oder Malposition der Implantate (WINKER 2011: 796)

- Postoperative Schmerzen: können vielfältige Ursachen haben, zum Beispiel eine Infektion oder Weichgewebeprobleme (JEROSCH ET AL.2015: 288 f.)

- Wundheilungsstörungen: können am besten durch passende Wundrandadaptation vermieden werden (JEROSCH ET AL. 2015: 289 f.)

- Allgemeine Operationsrisiken: wie zum Beispiel Nachblutungen und thrombotische Ereignisse