des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV - Wettbewerbsstärkungsgesetz, GKG - WSG) im Hilfsmittelbereich
vom 27.03.2007 (Auszug)
Fundstelle im Internet z.B.:
www.ikk.de
Bezug über die gesetzlichen Krankenversicherungen
1.-3. (...)
3.3 Wirtschaftlichkeit der Versorgung
In § 33 Abs. 1 Satz 5 SGB V n.F. wird das Wirtschaftlichkeitsgebot des § 12 SGB V für den Hilfsmittelbereich konkretisiert. Wählen Versicherte Hilfsmittel oder zusätzliche Leistungen, die über das Maß des Notwendigen hinausgehen, haben sie die Mehrkosten und dadurch bedingte höhere Folgekosten selbst zu tragen.
Gemäß § 33 Abs. 6 SGB V n.F. wird bei ausgeschriebenen Verträgen nach § 127 Abs. 1 SGB V n.F. der versorgende Leistungserbringer von der Krankenkasse konkret benannt mit der Ausnahme, dass im Einzelfall ein berechtigtes Interesse des Versicherten bestehen kann, einen anderen Leistungserbringer zu wählen. Ein berechtigtes Interesse kann ge-mäß Gesetzesbegründung auch im Falle der Entscheidung für eine aufwändigere Versor-gung gegen Aufzahlung vorliegen, wenn der benannte Vertragspartner das aus berechtig-ten Gründen begehrte Hilfsmittel nicht vorhält.
4. (...)
5. Versorgung durch Vertragspartner der Krankenversicherung
Bei berechtigtem Interesse kann der Versicherte nach § 33 Abs. 6 Satz 3 SGB V n.F. auch einen anderen Leistungserbringer als den benannten Vertragspartner wählen, wenn er die Mehrkosten selbst trägt. Um die Wirkung des Ausschreibungsinstruments nicht durch diese Ausnahmeregelung zu unterlaufen, sollte die Krankenkasse im Vorfeld der Versorgung prü-fen, ob in diesem Einzelfall ein berechtigtes Interesse tatsächlich vorliegt. Ob ein berech-tigtes Interesse besteht, kann nur auf Basis der individuellen Situation des Einzelfalls und der gewünschten Versorgung beurteilt werden. Liegt kein berechtigtes Interesse vor, ist eine Versorgung ausschließlich durch den oder die von der Krankenkasse benannten Ver-tragspartner möglich, selbst wenn der Versicherte bereit wäre, die im Einzelfall entstehen-den Mehrkosten selbst zu tragen. Bei nicht ausgeschriebenen Verträgen steht
grundsätz-lich ein Wahlrecht zwischen evtl. mehreren Vertragspartnern oder nach § 126 Abs. 2 SGB V n.F. versorgungsberechtigten Leistungserbringern zu.
6.-8.
9. § 127 SGB V Verträge
....Aus dem Gesetzeswortlaut des § 127 Absatz 2 Satz 1 SGB V n.F. ergibt sich, dass das Ausschreibungsinstrument vorrangig einzusetzen ist. Gemäß der Gesetzesbegründung sind bei den Ausschreibungen im Hilfsmittelbereich die jeweils gültigen Vorschriften des Verga-berechts anzuwenden. Von einer Ausschreibung kann indessen abgesehen werden, sofern sie nicht zweckmäßig ist. Für Hilfsmittel, die für einen bestimmten Versicherten individuell angefertigt werden, oder Versorgungen mit hohem Dienstleistungsanteil sind Ausschrei-bungen gemäß § 127 Abs. 1 Satz 4 SGB V n.F. in der Regel nicht zweckmäßig. Kommt die Kasse aus gutem Grund zu einer anderen Einschätzung, können sie dennoch durchgeführt werden.
Ob eine Versorgung mit einem hohen Dienstleistungsanteil verbunden ist, kann pauschal nicht beantwortet werden. Bei der Bewertung, ob es sich um eine dienstleistungsträchtige Versorgung handelt, sind verschiedene Kriterien heranzuziehen. So ist beispielsweise zu prüfen, ob neben der standardmäßigen Auswahl, Anpassung und Abgabe des Hilfsmittels umfangreiche zusätzliche Arbeiten wie umfassende handwerkliche Zurichtungen, Nachbe-treuungen oder nicht standardisierbare Anpassungen anfallen, die den Charakter der Ge-samtleistung maßgeblich prägen. Dabei kommt es nicht auf den monetären Wert des Sach- oder Dienstleistungsanteils an. Beschränkt sich die Dienstleistung auf die bloße Be-ratung oder Aufklärung, ist in aller Regel von der Sachgüterdominanz der Versorgung aus-zugehen.
Weitere Ausnahmefälle für den Verzicht auf eine Ausschreibung können vorliegen, wenn es in strukturschwachen Regionen nur einen einzigen geeigneten Leistungserbringer gibt, der für den betreffenden Bereich liefern kann. Eine weitere Ausnahme kann darin begrün-det sein, dass wegen eines besonders geringen Bedarfs der Aufwand des Ausschreibungs-verfahrens in einem offensichtlichen Missverhältnis zu dem möglichen Ergebnis steht.
Keine Ausnahme von dem grundsätzlichen Ausschreibungsgebot ergibt sich dagegen, wenn z.B. Verträge über Versorgungspauschalen abgeschlossen werden sollen. Der Zweck des § 127 SGB V, möglichst umfassend im Bereich der praktisch vorkommenden Hilfsmit-telverträge eine Neuregelung zur Qualitätssicherung und zur Erschließung von Wirtschaft-lichkeitsreserven zu schaffen, bestätigt dieses Ergebnis.
....Eine Wohnortnähe wird unterstellt, wenn der Versicherte z. B. mit einem Pkw oder öf-fentlichen Verkehrsmittel innerhalb einer angemessenen Zeit den Leistungserbringer errei-chen kann oder der Leistungserbringer vertraglich die Versorgung der Region vereinbart hat und den Versicherten nach Terminvereinbarung zu Hause aufsucht bzw. frei Haus be-liefert. Die Wohnortnähe hängt insbesondere von der Art des Hilfsmittels ab. Bei Produk-ten, die keinen Anpassungs- und Beratungsbedarf erfordern, ist eine Wohnortnähe des Leistungserbringers zum Versicherten auch dann gegeben, wenn eine zeitnahe Anlieferung bzw. Zusendung des Hilfsmittels gewährleistet ist. Dazu gehören insbesondere Ver-brauchsmaterialien, die nachgeliefert werden....
ANLAGE 6
Allgemeine Verwaltungsvorschrift für Beihilfe in Krank-heits-, Pflege- und Geburtsfällen (Beihilfevorschriften - BhV)
vom 1.1.2005 (Auszug)
Fundstelle im Internet für Bundes- und Landesbeamte z.B.:
www.beihilfe-online.de.;
Bezugsadresse:
Info-Service Öffentlicher Dienst/Beamte Höherweg 270
40231 Düsseldorf Tel: 0180-583 52 26
§ 5 BhV, Beihilfefähigkeit der Aufwendungen
(1) Beihilfefähig sind nach den folgenden Vorschriften Aufwendungen, wenn 1. sie dem Grunde nach notwendig,
2. sie der Höhe nach angemessen sind und
3. die Beihilfefähigkeit nicht ausgeschlossen ist....
(2- 5) (…)
§ 6 BhV, Beihilfefähige Aufwendungen bei Krankheit
(1) Aus Anlass einer Krankheit sind beihilfefähig die Aufwendungen für 1.-3. (...)
4. Anschaffung (ggf. Miete), Reparatur, Ersatz, Betrieb und Unterhaltung der vom Arzt schriftlich verordneten Hilfsmittel, Geräte zur Selbstbehandlung und zur Selbstkontrolle, Körperersatzstücke sowie die Unterweisung im Gebrauch dieser Gegenstände.
2Voraussetzungen und Umfang der Beihilfefähigkeit bestimmen sich nach Anlage 3.
Dabei kann das Bundesministerium des Innern für einzelne Hilfsmittel Höchstbeträge und Eigenbehalte festlegen.
5. (…)
§ 12 BhV; Eigenbehalte, Belastungsrenzen (1) Die beihilfefähigen Aufwendungen mindern sich
1. um 10 v.H. der Kosten, mindestens um 5 Euro, höchstens um 10 Euro, jeweils um nicht mehr als die tatsächlichen Kosten bei
a) (...)
b) Hilfsmitteln im Sinne von § 6 Abs. 1 Nr. 4, bei zum Verbrauch bestimmten Hilfsmitteln höchstens um 10 Euro für den Monatsbedarf je Indikation.
c) (...) 2.-3. (...)
4. …. Die Beihilfe mindert sich ……. Beträge nach Satz 1 sind nicht abzuziehen bei Auf-wendungen für
a) (...)
b) Empfänger von Versorgungsbezügen mit Bezügen bis zur Höhe des auf einen vollen Euro-Betrag abgerundeten 1,1 fachen Satzes des Mindestruhegehaltes nach § 14 Abs. 4 Satz 2 und 3 Beamtenversorgungsgesetz zuzüglich des Familienzuschlags der Stufe 1 nach
§ 40 Abs. 1 Bundesbesoldungsgesetz,...
(2) Beträge nach Absatz 1 sind innerhalb eines Kalenderjahres auf Antrag nicht mehr ab-zuziehen, soweit sie für den Beihilfeberechtigten und seine berücksichtigungsfähigen An-gehörigen zusammen die Belastungsgrenze überschreiten. Diese beträgt
a) 2 v.H. des jährlichen Einkommens im Sinne von § 9 Abs. 7 Satz 5;
b) für chronisch Kranke, die wegen derselben Krankheit in Dauerbehandlung sind, 1 v.H.
des jährlichen Einkommens im Sinne von § 9 Abs. 7 Satz 5....
(3) Das Bundesministerium des Innern kann für Beihilfeberechtigte und berücksichtigungs-fähige Angehörige, die sich besonders gesundheitsbewusst verhalten, indem sie regelmä-ßig an Vorsorgeprogrammen, Leistungen zur Früherkennung von Krankheiten und derglei-chen teilnehmen, geringere als in Absatz 1 vorgesehene Abzugsbeträge festlegen.
ANLAGE 7
Anlage 3 (Beihilfefähigkeit der Aufwendungen für Hilfsmit-tel wie für Körperersatzstücke) zu § 6 Abs. 1 Nr. 4 Beihilfe Vorschriften des Bundes (BhV) für Bundesbeamte
Fundstelle im Internet:
www.beihilfe-online.de;
Bezugsadresse:
Info-Service Öffentlicher Dienst/Beamte Höherweg 270
40231 Düsseldorf Tel: 0180-583 52 26
Auf den Abdruck des umfangreichen Textes wurde verzichtet.