Zu 5. Zuzahlung bei besonderer Ausstattung
2.4.5 Entstehen mir Kosten für die Änderung, Repa- Repa-ratur, Ersatzbeschaffung, Anpassung und die
Ausbildung im Gebrauch des Hilfsmittels?
An Hilfsmitteln, die im regelmäßigen Gebrauch sind, können Beschädigungen entstehen, die Reparaturen erforderlich ma-chen. Auch kann sich der Gesundheitszustand im Laufe der Zeit verändert haben, sodass das Hilfsmittel den geänderten Anfor-derungen anzupassen ist. Es kann passieren, dass ein Hilfsmit-tel verloren geht. Für diese Fälle sHilfsmit-tellt sich die Frage, ob von der Krankenversicherung Anpassungsleistungen, Reparaturen oder bei Verlust die Neubeschaffung des Hilfsmittels verlangt werden können.
Die rechtliche Grundlage hierfür findet sich in § 33 Abs. 1, S.4 SGB V, der besagt:
‚Der Anspruch umfasst auch die notwendige Änderung, In-standsetzung und Ersatzbeschaffung von Hilfsmitteln sowie die Ausbildung in ihrem Gebrauch...’
Beispiele: Der Hilfsmittelbedürftige hat weitere Lähmungser-scheinungen, sein individuell angepasster Rollstuhl muss erneut angepasst werden.
Der Rollstuhl ist defekt und muss repariert werden.
Der Schwerhörigkeitsgrad hat zugenommen, ein leistungsstärke-res Hörgerät ist notwendig.
Das Hörgerät wurde gestohlen oder ging verloren.
Die Anpassung der Beinprothese und die Benutzung bedürfen mehrerer fachlicher Unterweisungen.
Die Kosten für diese Leistungen trägt die Krankenversicherung.
Ferner haben die Versicherten einen Anspruch auf Wartung und technische Kontrolle174 .
Der Umfang der Wartungsmaßnahmen richtet sich nach dem jeweiligen Stand der Technik. Der Maßstab ist der Schutz der Versicherten vor unvertretbaren gesundheitlichen Risiken.
Beispiel: Das Beatmungsgerät muss regelmäßig kontrolliert und technisch gewartet werden.
Eine Anpassung des Hilfsmittels an die individuellen Bedürfnisse und die Ausbildung im Gebrauch des Hilfsmittels kann Voraus-setzung für seine Bewilligung sein175. Das bedeutet, dass die oder der Hilfsmittelbedürftige unter Umständen die technische Handhabung von Geräten selbst erlernen muss.
Beispiel: Die Einweisung in den richtigen Umgang mit dem Elek- trorollstuhl oder mit dem Blindenhund.
Für all diese Maßnahmen mit Ausnahme der Ersatzbeschaffung ist keine gesonderte ärztliche Verordnung notwendig. Es fällt auch keine gesetzliche Zuzahlung an.
Wird das Gerät dagegen beispielsweise wegen Verlusts oder Diebstahls ersetzt, so fällt auch die gesetzliche Zuzahlung an.
Sollte das Hilfsmittel anlässlich der Reparatur mit einer notwen-digen Zurüstung versehen werden, muss für die Zurüstung die gesetzliche Zuzahlung geleistet werden.
Anteilige Reparaturkosten kommen für Hilfsmittel in Betracht, wenn wegen einer Wunschausstattung bereits eine wirtschaftli-che Zuzahlung geleistet wurde.
Erst wenn eine Reparatur oder eine Anpassung und gegebenen-falls eine Erweiterung des Hilfsmittels nicht möglich oder un-wirtschaftlich ist, kann ein neues Hilfsmittel beansprucht wer-den.
Außerdem ist eine Neubeschaffung möglich:
bei (erheblicher) Verschlechterung der Behinderung,
bei Funktionsuntauglichkeit des Gerätes,
nach Ablauf bestimmter Fristen zum Beispiel nach sechs Jahren bei Hörgeräten,
bei Verlust und Diebstahl,
bei Neuentwicklungen, die medizinisch individuell not-wendig und im Hilfsmittelverzeichnis aufgenommen sind.
Hilfsmittelrichtlinie
Teilnahme am technischen Fortschritt
Neuanschaffung bei Gebrauchsvorteil
Privat Versicherte und
Beihilfeberechtigte
Einzelheiten über die Voraussetzungen für Ersatzbeschaffungen regelt die Hilfsmittelrichtlinie des Gemeinsamen Bundesaus-schusses (GBA)176.
Die Ersatzbeschaffung erfolgt nicht automatisch. Vielmehr muss die Krankenversicherung erneut prüfen, ob das zu ersetzende Hilfsmittel für die Betroffene oder den Betroffenen erforderlich ist177. Diese Prüfung entfällt, wenn eine Dauerbehinderung be-steht.
z.B. die Notwendigkeit einer Prothese wegen Beinverlusts
Versicherte haben grundsätzlich Anspruch darauf, am techni-schen Fortschritt teilzunehmen. Allerdings sollten neue Geräte zunächst im Hilfsmittelverzeichnis aufgenommen sein178. Dies gilt auch für Erweiterungen bisheriger Modelle. Ferner muss der therapeutische Nutzen besonders begründet sein.
Beispiel: Sie hören von einem neuen Gerät, das technisch weiter entwickelt ist und nach Ihrer Meinung Ihren Bedürfnissen besser gerecht wird. Können Sie es beanspruchen?
Ist das bisherige Hilfsmittel noch funktionstauglich, kann ein neues Hilfsmittel nur beansprucht werden, wenn dieses deutli-che Gebrauchsvorteile bei der Erfüllung eines Grundbedürfnis-ses und im Alltagsleben konkret bietet und diese Vorteile von Ihnen auch tatsächlich genutzt werden.
Für privat krankenversicherte und beihilfeberechtigte Personen gelten entsprechende Regelungen nach den Versicherungsver-trägen und in den Beihilfeverordnungen.
176 § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 SGB V, Hilfsmittelrichtlinie, Fundstelle siehe Anlagenverzeichnis
177 BSG Az: B 3 RK 12/05 vom 24.05.2006
178 Das erleichtert die Bewilligung, ist aber nicht zwingend. Das BSG hat mehrfach neu entwickelte Hilfsmittel zugesprochen, die noch nicht im Hilfsmittelverzeichnis aufgenommen waren; Beispiele in Fußnote 56
2.5. Häufige Fragen und Einzelfälle aus der
Wer sich über neu zugelassene Hilfsmittel informieren will, kann diese im Internet abru-fen179. gilt bundesweit. Seit der letz-ten Gesetzesreform legen die Krankenversicherungen bun-deseinheitlich durch Verträge mit den Hilfsmittelherstellern fest, welche Hilfsmittel die Versicherten erhalten180. Wo-chen in Urlaub fahren.
Das Heim will mir dafür den Rollstuhl nicht zur Verfügung stellen. Kann ich einen Rollstuhl von der Krankenversicherung verlangen?
Ja. Das Heim ist nur für die Ausstattung im Heimbereich zuständig, wozu auch eine Reise oder ein Ausflug gehören kann, die vom Heim organisiert werden181. Will eine Bewohne-rin dagegen privat verreisen, benötigt sie den Rollstuhl allein für sich. Da der Rollstuhl zum Behindertenausgleich notwen-dig ist, muss die Krankenver-sicherung ihn stellen. Zwar muss die Krankenversicherung Hilfsmittel, die nur eine Sie ständig auf einen Rollstuhl angewiesen sind, haben Sie allgemein einen Anspruch
179 Informationsquelle über die Fortschreibungen und Änderungen im Hilfsmittelverzeichnis siehe Anhang.
180 § 127 SGB V.
181 SG Braunschweig Az: S 6 KR 28/06
Neue Hilfsmittel