Aus dem Institut für Diagnostische und Interventionelle Neuroradiologie der Medizinischen Hochschule Hannover
Darstellung einer evidenzbasierten Karte der Headschen Zonen
Dissertation zur Erlangung des Doktorgrades der Medizin an der Medizinischen Hochschule Hannover
vorgelegt von
Sascha Freytag
aus Brandenburg
Hannover 2018
Angenommen vom Senat der
Medizinischen Hochschule Hannover am:
24.09.2019
Gedruckt mit Genehmigung der Me- dizinischen Hochschule Hannover
Präsident: Prof. Dr. med. Michael P. Manns Wissenschaftliche Betreuung: Prof. Dr. phil. nat. Florian Beißner 1. Referent: Prof. Dr. rer. nat. Evgeni Ponimaskin 2. Referent: Prof. Dr. med. Thomas Skripuletz
Tag der mündlichen Prüfung: 24.09.2019
Prüfungsausschuss:
Vorsitz: Prof. Dr. med. Frank Wacker
1. Prüfer Prof. Dr. med. Hans Christiansen 2. Prüfer Prof. Dr. med. Georg Berding
3
1 Inhaltsverzeichnis
1 Inhaltsverzeichnis ... 3
2 Einleitung ... 5
2.1 Einführung zum Thema ... 5
2.2 Terminologie ... 9
2.3 Entstehung der Headschen Zonen ... 10
2.4 Historie ... 12
3 Ziele der Arbeit... 15
4 Material und Methoden ... 16
4.1 Literaturrecherche ... 16
4.1.1 Elektronische Datenbanken... 16
4.1.2 Quellensuche in Bibliotheken ... 16
4.2 Einschlusskriterien ... 18
4.3 Ausschlusskriterien ... 19
4.4 Auswertung mit dem Geoinformationssystem ArcGIS ... 20
5 Ergebnisse ... 23
5.1 Zusammenfassung und Übersicht der eingeschlossenen und nicht eingeschlossenen Literatur ... 23
5.2 Die bisher häufig verwendete Karte der Headschen Zonen ... 35
5.3 Die neuen Headschen Zonen im Einzelnen ... 36
5.3.1 Herz ... 36
5.3.2 Lunge ... 40
5.3.3 Magen ... 43
5.3.4 Leber und Gallenblase ... 46
5.3.5 Aorta ascendens und Arcus aortae ... 49
5.3.6 Niere und Ureter ... 52
5.3.7 Uterus ... 55
5.3.8 Ovar und Tuba uterina ... 57
4
5.3.9 Appendix vermiformis ... 59
5.3.10 Duodenum und Dünndarm ... 60
5.3.11 Dickdarm ... 63
6 Diskussion und Ausblick ... 67
7 Zusammenfassung ... 76
8 Tabellenverzeichnis ... 78
9 Abbildungsverzeichnis ... 79
10 Abkürzungsverzeichnis ... 81
11 Fremdwörterverzeichnis ... 82
12 Schriftenverzeichnis ... 84
13 Lebenslauf ... 112
14 Danksagung ... 115
15 Erklärung nach § 2 Abs. 2 Nrn. 6 und 7 ... 116
5
2 Einleitung
2.1 Einführung zum Thema
Headsche Zonen sind Hautareale in denen bei Erkrankungen innerer Organe Hyperalgesie der Haut auftreten kann (Gruyter, 2012). Der Name geht auf den eng- lischen Neurologen Sir Henry Head zurück, der bestimmten Organen definierte Hautsegmente zuordnete. Vorwiegend bestrich er dabei die Haut mit einer Steckna- del und suchte so nach hyperalgetischen Bereichen (Head, 1893) Die Headschen Zonen können daher im Rahmen der körperlichen Untersuchung des Patienten ver- wendet werden und entsprechend dem betroffenen Hautgebiet einen Hinweis auf den Fokus der Erkrankung geben.
Aufgrund der diagnostischen Bedeutung finden sich in zahlreichen medizinischen Lehrbüchern Abbildungen über die nach Sir Henry Head benannten Darstellungen.
Es taucht dabei immer wieder das gleiche Bild auf (Masuhr & Neumann, 2007; Lip- pert, 2000; Trepel, 2008; Bähr & Frotscher, 2014; Schünke, Schulte, Schumacher, Voll & Wesker, 2006; Gruyter, 2012; Wancura-Kampik, 2009). Dieses ist in Abbil- dung 1 dargestellt.
Der Mediziner kommt vor allem zum Beginn seines Studiums, im Anatomie- Unterricht, mit den Headschen Zonen in Kontakt. Allerdings haben sie im späteren klinischen Teil der Ausbildung kaum noch Bedeutung. So wird weder die Methodik zum Aufspüren dieser Zonen gelehrt, Sir Henry Head verwendete dafür spezifische Techniken, noch sind sie Bestandteil der körperlichen Untersuchung.
Da die dargestellten Zonen nach Sir Henry Head benannt wurden, liegt die Vermu- tung nahe, dass die oben genannte Abbildung seinem Ursprungswerk entstammt.
Jedoch wird man bei einem Vergleich überrascht feststellen, dass dabei kaum eine Übereinstimmung vorliegt, wie Abbildung 2 beweist. Es besteht eine deutliche Dis- krepanz in der Fläche und Lokalisation der Headschen Zonen. Im Übersichtsbild aus dem Ursprungswerk von Sir Henry Head sind die hyperalgetischen Hautareale auf der einen Seite als Zonen dargestellt, welche sowohl in der Vorder- als auch in der Hinteransicht den gesamten Brust-, Bauch- und auch Rückenbereich einneh- men und bis in die Extremitäten ausstrahlen. Auf der anderen Körperhälfte sind in- nerhalb dieser Zonen kleine, rundliche Flecken zu erkennen, die Sir Henry Head als Maximalpunkte bezeichnet. Diese sind von großer Bedeutung, denn in ihrem Be- reich ist nicht nur der Schmerz besonders stark vorhanden, sondern sie sind auch besonders häufig zu Beginn einer Erkrankung zu finden, auch wenn der übrige Teil
6 der hyperalgetischen Zone nicht empfindlich ist (Head, 1898).
Abbildung 1: die in Deutschland häufigste verbreitete Karte der Headschen Zonen (aus Henke &
Beissner, 2011)
Ein im Jahre 2011 verfasster Artikel legt nahe, dass die heute verwendete Abbil- dung auf einem späteren Werk, aus dem Jahre 1914, beruht (Henke & Beissner, 2011). In der deutschen Ausgabe des Buches „Chirurgische Anatomie“ fertigte Otto Kleinschmidt, ein unbekannter Arzt, eine Darstellung über die Beziehung von Inter- kostalnerven zu den inneren Organen an (Treves & Keith, 1914). Diese ähnelt in vielen Punkten der bisherigen Karte über die Headschen Zonen. Es werden die gleichen Organe abgebildet und die Ausbreitung und Lage der entsprechenden Zo- nen ist identisch. Ein Hinweis darauf, ob Kleinschmidt die Abbildungen durch eigene Untersuchungen gewonnen hat, oder ob diese einer anderen Quelle entstammen, gibt es nicht. Desweiteren ist das Bild nur in der deutschen Ausgabe vorhanden. Die englischen Autoren Sir Frederick Treves und Arthur Keith kommen daher als Ver-
7 fasser nicht in Frage.
Abbildung 2: Übersicht über die hyperalgetischen Hautareale als Zone (Vorderansicht rechts) und Maximalpunkte (Vorderansicht links) aus dem Ursprungswerk von Sir Henry Head (aus Henke & Beissner, 2011)
Während die Abbildung Kleinschmidts vermutlich als Vorlage Einzug in die aktuellen Lehrbücher der Medizin hielt, gerieten die ursprünglichen Ergebnisse und Bilder von Sir Henry Head in Vergessenheit. Vielleicht ist auch dies einer der Gründe, weshalb die Headschen Zonen im klinischen Alltag an Bedeutung verloren haben.
Meine gewonnenen Erfahrungen in verschiedenen Krankenhäusern, in allgemein- ärztlichen Praxen und in Gesprächen mit Kollegen vermittelten mir das Gefühl, als wären sie in der Gegenwart sogar bedeutungslos. Die Ursachen dafür sind sicher- lich mannigfaltig.
Zum einen erweiterte sich das Spektrum, zur Diagnostik von Erkrankungen der in- neren Organe in den letzten Jahrzehnten um zahlreiche neue Untersuchungsme- thoden. Moderne Entwicklungen, wie zum Beispiel die Magnetresonanztomogra- phie, die endoskopisch retrograde Cholangio-Pankreatikographie, kurz ERCP, und die Doppler- und Duplexsonographie erleichtern das Erkennen von Krankheiten und tragen zu einer größeren Sicherheit für den Patienten bei. Außerdem kam es zur
8 Erweiterung des laborchemischen Spektrums mit dem Nachweis spezifischer En- zyme für pathologische Vorgänge im Körper. So stellen unter anderem die Transa- minasen einen wesentlichen Faktor in der Diagnostik von Leberkrankungen dar und das Troponin ist bei Erkrankungen des Herzens nicht mehr wegzudenken. Diese neusten technischen Verfahren erleichtern die Diagnostik deutlich, im Vergleich zu der Ära in der die Headschen Zonen erstmals erforscht wurden. In der heutigen Zeit, in der die körperliche Untersuchung des Patienten aus zeitlichen Gründen immer mehr in den Hintergrund rückt, scheint das Bestreichen der Haut mit einer Nadel nicht mehr zeitgemäß.
Dennoch sprechen durchaus Gründe dafür, die Zeit in das Aufsuchen Headscher Zonen zu investieren. Da die Kosten der medizinischen Behandlung immer mehr in den Vordergrund rücken, könnte sich diese als eine preisgünstige Alternative erwei- sen. Außer einer Stecknadel ist dafür kein weiteres Hilfsmittel nötig. Demnach kann das Verfahren beliebig angewandt werden und ist überall verfügbar. In jeder Haus- arztpraxis, in jedem Krankenhaus und an jedem anderen Ort könnte das Verfahren unterstützend zur körperlichen Untersuchung eingesetzt werden.
Für den Patienten ist es äußerst risikoarm und schädliche Langzeitfolgen sind aus- geschlossen. Außer einer möglichen kurzzeitigen, schmerzhaften Empfindung ent- stehen ansonsten keine Unannehmlichkeiten für ihn.
Nicht zu unterschätzen ist ebenfalls der psychologische Effekt. Meine eigene Erfah- rung lehrt mich, dass Patienten sehr dankbar sind, wenn sie gründlich untersucht werden. Somit vermittelt der Arzt ihnen das Gefühl, ernst genommen zu werden. Bei der Überprüfung der Headschen Zonen rückt der Erkrankte unmittelbar in den Mit- telpunkt und nimmt aktiv am diagnostischen Prozess teil. Dies schafft die Grundlage für ein gutes Vertrauensverhältnis.
Des Weiteren benötigt ein geübter Untersucher nicht viel Zeit für das Aufsuchen der Headschen Zonen und das Ergebnis ist sofort sichtbar. Zu einer möglichen Kosten- ersparnis gesellt sich demnach auch eine Zeitersparnis.
Dass das Thema auch heute noch relevant ist, legt eine Studie nahe, in der Patien- ten mit Brustschmerzen im Bereich der Herzgegend untersucht wurden. In dieser stellten John Benett und Michael Atkinson fest, dass die korrekte Diagnosestellung aufgrund der Lokalisation des Spontanschmerzes des Patienten schwierig sein kann. Hierbei hatten 23 % aller Betroffenen eine gastrointestinale Erkrankung, wo- bei vor allem der Oesophagus betroffen war und 74 % eine ischämische Herzer- krankung (Bennett & Atkinson, 1966).
9 Eine weitere Studie zum selben Thema untersuchte 1212 Patienten in der Notauf- nahme mit Brustschmerzen. Diese offenbarte, dass die genaue Lokalisation des Spontanschmerzes im Bereich des Brustkorbs kaum Rückschlüsse auf das Krank- heitsbild zulässt. So war der Ort des Schmerzes bei Erkrankungen, wie koronarer Herzkrankheit, gastroösophagealer Refluxkrankheit, muskuloskelettal bedingten Brustschmerzen oder psychogen verursachten Schmerzen im Rahmen einer Somatisierungsstörung, in Ausbreitung und Begrenzung annähernd gleich (Bösner, Bönisch, Haasenritter, Schlegel, Hüllermeier & Donner-Banzhoff, 2013).
Wegen den oben aufgeführten Gründen scheint es auch im 21. Jahrhundert noch zeitgemäß, eine wissenschaftliche Arbeit zum Thema Headscher Zonen zu verfas- sen.
2.2 Terminologie
Die Überempfindlichkeit, die in den Headschen Zonen bei Erkrankungen der inneren Organe auftreten kann, wird mit den Begriffen Hyperästhesie und Hyperalgesie de- finiert.
Der Begriff Hyperästhesie bedeutet eine Zunahme der Empfindlichkeit auf einen Reiz im Allgemeinen. In diesem Fall ist die Sensibilität der Haut bei schmerzlosen und schmerzhaften Reizen erhöht (IASP, 2012).
Die Hyperalgesie kennzeichnet ein durch einen Schmerzreiz ausgelöstes, überstei- gertes Schmerzempfinden. Das heißt der Stimulus und die daraus resultierende Reaktion stehen im Missverhältnis (IASP, 2012). Abhängig von der Art und Stärke des applizierten Schmerzreizes kann zwischen einer oberflächlichen und einer tie- fen Komponente unterschieden werden. Die oberflächliche Hyperalgesie entsteht zum Beispiel durch Kneifen und Zwicken der Haut. Werden hingegen darunterlie- gende Schichten, wie zum Beispiel Muskeln, Sehnen und Bänder, gereizt, spricht man von tiefer Hyperalgesie.
Der Schmerz wiederum ist als eine unangenehme, sensorische Empfindung defi- niert, im Rahmen einer zu erwartenden oder unmittelbaren Gewebsschädigung. Er geht mit einer emotionalen Komponente einher, ist immer subjektiv und demnach abhängig vom einzelnen Individuum (IASP, 2012).
Sir Henry Head verwendet für das Aufsuchen dieser eine besondere Methode. Im Mittelpunkt steht dabei eine Stecknadel, wobei der Kopf oder die Spitze leicht über die Haut des Patienten geführt wird (Head, 1893). Diese äußerst zarte Berührung sollte beim Gesunden keinerlei negatives Empfinden hervorrufen. Beim Kranken löst
10 dieses Bestreichen jedoch Schmerzen aus, die sich bis ins Unerträgliche steigern können. Das genannte Phänomen geht mit einer verringerten Reizschwelle einher und wird als Allodynie bezeichnet (IASP, 2012), da der Auslöser ein an sich schmerzloser Reiz ist. Demnach handelt es sich bei den von Sir Henry Head be- schriebenen Zonen vor allem um Hyperalgesie und Allodynie und weniger um Hyperästhesie. Dies belegen auch folgende Beispiele. So beschreibt Ortner den Fall eines Patienten mit Gallenwegserkrankung, der aus Angst vor dem Schmerz bei Be- rührung, seinen Arm möglichst weit weg vom Brustkorb hält (Ortner, 1931). Sherren gibt an, dass die Überempfindlichkeit so stark sein kann, dass das Tragen von Klei- dung unmöglich ist (Sherren, 1908). Head und Mansell Moullin wiederum meinen, dass selbst die Berührung der Haut mit einer Bettdecke als schmerzhaft empfunden wird (Head, 1898; Mansell Moullin, 1903).
Der sogenannte viszerale Schmerz, auch Eingeweideschmerz oder Tiefenschmerz genannt, tritt bei Erkrankungen innerer Organe auf, ist vom Charakter her dumpf, nur schwer zu lokalisieren und abzugrenzen. Er wird oft auch als Gefühl des Unbe- hagens beschrieben und geht mit einer vegetativen Begleitsymptomatik einher, wie zum Beispiel Schwitzen und Erbrechen. Die diffuse Lokalisation ist in der Regel in der Tiefe im Bereich der Mittellinie des Abdomens. (Giamberardino, 1999).
Demgegenüber steht der übertragene Schmerz, auch als reflektierter Schmerz oder im englischen Sprachgebrauch als „referred pain“ bezeichnet, dieser wird in dem Organ zugehörigen Segmenten an der Körperoberfläche empfunden (Wancura- Kampik, 2009) und kann weit entfernt von der Quelle des Ursprungs liegen (Procacci, Zoppi & Maresca, 1986). Er ist nicht von diffusem Charakter, sondern in- tensiver, schärfer abgrenzbar, exakter zu lokalisieren und kann mit Hyperalgesie und Allodynie einhergehen (Giamberardino, 1999; Procacci, Zoppi & Maresca, 1986).
2.3 Entstehung der Headschen Zonen
Die Grundlage für diese Empfindungen bildet die Innervation der inneren Organe.
Diese werden durch Spinalnerven und durch Fasern des Nervus vagus versorgt. Ei- nige Eingeweide im Becken, wie zum Beispiel der distale Anteil des Dickdarms, werden nicht durch den Nervus vagus, sondern durch Fasern des Sakralsegments des Rückenmarks versorgt. Die Äste des Nervus vagus, welcher auch als zehnter Hirnnerv bezeichnet wird, ziehen überwiegend zur Medulla oblongata im Hirnstamm, nur ein kleiner Anteil endet bereits auf Rückenmarksebene im oberen Halsbereich.
Es wird vermutet, dass der zehnte Hirnnerv für die oben erwähnten autonomen Be-
11 gleitreaktionen verantwortlich ist, welche mit Schmerzen in den Eingeweiden typi- scherweise einhergehen (Bielefeldt & Gebhart, 2006). Er versorgt die im Thorax be- findlichen inneren Organe, mit Speiseröhre, Herz und Lungen, die Bauchorgane, mit Magen, Niere, Uterus und große Teile des Darmes (Berthoud & Neuhuber, 2000;
Cerfero, 1994).
Die Spinalnerven enthalten nicht nur afferente Fasern aus den Eingeweiden, son- dern auch afferente Anteile, ausgehend von den taktilen und propriozeptiven Rezep- toren der Haut und Muskeln. Die somatischen Anteile, also die Fasern aus Haut und Muskeln, die uns mit Informationen über unsere Umwelt versorgen, überwiegen deutlich gegenüber den viszeralen Fasern der inneren Organe. Es wird angenom- men dass nur 5 bis 8 Prozent der im Rückenmark ankommenden Fasern aus den Eingeweiden stammen (Cerfero, 1994). Auf Rückenmarksebene breiten sie sich dann über mehrere Segmente aus, wohingegen die somatische Information auf deutlich weniger Rückenmarkssegmente verteilt wird (Sugiura & Tonosaki, 1995).
Der Vollständigkeit halber sollte erwähnt werden, dass die Spinalnerven außer affe- renten auch efferente Anteile enthalten, die von den Nervenzellen zur quergestreif- ten und glatten Muskulatur ziehen.
In den Nervenzellen des Rückenmarks laufen die eingehenden Informationen aus den Rezeptoren von Haut und inneren Organen schließlich zusammen, das heißt, sie konvergieren. Aufgrund der oben beschriebenen Dominanz der somatischen In- formation gegenüber der viszeralen wird zum Teil Schmerz der inneren Organe in Strukturen von Haut und Muskeln projiziert (Abbildung 3). Ein klassisches Beispiel ist die Angina pectoris beim Herzinfarkt, wobei ein retrosternaler Brustschmerz in den Arm-, Kiefer-, Nacken- und Schulterbereich ausstrahlt.
Die „Konvergenz-Projektionstheorie“ stellt daher die physiologische Grundlage für die Headschen Zonen dar. Allerdings konvergieren in den Nervenzellen des Rück- markes teilweise auch Informationen aus den verschiedenen Eingeweiden, sodass eine genaue Unterscheidung zwischen den einzelnen inneren Organen nicht immer möglich ist. Dementsprechend gestaltet es sich für Patienten und Ärzte gleicherma- ßen schwierig den genauen Ursprung der Erkrankung zu finden (Bielefeldt &
Gebhart, 2006).
Es existieren außer der „Konvergenz-Projektionstheorie“ noch andere Annahmen bezüglich der Entstehung des übertragenen Schmerzes. Bereits 1893 entwarf Ja- mes Mackenzie das Konzept der „Konvergenz-Bahnungstheorie“ (engl.
„convergence-facilitation theory“) (Mackenzie, 1893). Desweiteren gibt es die „Axon- Reflextheorie“ (Sinclair, Weddell & Feindel, 1948), die „Thalamus-
12 Konvergenztheorie“ und die „Übererregbarkeitstheorie“ (Arendt-Nielsen, Laursen &
Drewes, 2000).
Abbildung 3: Schematische Darstellung der Konvergenztheorie, wobei die eingehenden Infor- mationen von Haut und inneren Organen im Rückenmark zusammenlaufen
2.4 Historie
Da die Headschen Zonen bereits sehr alt sind und auf eine über einhundertjährige Geschichte zurückblicken, ist es nicht verwunderlich, dass sie mit der Zeit in Ver- gessenheit gerieten und an Bedeutung verloren haben. Bereits im Jahre 1893 ver- fasste Sir Henry Head in der Fachzeitschrift „Brain“ eine Abhandlung über seine Er- gebnisse, bezüglich überempfindlicher Hautzonen bei Erkrankungen innerer Organe (Head, 1893). Dabei ist das Besondere, dass er diese mit vielen Bildern reich illus- trierte. Es entstanden die nach ihm benannten Karten Headscher Zonen.
Head war allerdings nicht der Erste und Einzige der zu diesem Thema forschte. Be- reits im Jahre 1834 verfassten die beiden Brüder Daniel und William Griffin eine Schrift über die Projektion organischer Erkrankungen in andere Gebiete des Kör- pers. Sie schilderten Fälle von Patienten mit Schmerzen und Überempfindlichkeiten im Bereich der Wirbelsäule, welche sie auf Erkrankungen von Leber, Darm, Magen, Uterus und Hoden zurückführten (Griffin & Griffin, 1834).
Dies geschah zu einer Zeit, da Phänomene projizierter Missempfindungen und Schmerzen auf die Hautoberfläche häufig als Neurasthenie, die sogenannte Ner- venschwäche, oder Hysterie abgetan wurden (Brodie 1838, Porcher 1869).
Auch die von Head angewandte Methodik zum Aufsuchen überempfindlicher Haut- areale bei Erkrankungen innerer Organe beschrieb 1891, also zwei Jahre früher, sein deutscher Kollege Hermann Nothnagel. Dieser drückte bei Erkrankungen des Herzens, zum Beispiel bei Herzklappenfehlern, eine angehobene Hautfalte leicht mit den Fingern und stellte so eine Überempfindlichkeit im Bereich des linken Brustkor- bes sowie am Rücken links der Wirbelsäule fest. Durch leichte Nadelstiche konnte
13 er das Phänomen ebenfalls nachweisen (Nothnagel, 1891).
Head baute die von Nothnagel angewandte Methodik aus, indem er nicht die Nadel- spitze, sondern den Nadelkopf verwendete. Dadurch gelang es ihm, sanfte und gleichmäßige Bewegung über der Haut durchzuführen und große Areale mit erhöh- tem Schmerzempfinden offenzulegen. Seine Untersuchungen komplettierte er durch das Berühren der Haut mit einer angewärmten Flüssigkeit, von ca. 40 °C. Als Hilfs- mittel diente dazu ein Gefäß oder Schwamm. Bei den Patienten löste dies das Ge- fühl unerträglicher Hitze aus (Head, 1893).
Etwa zum gleichen Zeitpunkt forschte sein britischer Landsmann James Mackenzie über das Thema „referred pain“, den übertragenen Schmerz bei Erkrankungen inne- rer Organe und ging dabei mit ähnlicher Methodik vor (Mackenzie, 1895). Auch er fertigte zu diesem Thema Zeichnungen mit der Darstellung überempfindlicher Haut- und Muskelzonen an.
In anderen Ländern Europas wurde Ende des 19. Jahrhunderts ebenfalls zu diesem Thema geforscht. In Dänemark waren dies Knud Faber und C. Lange (Faber, 1899;
Lange, 1875). In Russland arbeitete daran Gregory Zacharin (Zacharin, 1899), in den Niederlanden Moll van Charante (Charante, 1900) und in Schweden untersuch- te der Chirurg Karl Gustav Lennander vor allem Fälle von Appendizitis auf Head- sche Zonen (Lennander, 1912). Der Arzt Hans Haenel und der Doktorand Max För- derreuther stellten in Deutschland Forschungen zu diesem Thema an (Haenel, 1901; Förderreuther, 1913). Allerdings publizierten die meisten dieser Autoren aus- schließlich in ihrer Landessprache und demensprechend fanden sie international kaum Beachtung.
In wie weit Head sich von den vorausgegangenen Arbeiten inspirieren ließ oder ob sie überhaupt einen Einfluss auf sein späteres Werk hatten, lässt sich heute nicht mehr nachweisen.
Die Bedeutung Heads liegt vor allem in der ausführlichen Dokumentation seiner kli- nischen Fälle und in der detailverliebten, bildhaften Umsetzung derselben. Seine umfangreiche Arbeit geht weit über die Erkrankung innerer Organe hinaus und be- schäftigt sich unter anderem auch mit überempfindlichen Zonen bei Zahnleiden und Hirntumoren (Head, 1898).
Im deutschsprachigen Raum prägten anschließend vor allem Gustav von Bergmann (Bergmann, 1934; Bergmann, 1936) und Karl Hansen das Thema (Hansen, 1944) und begründeten somit zwei Schulen mit wesentlicher Bedeutung für die weitere Er- forschung.
14 Die Arbeiten von Gustav von Bergmann führten seine Schüler Heinz Kalk, Gerhardt Katsch, Friedrich Kaufmann und Edith Reuter mit zahlreichen Studien fort (Reuter, 1918; Müller, 1925; Bergmann, 1936).
Karl Hansen und seine Kollegen von Stoa und Hans Schliack untersuchten etliche Patienten bezüglich Headscher Zonen und erweiterten das Spektrum, in dem sie das Prinzip der „Seitenregel“ entwarfen. Dies eröffnete weitere Möglichkeiten, um vom betroffenen Hautareal auf das erkrankte Organ schlussfolgern zu können. Die Seitenregel ermöglicht es abhängig von der betroffenen Körperhälfte, Rückschlüsse auf das erkrankte Organ zu ziehen (Hansen & Schliack, 1962). Das Prinzip soll im Diskussionsteil näher erläutert werden. Diese Theorien wurden von ihren Schülern Friedrich Dittmar und R. Lohse weiterverfolgt (Dittmar, 1949; Lohse, 1950).
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3 Ziele der Arbeit
Außer Head haben noch viele andere Autoren zur Überempfindlichkeit von Haut- arealen bei Erkrankungen innerer Organe geforscht, etliche von ihnen auch nach 1914. Daher kann angenommen werden, dass eine zusammenfassende Betrach- tung aller bis heute durchgeführten Studien zu diesem Thema zu einer neuen, um- fassenderen und evidenzbasierten Karte der Headschen Zonen führen würde.
Ausgehend davon sollen in dieser Arbeit alle relevanten, bisher veröffentlichten Bil- der über Headsche Zonen in einer Literaturrecherche gesammelt, anschließend mit dem Geoinformationssystem ArcGIS ausgewertet und daraus eine neue Karte der Headschen Zonen erstellt werden. Dabei müssen die relevanten Bilder anhand ent- sprechender Ein- und Ausschlusskriterien von nichtrelevanten abgegrenzt werden, da nur Abbildungen Eingang finden sollen, die auf eigenen Untersuchungen der je- weiligen Autoren beruhen.
Der Fokus dieser Metaanalyse liegt dabei auf den inneren Organen. Ein besonderer Schwerpunkt ist auf die Organe Lunge, Aorta, Uterus, Ovar, Tuba uterina und die Appendix vermiformis gerichtet, weil diese in der bisher häufig verwendeten Karte keine Bedeutung haben. Es sollen demnach Headsche Zonen von den oben ge- nannten Organen erstellt werden, damit sie zukünftig für die Diagnostik zur Verfü- gung stehen.
Außerdem müssen auch die inneren Organe Herz, Magen, Leber, Gallenblase, Nie- re, Ureter, Dünndarm und Dickdarm in die neuen Karten der Headschen Zonen ein- fließen, um eine Vergleichbarkeit mit der bisher häufig verwendeten Abbildung zu ermöglichen und um gegebenenfalls Unterschiede aufzeigen zu können.
Desweiteren erwähnte Henry Head in seinen Schriften sogenannte Maximalpunkte.
Dies sind Bereiche der Headschen Zonen, in denen die Hyperalgesie besonders stark vorhanden ist und die auch besonders häufig auftreten (Head, 1893). Davon ausgehend sollen neben den neuen Karten der Headschen Zonen, auch Karten er- zeugt werden, mit Bereichen in denen die Hyperalgesie besonders häufig vor- kommt.
Zusätzlich soll die von einigen Autoren erwähnte „Seitenregel“ dahingehend über- prüft werden, ob sie für die neu erstellte Karte der Headschen Zonen zu trifft.
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4 Material und Methoden
4.1 Literaturrecherche
Um die oben genannten Ziele zu erreichen, ging es im ersten Teil der Arbeit um ei- ne umfassende Literaturrecherche, in welcher möglichst umfassend alle relevanten, zum Thema Headscher Zonen passenden Quellen aufgespürt werden sollten.
4.1.1 Elektronische Datenbanken
Die Literaturrecherche begann mit der Durchsuchung der elektronischen Datenbank PUBMED (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed). Die Eingabe des Suchbegriffes
„Headsche Zone“ erbrachte dabei keinen Treffer. Durch die Abwandlung auf „Head Zone“ konnten 9 Treffer erzielt werden und der Begriff „Head's Zone“ erbrachte 11 weitere Hits.
Ein Grund für die geringe Anzahl von Treffern liegt vermutlich darin, dass der Begriff
„Headsche Zone“ außerhalb Deutschlands ungeläufig ist. So existiert zum Beispiel im anglo-amerikanischen Sprachgebrauch, trotz der englischen Herkunft Sir Henry Heads, der nach ihm benannte Begriff nicht. Der Ausdruck „referred pain“ ist hier wesentlich gebräuchlicher. Dennoch wäre es terminologisch nicht korrekt die Begrif- fe „referred pain“, also der übertragene Schmerz, und Headsche Zone synonym zu verwenden. Da die von Head beschriebenen Zonen kutaner Hyperalgesie vom pro- jizierten Spontanschmerz, in die verschiedensten Gewebsschichten des Körpers, unterschieden werden sollten.
Weiterhin handelt es sich bei der gesuchten Literatur vor allem um ältere Schriften, die zum Teil vor mehr als hundert Jahren verfasst wurden. So veröffentlichte zum Beispiel Sir Henry Head seinen ersten Artikel zu diesem Thema im Jahre 1893 (Head, 1893). Die elektronische Datenbank PUBMED hingegen umfasst vor allem jüngere Artikel zu aktuellen medizinischen Themen.
Aus den oben genannten Gründen ergab sich deshalb die Notwendigkeit auf andere Suchstrategien zurückzugreifen.
4.1.2 Quellensuche in Bibliotheken
Zur Ausweitung der Suche wurden fachspezifische Lehrbücher analysiert und auf weitere Quellen überprüft. Dazu gehörten die Bücher „Die Sensibilitätsstörungen der Haut bei Viszeralerkrankungen“ von Head, „Wall and Melzack’s Textbook of Pain“,
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„Prometheus Kopf und Neuroanatomie“, „Lehrbuch der Physiologie“ von Klinke und Silbernagl, „Duale Reihe Neurologie“ von Masuhr und Neumann, „Lehrbuch Anato- mie“ von Lippert, „Innere Medizin“ von Herold und „Segment-Anatomie“ von Wancura-Kampik.
Die letztgenannte Abhandlung wiederum enthielt einen Hinweis auf die Arbeiten von James Mackenzie und die beiden Autoren Karl Hansen und Hans Schliack. Das Gemeinschaftsbuch von Hansen und Schliack „Segmentale Innervation: Ihre Bedeu- tung für Klinik und Praxis“ aus dem Jahre 1962 erwies sich dabei als besonders wertvoll, weil es retrospektiv einen guten Überblick über die verschiedensten Arbei- ten von 1875 bis 1963 gibt. Unter anderem erwähnten sie die Schriften von Lange, Ross, Faber, Pottenger, Bergmann, Katsch, Kalk, Wernöe, Knotz, Morley, Kayser- Petersen, Saathoff, Lohse, Miescher und Ickert. Aus diesen Quellen wiederum ergaben sich Hinweise für weitere Bücher und Artikel.
Außerdem wurden mit Prof. Hans Georg Schaible, dem Direktor für Physiologie am Universitätsklinikum Jena, Prof. Lars Arendt-Nielsen, Professor an der medizini- schen Fakultät der Aalborg Universität, und Prof. Wilfried Jänig, Professor am Insti- tut für Physiologie an der Universität Kiel, Experten kontaktiert, die Hinweise auf weitere Schriften geben konnten.
Mit den gewonnen Quellen konnte eine gezielte Literaturrecherche in den Bibliothe- ken begonnen werden. Den Anfang machte dabei die „Thüringer Universitäts- und Landesbibliothek Jena“. Allen bis dahin gefundenen Hinweisen auf weitere Litera- turstellen wurde nachgegangen. Vor allem die Suche nach Artikeln aus zum Teil his- torischen, medizinischen Fachzeitschriften, wie zum Beispiel die „Zeitschrift für klini- sche Medizin“ oder die „Münchner medizinische Wochenschrift“, konnte in den Ar- chiven der Teilbibliothek Medizin erfolgreich gestaltet werden.
Um den gesamten deutschsprachigen Raum auf weitere Quellen zu überprüfen, wurde die Deutsche Nationalbibliothek in Leipzig und Frankfurt mit Hilfe der Begriffe
„Headsche Zone“, „Head Zone“ und „Heads Zone“ durchsucht. Zusätzlich dienten die Namen bereits bekannter Autoren als Suchbegriff, um weitere Werke von ihnen aufzuspüren.
Da viele der gesuchten Quellen aus dem englischsprachigen Raum stammen, war es ebenso nötig, der Wellcome Library in London einen Besuch abzustatten. Neben den deutschen Begriffen „Headsche Zone“, „Head Zone“ und „Heads Zone“ wurde die Suche auf „referred pain“ erweitert.
Insgesamt wurden so 364 Quellen auf einen möglichen Einschluss in die Metaana-
18 lyse überprüft.
4.2 Einschlusskriterien
Der Terminus „Headsche Zone“ umschreibt ein sehr inhomogenes Thema. So wird sie mit Begriffen wie Hauthyperästhesie und Hauthyperalgesie definiert, obwohl es sich im engeren Sinne um eine Hyperalgesie oder Allodynie handelt. Außerdem existiert der Ausdruck Headsche Zone im englischen Sprachgebrauch gar nicht und wird mit dem „referred pain“ gleichgesetzt.
Daher war es am Anfang der Literaturrecherche wichtig, relevante Quellen und Bil- der von nicht relevanten abzugrenzen, denn nur durch ein einheitliches Verfahren können vergleichbare Ergebnisse erzeugt werden. Um Bestandteil der späteren Karten sein zu können, mussten gewisse Kriterien in der Methodik zum Aufspüren Headscher Zonen beim Patienten erfüllt sein. Diese leiten sich von der Vorgehens- weise Sir Henry Heads ab (Head, 1898).
Deshalb mussten die nachfolgenden Einschlusskriterien erfüllt sein, um in die Me- taanalyse eingeschlossen werden zu können.
1) Untersuchungsmethode zur Darstellung Headscher Zonen
a) Es wurden nur Studien eingeschlossen, die genaue Angaben über die angewand- te Untersuchungsmethode enthielten.
b) Außerdem musste dieses Verfahren einen Hinweis darauf enthalten, dass es sich bei dem untersuchten Schmerzphänomen um Hyperalgesie oder Allodynie handelt.
Um eine Gleichheit in diesem Punkt zu erhalten, musste eine der drei folgenden Untersuchungsmethoden von Sir Henry Head erfüllt sein (Head, 1898).
Methode 1) Patienten wurden leicht mit einer Stecknadel berührt, wobei der Kopf oder die Spitze sanft über die Haut geführt wird. Diese äußerst zarte Berührung soll- te beim Gesunden keinerlei oder nur ein geringes negatives Empfinden hervorrufen.
Beim Kranken löst dieses bestreichen jedoch Schmerzen aus, die sich bis ins uner- trägliche steigern können.
Methode 2) Als weitere gültige Methode von Sir Henry Head wurden Verfahren mit leichtem Betupfen mit einem angewärmten Schwamm, mit einer Temperatur von ca.
40 °C, oder die Berührung mit einem Gefäß, welches warme Flüssigkeit enthält, die die gleichen Sensationen hervorrufen, eingeschlossen. Ein primär nicht schmerzhaf- ter Reiz wird vom Kranken als unangenehm, bis zum Gefühl unerträglicher Hitze
19 wahrgenommen.
Methode 3) Die Haut des Patienten wird zwischen Daumen und Zeigefinger ange- hoben und leicht gedrückt. Dieser Test löst beim Gesunden keinerlei oder nur gerin- ge schmerzhafte Empfindungen aus.
2) Diagnose der zugrunde liegenden Erkrankung
Es fanden nur Studien Eingang in die Metaanalyse, bei denen die gestellte Diagno- se unter aktuellen medizinischen Gesichtspunkten nachvollziehbar und akzeptabel ist. Dies beinhaltet eine Darstellung der diagnostischen Verfahren, wie zum Beispiel Röntgen, Laboruntersuchungen oder Leichenschau, und eine davon abgeleitete und wahrscheinliche Erkrankung.
3) Berücksichtigte Erkrankungen
Um die Fülle der Information zu begrenzen, wurde zu Beginn der Dissertation der Fokus auf internistische Erkrankungen gelegt, weshalb nur Studien über innere Or- gane von Thorax und Abdomen Eingang in die spätere Auswertung finden konnten.
Dementsprechend wurden Headsche Zonen, die zum Beispiel durch von Karies be- fallene Zähne oder durch Hirntumore bedingt sind, nicht berücksichtigt.
4) Präsentation der Ergebnisse
Für diese Arbeit konnten nur Studien verwendet werden, die die gefundenen Head- schen Zonen auch grafisch widergeben, da diese Metaanalyse auf der Auswertung von Abbildungen basiert.
4.3 Ausschlusskriterien
Die Ausschlusskriterien dienen zur Abgrenzung relevanter von nicht relevanter Lite- ratur.
Waren die nachfolgenden Ausschlusskriterien erfüllt, konnte kein Einschluss in die Metaanalyse erfolgen.
1) Reproduktion bereits bekannter Bilder
Untersuchte Studien, deren Abbildungen sich als reine Reproduktion bereits be- kannter Bilder darstellten, konnten für die Metaanalyse nicht gewertet werden.
20 2) Schmerzphänomene
Handelte es sich bei dem Schmerzphänomenen um spontan auftretende Schmer- zen, so konnten diese nicht Teil der Metaanalyse werden.
3) Gewebsschichten
Sir Henry Head bezieht sich in seinen Schriften ausschließlich auf Missempfindungen welche in der Haut angesiedelt sind (Head 1898). Demnach konnten wissenschaftliche Arbeiten, welche sich auf tiefer gelegene Gewebsschich- ten beziehen, wie zum Beispiel Muskelgruppen oder Bindegewebe, nicht in die Me- taanalyse einfließen.
4.4 Auswertung mit dem Geoinformationssystem ArcGIS
Um die verschiedenen Literaturangaben über Headsche Zonen miteinander verglei- chen zu können, wurden im zweiten Teil der Arbeit alle den Kriterien entsprechen- den Abbildungen mit Hilfe eines Geoinformationssystems analysiert.
Im ersten Schritt mussten alle Bilder eingescannt und zugeschnitten werden. Die di- gitalisierten Abbildungen wurden anschließend in ArcGIS hochgeladen. Da die Bil- der der einzelnen Autoren keinem einheitlichen Körperschema folgten und deutliche Unterschiede in Größe und Proportion zeigten, mussten sie erst in ein einheitliches Körperschema überführt werden. Mit Hilfe des Softwarepakets ESRI ArcGIS 10.0, einem Geoinformationssystem, wurde eine zweidimensionale Körpervorlage als Kartenprojekt angelegt und auf eine Standardkörpergröße von 175 Zentimetern ska- liert. Die verwendete Körpervorlage entstammt der Arbeit von Sir Henry Head.
Anhand von anatomischen Landmarken wie Brustbein, Beckenkamm oder Schlüs- selbein musste jede einzelne Abbildung in das einheitliche Körperschema übertra- gen und somit georeferenziert werden. Anschließend wurden die Grenzen der kar- tierten Zonen per Hand nachgezeichnet und somit in die neue Körpervorlage über- tragen. Dabei wurden die Zonen als zweidimensionale Polygone behandelt. Dieser Vorgang der Bearbeitung wird schematisch in Abbildung 4 dargestellt.
21
Abbildung 4: Schema der Überführung eines Bildes in die einheitliche Körpervorlage
Anschließend wurden die Körperbilder, mit Hilfe von ArcGIS, in Hinsicht auf den ge- nauen Ort und die räumliche Verteilung der Zonen ausgewertet.
In der Darstellung wurden den Überlappungen von Headschen Zonen der verschie- denen Quellen, gewichtete Transparenzgrade zugewiesen. Flächen mit der höchs- ten Überlappung erhielten den Transparenzwert null, so dass sie in der grafischen Darstellung dem Farbwert „rot“ entsprechen. Bereiche in der Karte die von keiner Fläche abgedeckt wurden, erhielten den Transparenzwert einhundert und entspre- chen daher dem Farbwert „weiß“. Zwischen den Transparenzwerten null und ein- hundert gab es entsprechend der Überlappung der verschiedenen Quellen Abstu- fungen in der Transparenz. Demnach erscheinen die Flächen je nach Grad der Übereinstimmung entweder „dunkelrot“, bei einem hohen Grad der Überlappung, beziehungsweise „hellrot“, bei geringer Überschneidung.
Nach dem oben beschriebenen Vorgehen wurden pro Körperansicht des betreffen- den Organs je ein Bild angefertigt, in dem sich alle in die Metaanalyse eingeschlos- senen Headschen Zonen wiederfinden.
Um die von Henry Head erwähnten Maximalpunkte darstellen zu können, wurde zu- sätzlich pro Organ und Körperansicht ein weiteres Bild angefertigt. In diesem sollen
22 Bereiche mit hoher Überlappung besonders zur Geltung kommen. Hierbei werden nur Flächen dargestellt, die mindestens in der Hälfte aller Quellen als zugehörig vermerkt sind, also eine Übereinstimmung von größer oder gleich fünfzig Prozent besitzen.
Um eine bessere Vergleichbarkeit der in dieser Metaanlyse erstellten Bilder mit der häufig verwendeten Karte der Headschen Zonen zu ermöglichen, wurde außerdem eine weitere Abbildung erschaffen. Analog zur oben beschriebenen Methode der Georeferenzierung, erfolgte eine Übertragung der bisher häufig verwendeten Karte auf das Standardkörperschema von Head (Abbildung 5).
23
5 Ergebnisse
5.1 Zusammenfassung und Übersicht der eingeschlossenen und nicht eingeschlossenen Literatur
Anhand der im Material- und Methodenteil beschriebenen Ein- und Ausschlusskrite- rien fanden die in Tabelle 1 aufgeführten Quellen Eingang in die Metaanalyse der einzelnen Organe. Die in Tabelle 2 erwähnten Literaturangaben und Autoren konn- ten aufgrund der Ausschlusskriterien nicht in die weitere Analyse durch das Geoin- formationssystem einfließen.
24
Tabelle 1 Zusammenfassung der eingeschlossenen Literatur
25
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27
28
29
30
31
32
Tabelle 2 Zusammenfassung der nicht eingeschlossenen Literatur
Autor Titel Schmerz-
phänomen Organ Grund für Aus- schluss
Behan in Pottenger: Symptoms
of visceral disease spontaner Schmerz
Uterus
siehe Schmerzphä- nomen
Adnexe Niere Ureter
Brown The problem of ab-
dominal pain Eingeweide-
schmerz
Magen
siehe Schmerzphä- nomen
Duodenum Gallenblase Dünndarm Appendix vermiformis Darm Brunn Beitrag zur Frage der
klinischen Verwertbarkeit
der Head'schen Zonen Hyperalgesie
Niere
unklare Diagnose, unklare Organ Magen
Harnblase
Bullowa
Segmental Hyperalgesia and Segmental In- creased Muscle Tone in Diseases of the Lungs and Heart
unklar
Lunge
Reproduktion der Bil- der von Head
Herz
Capps
in Kayser-Petersen: Die Betrachtung und
Betastung des Brust- korbs bei Lungenkran- ken
Druckpunkte Pleura siehe Schmerzphä- nomen
Dana in Abrams:
Spondylotherapy spontaner Schmerz
Leber
siehe Schmerzphä- nomen
Niere Colon Uterus GI-Trakt Dia- phragma Herz Uterus Colon Niere Ovar Herz
33 Dittmar
Die Untersuchung der reflektorischen und algetischen Krankheits- zeichen
Hyperalgesie
Lunge
Reproduktion der Bil- der von Hansen und Schliack
Magen Niere Ureter Pankreas Colon Duodenum Herz Leber Gallenblase
Dicke Meine Bindegewebs-
massage Druck-
empfindlichkeit
Herz
siehe Schmerzphä- nomen
Lunge Leber Gallenblase Magen Darm Harnblase Niere Faber Reflexhyperästhesie bei
Verdauungskrankheiten Hyperalgesie Lunge unklare Diagnose, unklare Organ Magen
Fraenkel
in Dana: Text-Book of nervous diseases for the use of students and practitioners of medicine
unklar Darm unklare Diagnose, unklare Methode
Head
On disturbances of sen- sation with especial ref- erence to the pain of vis- ceral disease
Hyperalgesie
Gallenblase
unklare Diagnose, unklare Organ Magen
Appendix vermiformis Tuba uterina
Kalk
Das Geschwür des Ma- gens und Zwölffinger- darmes und das Ge- schwür des operierten Magens
Druck-
empfindlichkeit
Darm
siehe Schmerzphä- nomen
Magen Lunge
Kibler Segment-Therapie bei Gelenkerkrankungen und inneren Krankheiten
Druck-
empfindlichkeit
Lunge
siehe
Schmerzphänome Herz
Magen Gallenwege Duodenum
34 Mackenzie
Lehrbuch der Herz- krankheiten, Heart pain and sensory disorders, Symptoms and their interpretations
spontaner Schmerz, Hyperalgesie
Duodenum
unklare Organ, siehe Schmerzphänomen Herz
Leber
Orr
in Kayser-Petersen: Die Betrachtung und
Betastung des Brust- korbs bei Lungenkran- ken
spontaner Schmerz
Magen
siehe Schmerzphä- nomen
Duodenum Herz Lunge
Pottenger Symptoms of visceral
disease spontaner
Schmerz
Gallenblase
siehe Schmerzphä- nomen
Appendix vermiformis Harnblase Herz Hoden Ovar Leber Lunge Pankreas Prostata Ureter
Wolff
Die spezielle Bindege- webemassage der Head'schen Zonen bei sekundärer Amenorrhoe:
Ein Beitr. zur Frage d.
nervösen Beeinflussg des Ovars
keine Angabe
Niere
siehe Schmerzphä- nomen
Uterus Adnexe Niere Walthard von Martius: Die Kreuz-
schmerzen der Frau keine Angabe Uterus siehe Schmerzphä- nomen
Yeo A manual of medical treatment or clinical
therapeutics Druckpunkte
Uterus
siehe Schmerzphä- nomen
Aorta Herz
35
5.2 Die bisher häufig verwendete Karte der Headschen Zo- nen
Wie im Material- und Methodenteil beschrieben, erfolgte mit Hilfe der Georeferenzierung durch ArcGIS eine Übertragung der bisher häufig verwendeten Karte in das ursprüngliche Standardkörperschema von Head (Abbildung 5).
Abbildung 5: Projektion der bisher häufig verwendeten Karte der Headschen Zonen auf das Standkörperschema von Head
Wie in Abbildung 5 dargestellt, erstreckt sich die Headsche Zone des Zwerchfells, sowohl links als auch rechts vom Schultergelenk ausgehend schmal und langgezo- gen bis zum Ansatzpunkt des Halses.
Die Zone des Herzens liegt im Bereich der linken Brust ohne aber den Arm, das Schlüsselbein oder das Brustbein zu tangieren. Die rundliche Struktur über dem Sternum stellt die Headsche Zone des Oesophagus dar.
Das Gebiet, welches dem Magen zugeordnet wird, ist länglich gestreckt, dominiert den linken Oberbauch und läuft zu den Rippen hin aus. Zusätzlich liegt ein kleiner Teil rechts der Mittellinie. Die Zone von Leber und Gallenblase erstreckt sich entlang des Rippenbogens über den rechten Oberbauch, wobei das Gebiet kaudaler liegt
36 als das des Magens. Auch hier wird die Mittellinie in geringem Maße überschritten.
Der anfänglich erwähnte Bereich des rechten Zwerchfells ist gleichzeitig die zweite Headsche Zone von Leber und Gallenblase.
Unterhalb vom Bauchnabel breitet sich, links und rechts von einer gedachten Mitte- llinie, das halbmondförmige Gebiet des Dünndarms aus. Die Headsche Zone des Dickdarms stellt das sichelförmige Abbild des Dünndarms dar, welches allerdings tiefer liegt. Es wird eingefasst von den beiden Beckenkämmen.
Das Gebiet der Harnblase ist kreisförmig und befindet sich auf halber Strecke zwi- schen Headscher Zone des Dickdarms und dem kaudalen Ende der Symphysis pubis. Der Bereich welcher die Organe Niere und Hoden repräsentiert, ist nur ein- seitig links abgebildet. Die Zone entspringt unterhalb des Beckenkamms und läuft in die linke Inguinalregion aus, ohne die Mittellinie zu überschreiten.
Eine Überschneidung der oben genannten Zonen findet nicht statt.
5.3 Die neuen Headschen Zonen im Einzelnen
Mit Hilfe des Georeferenzierungssystem ArcGIS erfolgte, wie im Material- und Me- thodenteil beschrieben, aus der oben aufgeführten eingeschlossenen Literatur (Ta- belle 1) die Erstellung der unten abgebildeten Karten. Es wird im ersten Abschnitt die Zone des entsprechenden Organs beschrieben und anschließend erfolgt ein Vergleich mit der bisherigen Version. Dieser kann natürlich nur erfolgen, wenn das entsprechende Organ in der bisher häufig verwendeten Karte vorkommt.
Analog zu den nachfolgenden Abbildungen der verschiedenen Organe geben die Bilder A, die Vorderansicht, und C, die Hinteransicht wieder, wenn alle relevanten Zonen in die Auswertung durch das Geoinformationssystem eingeflossen sind. Die Bilder B und D, oben die Vorderansicht und unten die Hinteransicht, stellen das Er- gebnis dar, wenn nur Flächen mit einer Übereinstimmung von größer oder gleich fünfzig Prozent verwendet wurden. Das heißt in diesem Fall musste mindestens die Hälfte aller relevanten Quellen als zugehörig vermerkt sein.
5.3.1 Herz
Beschreibung der Zone
Wie Abbildung 6A zeigt, erstreckt sich die Headsche Zone des Herzens in der Vor- deransicht beidseitig über den gesamten Thorax, überschreitet die Grenzen des Rippenbogens und läuft anschließend in der Regio epigastrica aus. Ebenfalls sind die Arme beidseitig betroffen. Am rechten Unterarm ist die Ulnar- und Radialseite,
37 mit Auslassung eines dünnen, mittig gelegenen Streifens, infiltriert. Wohingegen links eine deutliche ulnare Betonung vorliegt mit Ausstrahlung in den vierten und fünften Finger, entsprechend dem Versorgungsgebiet des Nervus ulnaris. Im Ver- gleich zu rechts ist die linke Radialseite komplett ausgespart.
Zusätzlich erstreckt sich die Zone des Herzens komplett über den Hals und strahlt bis ins Gesicht aus. Bifrontal und periorbital ist eine Hyperalgesie beidseits vorhan- den, die sich links sogar über die gesamte Gesichtshälfte ausbreitet. Das heißt, dass das Ausbreitungsgebiet des Nervus trigeminus und seiner Austrittstellen be- troffen sein kann.
Am gesamten Körper liegt bezüglich der Häufigkeit der Hyperalgesie eine deutliche Linksbetonung vor.
In der Abbildung 6B ist vor allem der Bereich um den linken Musculus pectoralis ma- jor, der große Brustmuskel, überempfindlich. Außerdem ist die Ulnarseite des Ober- arms mit Ausstrahlung bis in den Unterarm betroffen. Die rechte Körperhälfte, sowie die Hand-, Hals und Kopfregion sind dagegen komplett ausgespart.
In der Hinteransicht nimmt die Headsche Zone des Herzens, wie Bild 6C offenbart, beidseits einen großen Teil des Rückens ein, der sich vom Nackenbereich, über die Schulter und Schulterblätter bis in die Lendenregion ausbreitet. Wie auch in der Vorderansicht ist der Kopf mit betroffen und nur rechts ist ein kleiner Bereich zwi- schen Hinterhaupt, Ohrknorpel und Scheitel ausgespart. Außerdem ist links der komplette Arm einschließlich der Hand betroffen, wohingegen dies rechts auf den Ulnar- und Radialbereich beschränkt ist. Ebenso besteht die linksseitige Dominanz fort wie Abbildung 6D beweist.
Bild 6D zeigt eine Headsche Zone mit der angedeuteten Form eins Vierecks in der Region des Schulterblattes links. Das Gebiet der Hyperalgesie reicht bis an die Wir- belsäule, überschreitet aber nicht die Mittellinie und affiziert demnach auch nicht die rechte Körperseite. Außerdem existieren noch zwei kleine Zonen, eine an der Ulnarseite des linken Unterarms und die andere im Bereich des Ellenbogens.
Vergleich mit der bisherigen Version
In Abbildung 7 erfolgt der Vergleich der bisher häufig verwendeten Karte der Head- schen Zonen mit der neuen, oben beschriebenen Karte des Herzens.
Bild 7A zeigt die Vorderansicht des Herzens und die rote Fläche spiegelt die neue Karte der Headschen Zonen wieder, wobei alle relevanten Bereiche mit Hyperalge- sie eingeflossen sind. Der blaue Bereich gibt die bisher häufig verwendete Head- sche Zone des Herzens wieder.
38 In diesem Fall ist das rote Gebiet deutlich größer als das blaue. Wie bereits oben beschrieben ist der gesamte Thorax mit dem roten Bereich infiltriert, während die blaue Zone auf eine kleine Region im Bereich der linken Brust beschränkt ist. Zu- sätzlich strahlt das rot markierte Hautareal bis in den Kopf, Hals und obere Extremi- täten aus.
In Abbildung 7B kennzeichnet die rote Zone den Bereich, in dem nur Flächen mit ei- ner Übereinstimmung von größer, gleich fünfzig Prozent verwendet wurden. Den- noch ist auch in diesem Bild die Ausbreitung des roten Gebietes größer als die des blauen. Zusätzlich strahlt der rote Bereich im Gegensatz zum blauen in den linken Arm aus.
39
Abbildung 6: Zonen der Hyperalgesie des Herzens in Vorder- und Hinteransicht
40
Abbildung 7: Vergleich der bisher häufig verwendeten Karte (blau) mit der neuen Karte der Headschen Zonen (rot) des Herzens
5.3.2 Lunge
Beschreibung der Zone
Die folgenden Abbildungen stellen analog zu den Bildern des Herzens das Ergebnis der Auswertung bei der Lunge dar.
In der Vorderansicht breitet sich die Headsche Zone der Lunge großflächig über den gesamten Brustkorb aus (Bild 8A). Sie überzieht den Rippenbogen und strahlt bis in die Bauchnabelregion, die Regio umbilicalis, aus. Im Vergleich mit dem Herzen ist, bis auf den Schulterbereich, die obere Extremität ausgespart. Eine Affektion des Kopfes im Periorbital- und Frontalbereich ist möglich, aber selten.
Bei Betrachtung von Bild 8B kristallisiert sich als häufig betroffene Zone beidseitig die Schulter heraus. Eine Hyperalgesie im Bereich der linken Brust ist nicht nur bei Erkrankungen des Herzens, sondern auch der Lunge häufig.
In der Hinteransicht legt sich die Headsche Zone der Lunge über den kompletten Rücken, kaudal begrenzt durch den Beckenkamm und kranial, kopfwärts, bis in den
41 Schädel des Kopfes ausstrahlend (Bild 8C). Der Oberarm kann bis zum Ellenbogen betroffen sein. Allerdings ist eine Beteiligung des Kopfes und der oberen Extremitä- ten selten, wie Abbildung 8D offenbart.
In Bild 8D zeigen sich vor allem zwei, zu beiden Seiten der Wirbelsäule, gleichför- mige Flächen in der Form eines Schmetterlings. Wie in der Hinteransicht des Her- zens ist auch hier die Region um das Schulterblatt betroffen. Allerdings ist die Linksdominanz nicht vorhanden und es gibt eine gleichmäßige, beidseitige Vertei- lung.
42
Abbildung 8: Zonen der Hyperalgesie der Lunge in Vorder- und Hinteransicht
43
5.3.3 Magen
Beschreibung der Zone
Die Headsche Zone des Magens erstreckt sich in der Vorderansicht komplett über das Abdomen, begrenzt kaudal durch den Beckenkamm und das Leistenband (Bild 9A). Kranial läuft die Zone unscharf bis in den Bereich der Brust beziehungsweise des großen Brustmuskels aus. In geringem Maße sind beidseitig die Stirn und die untere und obere Extremität betroffen.
In Abbildung 9B ist der Hautbereich dargestellt, der besonders häufig bei Erkran- kungen des Magens von Hyperalgesie betroffen ist. Sie liegt zentral, aber linksbe- tont im Bereich des Epigastrium, dem Oberbauch, mit Anteilen sowohl in der linken als auch in der rechten Körperhälfte. Steißwärts ist sie begrenzt durch den Bauch- nabel und kopfwärts weitestgehend durch den Rippenbogen, wenn dieser links auch leicht überschritten wird.
In der Hinteransicht zieht die Headsche Zone des Magens über weite Teile des Rü- ckens (Bild 9C). Kaudal bilden der Beckenkamm und das Sakraldreieck des Steiß- beins die Grenze. Allerdings sind, wie auch in der Vorderansicht beschrieben, die unteren Extremitäten mit einer Linksdominanz vertreten. Eine kleine longitudinale Fläche erstreckt sich über den Hinterkopf und den Nackenbereich links. Ausgehend von den Schulterblättern können, sowohl links als auch rechts, die Rückseiten der Unterarme betroffen sein.
Abbildung 9D zeigt eine fast dreieckige Fläche von Hyperalgesie, welche strikt durch die Wirbelsäule begrenzt wird und die ausschließlich die linke Körperhälfte okkupiert. Sie ist zentriert zwischen dem Beckenkamm und der Spitze des Schulter- blattes.
Vergleich mit der bisherigen Version
In Abbildung 10 erfolgt der Vergleich der bisher häufig verwendeten Karte der Headschen Zonen (blauer Bereich) mit der neuen, oben beschriebenen Karte des Magens (rote Zone).
In Bild 10A überwiegt, wie auch beim Herzen, wieder deutlich die Fläche des roten Bereiches.
Während sich das blaue Gebiet in Abbildung 10B schlauchförmig über den Rippen- bogen bis ins Zentrum des Oberbauchs erstreckt, sticht die rote Zone in kompakter, beinahe rundlicher Form hervor. Allerdings ist diese nicht scharf begrenzt, im Ge- gensatz zu blau, infiltriert nur minimal den Rippenbogen und liegt in deutlich zentra-
44 lerer Position. Eine Schnittmenge haben beide Headsche Zonen im Zentrum des Epigastriums und sie überschreiten beide eine gedachte Mittellinie, vom Brustbein bis zum Bauchnabel, und liegen daher nicht nur in der linken, sondern auch in der rechten Körperhälfte vor.
45
Abbildung 9: Zonen der Hyperalgesie des Magens in Vorder- und Hinteransicht
46
Abbildung 10: Vergleich der bisher häufig verwendeten Karte (blau) mit der neuen Karte der Headschen Zonen (rot) des Magens
5.3.4 Leber und Gallenblase
Beschreibung der Zone
Die Headsche Zone von Leber und Gallenblase wird in der Vorderansicht durch ei- nen schmalen Streifen, der sich rechts vom Kinn bis zum Hals und weiter zur Schul- ter erstreckt, und durch ein Gebiet über Thorax und Abdomen gebildet (Bild 11A).
Letzteres ist kranial durch den großen Brustmuskel begrenzt und reicht kaudal bis zum Beckenkamm. Die Mittellinie stellt keine Begrenzung dar und die Zone reicht bis zum linken Rippenbogen, obwohl vor allem die rechte Seite betroffen ist. Auch in diesem Fall kann der Kopf zum Teil betroffen sein, wie die leichte Affektion der rech- ten Stirn zeigt.
Die Abbildung 11C zeigt die Hinteransicht der Headschen Zone von Leber und Gal- lenblase. Sie entspringt am Hinterkopf und geht über den Hals- und Nackenbereich
47 in die Schulterregion über. Allerdings ist dieser beschriebene Bereich ausschließlich rechts vorhanden. Hingegen sind das Schulterblatt und der gesamte Rücken beid- seitig betroffen und die Zone endet unterhalb einer gedachten Querlinie, welche die Gesäßregion horizontal durchzieht.
In Bild 11B ist der Hautbereich dargestellt, der besonders häufig bei Erkrankungen von Leber und Gallenblase von Hyperalgesie betroffen ist. Die Headsche Zone hat die Form eines Dreiecks und liegt ausschließlich im rechten oberen Quadranten des Abdomens, ist nach links durch die Mittellinie abgegrenzt und streift kranial den rechten Rippenbogen.
Abbildung 11D gibt dementsprechend die Hinteransicht wieder. Sie hat auch die Form eines Dreiecks, wird mittig von der Wirbelsäule begrenzt und beschränkt sich daher ebenfalls ausschließlich auf die rechte Körperhälfte. Kranial zieht sie entlang des Schulterblattes und endet kaudal auf einer gedachten, waagerechten Linie et- was oberhalb des Beckenkamms im Lendenbereich.
Vergleich mit der bisherigen Version
Die Abbildungen 12A und 12B vergleichen die bisher häufig verwendete Karte der Headschen Zone mit den oben beschriebenen Flächen von Hyperalgesie. In Bild 12A ist die rote und blaue Zone sowohl im Bereich des Abdomens als auch im Be- reich der rechten Schulter vorhanden. Allerdings ist die rote Fläche deutlich größer und beschränkt sich nicht auf den blauen schlauchförmigen Streifen und die rechte Körperhälfte.
In Abbildung 12B beschränken sich beide Zonen auf die rechte Körperhälfte. Hinge- gen ist der Schulterbereich nur durch die blaue Fläche affiziert und der rechte obere Quadrant wird größtenteils von der roten Zone ausgefüllt. Da das blaue Gebiet das rote nach kaudal begrenzt, kommt es hierbei an der Grenze der beiden rechten Quadranten des Bauches zu Überschneidungen.
48
Abbildung 11: Zonen der Hyperalgesie von Leber und Gallenblase in Vorder- und Hinteransicht
49
Abbildung 12: Vergleich der bisher häufig verwendeten Karte (blau) mit der neuen Karte der Headschen Zonen (rot) von Leber und Gallenblase
5.3.5 Aorta ascendens und Arcus aortae
Beschreibung der Zone
In Abbildung 13A erstreckt sich die Headsche Zone von Aorta ascendens und Arcus aortae beidseitig über den großen Brustmuskel und das Brustbein. Sie läuft rechts entlang der Innenseite der Oberarme und links bis zum Unterarm aus. Der Hals ist ebenfalls beidseitig einbezogen. Allerdings ist die linke Körperhälfte insgesamt stär- ker als die rechte betroffen, was sich auch darin ausdrückt, dass Schulter, Stirn und Augenbereich nur linksseitig affiziert sind.
Die Hinteransicht stellt Bild 13C dar. Es sind auch hier die Innenseiten der Unterar- me beidseitig betroffen. Der Kopfbereich wird allerdings komplett ausgespart. Die Schulterregion ist nur links überempfindlich. Die größte Zone überzieht beidseits die Schulterblätter und die dazwischen liegende Wirbelsäule. Sie dominiert vor allem links, in der Form einer Raute, die Region des Brustkorbes und umrandet rechts das
50 Schulterblatt einschließlich der Schulterblattspitze.
Die Abbildungen 13B und 13D repräsentieren die Hautbereiche, die besonders häu- fig bei Erkrankungen von Aorta ascendens und Arcus aortae vorhanden sind. In Bild 13B zeigt sich eine deutliche Betonung des linken, aber auch teilweise des rechten, großen Brustmuskels. Außerdem ist ein kleines Dreieck im Halsbereich auf Höhe des Kehlkopfs überempfindlich.
In der Hinteransicht (Bild 13D) ergeben sich drei Flächen, welche auf die linke Kör- perhälfte beschränkt sind. Die Erste erstreckt sich als Dreieck entlang der Schulter- blattspitze bis zur Wirbelsäule, die Nächste überzieht das Schulterblatt zentral und die Letzte affiziert die Innenseite des Unterarms und des Ellenbogens.
51
Abbildung 13: Zonen der Hyperalgesie der Aorta ascendens und Arcus aortae in Vorder- und Hinteransicht
52
5.3.6 Niere und Ureter
Beschreibung der Zone
Die in Bild 14A dargestellte Headsche Zone von Niere und Ureter hat in der Vorder- ansicht die Form eines Korsetts, welche sich ungefähr von der Mitte des Rippenbo- gens, komplett über das Abdomen und die Leistenregion legt. Während diese Zone rechts durch das Leistenband begrenzt wird, strahlt sie links bis in den Oberschen- kel aus.
Die Hinteransicht gibt Abbildung 14C wieder. Es ist die Lendenregion beidseits be- troffen, die Zone zieht über den Beckenkamm und läuft in die Gesäßmuskulatur aus.
Außerdem sind kleine Bereiche an den Schulterblättern und im Schulterbereich beidseits affiziert.
Diese zuletzt beschriebenen Ausreißer verschwinden in den Bildern 14B und 14D, da nur Bereiche mit einer Übereinstimmung von größer, gleich fünfzig Prozent ein- bezogen wurden. Im Bild 14B entsteht daher ein parallel zum Leistenband verlau- fender gleichförmiger Streifen, welcher kranial vom Unterrand des Rippenbogens begrenzt wird und kaudal immer spitzer ausläuft. Dieses Gebiet wird nur rechts dar- gestellt, weil bei den meisten, der in dieser Metaanalyse eingeschlossenen Fälle, die rechte Niere erkrankt war. Es ist demnach anzunehmen das links, spiegelbildlich zu rechts, die gleiche Headsche Zone existiert. Der in Abbildung 14D dargestellte Bereich verläuft nahezu gürtelförmig über die Lende mit einer Unterbrechung im Be- reich der Wirbelsäule. Aus dem gleichen Grund, wie oben bereits erwähnt, liegt auch hier eine Dominanz rechts vor.
53
Abbildung 14: Zonen der Hyperalgesie der Niere und des Ureters in Vorder- und Hinteransicht
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Abbildung 15: Vergleich der bisher häufig verwendeten Karte (blau) mit der neuen Karte der Headschen Zonen (rot) von Niere und Ureter
Vergleich mit der bisherigen Version
Die Abbildungen 15A und 15B vergleichen die bisher häufig verwendete Karte der Headschen Zone mit den oben beschriebenen Flächen von Hyperalgesie. In Abbil- dung 15A hat die blaue Zone wieder eine schmale und langgezogene Form ange- nommen. Sie ist deutlich kleiner als der oben beschriebene rote Bereich und ist auf die Leistenregion beschränkt. In Bild 15B besteht ebenfalls ein deutlicher Unter- schied. Wobei die Seitendifferenz, aus bereits oben aufgeführten Gründen, vernach- lässigt werden kann. Der rote Bereich ist weiterhin größer in seinem Ausmaß und liegt oberhalb des Beckenkamms, wohingegen die blaue Zone unterhalb davon an- gesiedelt ist.
55
5.3.7 Uterus
Beschreibung der Zone
Die oben beschriebenen Headschen Zonen bei Erkrankungen von Niere und Ureter ähneln derer die bei Erkrankungen des Uterus auftreten, wie Bild 16A beweist. Auch hier nimmt das Gebiet der Hyperalgesie beidseits die Form eines Korsetts an, zieht über Abdomen und Beckenkamm und läuft kaudal spitz bis in den Oberschenkel aus. Allerdings wird kranial, im Gegensatz zu Niere und Ureter, nur der Unterrand des Rippenbogens gestreift.
In der Hinteransicht (Bild 16C) ist die Lendenregion, das Gesäß, die Innenseiten der Oberschenkel, die Unterschenkel und die Fußsohlen komplett und beidseits affiziert.
Im Bild 16B stellt sich eine trichterförmige Zone dar, welche entlang des Leisten- bandes in der Symphysis pubica zusammenläuft. Kranial wird sie durch eine ge- dachte Querlinie begrenzt, die beidseits vom Rippenbogen zum Bauchnabel zieht.
Eine Seitendifferenz ist nur schwach zugunsten von links zu erkennen. Die Hyperal- gesie ist in Abbildung 16D auf mehrere Bereiche des Körpers verteilt. Wie bereits bei Niere und Ureter, ist vor allem die Lendenregion affiziert, wobei keine Unterbre- chung im Gebiet der Wirbelsäule vorhanden ist. Außerdem existiert ein ungleichför- miges Gebiet im Bereich des Gesäßes mit Ausstrahlung in den linken Unterschen- kel. Zusätzlich bedecken noch kleine kreisförmige Flächen Oberschenkel, Unter- schenkel und Knöchel.
56
Abbildung 16: Zonen der Hyperalgesie des Uterus in Vorder- und Hinteransicht
57
5.3.8 Ovar und Tuba uterina
Beschreibung der Zone
Die Headsche Zone von Ovar und Tuba uterina erstreckt sich im Bild 17A beidseits über den Rippenbogen und nimmt eine große Fläche des Abdomens ein. Die größte Ausbreitung erreicht sie in der rechten Körperhälfte, wo sie kaudal bis in den Ober- schenkel ausstrahlt und kranial etwas unterhalb des Sternums endet. Auf der linken Körperhälfte wird die Zone durch den Beckenkamm begrenzt und überschreitet nicht das Leistenband. Eine deutliche Dominanz liegt allerdings in den beiden unteren Quadranten des Abdomens vor, wie in Abbildung 17B zu sehen ist. Auch hier ist die Headsche Zone rechts stärker ausgeprägt und nimmt die Form eines Dreiecks an, wohingegen sie links als schmaler Streifen vom Beckenkamm bis in die Mitte des Abdomens verläuft.
In der Hinteransicht (Bild 17C) bildet die Headsche Zone ebenfalls ein Dreieck, wel- ches durch eine gedachte, unterhalb des Beckenkamms verlaufende, Querlinie ge- bildet wird und spitz im Bereich des Übergangs von der Brust- in die Lendenwirbel- säule zusammen läuft. In der Darstellung 17D schrumpft diese Zone auf zwei schmale Streifen, welche sowohl links als auch rechts oberhalb des Beckenkamms liegen.
58
Abbildung 17: Zonen der Hyperalgesie der Tuba uterina und des Ovars in Vorder- und Hinteran- sicht
59
5.3.9 Appendix vermiformis
Beschreibung der Zone
Ist der Wurmfortsatz erkrankt, so nimmt ihre Headsche Zone die Form eines Drei- ecks an, welche überwiegend im rechten unteren Quadranten des Abdomens liegt (Bild 18A). Kaudal ist sie durch den Beckenkamm und das Leistenband begrenzt, kranial liegt sie unterhalb des Rippenbogens und verläuft entlang einer gedachten Querlinie, die den Bauchnabel streift und den oberen Quadranten des Abdomens vom unteren trennt. Ein kleiner Streifen von Hyperalgesie ist auch im linken Teil des Abdomens angesiedelt. Bis auf diese Ausnahme liegt die Zone allerdings aus- schließlich in der rechten Körperhälfte und überschreitet ansonsten nicht die Mitte- llinie.
In Bild 18B schrumpft die oben beschriebene Zone zusammen, sie behält allerdings weitestgehend ihre Dreiecksform und ihre Grenzen bei. Der rechte untere Quadrant wird nur noch unvollständig affiziert und der schmale Streifen im linken unteren Quadranten verschwindet vollends.
60
Abbildung 18: Zonen der Hyperalgesie der Appendix vermiformis in der Vorderansicht
5.3.10 Duodenum und Dünndarm
Beschreibung der Zone
In Bild 19A erstreckt sich die Headsche Zone beidseits über den gesamten Rippen- bogen und ist kranial durch den großen Brustmuskel begrenzt. Desweiteren infiltriert sie die beiden oberen Quadranten des Abdomens und läuft in den unteren Quadran- ten aus, links allerdings stärker als rechts. Eine dominante Körperhälfte gibt es nicht. Die rechte Zone ist gegensinnig zur linken verschoben und sie reicht daher weiter kranial, wohingegen die linke Körperhälfte weiter kaudal eine Hyperalgesie hervorbringen kann. Außerdem werden die Schultern beidseits schwach infiltriert. In Abbildung 19B sind die Headschen Zonen deutlich kleiner. Eine Headsche- Zone hat dabei die Form einer Raute und umfasst gleichmäßig den Bauchnabel. Der an- dere Bereich von Hyperalgesie liegt ausschließlich in der rechten Körperhälfte und zieht ausgehend von der zwölften Rippe des Rippenbogens, an Größe zunehmend, bis zum Bauchnabel. Es wird dabei rechts sowohl der obere, als auch der untere Quadrant des Bauches infiltriert.
