2.4.1 Antibiotische Behandlung
Die Wahl der Antibiotika in der Behandlung einer R. equi-Erkrankung ist aufgrund der Tatsache, dass sich der Erreger fakultativ intrazellulär befindet, in Makrophagen überleben und sich vermehren kann (HONDALUS u. MOSSER, 1994) und granulomatöse Veränderungen mit verkäsendem Material erzeugt, stark eingeschränkt. In vitro sind zwar viele Antibiotika gegen R. equi wirksam. So besteht meist eine Sensibilität gegenüber Penicillin, Ampicillin, Streptomycin, Aminoglycosiden (Amikacin, Gentamycin, Neomycin), Clindamycin, Erythromycin, Oxytetracyclin, Chloramphenicol, Sulfadiazin, Rifampicin und Vancomycin (BARTON u. HUGHES, 1980; BURROWS et al., 1980; 1982; MEYER-HAMME, 2004). Die meisten dieser Wirkstoffe zeigen jedoch keine klinische Wirksamkeit, da sie nicht in die Abszesse eindringen. Ein zur Behandlung der R. equi-Pneumonie eingesetztes Antibiotikum sollte eine Vielzahl von besonderen Eigenschaften haben. So muss es neben der antimikrobiellen Wirkung und einer guten Verteilung und Aktivität in der Lunge, die Fähigkeit besitzen, in die verkästen Materialien der Abszesse einzudringen und diese zu sterilisieren sowie die lebenden Bakterien in den Makrophagen und neutrophilen Granulozyten zu eliminieren (HILLIDGE, 1986). Als Mittel der ersten Wahl galt lange Zeit eine Kombination aus Erythromycin (25 mg/kg KGW dreimal täglich oral) und Rifampicin (10 mg/kg KGW zweimal täglich oral) (HILLIDGE, 1987; SWEENEY et al., 1987; KNOTTENBELT, 1993). Allerdings werden bei dieser Kombinationstherapie auch einige zum Teil lebensbedrohliche, unerwünschte Arzneimittelwirkungen festgestellt. Während Erythromycin bei Fohlen in den meisten Fällen nur leichten Durchfall hervorruft (GIGUÈRE u. PRESCOTT, 1997; AINSWORTH, 1999; PILTZ, 2004), kann die orale Aufnahme des Antibiotikums durch adulte Pferden wie beispielsweise die Mutterstute schon in subtherapeutischen Dosen zu hochgradiger Kolitis mit hoher Mortalität führen (BURROWS, 1980; WHITLOCK, 1986; ROBERTS, 1990). Daher wurden zunehmend Behandlungsalternativen zu Erythromycin untersucht. In den vergangenen Jahren
zeigte sich in klinischen Studien, dass Azithromycin die gleiche Effektivität aufweist wie die Kombination aus Erythromycin und Rifampicin - allerdings bei weniger unerwünschten Arzneimittelwirkungen (HOLDSTOCK, 2003; PILTZ, 2004). Ebenso wie Erythromycin gehört Azithromycin zu den Makrolid-Antibiotika, jedoch zu einer synthetischen Untergruppe, die bisher vorwiegend in der Humanmedizin eingesetzt wurde. Als tägliche Dosierung zur Behandlung einer R. equi-Infektion werden 10 mg/kg KGW oral verabreicht empfohlen. Da auch 48 Stunden nach Verabreichung noch hohe Dosen im Lungengewebe nachzuweisen sind, wird empfohlen nach einer täglichen Verabreichung über fünf Tage in einem Zwei-Tages-Intervall weiter zu behandeln (JACKS et al., 2001; PILTZ, 2004).
Ein weiteres synthetisches Makrolid, das in letzter Zeit vermehrt eingesetzt wird, ist Tulathromycin. Es scheint in Kombination mit Rifampicin ähnlich erfolgreich wie Azithromycin zu wirken und ist bei einer Dosierung von 2,5 mg/kg KM alle 7 Tage i.m. (HÖHENSTEIGER, 2005) deutlich kostengünstiger einzusetzen. Die klinische Wirksamkeit ist in einer kontrollierten Studie an 60 Fohlen gezeigt worden (KERTH, 2005). Allerdings ist von einem Einsatz als Monotherapie abzuraten, denn neben einer erhöhten Rezidivrate nach Absetzen der Behandlung ist die Entstehung von Resistenzen zu befürchten.
Im Allgemeinen muss mit einer Behandlungsdauer von vier bis neun Wochen (HILLIDGE, 1987; PILTZ 2004) und sogar bis zu fünf Monaten gerechnet werden (PRESCOTT u. SWEENEY, 1985). In jedem Fall wird empfohlen, solange zu behandeln, bis die klinischen Symptome zurückgegangen, keine Befunde im Röntgen- oder Ultraschallbild mehr vorhanden sind (REEF, 1998) und die Laborwerte (v. a. Leukozytenzahl und Plasmafibrinogengehalt) wieder im Referenzbereich liegen (PRESCOTT u. SWEENEY, 1985). Ein zu frühes Behandlungsende kann zu Rezidiven führen (GIGUÈRE u. PRESCOTT, 1997). PRESCOTT und SWEENEY (1985) empfehlen nach Abklingen der klinischen Symptome noch mindestens 14 Tage weiter zu behandeln und nach dem Behandlungsende noch eine Woche lang zweimal täglich die Körpertemperatur und die Respirationsrate des Fohlens zu überprüfen, um mögliche Rezidive früh zu erkennen.
Das Ziel der Behandlung besteht darin, einen Abszess in seiner Größe so stark zu verringern, dass er keine funktionelle Beeinträchtigung mehr darstellt und es im Laufe der Zeit zur bindegewebigen Induration oder kompletten Resorption kommt. In sehr hartnäckigen und behandlungsresistenten Fällen ist auch eine Punktion oder eine chirurgische Entfernung von Lungenabszessen in Erwägung zu ziehen (FEY, 2006).
2.4.2 Begleitende Behandlungsmaßnahmen
Neben der antibiotischen Behandlung können verschiedene begleitende Maßnahmen den Fohlen Erleichterung verschaffen und die Heilung unterstützen. So wird empfohlen auf gute Pflege und ausreichende Nahrungs- und Flüssigkeitszufuhr zu achten (GIGUÈRE u. PRESCOTT, 1997). Ein Aufstallen der erkrankten Fohlen bewirkt, dass der Erreger nicht zusätzlich durch die erkrankten Fohlen innerhalb der gesunden Population und deren Umgebung verbreitet wird. Andererseits entkommen die Fohlen so aber auch in den Sommermonaten der Hitze und dem Staub auf den Weiden und erhalten die erforderliche Schonung, da sie nicht einer flüchtenden Herde folgen müssen.
Zeigt das erkrankte Fohlen eine hochgradige Erhöhung der Körperinnentemperatur, kann mit nichtsteroidalen Antiphlogistika wie Phenylbutazon oder Flunixin-Meglumin das Fieber gesenkt und das Allgemeinbefinden verbessert werden. Dabei ist zu beachten, dass unter dem Einfluss von NSAIDs die Körperinnentemperatur als Indikator für den Behandlungsverlauf nicht mehr aussagekräftig ist (ELLENBERGER u. GENETZKY, 1986).
Bei persistierender Hypoxämie, Atemnot und Zyanose kann durch nasale Sauerstoffinsufflation (5 l/min) versucht werden, den Zustand des Fohlens zu verbessern (GIGUÈRE u. PRESCOTT, 1997; AINSWORTH, 1999), wobei dies aber nicht mit unnötigem Stress, Aufregung oder Zwangsmaßnahmen für das Fohlen verbunden sein sollte.
Medikamentell können weiterhin Bronchodilatatoren zur Verringerung des Atemwegswiderstands und zur Erhöhung der mukozilliären Clearance eingesetzt werden (AINSWORTH, 1999), wobei GIGUÈRE und PRESCOTT (1997) den therapeutischen Nutzen z. B. von Clenbuterol oder Theophyllin in Frage stellen. Falls die durch diese Präparate wieder erfolgende Belüftung alveolärer Bereiche nicht von
einer ausreichenden Durchblutung begleitet wird, kann sich eine arterielle Hypoxämie sogar verstärken (FEY, 2006).
Inhalationen können in Einzelfällen bei zäher Sekretbildung und unproduktivem Husten durchgeführt werden, verursachen aber bei vielen Fohlen ebenfalls eine belastende Stresssituation (GIGUÈRE u. PRESCOTT, 1997).
2.5 Prognose
2.5.1 Quo ad vitam
Die Prognose bei einer R. equi-Pneumonie hat sich im Laufe der Jahre stetig verbessert. In den letzten Jahren sind deutliche Fortschritte im Bereich der Diagnostik, der Früherkennung und vor allem der Behandlung erzielt worden, und die Prognose für die erkrankten Fohlen und die endemisch befallenen Gestüte hat sich deutlich verbessert. ELISSALDE et al. (1980) gehen für die R. equi-Pneumonie von einer weltweiten Morbiditätsrate von fünf bis 17 % bei Fohlen aus. Die Angaben der Letalität bei Fohlen aufgrund von R. equi-Erkrankungen variieren von Gestüt zu Gestüt. Bei Patienten mit hoher Atemfrequenz, hoher Körperinnentemperatur und extremer Tachykardie wird von einem deutlich höheren Todesrisiko berichtet (FALCON et al., 1985). Fohlen mit hochgradigen Veränderungen (hochgradige radiologische Befunde der Lunge, Herzfrequenz über 100 Schläge pro Minute oder hochgradige Atemnot bei der initialen Untersuchung) versterben eher als Fohlen mit milderen Befunden (AINSWORTH et al., 1998). Andere klinische oder labordiagnostische Befunde lassen sich nicht zur Prognose heranziehen (AINSWORTH et al., 1998). FALCON et al. (1985) sehen dagegen einen signifikanten Unterschied zwischen überlebenden und nicht überlebenden Fohlen unter anderem in Hinblick auf das weiße Blutbild und den Fibrinogengehalt. Die Röntgenbefunde allein haben keinen sicheren prognostischen Wert, denn auch Fohlen mit zunächst aussichtslos erscheinenden Röntgenbefunden überleben eine R. equi-Pneumonie (SWEENEY et al., 1987). Ebenso schnell können aber Fohlen mit einem geringgradigen Befund bei der initialen Untersuchung eine deutliche Verschlechterung in den Verlaufsuntersuchungen zeigen und später doch versterben. Die Schäden des Lungenparenchyms sind bei rechtzeitiger Behandlung
mit den entsprechenden Antibiotika reversibel, wie sowohl Röntgenaufnahmen als auch Lungenfunktionstests zeigen (SWEENEY et al., 1987; AINSWORTH et al., 1993).
Der Einsatz von bewährten Antibiotika-Kombinationen in der Behandlung der R.
equi-Pneumonie hat die Letalität deutlich gesenkt. Durch den Einsatz von Rifampicin in Kombination mit Erythromycin stieg die Überlebensrate auf 88 % (HILLIDGE, 1987). In einer Studie an 30 mit Azithromycin behandelten Fohlen mit sonographisch bestätigten Lungenabszessen war bei einer mittleren Behandlungsdauer von 45,5 Tagen eine Genesungsrate von 100 % zu verzeichnen (PILTZ, 2004). Auch mit Rifampicin und Tulathromycin und den entsprechenden Kombinationen aus den Antibiotika werden heute ähnlich gute Behandlungserfolge erzielt (KERTH, 2005).
Je früher im Verlauf der Erkrankung mit dieser speziellen Behandlung begonnen wird, desto besser ist die Prognose und desto kürzer wird auch die Behandlungsdauer, weshalb COHEN et al. (2000; 2002) Gestüten mit endemischer Rhodokokkose ein Screeningsystem zur Früherkennung vorschlagen. Somit kann es gelingen, die erkrankten Fohlen nach Möglichkeit schon vor dem Auftreten klinischer Symptome zu separieren, eine Behandlung einzuleiten und so die Keimausscheidung so gering wie möglich zu halten. Dennoch wird eine vollständige Tilgung des Keimes aus einem Bestand auch durch aufwendige Maßnahmen wie Abtragen der obersten Bodenschichten und ständige Reinigung und Desinfektion nicht zu erreichen sein.
Bei Lungenabszessen anderer Erreger ist die Prognose bei intensiver Behandlung und der Wahl eines geeigneten Antibiotikums nach Erregernachweis ebenso als günstig einzustufen (FEY, 2006). Nähere Erkenntnisse darüber liegen jedoch nicht vor.
2.5.2 Quo ad functionem
Zum Auftreten von nachweisbaren Spätfolgen in der Lunge oder einer Leistungsdepression von Pferden, die in ihrem ersten Lebenshalbjahr an Lungenabszessen erkrankt waren, gibt es bisher wenig gesicherte Erkenntnisse. In
einer Studie wird die spätere Leistungsfähigkeit von in jungen Jahren an einer R.
equi-Pneumonie erkrankten Vollblut-Fohlen untersucht (AINSWORTH et al., 1998).
Von allen 83 Fohlen, welche die Pneumonie überleben, gehen später weniger (54 %) pro Jahr ins Rennen, als dies üblicherweise im Durchschnitt der Fohlenpopulation eines Jahrgangs (65 %) der Fall ist. Allerdings sind die erkrankten Fohlen später genau so erfolgreich wie der Durchschnitt aller Rennpferde.
In einer weiteren Studie werden 45 bereits im Rennsport befindliche, adulte Pferde untersucht, die während ihrer sportlichen Laufbahn an primären Lungenabszessen erkrankten. 80 % der Pferde gingen nach der Erkrankung wieder an den Start. Dabei zeigte sich, dass bei einer rechtzeitig eingeleiteten und ausreichend langen Behandlung keine Verschlechterungen in der Rennleistung nach der Erkrankung festzustellen sind (AINSWORTH et al., 2000).
Auch SELTZER und BYARS (1996) untersuchen über fünf Jahre die Rennleistung von 70 Vollblutpferden nach infektiösen Pleuropneumonien, in deren Verlauf es bei einigen Patienten zum Auftreten von Lungenabszessen kam. Treten keine Komplikationen auf, betrachten auch sie die Prognose für spätere Rennleistungen als gut.
Eine Studie, die die spätere Leistungsfähigkeit von Fohlen betrachtet, die an einer Strep. zooepid.-Pneumonie erkrankt waren, liegt jedoch nicht vor.