bei Minderjährigen 3.4 Assistenzbeitrag
1. Obligatorische Krankenpflegeversicherung
Die Krankenkassen haben aus der obligatorischen Krankenversicherung einen Beitrag an die Kosten der Pflegemassnahmen zu übernehmen, die auf ärztliche Anordnung hin von Pflege-fachfrauen und Pflegefachmännern sowie von Spitex-Organisationen erbracht werden.
a) Pflichtleistungen
Das Eidgenössische Departement des Innern hat in der Krankenpflege-Leistungsverordnung folgende Massnahmen als Pflichtleistungen definiert:
■ Massnahmen der Abklärung, Beratung und Koordination: Hierzu gehört die Abklärung des Pflege bedarfs, die Planung der nötigen Pflege, die Beratung der Patienten und Patien-tinnen bei der Ein nahme von Medikamenten oder beim Gebrauch medizinischer Geräte sowie die Vor nahme von Kontrollen.
■ Untersuchungs- und Behandlungsmassnahmen wie die Messung von Puls, Blutdruck und Temperatur; Massnahmen der Atemtherapie (wie O2-Verabreichung, Inhalation, Atem-übungen, Absaugen); Vorbereitung und Verabreichung von Medikamenten; Massnahmen zur Überwachung von Infusionen, Transfusionen und Geräten, die der Erhaltung von vitalen Funktionen dienen; Massnahmen bei psychischen Krankheiten wie z.B. das Einüben von Bewäl tigungsstrategien, die An leitung im Umgang mit Angst, Aggression und Wahnvorstel-lungen und die Unterstützung in Krisensituationen.
■ Massnahmen der Grundpflege wie Betten, Lagern, Mobilisieren, Dekubitusprophylaxe, Hilfe bei der Mund- und Körperpflege sowie beim An- und Auskleiden, Essen, Trinken; hierzu gehört auch die psychiatrische oder psychogeriatrische Grundpflege.
Nicht unter die Leistungspflicht der Krankenkassen fällt die Haushalthilfe, auch wenn diese oft fliessend in die Grundpflege übergeht und die Ausscheidung für die Spitex-Organisationen nicht immer leicht ist.
Leistungen der Krankenversicherung
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Die Krankenkassen müssen seit dem 1.1.2011 nur noch einen Beitrag an die Pflegekosten leisten. Dieser beträgt pro Stunde ab 1.1.2021 Fr. 76.93 für Massnahmen der Abklärung und Beratung, Fr. 63.– für Untersuchungs- und Behandlungsmassnahmen und Fr. 52.60 für Mass-nahmen der Grundpflege.
Ob die pflegebedürftigen Personen selber zusätzlich zu Franchise und Selbstbehalt einen Kostenanteil übernehmen müssen, ist von Kanton zu Kanton unterschiedlich geregelt wor- den. Der betroffenen Person selbst dürfen aber maximal 20 % des höchsten vom Bundesrat festgesetzten Pflegebeitrags (zurzeit maximal Fr. 23.– pro Tag) überwälzt werden (Art. 25a Abs. 5 Satz 1 KVG). Die Restkosten der Pflege tragen Kantone und Gemeinden. Bisher war aber unklar, wer ungedeckte Restkosten übernehmen muss, wenn die effektiven Pflegekosten all-fällige vom Kanton festgelegte Höchstbeträge übersteigen. Das Bundesgericht hat nun ent-schieden, dass in solchen Fällen die öffentliche Hand leistungspflichtig ist (BGE 144 V 280).
Eine Sonderregelung gilt für die Akut- und Übergangspflege nach Entlassung aus dem Spital: Soweit diese von den Spitalärzten angeordnet wird, müssen der Wohnkanton und die Krankenkasse die Kosten nach demselben Schlüssel übernehmen, der auch für die Spital-finanzierung gilt (55 % bzw. 45 %), und zwar während längstens 2 Wochen.
➔ Art. 7 KLV
b) Zugelassene Leistungsbringer
Auf Kosten der Krankenkassen können einerseits diplomierte Pflegefachfrauen und Pflege-fachmänner tätig werden, die eine mindestens zweijährige praktische Tätigkeit nachweisen können und über eine kantonale Zulassung verfügen; andererseits können auch Spitex-Orga-nisationen im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung Leistungen erbringen, falls sie vom Kanton zugelassen sind und das erforderliche Fachpersonal angestellt haben, das eine dem Tätigkeitsbereich entsprechende Ausbildung hat. Bei der Zulassung solcher Organi-sationen nehmen die Kantone eine zentrale gesundheitspolitische Funktion wahr.
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Leistungen der KrankenversicherungDie kantonalen Lungenligen sind im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversiche- rung als Leistungserbringer anerkannt. Sie haben mit tarifsuisse ag, CSS sowie der HSK- Gruppe (Helsana-Sanitas-KPT) Verträge abgeschlossen:
■ für die Abgabe von Absaug-, Inhalations- und Atemtherapiegeräten (Basis sind die MiGeL Produktgruppen 01.02, 14.01, 14.02, 14.03, 14.10, 14.11 und 14.12) sowie
■ für darüber hinausgehende Massnahmen der Abklärung und Beratung sowie der Unter-suchung und Behandlung im Sinne von Art. 7 KLV.
Nicht zugelassen sind Fusspflegerinnen und Fusspfleger, die sich um die Fusspflege bei Dia-betikern kümmern, ausser sie seien von einer anerkannten Spitex-Organisation angestellt oder es handle sich um selbstständig erwerbstätige Pflegefachfrauen und Pflegefachmänner, die kantonal zugelassen sind und zulasten der Grundversicherung tätig sein dürfen.
➔ Art. 46, 49, 51 KVV c) Ärztliche Anordnung
Die Krankenkassen haben die Leistungen im Spitex-Bereich nur zu übernehmen, wenn eine ärztliche Anordnung vorliegt. Diese Anordnung muss sich auf eine Bedarfsabklärung und gemeinsame Planung der notwendigen Massnahmen abstützen, welche insbesondere den voraussichtlichen Zeitbedarf anzugeben hat.
Ärztlicher Auftrag und ärztliche Anordnung gelten in der Regel zeitlich befristet, können jedoch wiederholt werden. Bei Personen mit einer Hilflosenentschädigung mittleren oder schweren Grades gelten sie unbefristet, solange die Hilflosenentschädigung nicht in Revision gezogen wird.
Ist ein Pflegeaufwand von voraussichtlich mehr als 60 Stunden pro Quartal nötig, so kann die ärztliche Anordnung von einer Kontrollstelle der kantonalen Tarifpartner überprüft werden.
LUNGENLIGA SCHWEIZ LIGUE PULMONAIRE SUISSE LEGA POLMONARE SVIZZERA
LIA PULMUNARA SVIZRA
Leistungen der Krankenversicherung
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Hinweis: Es kommt immer wieder vor, dass Krankenkassen bei hohem Pflegeaufwand ihre Leistungen auf eine bestimmte Stundenzahl pro Quartal begrenzen, selbst wenn ein höherer Bedarf ausgewiesen ist. Diese Praxis stützt sich nicht immer auf das Gesetz bzw. die gültigen Tarifverträge, weshalb es sich lohnt, in jedem einzelnen Fall eine rechtliche Überprüfung vor-zunehmen.
➔ Art. 8, 8a KLV d) Kürzung
Die Krankenkassen können ihre Leistungen wegen Überentschädigung kürzen, wenn die ver-sicherte Person zusätzlich eine Hilflosenentschädigung bezieht und nicht nachweisen kann, dass ihr nebst den von der Krankenkasse übernommenen Kosten weitere Auslagen für die Pflege und Betreuung anfallen. Das Eidgenössische Versicherungsgericht hat allerdings in einem Urteil (125 V 297) präzisiert, dass nur ein Teil der Hilflosenentschädigung bei der Über-entschädigungsberechnung berücksichtigt werden darf.
2. Zusatzversicherungen
Jede Kasse kennt in diesem Bereich eigene Regelungen, welche sich in den entsprechenden Reglementen finden. Häufig werden ambulante Pflegeleistungen, zumindest für eine gewisse Dauer, in Form von täglichen Pauschalbeiträgen aus Spitalzusatzversicherungen finanziert.
Hin und wieder sind die Kassen auch bereit, über die reglementarischen Leistungen hinaus freiwillige Leistungen aus Zusatzversicherungen zu erbringen, wenn damit ein an sich indi-zierter Spitalaufenthalt vermieden oder verkürzt werden kann. Es ist ratsam, von den Kassen eine entsprechende Zusicherung frühzeitig (d.h. vor Austritt aus dem Spital) zu verlangen.