insge-samt zwölf Kategorien, die sich einerseits auf das Problemverhalten (10 Kategorien) und andererseits auf das Zielverhalten (2 Kategorien) beziehen. Der Ausprägungsgrad der ein-zelnen Verhaltensweisen wird auf einer fünfstufigen Skala (von 1 = „tritt nie auf“ bis 5 =
„tritt sehr häufig auf“) eingeschätzt. In allen Untersuchungen beurteilten Eltern und/oder Experten das Verhalten der Kinder wiederholt anhand von vier bis sechs relevanten, indi-viduell ausgewählten Kategorien dieses Beobachtungsbogens (Problem- und Zielverhalten).
Eltern- und Expertenurteile beziehen sich dabei häufig auf unterschiedliche Erfahrungs-bereiche mit den Kindern: das Urteil der Eltern auf den häuslichen Kontext, das Urteil der Experten auf den therapeutischen Kontext.
Um die statistische Prüfung der Trainingseffekte im Einzelfall zu ermöglichen, müssen mindestens 15 Messungen pro Phase vorliegen (vgl. Petermann & Petermann, 2006b). Bei einem dreiphasigen Versuchsplan (hier: B - A - C) wurden also insgesamt mindestens 45 Messungen pro Einzelfall vorgenommen. Zu diesem Zweck nahmen die Eltern in der Regel täglich eine Einschätzung des kindlichen Verhaltens anhand ausgewählter Kategorien des BSU vor. Um die Expertenurteile zu gewinnen, wurden alle Trainingssitzungen mit den Kindern auf Video aufgezeichnet und jede Trainingssitzung in (mindestens) drei gleich-lange Sequenzen unterteilt. Für jede Sequenz gaben die Experten anhand ausgewählter Kategorien des BSU ein Urteil zum Verhalten der Kinder ab. Durch diese Art der Daten-erhebung lag schließlich eine ausreichende Anzahl von Messungen für jeden Einzelfall vor.
Die statistische Auswertung der gewonnenen Daten erfolgte entweder mit Hilfe der Zeit-reihenanalyse (sog. ARIMA-Modell; vgl. Revenstorf & Keeser, 1996) oder mit Hilfe eines multivariaten Kreuzklassifikationsverfahrens (sog. „DEL-Analyse“; vgl. Hildebrand, Laing
& Rosenthal, 1977). Diese quantitativen Beobachtungsdaten wurden durch qualitative Informationen aus der trainingsbegleitenden Eltern- bzw. Familienberatung ergänzt. Durch die qualitativen Informationen über den Alltag des Kindes und seiner Familie (in erster Linie positive und negative Ereignisse in Familie, Schule und Freizeit) ließen sich die gemessenen quantitativen Veränderungen leichter interpretieren.
In einer weiterführenden Interventionsstudie wurde die Wirksamkeit des „Trainings mit sozial unsicheren Kindern“ (Petermann & Petermann, 2006b) erstmals im Gruppen-vergleich untersucht (Specht, 2000). Anhand einer Stichprobe von 20 Kindern mit einer Angststörung (nach DSM-IV) wurde überprüft, ob die Anwendung des
Trainings-Dazu wurden 10 „Familienkinder“, die in ihren Herkunftsfamilien lebten (= ambulante Behandlung), und 10 „Heimkinder“, die seit mehr als sechs Monaten in einer Einrichtung der Kinder- und Jugendhilfe (ohne Kontakt zur Herkunftsfamilie) lebten (= stationäre Behandlung), miteinander verglichen. Zur Indikationsstellung wurden das „Diagnostische Interview bei psychischen Störungen im Kindes- und Jugendalter“ (Kinder-DIPS;
Unnewehr, Schneider & Margraf, 1995) und der „Beobachtungsbogen für sozial unsichere Kinder“ (BSU; Petermann & Petermann, 2006b) eingesetzt. Um den Therapieverlauf zu überprüfen, wurde nach jeder Therapiestunde (jeweils 6 Stunden Einzel- und Gruppen-training) eine systematische Verhaltensbeobachtung mit dem „Therapieverlaufsbogen für ängstliche Kinder“ (TAK; Specht, 2000) durchgeführt, der in enger Anlehnung an den
„Beobachtungsbogen für sozial unsichere Kinder“ (BSU) entwickelt wurde. Die Nach-untersuchungen (Katamnese) nach vier Wochen und nach sechs Monaten erfolgten mit dem Kinder-DIPS und dem eigens für diese Studie entwickelten störungsspezifischen
„Therapiezielerreichungsbogen für Kinder“ (TZEB-K; Specht, 2000). Alle im Rahmen dieser Studie erhobenen Daten wurden ausschließlich deskriptiv ausgewertet (nur Häufig-keitsverteilungen). Auf den Einsatz von statistischen Verfahren zur Überprüfung von Gruppenunterschieden wurde wegen der geringen Stichprobengröße verzichtet, das heißt eine gruppenstatistische Auswertung der gewonnenen Daten wurde nicht vorgenommen.
Die bisherigen Befunde zur Wirksamkeit des „Trainings mit sozial unsicheren Kindern“
lassen sich wie folgt zusammenfassen (vgl. auch Petermann & Petermann, 2010, S. 269 f.):
(1) Kurz- und langfristige Trainingseffekte: Die Effekte des Trainings wurden in allen Unter-suchungen unmittelbar nach Trainingsende (kurzfristig) und acht Wochen nach Trainings-ende (längerfristig) überprüft. Nach Einschätzung der Eltern und/oder Experten führte das Training kurz- und längerfristig zu einer deutlichen Verringerung der ängstlichen Symptomatik (vgl. Petermann, 1984; Petermann & Röttgen, 1986; Petermann & Sauerborn, 1989; Petermann & Senftleben, 1990; Petermann & Walter, 1989; Burk & Wittchen, 1991;
Specht, 2000). In einigen Untersuchungen wurden die Trainingseffekte nach sechs Mona-ten (Specht, 2000) bzw. nach zwei Jahren (Petermann & Walter, 1989) erneut kontrolliert.
Dabei erwiesen sich die Trainingseffekte sowohl im Eltern- als auch im Expertenurteil als langfristig stabil (vgl. Specht, 2000; Petermann & Walter, 1989).
(2) Effekte bei körperlich und geistig beeinträchtigten Kindern: In einer Studie von Petermann und Senftleben (1990) konnte die kurz- und längerfristige Wirksamkeit einer
Trainings-modifikation auch bei sozial unsicheren und ängstlichen Kindern nachgewiesen werden, die zusätzlich eine mittel- oder hochgradige Seh- und Lernbehinderung aufwiesen.
(3) Effekte bei sozial beeinträchtigten Kindern: Das Training stellte seine kurz- und längerfristige Wirksamkeit auch in einer Untersuchung von Burk und Wittchen (1991; Burk, 1993) unter Beweis. Die Autoren konnten zeigen, dass eine zielgruppenspezifische Modifikation des Trainings (v. a. ohne intensive Elternberatung) bei sozial unsicheren, stark vernachlässigten Kindern in einer teilstationären Einrichtung erfolgreich anwendbar ist.
(4) Effekte bei mehrfach beeinträchtigten Kindern: Petermann und Walter (1989) wiesen die kurz- und langfristige Wirksamkeit des Trainings bei sozial unsicheren und ängstlichen Kindern mit verschiedenen zusätzlichen Problemen (u. a. Unkonzentriertheit, Unruhe, Schul-leistungsprobleme, Tics, Kopfschmerzen, Aggressivität, Einnässen) nach. In ihrer Studie führte das Training nicht nur zu einer Verringerung der ängstlichen Symptomatik, sondern ermöglichte auch eine erfolgreiche Bewältigung der zusätzlichen Beeinträchtigungen.
(5) Effekte der einzelnen Trainingsbausteine: Mit dem Einzeltraining wurden kurzfristige Effekte erzielt; erst das Gruppentraining führte zu langfristigen, stabilen Effekten (vgl. Petermann, 1984; Petermann & Röttgen, 1986). Die Wirksamkeit beider Trainingsbausteine wurde durch die begleitend stattfindende Eltern- bzw. Familienberatung gestützt.
3 Training mit sozial unsicheren Kindern Tabelle 15: Untersuchungen zur Wirksamkeit des „Trainings mit sozial unsicheren Kindern“ (Petermann & Petermann, 2006b) AutorenDesignStichprobeAuffälligkeitenInterventionDatengewinnungErgebnisse Petermann (1984)Einzelfallbezogene Untersuchung Ausblendungsdesign (Versuchsplan B - A - C) Follow up: 8 Wochen N = 2 Kinder Mädchen, 7;10 Jahre Junge, 10;5 Jahre
Unsicherheit, Ängstlichkeit TSUK Einzeltraining + Gruppentraining + Elternberatung + Lehrerkontakte Dauer: 3-4 Monate (1 Sitzung/Woche) Systematische Verhal- tensbeobachtung mit Hilfe des BSU Experten- und Eltern- urteile
geringe Effekte des Einzeltrainings größere Effekte des Gruppentrainings verzögerte, aber l fristig stabile Effe Gesamttrainings Petermann & Röttgen (1986)Einzelfallbezogene Untersuchung Ausblendungsdesign (Versuchsplan B - A - C) Follow up: 8 Wochen
N = 6 Kinder Mädchen und Jungen im Alter zwischen 9;8 und 12;3 Jahren Unsicherheit, Ängstlichkeit TSUK Einzeltraining + Gruppentraining + Elternberatung Systematische Verhal- tensbeobachtung mit Hilfe des BSU Expertenurteile
kurzfristige Erfolge Einzeltrainings (ge durch Elternberat nachhaltige Effekt Gruppentrainings längerfristig stabile Effekte des Gesamt- trainings Petermann & Sauerborn (1989)Einzelfallbezogene Untersuchung 3 Beobachtungsphasen (jeweils 14 Tage/Kind): -vor dem Training -nach dem Training -acht Wochen nach dem Training
N = 5 Kinder Kinder im Alter von 4 bis 6 Jahren
Unsicherheit, Ängstlichkeit TSUK-Modifikation für das Vorschulalter Einzeltraining + Gruppentraining + Elternberatung Dauer: 4 Monate (2 Sitzungen/Woche) Systematische Verhal- tensbeobachtung mit Hilfe des BSU
alle kindspezifisch Hypothesen bestät kurzfristige Effekte des Gesamttrainings teilweise längerfristi stabile Effekte des Gesamttrainings Petermann & Senftleben (1990) Einzelfallbezogene Untersuchung (Versuchsplan B - C - A) Follow up: 8 Wochen
N = 4 Kinder Mädchen und Jungen im Grundschulalter sozial unsichere, mehrfach beein- trächtigte Kinder Unsicherheit, Ängstlichkeit Seh- und Lern- behinderung TSUK-Modifikation Einzeltraining + Gruppentraining + Elternberatung Dauer: 3 Monate Systematische Verhal- tensbeobachtung mit Hilfe des BSU Expertenurteile
viele kindspezifisch Hypothesen bestät kurzfristige Effekte des Gesamttrainings teilweise längerfristi stabile Effekte des Gesamttrainings
Training mit sozial unsicheren Kindern AutorenDesignStichprobeAuffälligkeitenInterventionDatengewinnungErgebnisse zielgruppenspezif Trainingsmodifikatio erfolgreich anwend ermann & Einzelfallbezogene Untersuchung Ausblendungsdesign (Versuchsplan B - A - C) Follow up: 8 Wochen + 2 Jahre N = 3 Kinder Jungen im Alter von 10 Jahren sozial unsichere, mehrfach beein- trächtigte Kinder Ängste Schulleistungs- probleme Konzentrations- mangel Unruhe Einnässen TSUK-Modifikation Einzeltraining + Gruppentraining + Elternberatung + Lehrerkontakte Systematische Verhal- tensbeobachtung mit Hilfe des BSU Experten- und Elternurteile
kurzfristige Effekte des Gesamttrainings langfristig stabile E des Gesamttrainings erfolgreiche Bewältigung der weiteren Beei tigungen rk & Wittchen Einzelfallbezogene Untersuchung Ausblendungsdesign (Versuchsplan A - B - A - C) Follow up: 8 Wochen
N = 3 Kinder 1 Mädchen, 9;8 Jahre 1 Junge, 11;6 Jahre 1 Junge, 11;10 Jahre sozial unsichere, stark vernachlässigte Kinder einer Tages- heimgruppe (teilstati- onär) Ängste Einnässen Schlafstörungen Schmerzen Aggressivität Delinquenz
TSUK-Modifikation Einzeltraining + Gruppentraining + Einbezug von Eltern, Erziehern und Leh- rern (aber keine Elternberatung) Dauer: 8 Monate Systematische Verhal- tensbeobachtung mit Hilfe des BSU Zielerreichungsskala Experten- und Erzieherurteile
Verbesserungen durch beide Trainingsba kurzfristige Effekte des Gesamttrainings längerfristig stabile Effekte des Gesamt- trainings zielgruppenspezif Trainingsmodifikatio erfolgreich anwend t (2000)Interventionsstudie (Versuchsplan A - B - C) Follow up: 4 Wochen + 6 Monate 2 Behandlungsgruppen: -Familie (ambulant) -Jugendhilfeeinrichtung (Heim) (stationär)
N = 20 Kinder n = 10 (Familie) + n = 10 (Heim) Kinder im Alter von 9 bis 13 Jahren Angststörung (nach DSM-IV) -6 x 309.21 -9 x 300.23 -5 x 300.02 TSUK-Modifikation Einzeltraining + Gruppentraining Dauer: 3-4 Monate (1 Sitzung/Woche)
Indikationsstellung mit Kinder-DIPS und BSU Therapieverlaufsanalyse mit Hilfe des TAK (angelehnt an den BSU) Katamnese mit Kinder- DIPS und TZEB-K Experten und Eltern- bzw. Erzieherurteile
kurzfristige Effekte des Gesamttrainings langfristig stabile E des Gesamttrainings geringfügig besse Effekte für die Familien- kinder störungsspezifisch Effekte: TA > SP > kungen: Phasen der einzelfallbezogenen Versuchspläne: A = Baseline-Phase, d. h. es erfolgt keine Behandlung (hier: Kennenlernphase); B = Behandlungsphase (hier: Einzeltraining); C = Behand ruppentraining); TSUK = Training mit sozial unsicheren Kindern; BSU = Beobachtungsbogen für sozial unsicheres Verhalten; Kinder-DIPS = Diagnostisches Interview bei psychischen Störungen i gendalter; TAK = Therapieverlaufsbogen für ängstliche Kinder; TZEB-K = Therapiezielerreichungsbogen für Kinder; TA = Trennungsangst; SP = Soziale Phobie; GA = Generalisierte Angst.
4 Fragestellung
Die internationale Forschung zeigt eindrucksvoll, dass kognitiv-verhaltenstherapeutische Interventionen für die Behandlung von Angststörungen im Kindes- und Jugendalter erfolg-reich eingesetzt werden können (z. B. Brendel, 2011; Cartwright-Hatton, Robert, Chitsabesan, Fothergill & Harrington, 2004; In-Albon & Schneider, 2007; Ishikawa et al., 2007; Silverman et al., 2008). Bisher wurden vor allem kognitiv-verhaltenstherapeutische Therapieprogramme empirisch überprüft. Für diese Therapieprogramme konnte gezeigt werden, dass sie unabhängig von der Art des Therapiesettings (Einzel- oder Gruppen-therapie, Kind- oder Familienzentrierte Therapie) kurz- und langfristig wirksam sind (In-Albon & Schneider, 2007; Silverman et al., 2008).
Das „Training mit sozial unsicheren Kindern“ (Petermann & Petermann, 2006b) ist ein kognitiv-verhaltenstherapeutisches Trainingsprogramm, das für die Behandlung von Kin-dern mit Angststörungen entwickelt wurde. Die kurz- und langfristige Wirksamkeit dieses Trainings wurde bereits in verschiedenen Einzelfallstudien (z. B. Petermann, 1984; Peter-mann & Röttgen, 1986; PeterPeter-mann & Sauerborn, 1989; PeterPeter-mann & Senftleben, 1990;
Petermann & Walter, 1989) und einer weiteren Interventionsstudie (Specht, 2000) bestätigt.
In den letzten zwei Jahrzehnten haben sich die randomisierten Kontrollgruppenstudien (Randomized Controlled Trials, RCTs) in der Psychotherapieforschung als „Goldstandard“
für die Überprüfung klinisch-psychologischer Interventionen etabliert (vgl. APA Presidential Task Force on Evidence-Based Practice, 2006; Chambless & Ollendick, 2001).
Obwohl das „Training mit sozial unsicheren Kindern“ bereits seit vielen Jahren in der klinischen Praxis erfolgreich eingesetzt wird, steht eine Überprüfung seiner Wirksamkeit mit einer solchen Kontrollgruppenstudie noch aus.
Das Ziel der vorliegenden Arbeit besteht deshalb darin, die Wirksamkeit des „Trainings mit sozial unsicheren Kindern“ (Petermann & Petermann, 2006b) mit einer Kontrollgruppen-studie zu überprüfen. Es wird angenommen, dass sich durch die Teilnahme der Kinder am Training die sozialen Ängste verringern und die sozialen Fertigkeiten verbessern. Mit Hilfe dieser Studie sollen Aussagen zur kurzfristigen, langfristigen und differentiellen Wirksam-keit des Trainings getroffen werden. Um sicherstellen zu können, dass die erzielten Erfolge auf das Training (und nicht auf andere Faktoren wie z. B. Entwicklung, Spontanremission)
zurückgeführt werden können, werden eine Interventionsgruppe und eine Wartekontroll-gruppe miteinander verglichen. Die Kinder der WartekontrollWartekontroll-gruppe unterscheiden sich hinsichtlich wesentlicher Merkmale nicht von der Interventionsgruppe und erhalten das Training erst zu einem späteren Zeitpunkt (nach etwa sechs Monaten Wartezeit). Um mög-lichst zuverlässige Aussagen zur Wirksamkeit des Trainings machen zu können, wurden neben den Angaben der Kinder (Selbsteinschätzung) auch die Auskünfte der Eltern und Lehrer (Fremdeinschätzung) herangezogen.
Fragen
In der vorliegenden Arbeit gilt es somit folgende Fragen zu klären:
1. Ist das „Training mit sozial unsicheren Kindern“ kurzfristig wirksam? Werden mit dem Training kurzfristige Effekte auf die ängstliche Symptomatik, auf die gegebenenfalls vorhandene komorbide depressive Symptomatik und auf das schulbezogene Sozialverhalten von 7- bis 12-jährigen ängstlichen Kindern erzielt?
2. Ist das „Training mit sozial unsicheren Kindern“ langfristig wirksam? Bleiben die durch das Training erzielten Effekte auf die ängstliche Symptomatik, auf die gegebenenfalls vorhandene komorbide depressive Symptomatik und auf das schulbezogene Sozialverhalten von 7- bis 12-jährigen ängstlichen Kindern über einen Zeitraum von sechs Monaten stabil?
3. Welchen Einfluss haben soziodemografische (z. B. Geschlecht, Alter, Intelligenz) und diagnostische Merkmale (z. B. Depressivität) auf die Wirksamkeit des „Trainings mit sozial unsicheren Kindern“
bei 7- bis 12-jährigen ängstlichen Kindern?
4. Wie gut stimmen Kinder, Eltern und Lehrer bei der Beurteilung der Angstsymptomatik überein?
Hypothesen
Ausgehend von den in Abschnitt 2.4 vorgenommenen Ausführungen zur Wirksamkeit kognitiv-verhaltenstherapeutischer Behandlungsmethoden bei Angststörungen im Kindes- und Jugendalter werden folgende Haupthypothesen formuliert:
Hypothesen zur kurzfristigen Wirksamkeit des Trainings
Hypothese 1a: Im Selbst- (Kinder) und Fremdurteil (Eltern, Lehrer) weisen die Kinder der Inter-ventionsgruppe unmittelbar nach dem Training eine stärkere Reduktion der Angstsymptomatik auf als die Kinder der Wartekontrollgruppe.
Hypothese 1b: Im Fremdurteil (Eltern) weisen die Kinder der Interventionsgruppe unmittelbar nach dem Training eine stärkere Reduktion der gegebenenfalls vorhandenen komorbiden depressiven Symptomatik auf als die Kinder der Wartekontrollgruppe.
Hypothese 1c: Im Fremdurteil (Lehrer) zeigen die Kinder der Interventionsgruppe unmittelbar nach dem Training eine stärkere Verbesserung des schulbezogenen Sozialverhaltens als die Kinder der Wartekontroll-gruppe, d. h. in der Interventionsgruppe zeigt sich eine stärkere Zunahme der Werte auf den Skalen
„Kooperation“, „Selbstwahrnehmung“, „Einfühlungsvermögen und Hilfsbereitschaft“, „Angemessene Selbstbehauptung“ und „Sozialkontakt“ und eine stärkere Abnahme der Werte auf der Skala „Selbst-kontrolle“ als in der Wartekontrollgruppe.
Hypothesen zur langfristigen Wirksamkeit des Trainings
Hypothese 2a: Im Selbst- (Kinder) und Fremdurteil (Eltern, Lehrer) bleibt die durch das Training erzielte Reduktion der Angstsymptomatik über einen Zeitraum von sechs Monaten stabil, d. h. die Angst-symptomatik der Kinder verändert sich in den sechs Monaten nach dem Training nicht.
Hypothese 2b: Im Fremdurteil (Eltern) bleibt die durch das Training erzielte Reduktion der gegebenen-falls vorhandenen komorbiden depressiven Symptomatik über einen Zeitraum von sechs Monaten stabil, d. h. die komorbide depressive Symptomatik der Kinder verändert sich in den sechs Monaten nach dem Training nicht.
Hypothese 2c: Im Fremdurteil (Lehrer) bleibt die durch das Training erzielte Verbesserung des schul-bezogenen Sozialverhaltens über einen Zeitraum von sechs Monaten stabil, d. h. das schulbezogene Sozial-verhalten der Kinder verändert sich in den sechs Monaten nach dem Training nicht.
Ausgehend von den Ausführungen zur Wirksamkeit kognitiv-verhaltenstherapeutischer Behandlungsmethoden bei Angststörungen im Kindes- und Jugendalter (Abschnitt 2.4) und zur Beurteilerübereinstimmung bei psychischen Auffälligkeiten (Abschnitt 2.3.) werden folgende Nebenhypothesen formuliert:
Hypothesen zur differentiellen Wirksamkeit des Trainings
Hypothese 3a: Das Geschlecht der Kinder hat keinen Einfluss auf die Reduktion der Angstsymptoma-tik, d. h. Mädchen und Jungen unterscheiden sich hinsichtlich der Reduktion der Angstsymptomatik nicht.
Hypothese 3b: Das Alter der Kinder hat keinen Einfluss auf die Reduktion der Angstsymptomatik, d. h. jüngere und ältere Kinder unterscheiden sich hinsichtlich der Reduktion der Angstsymptomatik nicht.
Hypothese 3c: Die intellektuelle Leistungsfähigkeit der Kinder hat keinen Einfluss auf die Reduktion der Angstsymptomatik, d. h. Kinder mit niedrigerer und höherer intellektueller Leistungsfähigkeit unter-scheiden sich hinsichtlich der Reduktion der Angstsymptomatik nicht.
Hypothese 3d: Die depressive Symptomatik der Kinder hat einen ungünstigen Einfluss auf die Reduk-tion der Angstsymptomatik, d. h. Kinder mit stärkerer depressiver Symptomatik weisen eine geringere Reduktion der Angstsymptomatik auf als Kinder mit schwächerer depressiver Symptomatik.
Hypothesen zur Beurteilerübereinstimmung
Hypothese 4a: Kinder und Eltern unterscheiden sich in der Beurteilung der Angstsymptomatik des Kindes, d. h. die Übereinstimmung zwischen Kinder- und Elternurteil ist gering.
Hypothese 4b: Kinder und Lehrer unterscheiden sich in der Beurteilung der Angstsymptomatik des Kindes, d. h. die Übereinstimmung zwischen Kinder- und Lehrerurteil ist gering.
Hypothese 4c: Eltern und Lehrer unterscheiden sich in der Beurteilung der Angstsymptomatik des Kindes, d. h. die Übereinstimmung zwischen Eltern- und Lehrerurteil ist gering.