Inzidenz, Risikofaktoren und Verlauf der akuten Nierenschädigung nach herzchirurgischen Eingriffen: eine retrospektive Analyse an 8159 Patienten

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Aus dem

Zentrum Chirurgie

Klinik für Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie der Medizinischen Hochschule Hannover

(Leiter: Prof. Dr. med. A. Haverich)

Inzidenz, Risikofaktoren und Verlauf der akuten Nierenschädigung nach herzchirurgischen Eingriffen –

Eine retrospektive Analyse an 8159 Patienten

Dissertation

Zur Erlangung des akademischen Grades Doctor medicinae (Dr. med.)

an der Medizinischen Hochschule Hannover

vorgelegt von

Claudia Vandersee aus Dresden

Hannover, Dezember 2011

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Angenommen vom Senat der Medizinischen Hochschule Hannover am 18.09.2012

Gedruckt mit der Genehmigung der Medizinischen Hochschule Hannover.

Präsident: Prof. Dr. med. Dieter Bitter-Suermann Betreuer: PD Dr. med. André Simon

Referent: Prof. Dr. med. Jan Kielstein Korreferent: PD Dr. med. Kathrin Seidemann Korreferent: PD Dr. med. Johan Lorenzen

Tag der mündlichen Prüfung: 18.09.2012

Promotionsausschussmitglieder:

Prof. Dr. med. Benno Uro

Prof. Dr. Hans Oliver Rennekampf Prof. Dr. Michael Bremer

(3)

Inhaltsverzeichnis

^Seite

Abbildungsverzeichnis ... IV Tabellenverzeichnis ... IV Verwendete Abkürzungen ... V

1 Einleitung ... 1

1.1 Akutes Nierenversagen ... 1

1.2 Ursachen, Inzidenz und Risikofaktoren der AKI ... 1

1.3 Prävention ... 3

1.4 Prävention / Therapie der AKI mit Dopamin ... 4

1.5 Prävention / Therapie der AKI mit Furosemid ... 4

1.6 Fragestellung ... 5

2 Patienten und Methodik ... 7

2.1 Patienten ... 7

2.2 Methoden ... 8

2.3 Statistik ... 9

3 Ergebnisse ... 10

3.1 Häufigkeiten ... 10

3.2 Chi-Quadtrat-Test ... 12

3.2.1 Chronische Nierenerkrankung, akute Nierenschädigung und kardiochirurgische Operationen ... 12

3.2.2 Therapie mit Dopamin oder Furosemid ... 15

3.2.3 Dialyse und Mortalität bei kardiochirurgischen Operationen und einer präexistenten chronischen Nierenerkrankung ... 21

4 Diskussion ... 27

5 Zusammenfassung und Ausblick ... 30

6 Literaturverzeichnis ... 31

7 Anhang ... 34

7.1 Lebenslauf ... 34

7.2 Eidesstattliche Erklärung ... 35

7.3 Danksagung ... 36

(4)

Abbildungsverzeichnis

Abbildung 3-1: Zusammenhang der AKIN-Stadien und einer CKD ... 14

Abbildung 3-2: Zusammenhang der AKIN-Stadien und kardiochirurgischer Operationen ... 16

Abbildung 3-3: Zusammenhang der AKIN-Stadien und Furosemid ... 17

Abbildung 3-4: Zusammenhang der Dialyse und Furosemid ... 18

Abbildung 3-5: Zusammenhang der AKIN-Stadien und Dopamin ... 19

Abbildung 3-6: Zusammenhang der Dialyse und Dopamin ... 21

Abbildung 3-7: Zusammenhang der Dialyse und kardiochirurgischer Operationen ... 23

Abbildung 3-8: Zusammenhang der 28-Tage-Mortalität und kardiochirurgischer Operationen ... 25

Abbildung 3-9: Zusammenhang der 28-Tage-Mortalität und einer CKD ... 26

Tabellenverzeichnis

Tabelle 1-1: Klassifizierung der akuten Nierenschädigung nach RIFLE- und AKIN-Stadien ... 2

Tabelle 2-1: Häufigkeiten der verschiedenen kardiochirurgischen Operationen ... 7

Tabelle 3-1: Verteilung der Patienten nach dem Aufnahmejahr ... 10

Tabelle 3-2: Verteilung der Patienten nach dem Geschlecht ... 11

Tabelle 3-3: Verteilung der Patienten nach der Dopamin- bzw. Furosemid- Behandlung ... 11

Tabelle 3-4: Behandlung der Patienten mit und ohne Dialyse ... 11

Tabelle 3-5: Einteilung der Patienten nach der Sterblichkeit ... 12

Tabelle 3-6: Kreuztabelle AKIN-Stadien und präoprative CKD ... 13

Tabelle 3-7: Kreuztabelle AKIN-Stadien und Operationsart ... 15

Tabelle 3-8: Kreuztabelle AKIN-Stadien und Furosemid ... 16

Tabelle 3-9: Kreuztabelle Dialyse und Furosemid... 17

Tabelle 3-10: Kreuztabelle AKIN-Stadien und Dopamin ... 19

Tabelle 3-11: Kreuztabelle Dialyse und Dopamin ... 20

(5)

Tabelle 3-12: Kreuztabelle Dialyse und Operationsart ... 22 Tabelle 3-13: Kreuztabelle 28-Tage-Mortalität und Operationsart ... 24 Tabelle 3-14: Kreuztabelle 28-Tage-Mortalität und präoperative CKD... 26

Verwendete Abkürzungen

ACE Angiotensin-Converting-Enzym

AKI Acute Kidney Injury

AKIN Acute Kidney Injury Network ANOVA Analysis Of Variance

ANV Akutes Nierenversagen

CKD Chronic Kidney Disease

eGFR (Estimated) Geschätzte Glomeruläre Filtrationsrate ESRD End Stage Renal Disease

GFR Glomeruläre Filtrationsrate

GISI Göttinger Informationssystem für Intensivpflege MDRD Modification of Diet in Renal Disease

NSAR Nichtsteroidale Antirheumatika

RIFLE Risk-Injury-Failure-Loss-End Stage Renal Disease SPSS Statistical Package of the Social Sciences

(6)

Einleitung

1 Einleitung

1.1 Akutes Nierenversagen

Das akute Nierenversagen (ANV) stellt eine bedeutende Komplikation nach herzchirurgischen Eingriffen dar. Seit 2007 wird dieses als Acute Kidney Injury (AKI) bezeichnet und ist mit einer hohen Letalität assoziiert (Hummel 1994;

Lassnigg et al. 2004, Kunt et al. 2009). Im Rahmen der vorliegenden Dissertation soll untersucht werden, welche präoperativen Risikofaktoren einen Einfluss auf die Inzidenz der AKI haben und wie sich verschiedene kardiochirurgische Operationen auf diese auswirken. Weiterhin wird geprüft, ob und in welchem Ausmaß die zur Prävention der AKI eingesetzten Medikamente Furosemid und Dopamin die akute Nierenschädigung nach herzchirurgischen Eingriffen beeinflussen können.

1.2 Ursachen, Inzidenz und Risikofaktoren der AKI

Charakterisiert ist die postoperative AKI durch eine rasch einsetzende, potentiell reversible Verschlechterung der Nierenfunktion, die entweder zur Reduktion der Urinausscheidung und / oder zu einer Ansammlung von harn- pflichtigen Substanzen im Blut führt. Im klinischen Alltag gilt derzeit das Serum- Kreatinin als Goldstandard (Harrison et al. 2005; Sumnall 2007, Huang et al.

2011). Ein weiterer empfindlicher und diagnostischer Parameter ist die glomeruläre Fitrationsrate (GFR). Eine Reduktion zeigt ein beginnendes Nieren- versagen an und kann anhand der Erhöhung verschiedener Markersubstanzen gemessen werden (Hillis et al. 2006).

Das akute Nierenversagen wurde 2004 in einer internationalen Konsensus- konferenz einheitlich in die RIFLE-Stadien (entspricht den Stadien Risk-Injury- Failure-Loss-End Stage Renal Disease) eingeteilt. Später wurden diese in einer weiteren Konsensuskonferenz 2007 als AKI bezeichnet, nach Serum- Kreatininwerten und Diurese eingeteilt und durch die folgenden drei Stadien ersetzt (Bellomo et al. 2004; Metha et al. 2007), wie in Tabelle 1-1 dargestellt.

(7)

Einleitung

Tabelle 1-1: Klassifizierung der akuten Nierenschädigung nach RIFLE- und AKIN-Stadien

Definition der akuten Nierenschädigung durch das Acute Kidney Injury Network (AKIN-Definition)

Abrupte (innerhalb von 48 Stunden) Abnahme der Nierenfunktion, definiert durch - einen absoluten Anstieg des Serum-Kreatinins ≥ 0,3 mg/dl (≥ 26,4 µmol/l), - einen prozentualen Anstieg des Serum-Kreatinins ≥ 50 % (das 1,5-fache des

Ausgangswertes) oder

- eine Verminderung der Urinausscheidung < 0,5 ml/kg/h über mehr als 6 Stunden

Stadieneinteilung der akuten Nierenschädigung

RIFLE- Stadium

AKIN-

Stadium Serum-Kreatinin Urinausscheidung

Risk 1 1,5- bis 2-facher Kreatininanstieg (RIFLE/AKIN) oder

Kreatininanstieg ≥ 0,3 mg/dl (AKIN) < 0,5 ml/kg/h für 6 h Injury 2 2- bis 3-facher Kreatininanstieg < 0,5 ml/kg/h für 12 h

Failure 3 > 3-facher Kreatininanstieg oder Serum-Kreatinin > 4 mg/dl

mit einem akuten Anstieg ≥ 0,5 mg/dl

< 0,3 ml/kg/h für 24 h oder fehlende Urinausscheidung (Anurie) für 12 h

Loss *) Dauerhaftes Nierenversagen für > 4 Wochen

ESRD *) Dauerhaftes Nierenversagen für > 3 Monate

*) Die RIFLE-Stadien „Loss“ und „ESRD“ werden als Spätfolgen der akuten Nierenschädigung in der AKIN-Stadieneinteilung nicht mehr berücksichtigt

Schon minimale Änderungen des Serum-Kreatinins können mit einer signifikanten Zunahme der Mortalität bei Patienten nach kardiochirurgischen Ein- griffen assoziiert sein. Lassnigg et al. zeigten, dass ein geringer postoperativer Kreatininanstieg im Serum < 0,5 mg/dl mit einer dreifachen Erhöhung der Mortalität verbunden ist. Eine größere Zunahme des Serum-Kreatinins von

≥ 0,5 mg/dl geht sogar mit einer 18-fachen Zunahme der Mortalität einher (Lassnigg et al. 2004) und verdeutlicht damit den Schweregrad der akuten Nierenschädigung in den AKIN-Stadien.

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Einleitung

Bei einem herzchirurgischen Eingriff entwickeln 5% bis 40% aller Patienten eine AKI. Diese Patientengruppe ist mit einer Mortalität von bis zu 80% assoziiert und 2% bis 15% der Patienten benötigen eine Nierenersatztherapie (Lassnigg et al. 2004, Druml 2005; Luckraz et al. 2005; Landoni et al. 2006, Sumnall 2007, Kunt et al. 2009). Verschiedene Faktoren erhöhen das postoperative Risiko einer AKI, z. B. das fortgeschrittene Alter des Patienten, ein Diabetes mellitus, eine Hypertonie sowie eine vorbestehende Nieren- oder Linksherzinsuffizienz (Hillis et al. 2006; Landoni et al. 2006). Auch operative Faktoren (Notfall-, Klappen- oder erneute koronare Bypass-Operation), postoperative Ereignisse (kardiogener Schock, Blutungen oder Hypovolämie) sowie bestimmte Medikamente (ACE-Hemmer, NSAR und Cyclosporin A) können das Nieren- versagen beeinflussen (Sadovnikov 2001, Ho et al. 2010).

1.3 Prävention

Präventive Maßnahmen, einer akuten Nierenschädigung entgegenzuwirken, sind von großer Bedeutung, da aktuell nur wenig ausreichende Behandlungs- strategien zur Verfügung stehen.

Die European Society of Intensive Care Medicine wie auch die internationale Konsensuskonferenz beschäftigten sich intensiv mit dieser Thematik und veröffentlichten 2010 einen einheitlichen Vorschlag. Zunächst sollen Patienten mit vorbestehendem Risiko schnell erkannt, umgehend einem Nephrologen vorgestellt und zugleich umfassend intensivmedizinisch abgeklärt werden.

Dabei ist besonders auf eine ausreichende Flüssigkeitsbilanzierung zur Korrektur einer primären hämodynamischen Störung sowie auf erhöhte Reten- tionsparameter zu achten. Darüber hinaus können verschiedene pharma- kologische Ansätze erwogen werden, z. B. eine Therapie mit Katecholaminen bei bestehender Hypotension zur Unterstützung der Nierenzirkulation. Um einen Gewebeschaden der Nieren zu verhindern, muss eine Infektion bzw.

Sepsis frühzeitig intensiv therapiert werden. Außerdem dürfen nephrotoxische Medikamente nur unter strenger Beobachtung verabreicht werden (Hafer et al.

2011).

(9)

Einleitung

1.4 Prävention / Therapie der AKI mit Dopamin

Bei der Behandlung der AKI ist das natürliche Katecholamin Dopamin eine Alternative zu den herkömmlichen Therapieansätzen, da es sich positiv auf die Nierenfunktion und die akute Nierenfunktionsverschlechterung auswirkt.

Obwohl dieses Medikament in „renal dose“ immer noch kontrovers diskutiert wird, wird es vielerorts weiterhin zur Prophylaxe einer Nierendysfunktion bei postoperativen Patienten angewendet.

Ein theoretisch vorteilhafter Effekt des Dopamins ist der Anstieg des kortikalen Blutflusses und der Kreatinin-Clearance über die Aktivierung von dopaminergen D1-Rezeptoren. Dies führt über eine Erweiterung der renalen Gefäße zu einem Anstieg der GFR, der Natrium- und Wasserexkretion sowie zu einer Aus- scheidung gelöster Stoffe (Lassnigg et al. 2000, Sadovnikoff 2001, Lüllmann et al. 2003, Kunt et al. 2009).

Die Zunahme des renalen Blutflusses könnte zwar die Nierenfunktion bei Patienten mit akuter Niereninsuffizienz verbessern, jedoch würde sich der Anstieg der GFR schädlich auf die Viabilität der Niere auswirken, die dadurch einem kurzen, aber schweren ischämischen Insult ausgesetzt ist (Gelman 1997). Zum anderen wirkt dieses Medikament auch über die adrenergen α- und β-Rezeptoren, indem es den Perfusionsdruck steigert und die kardiale Auswurfleistung erhöht (Kellum 1997). Es verhindert zusätzlich die Natrium- Resorption im proximalen Tubulus im dicken aufsteigenden Teil der Henle- Schleife wie auch im Sammelrohr und erhöht die Bildung und Freisetzung von Prostaglandin E₂, welches die medullären Gefäße dilatiert. Aus diesem Grund wird der renale Sauerstoffverbrauch reduziert. Als schwerwiegende Neben- wirkung wurden kardiale Tachyarrhythmien und ein Anstieg des myokardialen Sauerstoff-Verbrauches beobachtet (Lassnigg et al. 2000, Lüllmann et al.

2003).

1.5 Prävention / Therapie der AKI mit Furosemid

Schleifendiuretika stellen eine weitere Möglichkeit dar, die akute Nieren-

(10)

Einleitung

erhaltung der Diurese die Entgiftungsfunktion der Niere gewährleistet.

Furosemid wird hauptsächlich proteingebunden transportiert, und nur ein geringer Anteil kann über das Glomerulum selbst gefiltert werden. Dadurch wird die renale tubuläre Sekretion wie auch die Diurese an sich beeinflusst. Zudem reduziert es die Natrium-, Kalium- und Chloridkonzentration, die im dicken Abschnitt des aufsteigenden Schenkels der Henleschleife über einen Kotransport resorbiert wird (Ho et al. 2010). Daraus resultieren sowohl eine Verringerung der Osmolarität des Nierenmarkes als auch eine verminderte Wasserrückresorption. Hoch dosierte Schleifendiuretika erreichen eine prompte Ausscheidung von bis zu 30% des Natriums. Zudem vermindern sie die Kaliumkonzentration bei einer Hyperkaliämie und steigern die Wasserexkretion bei einer extrazellulären Volumenüberladung (Metha et al. 2002, Lüllmann et al.

2003, Sumnall 2007). Überdies soll das Medikament einer tubulären Obstruktion durch eine Verstärkung des Urinflusses entgegenwirken (Kellum 1997, Kunt et al. 2009).

Dieses Diuretikum führt sogar zu einer Reduktion der GFR und geht mit einer Zunahme harnpflichtiger Substanzen einher (Lüllmann et al. 2003, Ho et al.

2010). Außerdem wird über eine erhöhte Exkretion von Prostaglandin E nach der intravenösen Anwendung von Furosemid berichtet, welches eine Vasodi- lation des Kortex bedingt. Es entsteht eine medulläre Hypoperfusion, die über eine längere Zeitspanne eher schädigend als nephroprotektiv wirkt (Lassnigg et al. 2000, Sadovnikoff 2001).

1.6 Fragestellung

Die AKI ist ein ernstzunehmendes Problem nach kardiochirurgischen Eingriffen.

Der zukünftige Schwerpunkt liegt darin, weitere Behandlungsoptionen zu entwickeln, um diese Komplikation zu verhindern (Sadovnikoff 2001, Metha et al. 2002).

In der vorliegenden Dissertation soll untersucht werden, wie sowohl bestimmte Risikofaktoren im Vorfeld einer Operation als auch Medikamente wie Furosmid und Dopamin eine Wirkung auf die Inzidenz und den Verlauf der AKI nach herzchirurgischen Eingriffen haben. In diesem Zusammenhang werden unter-

(11)

Einleitung

schiedliche kardiochirurgische Operationen näher betrachtet und folgende Kernaussagen beurteilt:

1) Wie viel Prozent der herzchirurgischen Patienten haben eine prä- existente Nierenfunktionseinschränkung?

2) Beeinflusst die Art des kardiochirurgischen Eingriffes die postoperative Nierenfunktion?

3) Kann eine Behandlung mit Furosemid oder Dopamin die akute Nieren- insuffizienz positiv beeinflussen?

4) Erhöhen diese Operationen die Notwendigkeit einer Nierenersatz- therapie und wie wirkt sich dies auf die Mortalität der Patienten aus?

5) Hat eine präoperative chronische Nierenschädigung Einfluss auf das postoperative Outcome der Patienten?

(12)

Patienten und Methodik

2 Patienten und Methodik

2.1 Patienten

Grundlage dieser retrospektiven Studie bildet ein großes Patientenkollektiv von insgesamt 8159 Patienten der Klinik für Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie der Medizinischen Hochschule Hannover. Alle Patienten wurden in einem Zeitraum zwischen 2003 und 2010 auf der chirurgischen Intensivstation (Station 74) behandelt. Auf dieser Station sind 8111 Patienten mit Furosemid, 48 Patienten mit Dopamin und von diesen 248 Patienten mit beiden Medikamenten therapiert worden.

Wie in Tabelle 2-1 dargestellt, wurden 127 der insgesamt 8159 Patienten herztransplantiert (HzTx), 537 erhielten eine Lungentransplantation (LuTx) und 41 Patienten eine Herz- und Lungentransplantation (HLTx). Von den Übrigen der 8159 Patienten bekamen 3396 eine Bypass-Operation, 1420 Patienten eine Herzklappen-Operation (Klappe) und 2237 sonstige Operationen (Bypass- und Klappen-Operation). Zu 401 Personen konnten die Angaben nicht ermittelt werden.

Tabelle 2-1: Häufigkeiten der verschiedenen kardiochirurgischen Operationen Operationen

Häufigkeit (Patienten)

Prozent

HzTx 127 1,6%

LuTx 537 6,9%

HLTx 41 0,5%

Bypass 3396 43,8%

Klappe 1420 18,3%

Sonstige 2237 28,8%

Summe 7758 100,0%

Fehlende Angaben 401

Summe 8159

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2.2 Methoden

Alle Daten der insgesamt 8159 Patienten dieser Untersuchung - bis auf die Gruppierung nach Operationen, die anhand der OP-Dokumentation erstellt wurde - stammen aus dem Softwareprogramm GISI (Göttinger Informations- system für Intensivpflege), das in Göttingen entwickelt wurde und seit 1995 in der Medizinischen Hochschule Hannover im Bereich der Intensivstationen angewendet wird.

Folgende Patientendaten wurden ausgewertet, um die Wirkung auf die akute Nierenschädigung zu beurteilen:

- das Geschlecht, Alter und Gewicht der Patienten,

- die Art der Operation (HzTx, LuTX, HLTx, Bypass, Klappe oder Sonstige) - die Serum-Kreatininwerte und deren Verlauf innerhalb von 48 h mit

Einteilung in die AKIN-Stadien,

- die eGFR nach der MDRD-Formel und die chronische Nierendysfunktion vor der Operation anhand der CKD-Stadien,

- die perioperative Gabe von Dopamin oder Furosemid,

- die Verwendung der Dialyse und die Mortalität der Patienten nach der Operation.

Die folgenden präoperativen CKD-Stadien repräsentieren bei dieser Analyse die präoperative Nierenfunktion.

Stadien des chronischen Nierenerkrankung – CKD (Chronic Kidney Disease):

1 Glomeruläre Fitrationsrate (GFR) ≥ 90 ml/min/1,73m² 2 Glomeruläre Fitrationsrate (GFR) 60-89 ml/min/1,73m² 3 Glomeruläre Fitrationsrate (GFR) 30-59 ml/min/1,73m² 4 Glomeruläre Fitrationsrate (GFR) 15-29 ml/min/1,73m² 5 Glomeruläre Fitrationsrate (GFR) < 15 ml/min/1,73m² Alle Daten beziehen sich auf den gesamten Aufenthalt.

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Die genauen Serum-Kreatininwerte (in μmol/l) wurden bis auf Ausnahmen um 7:00 Uhr morgens abgenommen und im Zentrallabor der Medizinischen Hochschule Hannover bestimmt. Die glomeruläre Fitrationsrate wurde nach der vereinfachten Version der MDRD-Formel (Modification of diet in renal disease) ermittelt:

GFR (ml/min/1,73m²) = 186 x (Serum-Kreatinin in mg/dl)^-1,154 x (Alter)^-0,203 x (0,742 bei Frauen) x (1,210 bei Patienten mit schwarzer Hautfarbe)

Die angegebenen Furosemid- und Dopaminwerte konnten als Tagesdosis in Milligramm über den kompletten Aufenthalt auf der Intensivstation 74 bestimmt werden, wobei diese Medikamente nur bei Bedarf verabreicht wurden. Des Weiteren wurden sowohl das Geschlecht, die Operationsart, die perioperative Therapie mit Furosemid bzw. Dopamin, der Einsatz der Dialyse sowie das Überleben der Patienten nach der Operation für die Auswertung kategorisiert.

2.3 Statistik

Die statistische Auswertung der Untersuchungsdaten erfolgte bis auf die Einteilung der Nierenfunktion in die AKIN-Stadien und Stadien der CKD mit Microsoft Office Excel 2003. Alles Weitere wurde mit dem Softwareprogramm SPSS Version 15.0 berechnet. Nach der Erfassung der Daten wurde zunächst eine multivariante logistische Regression angewandt und der Datensatz anschließend durch die One-way Analysis Of Variance - einfaktorielle Varianz- analyse - (ANOVA) verglichen. Folgend konnte für den Vergleich der Charakteristika wie Geschlecht, Alter, Gewicht, Art der Operation, Furosemid bzw. Dopamin, AKIN-Stadien, Stadien der chronischen Nierenerkrankung, Dialyse und Überleben der Patienten in den Behandlungsgruppen ein Chi- Quadrat-Test für kategoriale Variablen verwendet werden. Weiterführend wurde der T-Test bzw. Wald-Test zur Auswertung angewandt.

Eine Irrtumswahrscheinlichkeit von p < 0,05 wird dabei als statistisch signifikant angesehen.

(15)

Ergebnisse

3 Ergebnisse

3.1 Häufigkeiten

Zunächst bietet dieser Abschnitt einen Überblick über die verschiedenen Auftrittswahrscheinlichkeiten und Verteilungen der Patienten nach den oben genannten Charakteristika.

Tab. 3-1 stellt die Anzahl der Patienten nach ihrem Aufnahmejahr auf die chirurgische Intensivstation dar.

Tabelle 3-1: Verteilung der Patienten nach dem Aufnahmejahr

Die Einteilung der einzelnen Patienten nach ihrem Geschlecht wird in Tabelle 3-2 dargelegt. Im Zeitraum von 2003 bis 2010 wurden hierbei 5384 Männer und 2774 Frauen behandelt, wobei eine Person durch fehlende Angaben nicht zugeordnet werden konnte.

In Tabelle 3-3 sind 48 Patienten nur mit Dopamin und 8111 Patienten aus- schließlich mit Furosemid therapiert worden. Von diesen wurden 248 Patienten mit beiden Medikamenten behandelt.

Aufnahmejahr Häufigkeit

(Patienten) Prozent

2003 10 0,1%

2004 1132 13,9%

2005 1214 14,9%

2006 1228 15,1%

2007 1258 15,4%

2008 1200 14,7%

2009 1121 13,7%

2010 996 12,2%

Summe 8159 100,0%

(16)

Ergebnisse

Tabelle 3-2: Verteilung der Patienten nach dem Geschlecht Geschlecht

Häufigkeit

Weiblich 2774 34,0%

Männlich 5384 66,0%

Fehlende Angaben 1 0,0%

Summe 8159 100,0%

Tabelle 3-3: Verteilung der Patienten nach der Dopamin- bzw. Furosemid-Behandlung Dopamin/ Furosemid

Häufigkeit

Dopamin 48 0,6%

Furosemid 8111 99,4%

Summe 8159 100,0%

Davon Dopamin

und Furosemid 248 3,0%

Wie viele Patienten mittels Dialyse behandelt wurden, ist aus Tabelle 3-4 zu entnehmen: 690 Patienten wurden aufgrund einer akuten Nierenschädigung dialysiert und 7469 Patienten erhielten keine Therapie durch ein Nierenersatz- verfahren.

Tabelle 3-4: Behandlung der Patienten mit und ohne Dialyse Dialyse

Häufigkeit

Nein 7469 91,5%

Ja 690 8,5%

Summe 8159 100,0%

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Ergebnisse

Die perioperative Mortalität bis zum Ende des Intensivaufenthaltes wird in Tabelle 3-5 gezeigt. Innerhalb des Patientenkollektivs überlebten 7707 Patienten, und 451 Patienten verstarben an den Folgen des herzoperativen Eingriffes bzw. im Verlauf der Behandlung. Eine Person konnte dabei mangels Angaben nicht in die Analyse eingeschlossen werden.

Tabelle 3-5: Einteilung der Patienten nach der Sterblichkeit 28-Tage-Mortalität

Häufigkeit

Lebt 7707 94,5%

Verstorben 451 5,5%

Fehlende Angaben 1 0,0%

Summe 8159 100,0%

3.2 Chi-Quadtrat-Test

3.2.1 Chronische Nierenerkrankung, akute Nierenschädigung und kardio- chirurgische Operationen

Eine chronische Nierenerkrankung im Vorfeld eines herzchirurgischen Eingriffes kann das Auftreten einer akuten Nierenschädigung postoperativ entscheidend beeinflussen. Um dies näher zu untersuchen, wird im Chi-Quadrat-Test die Irrtumswahrscheinlichkeit zwischen den Stadien eines präexistenten chronischen Nierenschadens und einer postoperativen akuten Niereninsuffizienz bewertet. Es zeigen sich hierbei hochsignifikante Effekte. In Tabelle 3-6 wird deutlich, dass Patienten mit einer glomerulären Fitrationsrate CKD Stadium 1 vor der Operation zu 4% eine postoperative Niereninsuffizienz Stadium 2 und zu 1,7% ein Stadium 3 ausbildeten. Das Patientenkollektiv mit einer CKD 2 entwickelte mit 2,6% eine postoperative akute Nierenschädigung des AKIN- Stadiums 2 und bei 1,0% dieser Patienten trat ein AKIN-Stadium 3 auf. Auch in der Patientengruppe des dritten chronischen Nierenstadiums entstand eine

(18)

Ergebnisse

Stadium 3 bei 0,4% der Patienten. Es konnten 1114 der 8159 Patienten nicht in die Auswertung einbezogen werden.

Tabelle 3-6: Kreuztabelle AKIN-Stadien und präoprative CKD Kreuztabelle AKIN-Stadien und präoperative CKD

AKIN-Stadien (Patienten) Summe

0 1 2 3

CKD (Patienten)

Stadium 1 1414 92 64 27 1597

% 88,5% 5,8% 4,0% 1,7% 100%

Stadium 2 2662 228 78 30 2998

% 88,8% 7,6% 2,6% 1,0% 100%

Stadium 3 1691 228 73 8 2000

% 84,6% 11,4% 3,7% 0,4% 100%

Stadium 4 308 32 3 0 343

% 89,8% 9,3% 0,9% 0,0% 100%

Stadium 5 102 5 0 0 107

% 95,3% 4,7% 0,0% 0,0% 100%

Gesamt 6177 585 218 65 7045

% 87,7% 8,3% 3,1% 0,9% 100%

Signifikanz (p) p < 0,0001

Die Ergebnisse in Abbildung 3-1 weisen darauf hin, dass schon aus einer leicht bis mittleren präexistenten chronischen Nierenerkrankung postoperativ ein schweres akutes Nierenversagen (AKIN-Stadium 2 und 3) entstehen kann.

Hauptgegenstand der statistischen Auswertung ist die AKI. Nach Durchführung einer multivarianten logistischen Regression, wird der Zusammenhang zwischen der Art des kardiochirurgischen Eingriffes und einer AKI näher betrachtet und nachfolgend mit dem Chi-Quadrat-Test beurteilt.

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Ergebnisse

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Stadium 1 n=1597

Stadium 2 n=2998

Stadium 3 n=2000

Stadium 4 n=343

CKD und akutes Nierenversagen (in AKIN-Stadien)

AKIN-Stadium 3 AKIN-Stadium 2 AKIN-Stadium 1 AKIN-Stadium 0

Abbildung 3-1: Zusammenhang der AKIN-Stadien und einer CKD

Tabelle 3-7 zeigt, dass hierbei ein hochsignifikanter Zusammenhang besteht.

Eine akute Nierenschädigung AKIN-Stadium 2 trat bei 29,3% der 41 Patienten auf, die eine Herz-Lungentransplantation erhielten und 12,2% dieser Patienten entwickelten ein AKIN-Stadium 3. Auch in der Patientengruppe der Herz- transplantation entstand eine AKI im AKIN-Stadium 2 bei 16,5% und ein AKIN- Stadium 3 bei 5,5% der 127 Patienten. Von den insgesamt 8159 Patienten konnten 401 durch fehlende Angaben nicht ermittelt werden.

In Abbildung 3-2 ist ersichtlich, dass schwere herzchirurgische Eingriffe wie eine Herz-Lungen- oder Herztransplantation einen großen Risikofaktor für die Entstehung einer postoperativen Nierenfunktionseinschränkung darstellen.

CKD und akute Nierenschädigung (in AKIN-Stadien)

(20)

Ergebnisse

Tabelle 3-7: Kreuztabelle AKIN-Stadien und Operationsart Kreuztabelle AKIN-Stadien und Operationsart

0 1 2 3

Operationsart (Patienten)

LuTx 409 61 41 26 537

% 76,2% 11,4% 7,6% 4,8% 100%

HzTx 72 27 21 7 127

% 56,7% 21,3% 16,5% 5,5% 100%

HLTx 20 4 12 5 41

% 48,8% 9,8% 29,3% 12,2% 100%

Bypass 3071 264 51 10 3396

% 90,4% 7,8% 1,5% 0,3% 100%

Klappe 1284 103 31 2 1420

% 90,4% 7,3% 2,2% 0,1% 100%

Sonstige 1919 199 91 28 2237

% 85,8% 8,9% 4,1% 1,3% 100%

Gesamt 6775 658 247 78 7758

% 87,3% 8,5% 3,2% 1,0% 100%

3.2.2 Therapie mit Dopamin oder Furosemid

Im Folgenden werden die einzelnen Stadien der akuten Nierenschädigung einer Behandlung mit Furosemid gegenüber gestellt. Es fällt auf, dass es in Tabelle 3-8 keine eindeutige Signifikanz zwischen diesen Charakteristika gibt.

Dennoch demonstriert Abbildung 3-3, dass 3,2% der Patienten in das AKIN- Stadium 2 und 1,0% der 8111 Patienten in das AKIN-Stadium 3 fallen wegen einer Therapie mit Furosemid.

(21)

Ergebnisse

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

LuTx n=537

HzTx n=127

HLTx n=41

Bypass n=3396

Klappe n=1420

Sonstige n=2237

Operationsart und akutes Nierenversagen (in AKIN-Stadien)

AKIN-Stadium 3 AKIN-Stadium 2 AKIN-Stadium 1 AKIN-Stadium 0

Abbildung 3-2: Zusammenhang der AKIN-Stadien und kardiochirurgischer Operationen

Tabelle 3-8: Kreuztabelle AKIN-Stadien und Furosemid Kreuztabelle AKIN-Stadien und Furosemid

0 1 2 3

Furosemid (Patienten)

Nein 44 4 0 0 48

% 91,7% 8,3% 0,0% 0,0% 100%

Ja 7102 673 257 79 8111

% 87,6% 8,3% 3,2% 1,0% 100%

Gesamt 7146 677 257 79 8159

% 87,6% 8,3% 3,1% 1,0% 100%

Signifikanz (p) p = 0,556

Daraus ist ableitbar, dass eine Behandlung mit Furosemid zu einer akuten Nierenschädigung führen kann.

Operationsart und akute Nierenschädigung (in AKIN-Stadien)

(22)

Ergebnisse

0%

1%

2%

3%

4%

5%

6%

7%

8%

9%

10%

AKIN-Stadium 1 n=677

Furosemid und akute Nierenschädigung (in AKIN-Stadien)

Furosemid Kein Furosemid

Abbildung 3-3: Zusammenhang der AKIN-Stadien und Furosemid

Auch in Tabelle 3-9 wird kein signifikanter Unterschied zwischen Furosemid und einer Nierenersatztherapie sichtbar.

Tabelle 3-9: Kreuztabelle Dialyse und Furosemid Kreuztabelle Dialyse und Furosemid

Dialyse (Patienten) Summe

Nein Ja

Furosemid (Patienten)

Nein 23 0 23

% 100% 0,0% 100%

Ja 6382 533 6915

% 92,3% 7,7% 100%

Gesamt 6405 533 6938

% 92,3% 7,7% 100%

(23)

Ergebnisse

Aufgrund einer akuten Nierenschädigung erhielten 533 der 6915 (7,7%) Patienten unter einer Therapie mit Furosemid eine Hämodialyse.

Der Einsatz von Furosemid, siehe Abbildung 3-4, ist somit nicht nur mit einer postoperativen akuten Nierenfunktionsschädigung, sondern auch häufig mit einer Dialysepflichtigkeit assoziiert.

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Keine Dialyse n=6405 Dialyse n=533

Furosemid und Dialyse

Furosemid Kein Furosemid

Abbildung 3-4: Zusammenhang der Dialyse und Furosemid

Im Gegensatz dazu weist eine AKI in Verbindung mit einer Dopamin-Therapie im Chi-Quadrat-Test eine hohe Signifikanz auf. Dies wird in Tabelle 3-10 und Abbildung 3-5 abgebildet: 3,2% der Patienten ohne Dopamin bekamen eine akute Nierenschädigung (AKIN-Stadium 2), jedoch traten trotz Dopamin- Behandlung bei 15,5% der Patienten ein AKIN-Stadium 1 wie bei 1,4% auch ein AKIN-Stadium 3 auf.

(24)

Ergebnisse

Tabelle 3-10: Kreuztabelle AKIN-Stadien und Dopamin Kreuztabelle AKIN-Stadien und Dopamin

0 1 2 3

Dopamin (Patienten)

Nein 6906 631 251 75 7863

% 87,8% 8,0% 3,2% 1,0% 100%

Ja 240 46 6 4 296

% 81,1% 15,5% 2,0% 1,4% 100%

Gesamt 7146 677 257 79 8159

% 87,6% 8,3% 3,1% 1,0% 100%

0%

2%

4%

6%

8%

10%

12%

14%

16%

18%

20%

Dopamin und akute Nierenschädigung (in AKIN-Stadien)

Dopamin Kein Dopamin

Abbildung 3-5: Zusammenhang der AKIN-Stadien und Dopamin

Wird nun auch hier ergänzend die Dialysewahrscheinlichkeit näher betrachtet, kann ein signifikanter Unterschied in Tabelle 3-11 nachgewiesen werden. Aus Abbildung 3-6 wird deutlich, dass bei 14,8% der Patienten der Dopamingruppe

(25)

Ergebnisse

eine Nierenersatztherapie erforderlich war. Hingegen wurden nur 7,5% der Patienten ohne eine Dopamin-Therapie dialysiert.

Tabelle 3-11: Kreuztabelle Dialyse und Dopamin Kreuztabelle Dialyse und Dopamin

Nein Ja

Dopamin (Patienten)

Nein 6267 509 6776

% 92,5% 7,5% 100%

Ja 138 24 162

% 85,2% 14,8% 100%

Gesamt 6405 533 6938

% 92,3% 7,7% 100%

Als Schlussfolgerung kann festgestellt werden, dass eine akute Nieren- schädigung nicht durch eine Gabe von Dopamin verhindert werden kann und Patienten trotz dieser Therapie auf eine Hämodialyse angewiesen sein können.

(26)

Ergebnisse

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Keine Dialyse n=6504 Dialyse n=533

Dopamin und Dialyse

Dopamin Kein Dopamin

Abbildung 3-6: Zusammenhang der Dialyse und Dopamin

3.2.3 Dialyse und Mortalität bei kardiochirurgischen Operationen und einer präexistenten chronischen Nierenerkrankung

Die Dialyse ist ein wichtiges Kriterium zur Beurteilung der postoperativen Nierenfunktion. In dieser Interpretation werden die unterschiedlichen herzchirurgischen Operationsarten mit dem Chi-Quadrat-Test und der Dialyse verglichen. In Tabelle 3-12 und Abbildung 3-7 wird deutlich, dass die einzelnen Eingriffe hinsichtlich der Dialysewahrscheinlichkeit hochsignifikant sind. In der Gruppe der Herz-Lungentransplantation entwickelten 23 von 38 (60,5%) Pa- tienten eine AKI, welche mit einer Hämodialyse behandelt wurde. In der Gruppe der Herztransplantation hingegen wurden 47 von 114 (41,2%) Patienten und der Population der Lungentransplantation 65 von insgesamt 486 (13,4%) Pa- tienten hämodialysiert.

(27)

Ergebnisse

Tabelle 3-12: Kreuztabelle Dialyse und Operationsart Kreuztabelle Dialyse und Operationsart

Nein Ja

LuTx 421 65 486

% 86,6% 13,4% 100%

HzTx 67 47 114

% 58,8% 41,2% 100%

HLTx 15 23 38

% 39,5% 60,5% 100%

Bypass 2800 95 2895

% 96,7% 3,3% 100%

Klappe 1160 82 1242

% 93,4% 6,6% 100%

Sonstige 1704 170 1874

% 90,9% 9,1% 100%

Gesamt 6167 482 6649

% 92,8% 7,2% 100%

In der vorliegenden statistischen Auswertung konnten 289 der gesamten 6938 Patienten nicht berücksichtigt werden. Das Kollektiv mit einer chronischen Nierenerkrankung Stadium 5 wurde aufgrund der (temporären) Dialyse- pflichtigkeit aus der Analyse ausgeschlossen.

(28)

Ergebnisse

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

LuTx n=486

HzTx n=114

HLTx n=38

Bypass n=2895

Klappe n=1242

Sonstige n=1874

Operationsart und Dialyse

Dialyse Keine Dialyse

Abbildung 3-7: Zusammenhang der Dialyse und kardiochirurgischer Operationen

Ein für die klinische Realität wesentlicher Faktor ist das Überleben der Patienten. Aus diesem Grund wird ein möglicher Einfluss der Operation auf die Sterblichkeit, perioperativ bis zum Ende des Intensivaufenthaltes, untersucht.

Im Chi-Quadrat-Test, in Tabelle 3-13 abgebildet, verstarben im Vergleich 12,2%

der Patienten aus der Herz-Lungentransplantationsgruppe, 9,4% der Patienten mit einer Herztransplantation und 7,3% der lungentransplantierten Patienten, entsprechend 7,2% der Patienten mit einer Herzklappen- und Bypass- Operation. Wiederum tritt hier ein hochsignifikanter Unterschied auf. Insgesamt 401 der 8159 Patienten konnten in der Analyse nicht bewertet werden, da die entscheidenden Daten nicht erhoben wurden.

(29)

Ergebnisse

Tabelle 3-13: Kreuztabelle 28-Tage-Mortalität und Operationsart Kreuztabelle 28-Tage-Mortalität und Operationsart

Lebt (Patienten) Summe

Nein Ja

LuTx 39 498 537

% 7,3% 92,7% 100%

HzTx 12 115 127

% 9,4% 90,6% 100%

HLTx 5 36 41

% 12,2% 87,8% 100%

Bypass 97 3299 3396

% 2,9% 97,1% 100%

Klappe 79 1341 1420

% 5,6% 94,4% 100%

Sonstige 162 2075 2237

% 7,2% 92,8% 100%

Gesamt 394 7364 7758

% 5,1% 94,9% 100%

Resultierend, in Abbildung 3-8 erkennbar, münden herzchirurgische Eingriffe wie eine Herz-Lungen-, eine Herz- oder Lungentransplantation mit hoher Wahrscheinlichkeit in eine (temporäre) Dialysepflichtigkeit, was sicherlich auch zu der relativ hohen Mortalität dieser Patienten im Vergleich zu anderen thoraxchirurgischen Eingriffen beiträgt.

(30)

Ergebnisse

0%

2%

4%

6%

8%

10%

12%

14%

16%

18%

20%

LuTx n=537

HzTx n=127

HLTx n=41

Bypass n=3396

Klappe n=1420

Sonstige n=2237

Operationsart und 28-Tage-Mortalität

Verstorben

Abbildung 3-8: Zusammenhang der 28-Tage-Mortalität und kardiochirurgischer Operationen

Zuletzt wird in dieser Analyse ein möglicher Einfluss der Schwere einer präoperativen chronischen Nierenerkrankung auf die Sterblichkeit nach kardiochirurgischen Eingriffen näher beurteilt. Tabelle 3-14 veranschaulicht, dass 3,9% der Patienten mit einem CKD-Stadium 1 postoperativ verstarben. In der Patientengruppe im Stadium CKD 2 starben 4,1% der Patienten. Hingegen wird unter den Patienten im mittleren Stadium der chronischen Nieren- insuffizienz (CKD-Stadium 3) eine erhöhte Mortalität von 6,7% und im Stadium 4 sogar eine Sterblichkeit von 16,3% sichtbar.

Zusammenfassend lässt sich in Abbildung 3-9 verdeutlichen, dass die Schwere des Stadiums einer präoperativen chronischen Nierenschädigung mit dem Outcome und der Gesamtmortalität nach herzchirurgischen Eingriffen korreliert.

Das heißt, dass Patienten vor allem in den letzten Stadien der chronischen Nierenerkrankung (z. T. temporär) dialysepflichtig werden und damit auch einer erhöhten Mortalität ausgesetzt sind.

(31)

Ergebnisse

Tabelle 3-14: Kreuztabelle 28-Tage-Mortalität und präoperative CKD Kreuztabelle 28-Tage-Mortalität und präoperative CKD

Lebt (Patienten) Summe

Nein Ja

CKD (Patienten)

Stadium 1 63 1534 1597

% 3,9% 96,1% 100%

Stadium 2 122 2876 2998

% 4,1% 95,9% 100%

Stadium 3 134 1866 2000

% 6,7% 87,8% 100%

Stadium 4 56 287 343

% 16,3% 83,7% 100%

Stadium 5 5 102 107

% 4,7% 95,3% 100%

Gesamt 380 6665 7045

% 5,4% 94,6% 100%

0%

2%

4%

6%

8%

10%

12%

14%

16%

18%

20%

Stadium 1 n=1597

Stadium 2 n=2998

Stadium 3 n=2000

Stadium 4 n=343

CKD und 28-Tage-Mortalität

Verstorben

(32)

Diskussion

4 Diskussion

Akute und chronische Nierenerkrankungen stellen einen signifikanten kardiovaskulären Risikofaktor in der Normalbevölkerung dar. Die präoperative Funktion der Niere, gemessen anhand der Stadien einer chronischen Nieren- erkrankung, ist aber ebenso prädiktiv für das Outcome der Patienten nach kardiochirurgischen Eingriffen. Huang et al. konnten in ihrer, erst kürzlich erschienen, prospektiven Studie an 1235 Patienten deutlich machen, dass eine eingeschränkte Nierenfunktion mit einer geringen eGFR sowie einer Proteinurie im Vorfeld der Operation signifikant mit der postoperativen, dialysepflichtigen akuten Nierenschädigung assoziiert war (Huang et al. 2011).

Im Gegensatz dazu beurteilt unsere retrospektive Studie die präoperative chronische Nierenerkrankung nur anhand der exkretorischen Nierenfunktion ohne die Verbindung zu einer Proteinurie herzustellen. Doch auch hier war hingegen aller Vermutungen schon eine leichte präexistente chronische Nieren- dysfunktion hochsignifikant mit einer postoperativen schweren AKI verbunden.

Diese Verschlechterung der Nierenfunktionsschädigung könnte z. B. durch vorbestehende Komorbiditäten wie kardiovaskuläre Erkrankungen, einen Diabetes mellitus oder eine verminderte physiologische Anpassungsfähigkeit des Patienten auf operationsbedingte nephrotoxische Prozesse verursacht sein (Hsu et al. 2008), die in der vorliegenden Analyse nicht berücksichtigt wurden.

Eine weitere wichtige Frage, die präoperativ in diesem Zusammenhang gestellt werden muss, ist, wie die Art einer kardiothorakalen Operation die postoperative Nierenfunktion beeinflussen kann. In unserer Studie konnten wir, in einer großen Patientenkohorte von 8159 Patienten, auf entscheidende Unterschiede zwischen den verschiedenen Teilspektren der Herz- und Gefäß- chirurgie aufmerksam machen. Schwere herzchirurgische Eingriffe wie eine Herz-Lungen- oder Herztransplantation waren signifikant mit der Ausbildung einer schweren postoperativen Nierenfunktionseinschränkung mit Dialyse- pflichtigkeit verbunden. Wahrscheinlich hängt dies vor allem mit der langen Operationsdauer dieser Eingriffe, der Verwendung einer Herz-Lungenmaschine, einer operationsbedingten (temporären) Minderperfusion der Nieren zusam-

(33)

Diskussion

men. Auch Hobson et al., die sich mit 2973 intensivmedizinischen Patienten nach herzchirurgischen Eingriffen befassten, kamen zu dem gleichen Resultat und zeigten, dass 1256 (43%) Patienten insbesondere nach einer Aorten- Operation oder Herztransplantation eine postoperative AKI entwickelten.

Hingegen folgt einer Herzklappen-Operation nur selten ein schwerer Nierenschaden. In beiden retrospektiven Studien wurde die akute Nieren- funktionsschädigung nach der neuen RIFLE- bzw. AKIN-Klassifikation beurteilt (Hobson et al. 2009).

Viele frühere Studien beschäftigten sich intensiv mit den Behandlungsstrategien einer postoperativen AKI und den verschiedenen medikamentösen Therapie- ansätzen, z. B. Furosemid oder Dopamin. Diese werden bis heute kontrovers diskutiert. Lassnigg et al. wiesen in ihrer kleinen, prospektiven, randomisierten, doppelblinden Studie darauf hin, dass ein postoperatives ANV mit einem signifikanten Serum-Kreatininanstieg bei den Patienten häufiger war, die mit Furosemid behandelt wurden, als in der Gruppe, die mit Dopamin oder einem Placebo therapiert wurden. Vergleichbar mit unserer Auswertung stellt Furosemid vor allem bei unzureichender Flüssigkeitsbalance einen Risikofaktor für eine akute Nierenschädigung (AKIN-Stadium 2 und 3) dar und kann sogar zu einer Dialysepflichtigkeit führen. Zugleich brachte auch eine Behandlung mit low-dose Dopamin zum Schutz der Nieren keinen Benefit gegenüber der Placebogruppe, wie Lassnigg et al. demonstrierten, denn auch die Patienten entwickelten eine Nierenfunktionsschädigung. Diese, im Jahr 2000 durchge- führte Analyse, ist nur eingeschränkt bewertbar, da sie ein ANV nur anhand einer akuten Erhöhung des Serum-Kreatininspiegels bestimmt hat. Außerdem wurde zu Beginn der Studie eine intakte Nierenfunktion vorausgesetzt (Lassnigg et al. 2000). Im Gegensatz dazu zeigte die retrospektive Studie von Simmons et al., dass es unter einer Fenoldopam-Therapie an einem Patientenkollektiv von Schwerstverbrannten, die eine Nierenschädigung auf- wiesen, zu einer Verbesserung der Nierenperfusion, zu einer Reduktion des Serum-Kreatininspiegels sowie zu einer signifikant und um bis zu 50% des Ausgangswertes verbesserten Diurese kam. Die Patienten wurden auch gemäß

(34)

Diskussion

der AKIN-Stadien eingeteilt, doch eine vergleichbare Kontrollgruppe wie auch die Beurteilung der Dialyse fehlte (Simmons et al. 2010).

In unserer Studie mussten 7,2% aller Patienten besonders nach einer Herz- Lungen-, Herz- oder Lungentransplantation hämodialysiert werden und diese Population hatte aufgrund dessen auch ein signifikant, erhöhtes Mortalitäts- risiko. Hobson et al. interpretierten hauptsächlich die Langzeitmortalität - in einer Kohorte ohne präexistente, chronische Nierenerkrankung - über ein 10- Jahres Follow-up in Hinblick auf die Entstehung einer AKI. Aus der Patientengruppe mit einer akuten Nierenschädigung benötigten 6% eine Nierenersatztherapie und hatten dabei eine signifikant schlechtere Überlebenswahrscheinlichkeit als diejenigen Patienten ohne AKI. Gegensätzlich zu unseren Erkenntnissen waren neben schwierigen kardiothorakalen Eingriffen auch Patienten mit einer Herzklappen-Operation einem erhöhten Mortalitäts- risiko ausgesetzt. Überdies wies die Population mit einer teilweisen oder kompletten Remission der Nierenschädigung nach AKI ein signifikant höheres Risiko zu versterben auf und die 10-Jahresüberlebensrate für diese Patienten betrug nur 44% im Gegensatz zu den Patienten ohne AKI mit 63% (Hobson et al. 2009).

Übereinstimmend kann sowohl die vorliegende, als auch die Studie von Huang et al. bekräftigen, dass der Schweregrad einer präexistenten chronischen Nierenschädigung mit einem besonders schlechten, postoperativen Outcome sowie einer erhöhten Mortalitätsrate assoziiert ist (Huang et al. 2011). Eine weitere retrospektive Studie, die sich mit dieser Thematik befasst hat, kann ähnliche Schlussfolgerungen aus ihrer Analyse ziehen. Jedoch wurde in beiden Vergleichsstudien die akute Nierenschädigung nicht gemäß der aktuellen AKIN- Stadien eingeteilt. Ebenso erfolgte keine zusätzliche Untersuchung des Einflusses einer medikamentösen Therapie mit Dopamin oder Furosemid auf die postoperative AKI (Hsu et al. 2008).

(35)

Zusammenfassung und Ausblick

5 Zusammenfassung und Ausblick

Die vorliegende Studie bekräftigt, dass die RIFLE- bzw. AKIN-Klassifikation ein nützliches und vor allem einheitliches Instrument darstellt, um Patienten mit einer AKI in der perioperativen Situation zu identifizieren (Hobson et al. 2009).

Da die akute Nierenschädigung mit einer hohen Mortalitätsrate bei Intensiv- patienten nach kardiochirurgischen Eingriffen verbunden ist, sollten frühzeitig präventive Maßnahmen ergriffen werden, um diese schon im Vorfeld zu verhindern. Dabei ist besonders auf eine schon bestehende chronische Nierenfunktionsschädigung in Assoziation mit weiteren Komorbiditäten zu achten, da diese das Outcome der Risikopatienten entscheidend beeinflussen kann. Überdies sollten die Patienten, die einer schweren herzchirurgischen Operation unterzogen werden, genau über die Auswirkungen auf die Nieren- funktion aufgeklärt werden. Außerdem ist eine engmaschige Überwachung des Krankheitsverlaufes während des stationären Aufenthaltes sowie nach der Entlassung erforderlich. Die wenigen therapeutischen Optionen müssen in Zukunft optimiert werden und der Schwerpunkt weiterer Studien sollte auf die Erforschung neuer Behandlungsstrategien der AKI gesetzt werden.

Somit tragen diese Daten zu weiteren wichtigen Ergebnissen in der Therapie der akuten Nierenschädigung bei und zeigen, dass Furosemid und Dopamin entgegen der weit verbreiteten Meinung nicht zur Behandlung einer AKI geeignet sind und zu keiner Verbesserung der Nierenfunktion führen.

(36)

Literaturverzeichnis

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