D R . E L I A S F L O C K E R Z I1, D R . S U S A N N E G O E B E L S1, S O N I A R A Z A F I M I N O1, D R . E L E N A Z E M O VA1, L O I C H A M O N1, T H E R E S I A N Z A U1,
U L R I K E K L Ü H S P I E S1, P D D R . T I M O E P P I G2,
P R O F. D R . A C H I M L A N G E N B U C H E R2, P R O F. D R . B E R T H O L D S E I T Z1 Beim Keratokonus (KK) handelt es sich um eine
Hornhautektasie mit fortschreitender Verdünnung und Ausbildung eines irregulären Astigmatismus mit Visuseinschränkung [1]. Im Jahr 2010 wurde das Homburger Keratokonus Center (HKC) gegründet um den KK anhand eines möglichst großen Patien-tenkollektivs zu untersuchen. Idealerweise wird jeder KK-Patient bei Erstvorstellung in Homburg eingeschlossen und anschließend beide Corneae standardisiert topo-, tomographisch und biome-chanisch untersucht. Aktuell umfasst das HKC mehr als 1500 Patienten. Im Jahr 2016 stellten Belin und Duncan als neue KK-Stadieneinteilung das »ABCD Grading System« vor [2, 3], welches auf den vier Parametern A (anteriore Krümmung), B (posteriore Krümmung), C (dünnste Pachymetrie) und D (best-korrigierter Fernvisus) basiert und für jeden dieser Parameter fünf Stadien vorsieht (0 als einfachste, unauffällige oder subklinische, und 4 als schwers-te Ausprägung). Diese Einschwers-teilung ist in der Software der Pentacam (Oculus, Wetzlar, Deutschland) im-plementiert und als wertvolle Hilfe zur Unterschei-dung von progressiven und nicht-progressiven KK etabliert [4]. Darauf basierend wurden 1917 nicht voroperierte Corneae der ersten 1000 HKC-Patien-ten anhand der erhobenen Befunde ihrer
Erstvor-stellung (bei Kontaktlinsenträgern mit drei Tagen Karenz) nachklassifiziert. Zur Auswertung wurden die Patienten in Altersdekaden gruppiert und die Stadienverteilung in den Altersdekaden ausge-wertet.
Die Auswertung der Parameter A und B als Maße für die Vorder- (A) und Rückflächenkrümmung (B) erbrachte in allen Altersdekaden signifikant mehr A0 als B0 klassifizierte Corneae (p<0,02, Wilcoxon Test für verbundene Stichproben). Eine analoge Verteilung zeigte sich für die Stadien 1 und 2 (A1>B1, p<0,03 sowie A2>B2, p<0,02). Im Stadium 3 waren etwa gleich viele Corneae A3 und B3 klassifiziert (p>0,5). Nur im Stadium 4 wurden in allen Alters-dekaden signifikant mehr Corneae B4 als A4 klas-sifiziert (p<0,02, Abb. 1).
Da für beide Parameter A und B jeweils die Ausprä-gungen in fünf Stadien möglich sind, bestehen theoretisch 25 mögliche AB-Kombinationen. Mehr als 70 % der Corneae (1347 von 1917) wurden aller-dings durch fünf AB-Kombinationen erfasst. Diese sind A4B4 (n=451, 24 %), A0B0 (n=311, 16 %), A2B4 (n=242), A2B2 (n=189) und A1B2 (n=154).
Bei der Auswertung der dünnsten Pachymetrie (C) wurden in allen Altersdekaden (Ausnahme: Patien-ten über 60 Jahre) signifikant mehr Corneae C0 als C1 klassifiziert (p<0,04). In den Folgestadien zeigte sich eine Abnahme der Anzahl an Corneae mit zu-nehmendem Ausdünnungsstadium (C1>C2, p<0,03;
C2>C3, p<0,01; C3>C4, p<0,02, Wilcoxon Test für verbundene Stichproben, Abb. 2).
Bei Betrachtung des bestkorrigierten Visus (D) wurden die meisten Corneae in allen Altersdekaden (Ausnahme: Patienten über 70 Jahre) als D1 (Visus 0,5 bis <1,0) klassifiziert, gefolgt von D0 (≥1,0), D2 (0,2 bis <0,5), D3 (0,05 bis <0,2) und D4 (<0,05, Abb. 2).
Letzterer ist der schwächste Parameter, da eine sofortige Bestkorrektur beim bislang nicht Kontakt-linsen-versorgten KK-Patient schwer möglich ist.
Die meisten Patienten erzielten einen Visus von 0,5 Abbildung 1
■ Vergleich Vorder- (grün) und Rückflächenkrümmung (rot). Signifikant mehr Cor-neae klassifiziert A0>B0 (p<0,02), A1>B1 (p<0,03) und A2>B2 (p<0,02) in allen Altersdekaden (über den Messpunkten ange-geben). Kein signifikanter Unterschied zwischen der Anzahl an A3 und B3 klassi-fizierten Corneae (p=0,75).
Signifikant mehr Corneae klassifiziert B4>A4 (p<0,02) in allen Altersdekaden.
P-Werte berechnet mittels Wilcoxon Test für verbunde-ne Stichproben.
1
1 Klinik für Augenheilkunde Universitätsklinikum des Saarlandes UKS, Homburg
2 Institut für Experimentelle Ophthalmologie Universitätsklinikum des Saarlandes UKS, Homburg
Die Stadienverteilung des Keratokonus im unterschiedlichen Lebensalter –
Eine Querschnittsanalyse aus dem Homburger Keratokonus Center HKC
D R . E L I A S F L O C K E R Z I1, D R . S U S A N N E G O E B E L S1, S O N I A R A Z A F I M I N O1, D R . E L E N A Z E M O VA1, L O I C H A M O N1, T H E R E S I A N Z A U1,
U L R I K E K L Ü H S P I E S1, P D D R . T I M O E P P I G2,
P R O F. D R . A C H I M L A N G E N B U C H E R2, P R O F. D R . B E R T H O L D S E I T Z1 Beim Keratokonus (KK) handelt es sich um eine
Hornhautektasie mit fortschreitender Verdünnung und Ausbildung eines irregulären Astigmatismus mit Visuseinschränkung [1]. Im Jahr 2010 wurde das Homburger Keratokonus Center (HKC) gegründet um den KK anhand eines möglichst großen Patien-tenkollektivs zu untersuchen. Idealerweise wird jeder KK-Patient bei Erstvorstellung in Homburg eingeschlossen und anschließend beide Corneae standardisiert topo-, tomographisch und biome-chanisch untersucht. Aktuell umfasst das HKC mehr als 1500 Patienten. Im Jahr 2016 stellten Belin und Duncan als neue KK-Stadieneinteilung das »ABCD Grading System« vor [2, 3], welches auf den vier Parametern A (anteriore Krümmung), B (posteriore Krümmung), C (dünnste Pachymetrie) und D (best-korrigierter Fernvisus) basiert und für jeden dieser Parameter fünf Stadien vorsieht (0 als einfachste, unauffällige oder subklinische, und 4 als schwers-te Ausprägung). Diese Einschwers-teilung ist in der Software der Pentacam (Oculus, Wetzlar, Deutschland) im-plementiert und als wertvolle Hilfe zur Unterschei-dung von progressiven und nicht-progressiven KK etabliert [4]. Darauf basierend wurden 1917 nicht voroperierte Corneae der ersten 1000 HKC-Patien-ten anhand der erhobenen Befunde ihrer
Erstvor-stellung (bei Kontaktlinsenträgern mit drei Tagen Karenz) nachklassifiziert. Zur Auswertung wurden die Patienten in Altersdekaden gruppiert und die Stadienverteilung in den Altersdekaden ausge-wertet.
Die Auswertung der Parameter A und B als Maße für die Vorder- (A) und Rückflächenkrümmung (B) erbrachte in allen Altersdekaden signifikant mehr A0 als B0 klassifizierte Corneae (p<0,02, Wilcoxon Test für verbundene Stichproben). Eine analoge Verteilung zeigte sich für die Stadien 1 und 2 (A1>B1, p<0,03 sowie A2>B2, p<0,02). Im Stadium 3 waren etwa gleich viele Corneae A3 und B3 klassifiziert (p>0,5). Nur im Stadium 4 wurden in allen Alters-dekaden signifikant mehr Corneae B4 als A4 klas-sifiziert (p<0,02, Abb. 1).
Da für beide Parameter A und B jeweils die Ausprä-gungen in fünf Stadien möglich sind, bestehen theoretisch 25 mögliche AB-Kombinationen. Mehr als 70 % der Corneae (1347 von 1917) wurden aller-dings durch fünf AB-Kombinationen erfasst. Diese sind A4B4 (n=451, 24 %), A0B0 (n=311, 16 %), A2B4 (n=242), A2B2 (n=189) und A1B2 (n=154).
Bei der Auswertung der dünnsten Pachymetrie (C) wurden in allen Altersdekaden (Ausnahme: Patien-ten über 60 Jahre) signifikant mehr Corneae C0 als C1 klassifiziert (p<0,04). In den Folgestadien zeigte sich eine Abnahme der Anzahl an Corneae mit zu-nehmendem Ausdünnungsstadium (C1>C2, p<0,03;
C2>C3, p<0,01; C3>C4, p<0,02, Wilcoxon Test für verbundene Stichproben, Abb. 2).
Bei Betrachtung des bestkorrigierten Visus (D) wurden die meisten Corneae in allen Altersdekaden (Ausnahme: Patienten über 70 Jahre) als D1 (Visus 0,5 bis <1,0) klassifiziert, gefolgt von D0 (≥1,0), D2 (0,2 bis <0,5), D3 (0,05 bis <0,2) und D4 (<0,05, Abb. 2).
Letzterer ist der schwächste Parameter, da eine sofortige Bestkorrektur beim bislang nicht Kontakt-linsen-versorgten KK-Patient schwer möglich ist.
Die meisten Patienten erzielten einen Visus von 0,5 Abbildung 1
■ Vergleich Vorder- (grün) und Rückflächenkrümmung (rot). Signifikant mehr Cor-neae klassifiziert A0>B0 (p<0,02), A1>B1 (p<0,03) und A2>B2 (p<0,02) in allen Altersdekaden (über den Messpunkten ange-geben). Kein signifikanter Unterschied zwischen der Anzahl an A3 und B3 klassi-fizierten Corneae (p=0,75).
Signifikant mehr Corneae klassifiziert B4>A4 (p<0,02) in allen Altersdekaden.
P-Werte berechnet mittels Wilcoxon Test für verbunde-ne Stichproben.
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bis 1,0 (D1) oder besser (D0), da bereits 36 % (n=364) der Patienten formstabile Kontaktlinsen trugen. In allen Altersdekaden wiesen die meisten Corneae eine normale Dicke auf, wobei diese mit fortschreitender Erkrankung abnahm. Nimmt die Dicke ab, nimmt die Vorderflächenkrümmung zu (71 % der A4 klassifizierten Corneae wurden als C4 klassifiziert), was zusammen mit einer reduzierten Keratozytendichte im vorderen Stroma [5] auf eine Erkrankung der Hornhautvorderfläche hindeutet.
Da jedoch 96 % der B4 klassifizierten Corneae als C4 eingestuft wurden, scheint der Effekt der mit abnehmender Dicke zunehmenden Verkrümmung bei fortgeschrittenen Stadien auf der Hornhautrück-fläche noch deutlicher hervorzutreten als auf der Vorderfläche. Die aktuelle Auswertung deutet somit darauf hin, dass bei späten Stadien häufig vor allem die Rückflächenkrümmung zunimmt. Ein Schwach-punkt der Klassifikation ist die Erfassung früher, subklinischer oder forme fruste KK, da diese im Stadium 0 eingeordnet und somit anhand der Klas-sifikation schwer von gesunden Augen abgegrenzt werden können. Berücksichtigt werden muss bei der Auswertung, dass die Universitäts-Augenklinik des Saarlandes ein
Hornhauttransplantationszen-trum ist [6], weshalb viele Patienten mit fortgeschrit-tenem KK zur Keratoplastik vorstellig werden. Dies könnte zu einer Verzerrung der Stadienverteilung führen. Eine Entzerrung wird durch den Einschluss der meist weniger betroffenen Partneraugen er-reicht, welche – asymmetrisch zum schlechteren Auge [7] – seltener fortschreiten. Dies erklärt auch die hohe Anzahl an A0B0 klassifizierten KK, welche meist subklinische Formen an Partneraugen schwe-rer Formen darstellen.
Diese altersdekaden-abhängige Stadienverteilung, welche sich als in allen Dekaden vergleichbar erwies, dient als Basis für eine longitudinale KK-Analyse über mehrere Jahre. Da Frühstadien vor allem die Vorderflächenkrümmung zu beeinflussen scheinen, gleichzeitig aber durch Veränderungen der Rück-fläche diagnostiziert werden oder mit Spätstadien der Rückflächenkrümmung einhergehen können, kann die Entstehung des KK derzeit weder isoliert der Hornhautvorder- noch der Hornhautrückfläche zugeschrieben werden.
Abbildung 2
■ Dünnste Pachymetrie (C):
Absolute Anzahl Corneae in Stadien C0, C1, C2, C3 und C4 in den verschiedenen Altersdekaden (Legende).
Signifikant mehr Corneae klassifiziert C0>C1 (p<0,04), C1>C2 (p<0,03), C2>C3 (p<0,01) und C3>C4 (p<0,02) in allen Altersde-kaden (bis auf >60 Jahre).
Bestkorrigierter Visus (D):
Absolute Anzahl Corneae in Stadien D0, D1, D2, D3 und D4 in den verschiedenen Altersdekaden (Legende).
Signifikant mehr Corneae klassifiziert D1>D0
(p<0,008), D0>D2 (p<0,08), D2>D3 (p<0,008) und D3>D4 (p<0,02) in allen Altersdekaden (bis auf
>70 Jahre).
P-Werte berechnet mittels Wilcoxon Test für verbun-dene Stichproben.
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L I T E R AT U R
1. Goebels S., Eppig T., Wagenpfeil S. et al. Staging of Ke-ratoconus Indices Regarding Tomography, Topography, and Biomechanical Measurements. Am J Ophthalmol 2015; 159 (4): 733 – 738.e3.
2. Belin M. W., Duncan J. K. Keratoconus: The ABCD Gra-ding System. Klin Monatsbl Augenheilkd 2016; 233 (6):
701 – 707.
3. Belin M. W., Duncan J., Ambrósio R., Gomes J. A. P.
A new tomographic method of staging / classifying keratoconus: The ABCD grading system. Int J Kerat Ect Cor Dis 2015; 4 (3): 85 – 93.
4. Kosekahya P., Caglayan M., Koc M. et al. Longitudinal evaluation of the progression of keratoconus using a novel progression display. Eye Contact Lens 2019; epub ahead of print, doi: 10.1097/ICL0000000000000582.
Dr. med. Elias Flockerzi Klinik für Augenheilkunde am
Universitätsklinikum des Saarlandes UKS Kirrberger Straße
66421 Homburg Tel. 06841 / 16-22302 Fax 06841 / 16-22479 E-Mail: elias.flockerzi@uks.eu
K O N T A K T
5. Sherwin T., Ismail S., Loh I.-P., McGhee J. J. Histopatho-logy (from keratoconus pathoHistopatho-logy to pathogenesis). In:
Keratoconus: Recent advances in diagnosis and treat-ment. Cham, Switzerland: Springer International Publi-shing AG; 2017. p. 25 – 41.
6. Flockerzi E., Maier P., Böhringer D., et al. Trends in cor-neal transplantation from 2001 to 2016 in Germany:
A report of the DOG-section cornea and its keratoplasty registry. Am J Ophthalmol 2018; 188: 91 – 98.
7. Eppig T., Spira-Eppig C., Goebels S., et al. Asymmetry between left and right eyes in keratoconus patients increases with the severity of the worse eye. Curr Eye Res 2018; 43(7): 848–855.
Dr. med. Elias Flockerzi, Jahrgang 1989, ab-solvierte das Medizinstudium in Homburg (Saarland) und ist seit 2015 als Assistenzarzt an der Klinik für Augenheilkunde am Univer-sitätsklinikum des Saarlandes (UKS) in Hom-burg tätig. Er arbeitet u.a. in der Forschungs-gruppe des Homburger Keratokonus Center (HKC), welches die Erkrankung Keratokonus anhand derzeit mehr als 1600 Patienten unter-sucht.
L I T E R AT U R
1. Goebels S., Eppig T., Wagenpfeil S. et al. Staging of Ke-ratoconus Indices Regarding Tomography, Topography, and Biomechanical Measurements. Am J Ophthalmol 2015; 159 (4): 733 – 738.e3.
2. Belin M. W., Duncan J. K. Keratoconus: The ABCD Gra-ding System. Klin Monatsbl Augenheilkd 2016; 233 (6):
701 – 707.
3. Belin M. W., Duncan J., Ambrósio R., Gomes J. A. P.
A new tomographic method of staging / classifying keratoconus: The ABCD grading system. Int J Kerat Ect Cor Dis 2015; 4 (3): 85 – 93.
4. Kosekahya P., Caglayan M., Koc M. et al. Longitudinal evaluation of the progression of keratoconus using a novel progression display. Eye Contact Lens 2019; epub ahead of print, doi: 10.1097/ICL0000000000000582.
Dr. med. Elias Flockerzi Klinik für Augenheilkunde am
Universitätsklinikum des Saarlandes UKS Kirrberger Straße
66421 Homburg Tel. 06841 / 16-22302 Fax 06841 / 16-22479 E-Mail: elias.flockerzi@uks.eu
K O N T A K T
5. Sherwin T., Ismail S., Loh I.-P., McGhee J. J. Histopatho-logy (from keratoconus pathoHistopatho-logy to pathogenesis). In:
Keratoconus: Recent advances in diagnosis and treat-ment. Cham, Switzerland: Springer International Publi-shing AG; 2017. p. 25 – 41.
6. Flockerzi E., Maier P., Böhringer D., et al. Trends in cor-neal transplantation from 2001 to 2016 in Germany:
A report of the DOG-section cornea and its keratoplasty registry. Am J Ophthalmol 2018; 188: 91 – 98.
7. Eppig T., Spira-Eppig C., Goebels S., et al. Asymmetry between left and right eyes in keratoconus patients increases with the severity of the worse eye. Curr Eye Res 2018; 43(7): 848–855.
Dr. med. Elias Flockerzi, Jahrgang 1989, ab-solvierte das Medizinstudium in Homburg (Saarland) und ist seit 2015 als Assistenzarzt an der Klinik für Augenheilkunde am Univer-sitätsklinikum des Saarlandes (UKS) in Hom-burg tätig. Er arbeitet u.a. in der Forschungs-gruppe des Homburger Keratokonus Center (HKC), welches die Erkrankung Keratokonus anhand derzeit mehr als 1600 Patienten unter-sucht.