Dickdarm

Beschreibung der Zone

Die Headsche Zone des Dickdarms erstreckt sich in der Vorderansicht über das ge-samte Abdomen und reicht kaudal bis in die Leistenregion (Bild 21A). Kranial infil-triert sie den Rippenbogen und endet ungefähr auf einer gedachten Querlinie ent-lang der achten Rippe. Wie bereits beim Dünndarm, kann die Schulter beidseits be-troffen sein. Allerdings ist sie Schulter nur selten affiziert. In Abbildung 21B schrumpft der Bereich der Hyperalgesie auf ein kleines im linken unteren Quadran-ten angesiedeltes Dreieck. Dieses ist kaudal durch den Beckenring begrenzt und streift kranial nur minimal den linken oberen Quadranten. Eine gedachte Mittellinie vom Brustbein zum Schambein überschreitet sie nicht.

In der Hinteransicht bedeckt das Gebiet der Hyperalgesie das Gesäß und die Len-denregion beidseits komplett und läuft im Bereich der Brustwirbelsäule mittig zu-sammen (21C). Zusätzlich liegt eine weitere Headsche Zone in der Schulterregion links vor. In der Abbildung 21D ist das Gebiet der Überempfindlichkeit auf die

Len-64 denregion links beschränkt. Sie ist kaudal durch das Gesäß begrenzt und reicht an eine gedachte Mittellinie entlang der Dornfortsätze der Wirbelsäule, ohne die rechte Körperhälfte zu berühren.

Vergleich mit der bisherigen Version

Der Vergleich der bisher häufig verwendeten Karte der Headschen Zonen mit den oben beschriebenen Flächen der Hyperalgesie zeigt einen deutlichen Unterschied in der Größe der Flächen auf, wie die Bilder 22A und 22B offenbaren. Die blaue Zone ist wieder symmetrisch und mittig konzentriert, wie es bereits beim Duodenum und Dünndarm der Fall war. Sie liegt ungefähr auf halber Strecke entlang einer gedach-ten Linie vom Bauchnabel zur Symphysis pubica. Die rote Fläche ist in Abbildung 22A dagegen um ein vielfaches größer und erstreckt sich über das gesamte Abdo-men und seine Randgebiete. Im Bild 22B kommt es zu einer geringen Überschnei-dung der beiden Headschen Zonen im linken unteren Quadranten. Ansonsten überwiegen auch hier die Unterschiede. Während die rote Zone vor allem die linke Körperhälfte infiltriert, ist die blaue in beiden Körperhälften gleichmäßig vertreten.

Zusätzlich ist auch hier der blaue Bereich deutlich kleiner als der rote.

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Abbildung 21: Zonen der Hyperalgesie des Dickdarms in Vorder- und Hinteransicht

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Abbildung 22: Vergleich der bisher häufig verwendeten Karte (blau) mit der neuen Karte der Headschen Zonen (rot) vom Dickdarm

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6 Diskussion und Ausblick

Zusammengefasst weist der im Ergebnisteil aufgeführte Vergleich zwischen der bis-her in der deutschen Literatur vorbis-herrschenden und der neu erschaffenen Karte der Headschen Zone Gemeinsamkeiten aber auch deutliche Unterschiede auf.

Es gibt bei allen Bildern deutliche Differenzen in der Ausbreitung des betroffenen Hautgebietes, da die in der Metaanalyse gewonnen Zonen deutlich größer und brei-ter sind. In der bisher häufig in medizinischen Lehrbüchern und anatomischen Atlan-ten verwendeAtlan-ten Abbildung, die vermutlich auf der Zeichnung von Otto Kleinschmidt beruht, erstrecken sich die Headschen Zonen entlang der Grenzen der Dermatome und sind in diesem Rahmen schmaler und durch klare Linien begrenzt. Außerdem hat die bisher häufig verwendete Darstellung ausschließlich eine Projektion in die Vorderseite des Körpers. Demgegenüber haben alle der im Rahmen der Metaanaly-se erschaffenen Bilder mit Ausnahme der Appendix vermiformis eine Zone der Hyperalgesie auf der Körperrückseite. Desweiteren sind ihre Zonen entsprechend der Häufigkeit ihres Auftretens farblich abgestuft, sodass analog zu Head sogenann-te „Maximalzonen“ erkennbar werden. Eine solche Abstufung existiert bei den auf Kleinschmidt beruhenden Zonen nicht. Auch Zonen im Bereich von Kopf und Hals sowie in den oberen und unteren Extremitäten sind nicht vorhanden. Hingegen exis-tieren diese in den Abbildungen, welche im Rahmen der Metaanalyse erschaffen wurden. So projizieren Herz, Lunge, Aorta, Magen, Leber und Gallenblase in die Arme und Magen, Uterus, Niere und Ureter in die Beine. Außerdem strahlen die Headschen Zonen von Herz, Lunge, Magen, Aorta, Leber und Gallenblase in den Kopf- beziehungsweise Halsbereich aus.

Bezüglich der von einigen Autoren erwähnten Seitenregel finden sich, sowohl bei den aus der Metaanalyse, als auch den von Kleinschmidt abstammenden Abbildun-gen, Gemeinsamkeiten und Unterschiede.

Die Seitenregel kann einen Hinweis darauf geben, welches Organ betroffen ist. So nahmen die Autoren Hansen und Schliack entsprechend dieser Annahme eine Rechts-Links-Einteilung vor. Das heißt, dass vor allem links lokalisierte Organe, wie Aorta, Herz und Magen, meistens ihre Headsche Zone links projizieren. Dement-sprechend entwickeln Appendix vermiformis, Leber und Gallenblase, welche in der rechten Körperhälfte angelegt sind, auch nur dort eine Hyperalgesie. Paarige Orga-ne, die einzeln auf jeder Körperhälfte existieren, wie Lunge, Tuba uterina, Ovar, Nie-re und UNie-reter haben eine Headsche Zone jeweils auf der erkrankten Seite. Der Dünn- und Dickdarm wird anhand seiner einzelnen Abschnitte aufgespalten und je

68 nach Lage entsteht nach oben genanntem Prinzip eine Ausstrahlung nach rechts (für Ileum, Colon ascendens und dem proximalen Anteil des Colon transversums) oder links (für Jejunum, distaler Anteil des Colon transversums, Colon descendens, Colon sigmoideum und Rektum) (Hansen & Schliack, 1962). So berichten auch Katsch und Pickert, dass Headsche Zonen vor allem auf der erkrankten und nur sel-ten auf der gegenüberliegenden Körperhälfte entstehen (Katsch & Pickert, 1953).

Die Seitenregel ist weitestgehend bei den Maximalzonen der neuen Karte der Headschen Zone von Herz, Magen, Appendix vermiformis, Leber und Gallenblase erfüllt, welche vor allem auf einer Seite des Körpers liegen. Lediglich in der Vorder-ansicht des Magens wird auch ein kleiner Teil der rechten Körperhälfte affiziert. Die Seitenregel ist bei Herz, Magen, Leber und Gallenblase auch bei der bisher häufig verwendeten Karte der Headschen Zonen erfüllt, so dass hier eine Gemeinsamkeit vorliegt.

Bei den Bildern der neuen Karte, in der alle relevanten Bereiche von Hyperalgesie eingeflossen sind, ist stets beidseits eine Headsche Zone vorhanden. In diesem Fall ist die Seitenregel also nicht erfüllt, zumindest bei den Organen, die vor allem auf einer Körperseite lokalisiert sind, wie Herz, Magen, Appendix vermiformis, Leber und Gallenblase. Bei den paarigen Organen, wie Lunge, Niere, Ureter, Ovar und Tuba uterina, ist die Seitenregel erfüllt, sowohl bei den Maximalzonen als auch auf den Bereichen wo alle relevanten Bilder eingeflossen sind, da auf beiden Seiten Headsche Zonen vorhanden sind.

Ein Sonderfall bei der Seitenregel stellen allerdings die Aorta ascendens mit dem Arcus aortae und der Uterus dar. Nach den Ausführungen von Hansen und Schliack projiziert die Aorta vor allem in die linke Körperhälfte, wobei sie auch rechts vorhan-den sein kann (Hansen & Schliack, 1962). Anatomisch gesehen ist sie ein nahezu mittelständiges Organ. In die Metaanlyse flossen nur Bilder ein, die die Aorta ascendens und den Arcus aortae darstellen. Die Headschen Zonen sind dabei stets beidseits vorhanden, da die Strukturen auch in rechter und linker Körperhälfte exis-tieren. Die Seitenregel ist daher auch erfüllt. Das Gleiche gilt für den mittig gelege-nen Uterus, obwohl er in den Überlegungen von Hansen und Schliack nicht explizit aufgeführt wird.

Eine weitere Ausnahme liegt bei Dünn- und Dickdarm vor. Hansen und Schliack un-terscheiden in ihren Ausführungen die verschiedenen Abschnitte dieser Organe. Je nach Lokalisation der einzelnen Abschnitte ist der Bereich der Hyperalgesie entwe-der rechts oentwe-der links vorhanden. Sowohl in entwe-der bisher häufig verwendeten Karte entwe-der Headschen Zonen, als auch in der neuen Darstellung, wurden Dünn- und Dickdarm

69 je als ein Organ betrachtet. Die einzige Ausnahme stellt dabei die Appendix vermiformis in den neuen Karten der Headschen Zonen dar. Da Dünndarm und Dickdarm beidseits den Unterbauch ausfüllen, kann ihre Headsche Zone sowohl nach links als auch nach rechts projizieren. Dies ist bei der bisher häufig verwende-ten Karte der Headschen Zonen und bei der von der Metaanalyse abstammenden der Fall, wenn alle relevanten Bilder eingeflossen sind. Werden hingegen nur die Maximalzonen der neuen Karte betrachtet, so liegt beim Dünndarm die Headsche Zone rechts und beim Dickdarm links vor. Dies könnte zum einem daran liegen, dass die Anzahl der in die Metaanalyse eingeschlossenen Bilder bei diesen beiden Organen geringer war als bei den anderen. Außerdem manifestieren sich viele Er-krankungen des Dickdarms bevorzugt im links gelegenen Teil, so etwa bei Diverti-keln im Sigmoideum oder Tumoren im Colon descendens am Übergang zum Rek-tum. Demnach wäre es auch möglich, dass Erkrankungen in diesem Bereich bevor-zugt in das linke Hautareal ausstrahlen.

Zusammenfassend kann festgehalten werden, dass die Seitenregel in den meisten Fällen erfüllt ist, wobei es allerdings auch die oben genannten Ausnahmen gibt, welche im klinischen Alltag berücksichtigt werden müssen.

Bezüglich des Dünn- und Dickdarms bestehen erhebliche Unterschiede, im Ver-gleich zwischen der Abbildung welche auf Kleinschmidt beruht und den Bildern die im Rahmen dieser Metaanlyse entstanden sind. In der bisher häufig verwendeten Karte liegen die Headschen Zonen sehr zentral im Unterbauch. Das erinnert sehr an die Abbildungen anderer Autoren, die allerdings keine Hyperalgesie der Haut son-dern Eingeweideschmerz dieser Organe darstellen (Mackenzie, 1918; Morley, 1931;

Brown, 1942). Dieser ist allerdings nicht mit dem Phänomen der Headschen Zonen gleichzusetzten, da er ein in der Tiefe des Körpers liegender, diffuser Spontan-schmerz ist, der nur unscharf lokalisiert werden kann.

Da sich die Bereiche in der bisherigen Karte der Headschen Zonen nicht über-schneiden, ist das dort gewählte Hautareal vermutlich zu klein dargestellt, wenn wir davon ausgehen, dass die Zonen nicht immer vollständig betroffen sein müssen, wie Head in seinem Ursprungswerk anmerkt (Head, 1898). Vielleicht ist auch dies einer der Gründe, warum Headsche Zonen wiederholt als unzuverlässig beschrie-ben wurden (Kalk & Siebert 1977; Gelderen, 1948; Bolton, 1934; Becher, 1950).

Zum anderen ist zu vermuten, dass es sich um eine unerlaubte Vereinfachung der Realität handelt, dass die verschiedenen Gebiete exakt aneinandergrenzen, sich je-doch niemals überlagern.

Auch trägt die geringe Größe der Hautgebiete nicht der Tatsache Rechnung, dass

70 es häufig im Rahmen des Krankheitsprozesses zu einer Ausbreitung der Head-schen Zonen kommt (Head, 1898; Hansen, 1944; Hansen & Schliack, 1962). Es ist davon auszugehen, dass sich viele Patienten erst in der klinischen Praxis vorstellen, wenn die Erkrankung und ihre Beschwerden schon einige Tage beziehungsweise Wochen bestehen und der Prozess der „Selbstheilung“ nicht erfolgreich war.

Es ist es unklar, wie die Karte für das Buch „Chirurgische Anatomie“ Zustande kam.

Otto Kleinschmidt hinterließ keinerlei Anmerkungen im Buch, nach welcher Methode er die Zonen identifizierte, oder welche Quellen er verwendete, sofern es sich eben-falls um eine Metaanalyse handeln sollte. Daher ist es nicht sicher, ob seine Head-schen Zonen ebenfalls auf der von Sir Henry Head angewendeten Methode beru-hen. Allerdings ist die Anwendung einer einheitlichen Methode unabdingbar, da sie zum einen eine bessere Vergleichbarkeit der Ergebnisse verschiedener Autoren ermöglicht und zum anderem verhindert, dass überempfindliche Muskel- oder Bin-degewebszonen mit Hautarealen verwechselt werden. Letzteres ist vor allem wich-tig, da Myotome und Dermatome durch Verschiebungen während der embryonalen Entwicklung nicht deckungsgleich sind.

Aus heutiger Sicht ist auch die Quellenlage, die der Abbildung von Kleinschmdit zu-grunde liegt, als schlecht einzustufen. Zur Zeit der Publikation im Jahre 1914 lagen lediglich die Publikationen von Head, Mackenzie, Ligat, Faber, Moll von Charante, Haenel, Sherren, Goldmann, Elsberg, Neuhof, Lennander und Förderreuther vor.

Eine Vollständigkeit hinsichtlich einer eventuellen Metaanalyse kann folglich nicht gegeben sein, da alle Arbeiten nach 1914 nicht eingeschlossen werden konnten.

Auch dies stellt eine mögliche Erklärung für die oben genannten Unterschiede dar.

Selbstverständlich kann auch die vorliegende Arbeit keinen Anspruch auf eine voll-ständige Quellenrecherche erheben. Dies liegt zum einem daran, dass sich die Quellensuche vor allem auf den deutsch- und englischsprachigen Raum erstreckte.

Die Gründe lagen dabei in der sprachlichen Barriere und in der Lokalisation der zur Verfügung stehenden Bibliotheken. Ein Schwerpunkt lag dabei auf den Bücher-sammlungen in Jena, Leipzig und London, sodass die dort vorhandenen Schriften vor allem Eingang in die Metaanalyse fanden. Zum Beispiel gibt der russische Arzt Zacharin Fälle von übertragenem Schmerz an (Zacharin, 1899). Das einzige zu die-sem Thema gefundene Buch enthält jedoch keine Abbildungen und der Autor gibt auch nicht wieder, wie die von ihm beschriebene „Berührungsempfindlichkeit“ unte r-sucht wurde. Die Spurensuche im World Wide Web erbrachte in diesem Fall auch keine weiterführenden Informationen und eine Untersuchung direkt in Russland war im Rahmen der Dissertation leider nicht möglich. Hinzu kommt noch die sprachliche

71 Barriere, die auch eine Rolle spielt bei den Abhandlungen von dem aus Dänemark stammenden C. Lange. Dieser wird immer wieder, unter anderem von seinem Kol-legen und Landsmann Knud Faber, in Zusammenhang mit bestimmten Schmerzlo-kalisationen und Erkrankungen verschiedener Organe zitiert (Faber, 1900). Aller-dings förderte die Literaturrecherche hier nur die dänische Originalausgabe eben-falls ohne Bilder zu Tage.

Ein weiteres Problem besteht außerdem darin, dass die ersten, in dieser Metaana-lyse enthaltenen, Schriften um die Jahrhundertwende vom 19. zum 20. Jahrhundert veröffentlicht wurden. Dies führt zum einen dazu, dass die Spurensuche im Internet oftmals vergebens war, da medizinische Datenbanken, wie zum Beispiel

„PUBMED“, nur Artikel aus der jüngeren Vergangenheit führen. Zum anderen be-deutet dies, dass die Standards in der medizinischen Diagnostik zur Zeit der Publi-kationen deutlich niedriger waren als heute. Viele Diagnosen wurden vor allem aus der Anamnese und einer gründlichen körperlichen Untersuchung gestellt. Techni-sche Hilfsmittel, wie die Magnetresonanztomographie oder Sonographie, waren noch nicht erfunden. Dementsprechend war die Feststellung des erkrankten Organs damals deutlich schwieriger und Fehldiagnosen damit häufiger. Seit dieser Zeit hat, durch den medizinischen Fortschritt bedingt, die Sicherheit in der Diagnosestellung deutlich zugenommen. Wie im Kapitel „Material und Methoden“ beschrieben, wur-den daher bestimmte Einschlusskriterien festgelegt, so dass möglichst nur Abbil-dungen Eingang in die Metaanalyse fanden, in welchen die Diagnose sicher gestellt werden konnte. Selbstverständlich schließt dies mögliche Fehldiagnosen nicht end-gültig aus.

Zusätzlich wird das Vorhandensein und die Ausprägung der Headschen Zonen durch eine ganze Reihe von äußeren Faktoren beeinflusst, weshalb immer wieder Autoren die besagten Zonen als zu unzuverlässig beschrieben (Kalk & Siebert 1977;

Gelderen, 1948; Bolton, 1934; Becher, 1950).

Was zum einen daran liegen kann, dass sie zum Teil während des Krankheitsver-laufes ihre Ausprägung und Ausbreitung verändern. So sind sie in der Akutphase einer Erkrankung am stärksten nachweisbar und können sich bei einem länger an-dauernden Krankheitsprozess auf andere Hautareale ausbreiten, die ansonsten nicht betroffen waren (Head, 1898; Hansen, 1944; Hansen & Schliack, 1962). Der gleiche Effekt kann auch durch Begleitumstände, wie zum Beispiel die Menstruation bei Frauen, getriggert werden (Head, 1898; Klotz, 1930; Giamberardino, 1999).

Andererseits sind die Headschen Zonen nicht immer vollständig vorhanden und in einigen Fällen ist nur ein kleiner Teil des Hautareals betroffen (Head, 1898). In

die-72 sem Zusammenhang wird auch erwähnt, dass die Headschen Zonen bei Frauen stärker ausgeprägt sind, als bei Männern (Bolton, 1928; Porges, 1937;

Giamberardino, Affaitati & Constantini, 2006). Dem widerspricht allerdings Würtzen in seiner Arbeit (Würtzen, 1906).

Zusätzlich zu den geschlechtsspezifischen Differenzen gibt es auch individuelle Un-terschiede zwischen den einzelnen Patienten in der Wahrnehmung des Reizes be-ziehungsweise des Schmerzes (Bolton, 1928; Goldmann, 1930; Bennett & Atkinson, 1966). So sind zum Beispiel bei älteren Patienten die Hautareale seltener überemp-findlich (Giamberardino et al, 2006). Selbst durch die Temperatur werden die Head-schen Zonen beeinflusst und erhöhte Temperaturen beeinflussen das Vorhanden-sein positiv (Würtzen, 1906).

Außerdem sind die spezifische Methodik des Aufsuchens der Headschen Zonen und damit das Ergebnis, wie auch andere diagnostischen Verfahren in der Klinik, vom Untersucher abhängig (Kast, 1906; Hansen, 1933; Kuhn, 1960).

Durch die aufgezählten Gründe ist eine natürliche Variabilität sowohl bei der Fläche als auch der Lokalisation vorhanden. Nicht zu vergessen ist dabei auch, dass es sich bei Schmerzen um subjektiv geäußerte Empfindungen handelt und die Patien-tenangaben individuell unterschiedlich ausfallen können. Sie sind abhängig von der Intelligenz des Patienten, seinen zuvor gemachten Erfahrungen und der Fähigkeit sich auszudrücken (Bennett & Atkinson, 1966).

Wie ebenfalls in der Einleitung erwähnt, bezogen sich viele Autoren auf die Ergeb-nisse ihrer Vorgänger, mit denen sie auch in direkter wissenschaftlicher Beziehung standen. So bezieht sich Friedrich Dittmar wiederholt auf seine Lehrer Hansen und Schliack und ihr Hauptwerk „Segmentale Innervation: Ihre Bedeutung für Klinik und Praxis“. Er vereinfacht die darin zahlreich vorhandenen Bilder über Headsche Zonen bei Erkrankungen innerer Organe, ohne allerdings Hinweise auf eigene Untersu-chungen zu liefern. Aufgrund der fehlenden Angaben zur Diagnosestellung und Me-thodik sowie einer ausgesprochenen Ähnlichkeit der Bilder im Vergleich mit Hansen und Schliack, ist es wahrscheinlich, dass es sich lediglich um eine Reproduktion ih-rer Bilder handelt. Die Abbildungen von Dittmar fanden daher keinen Eingang in die Metaanalyse. Dies ist jedoch nicht das einzige Beispiel dieser Art. So entstammen Kalk, Katsch und Kaufmann der Klinik von Gustav von Bergmann, in welcher den Headschen Zonen eine große Bedeutung in der Diagnostik innerer Erkrankungen beigemessen wurde. Die vier Autoren beziehen sich in ihren Aufsätzen wiederholt aufeinander (Kalk & Kaufmann, 1923; Katsch, 1925; Bergmann, 1922; Bergmann, 1936). Allerdings haben sie im Gegensatz zu Dittmar eigene Untersuchungen

ange-73 stellt, welche sie auch mit Bildern und Angaben zur Untersuchungsmethode präsen-tieren. Auch die von ihnen untersuchten Organe sind unterschiedlich. Kalk beschäf-tigte sich vor allem mit dem Dünndarm, Katsch mit der Bauchspeicheldrüse und von Bergmann mit Herz und Gallenblase, so dass sie allesamt Einschluss in die Metaa-nalyse fanden.

Um eine Einheitlichkeit und damit Vergleichbarkeit der einzelnen Bilder über Head-sche Zonen gewährleisten zu können, fanden nur Autoren Eingang, die auch Anga-ben zur Methodik machten. Letztere musste der von Sir Henry Head entsprechen, wie im Kapitel „Material und Methoden“ beschrieben. Daher wurden nicht nur die Bilder von Dittmar, wie oben beschrieben, sondern auch die anderer Autoren von der Analyse ausgeschlossen. Sehr häufig wurden statt der Headschen Zonen spon-tane Schmerzphänomene berichtet, wie etwa bei Dana und Pottenger. Dies wiede-rum verringert die Anzahl eingeschlossener Abbildungen und Autoren, was Auswir-kungen auf die Aussagekraft der Metaanalyse hat. Ein weiteres Problem stellen Un-tersucher dar, die keinerlei Angaben zur Methodik machten oder deren Verfahren auch nach intensiver Literaturrecherche nicht sicher bestimmt werden konnte. Zu diesen Kollegen gehört unter anderem Fraenkel, dessen Bilder Eingang in das Buch von Dana fanden. Das Ursprungswerk dieser Abbildungen mit möglichen Hinweisen zur Methodik wurde allerdings, aufgrund fehlender Angaben zur Quelle, nicht gefun-den.

Eine weitere Schwierigkeit besteht darin, dass ausschließlich Publikationen verwen-det wurden, die auch Abbildungen enthielten. So beschrieben zwar einige Autoren ausführlich die Methode und die Anzahl der Fälle, einschließlich der Diagnostik, ver-zichteten jedoch auf die bildhafte Präsentation ihrer Ergebnisse. Als Beispiel seien dazu die folgenden Autoren genannt: Porges, Bolton, Bennett & Atkinson, Matthes &

Curschmann, Damm, Reuter und Würtzen. In diesem Zusammenhang ist die Arbeit von Gerhard Walther besonders hervorzuheben. Er führt auf, wie viele Patienten er untersucht hatte und machte sogar prozentuale Angaben zur Häufigkeit der Head-schen Zonen bei diesen Patienten (Walter, 1950). Leider bleibt auch er Abbildungen schuldig und verzichtet auf Angaben zur genauen Lokalisation der Zonen, sodass auch diese Quelle keinen Eingang in die Metaanalyse fand.

Desweiteren konnten im Rahmen der Literaturrecherche nicht alle gefundenen Quellen beschafft werden. Die Gründe dafür waren entweder ein unverhältnismäßig hoher Aufwand oder die Unauffindbarkeit der Quelle. In einigen Fällen fehlten auch

Desweiteren konnten im Rahmen der Literaturrecherche nicht alle gefundenen Quellen beschafft werden. Die Gründe dafür waren entweder ein unverhältnismäßig hoher Aufwand oder die Unauffindbarkeit der Quelle. In einigen Fällen fehlten auch