Akute und chronische Nierenerkrankungen stellen einen signifikanten kardiovaskulären Risikofaktor in der Normalbevölkerung dar. Die präoperative Funktion der Niere, gemessen anhand der Stadien einer chronischen Nieren-erkrankung, ist aber ebenso prädiktiv für das Outcome der Patienten nach kardiochirurgischen Eingriffen. Huang et al. konnten in ihrer, erst kürzlich erschienen, prospektiven Studie an 1235 Patienten deutlich machen, dass eine eingeschränkte Nierenfunktion mit einer geringen eGFR sowie einer Proteinurie im Vorfeld der Operation signifikant mit der postoperativen, dialysepflichtigen akuten Nierenschädigung assoziiert war (Huang et al. 2011).
Im Gegensatz dazu beurteilt unsere retrospektive Studie die präoperative chronische Nierenerkrankung nur anhand der exkretorischen Nierenfunktion ohne die Verbindung zu einer Proteinurie herzustellen. Doch auch hier war hingegen aller Vermutungen schon eine leichte präexistente chronische Nieren-dysfunktion hochsignifikant mit einer postoperativen schweren AKI verbunden.
Diese Verschlechterung der Nierenfunktionsschädigung könnte z. B. durch vorbestehende Komorbiditäten wie kardiovaskuläre Erkrankungen, einen Diabetes mellitus oder eine verminderte physiologische Anpassungsfähigkeit des Patienten auf operationsbedingte nephrotoxische Prozesse verursacht sein (Hsu et al. 2008), die in der vorliegenden Analyse nicht berücksichtigt wurden.
Eine weitere wichtige Frage, die präoperativ in diesem Zusammenhang gestellt werden muss, ist, wie die Art einer kardiothorakalen Operation die post-operative Nierenfunktion beeinflussen kann. In unserer Studie konnten wir, in einer großen Patientenkohorte von 8159 Patienten, auf entscheidende Unterschiede zwischen den verschiedenen Teilspektren der Herz- und Gefäß-chirurgie aufmerksam machen. Schwere herzchirurgische Eingriffe wie eine Herz-Lungen- oder Herztransplantation waren signifikant mit der Ausbildung einer schweren postoperativen Nierenfunktionseinschränkung mit Dialyse-pflichtigkeit verbunden. Wahrscheinlich hängt dies vor allem mit der langen Operationsdauer dieser Eingriffe, der Verwendung einer Herz-Lungenmaschine, einer operationsbedingten (temporären) Minderperfusion der Nieren
zusam-Diskussion
men. Auch Hobson et al., die sich mit 2973 intensivmedizinischen Patienten nach herzchirurgischen Eingriffen befassten, kamen zu dem gleichen Resultat und zeigten, dass 1256 (43%) Patienten insbesondere nach einer Aorten-Operation oder Herztransplantation eine postoperative AKI entwickelten.
Hingegen folgt einer Herzklappen-Operation nur selten ein schwerer Nierenschaden. In beiden retrospektiven Studien wurde die akute Nieren-funktionsschädigung nach der neuen RIFLE- bzw. AKIN-Klassifikation beurteilt (Hobson et al. 2009).
Viele frühere Studien beschäftigten sich intensiv mit den Behandlungsstrategien einer postoperativen AKI und den verschiedenen medikamentösen Therapie-ansätzen, z. B. Furosemid oder Dopamin. Diese werden bis heute kontrovers diskutiert. Lassnigg et al. wiesen in ihrer kleinen, prospektiven, randomisierten, doppelblinden Studie darauf hin, dass ein postoperatives ANV mit einem signifikanten Serum-Kreatininanstieg bei den Patienten häufiger war, die mit Furosemid behandelt wurden, als in der Gruppe, die mit Dopamin oder einem Placebo therapiert wurden. Vergleichbar mit unserer Auswertung stellt Furosemid vor allem bei unzureichender Flüssigkeitsbalance einen Risikofaktor für eine akute Nierenschädigung (AKIN-Stadium 2 und 3) dar und kann sogar zu einer Dialysepflichtigkeit führen. Zugleich brachte auch eine Behandlung mit low-dose Dopamin zum Schutz der Nieren keinen Benefit gegenüber der Placebogruppe, wie Lassnigg et al. demonstrierten, denn auch die Patienten entwickelten eine Nierenfunktionsschädigung. Diese, im Jahr 2000 durchge-führte Analyse, ist nur eingeschränkt bewertbar, da sie ein ANV nur anhand einer akuten Erhöhung des Serum-Kreatininspiegels bestimmt hat. Außerdem wurde zu Beginn der Studie eine intakte Nierenfunktion vorausgesetzt (Lassnigg et al. 2000). Im Gegensatz dazu zeigte die retrospektive Studie von Simmons et al., dass es unter einer Fenoldopam-Therapie an einem Patientenkollektiv von Schwerstverbrannten, die eine Nierenschädigung auf-wiesen, zu einer Verbesserung der Nierenperfusion, zu einer Reduktion des Serum-Kreatininspiegels sowie zu einer signifikant und um bis zu 50% des Ausgangswertes verbesserten Diurese kam. Die Patienten wurden auch gemäß
Diskussion
der AKIN-Stadien eingeteilt, doch eine vergleichbare Kontrollgruppe wie auch die Beurteilung der Dialyse fehlte (Simmons et al. 2010).
In unserer Studie mussten 7,2% aller Patienten besonders nach einer Herz-Lungen-, Herz- oder Lungentransplantation hämodialysiert werden und diese Population hatte aufgrund dessen auch ein signifikant, erhöhtes Mortalitäts-risiko. Hobson et al. interpretierten hauptsächlich die Langzeitmortalität - in einer Kohorte ohne präexistente, chronische Nierenerkrankung - über ein 10-Jahres Follow-up in Hinblick auf die Entstehung einer AKI. Aus der Patientengruppe mit einer akuten Nierenschädigung benötigten 6% eine Nierenersatztherapie und hatten dabei eine signifikant schlechtere Überlebenswahrscheinlichkeit als diejenigen Patienten ohne AKI. Gegensätzlich zu unseren Erkenntnissen waren neben schwierigen kardiothorakalen Eingriffen auch Patienten mit einer Herzklappen-Operation einem erhöhten Mortalitäts-risiko ausgesetzt. Überdies wies die Population mit einer teilweisen oder kompletten Remission der Nierenschädigung nach AKI ein signifikant höheres Risiko zu versterben auf und die 10-Jahresüberlebensrate für diese Patienten betrug nur 44% im Gegensatz zu den Patienten ohne AKI mit 63% (Hobson et al. 2009).
Übereinstimmend kann sowohl die vorliegende, als auch die Studie von Huang et al. bekräftigen, dass der Schweregrad einer präexistenten chronischen Nierenschädigung mit einem besonders schlechten, postoperativen Outcome sowie einer erhöhten Mortalitätsrate assoziiert ist (Huang et al. 2011). Eine weitere retrospektive Studie, die sich mit dieser Thematik befasst hat, kann ähnliche Schlussfolgerungen aus ihrer Analyse ziehen. Jedoch wurde in beiden Vergleichsstudien die akute Nierenschädigung nicht gemäß der aktuellen AKIN-Stadien eingeteilt. Ebenso erfolgte keine zusätzliche Untersuchung des Einflusses einer medikamentösen Therapie mit Dopamin oder Furosemid auf die postoperative AKI (Hsu et al. 2008).
Zusammenfassung und Ausblick