Nach MARSHALL/KESSEL (1983) lassen sich bestimmte Herzkreislauf
schäden bestimmten Positionen der Berufskrankheiten-Liste zuordnen;
nämlich den Schädigungen durch BK Hol:
Trichlorethylen, Vinylchlorid und Tetrachlor-dibenzo-p-dioxin
Toluol und Xylole Schwefelkohlenstoff
der (west-) deutschen Arbeitsmedizin zwar mehrheitlich vernach
lässigt, sind aber für Einzelstoff durchaus bekannt und anerkannt, z.B. bei Schwefelkohlenstoff und Nitratestern. Dies hat sogar Ein
gang gefunden in die Begründungen für MAK-Werte und die Aufnahme in die Liste der Berufskrankheiten.
Allerdings sind HerzkreislaufSchäden auch bei diesen Stoffen nur ein - keineswegs dominanter - Teil eines umfassenderen Schädigungskom
plexes. Unter welchen Expositionsbedingungen sie sich - hier und in anderen Fällen - in den Vordergrund des Schadensspektrums schieben oder dieses sogar dominieren können, ist weitgehend ungeklärt. Da nach geltendem Berufskrankheitenrecht ein Gesundheitsschaden nur entschädigungspflichtig ist, wenn die Arbeit 'wesentliche Ursache' der Schädigung war, werden arbeitsstoff-bedingte Herzkreislauf
schäden auf dieser Ebene wohl auch in Zukunft kaum eine Rolle spie
len .
So argumentieren etwa HARTUNG/KENTNER/RAEITHEL (1979), dass nur Nitroglyzerin und Nitroglykol, Methämoglobin-Bildner und Reizgase als Verursacher einer Mangeldurchblutung des Herzmuskels infrage kommen. Auch TRIEBIG (1981) meint, ein Zusammenhang, z.B., zwischen Trichlorethylen- und Perchlorethylen-Exposition und Herzrhythmus
störungen, Blutdruckabfall, etc.
"... sollte jedoch kritisch beurteilt werden. In unserer lang
jährigen arbeitsmedizinischen Gutachtererfahrung wurden wir mit einer entsprechenden Fragestellung ausgesprochen selten kon
frontiert. Ein ursächlicher Zusammenhang konnte in keinem Fall wahrscheinlich gemacht werden". (S.36)
Diese faktische Nichtanerkennung arbeitsstoff-bedingter Herzkreis
laufschäden dürfte sich erst ändern, wenn ein 'liberalerer' Begriff von 'Arbeitsbedingtheit' (Arbeit als Mitverursacher von Krankheit)
einen Entschädigungsanspruch begründet.
6. FORSCHUNGSPROBLEME
Es ist m.E. deutlich, dass ein grosser Forschungsbedarf besteht.
Zwar kann die mögliche Herzkreislauf-Schädlichkeit zahlreicher Arbeitsstoffe als gesichert gelten, aber es ist noch ungeklärt, (a) wer davon wie betroffen ist, (b) wie stark diese Wirkungen sind, (c) wie solche arbeitsstoffbedingten Schäden diagnostiziert werden
können, und (d) welche reale Bedeutung dies für die Vermeidung von HerzkreislaufSchäden und allgemein Gesunderhaltung am Arbeitsplatz haben kann.
Art und Ausmass der Exposition
Art, Umfang, Intensität und Dauer der Exposition gegenüber poten
tiell kardiotoxischen Arbeitsstoffen sind bei dem gegenwärtigen Forschungsstand nur schwer abzuschätzen. Diese Schwierigkeit erhöht sich mit der Berücksichtigung nicht nur je einzelner Expositionen, sondern der Gesamtexposition.
Ungeachtet der Unterscheidung von Einzel- und Gesamtexposition müssen bei der Abschätzung der Wirkung zwei Fälle unterschieden werden:
- Fall-l. - Manchmal sind viele Personen exponiert, aber auf einem niedrigen Niveau, für eine kurze Zeit, oder bei niedriger Toxizität. Dieser Fall ist eher typisch für
Schadstoffe in Umwelt und Nahrungsmitteln.
- Fall-2. - Manchmal sind wenige Personen exponiert, aber auf einem hohen Niveau, für eine lange Zeit, oder bei hoher Toxizität. Dieser Fall ist eher typisch für Schad
stoffe am Arbeitsplatz.
Am Beispiel von Kohlenmonoxid soll die Schwierigkeit einer Abschät
zung demonstriert werden. - Die (bei uns) umweltmedizinisch relevan
teste Exposition besteht hier gegenüber Kohlenmonoxid als wesentli
chem toxischem Bestandteil des Zigarettenrauchs. Da noch etwa die
W. Maschewky: Herzkreislaufschaden durch Arbeitsstoffe Seite 18
Hälfte der Bevölkerung raucht, und auch passives Rauchen berücksich
tigt werden muss, ist der überhaupt betroffene Personenkreis in der BRD mit mindestens 4o Millionen Personen anzunehmen; allerdings ist die Expositionshöhe in aller Regel gering. Umweltmedizinisch sehr relevant sind weiterhin CO-Belastungen ('Smog') durch Autoverkehr und Heizanlagen; allerdings sind diese meist zeitlich und örtlich begrenzt, mit allerdings wachsender Tendenz (zunehmende Verkehrs
dichte, Staus). - Bei arbeitsmedizinischer Betrachtung tritt eine relevante berufliche CO-Exposition auf bei Arbeiten unter Tage, in engen unbelüfteten Räumen, am Hochofen, an Verbrennungsanlagen, etc.
Kohlenmmonoxid folgt daher weitgehend dem Fall-l mit breitgestreu
ter, aber schwacher und niedrig-toxischer Einwirkung. Bei Personen mit einer Vorschädigung des Herzens kann eine solche CO—Exposition aber bereits ausreichen, um - unterstützt etwa durch körperliche Anstrengung einen Herzanfall (eine 'ischämische Krise') auszulösen.
Beispiel: Kohlenmonoxid-Exposition durch Autoabgase führte bei bereits koronar—geschädigten Verkehrspolizisten und Tunnelarbeitem
in New York City zu einer erhöhten Herzkreislauf-Sterblichkeit (STERN u.a. 1988).
Schwache Wirkungen
Soweit überhaupt berücksichtigt, gelten kardiotoxische Wirkungen oft als schwache Wirkungen, weswegen ihnen die Relevanz abgesprochen wird.
Aber bei multikausaler Krankheitsentstehung müssen auch schwache Wirkungen ernst genommen werden. - Erstens können sie Zusammenwirken und kumulieren, und dadurch die Wirkung steigern. - Zweitens können auch schwache Wirkungen an 'strategischen Punkten' angreifen, und dadurch unverhältnismässig grosse Effekte erzielen, z.B. bei der
'Induzierung' von Krankheiten, oder durch die Schwächung der Immun
abwehr. - Drittens hat das mathematische Verständnis von schwachen Wirkungen nicht notwendig eine biochemisches Pendant; so können z.B.
kleine Mengen von Enzymen sehr grosse Veränderungen hervorrufen. - Viertens ist die Schwachheit der Wirkung ein Durchschnittswert; im je einzelnen Fall können üblicherweise schwache Wirkungen durchaus dominieren, wie z.B. das Treibgas im Asthmaspray, das zum plötzli
chen Herztod führen kann (ROSENMAN 1979).
Eine weitere Ueberlegung: In der bisherigen Argumentation wurde stillschweigend unterstellt, dass die Arbeitsstoffe auf sogenannte
'normale Arbeitspersonen' wirken. Diese 'Normalperson' kann man sich so vorstellen: ca. 3o Jahre alt, männlich, gesund, mit keinen weite
ren Expositionen, keinem riskantem Verhalten, etc. Der fiktive Cha
rakter dieser Konstruktion ist oft genug kritisiert worden. Für das
Herzkreislauf-System ist z.B. anzunehmen, dass schädigende Arbeits
stoffe bei jungen, schwangeren, alten, kranken, oder einfach beson
ders empfindlichen (ASHFORD/MILLER 1989) Arbeitern eine wesentlich höhere Wirkung entfalten. Beispiel: bei einem Abbeizer führte die Methylenchlorid-Exposition zu drei Infarkten in kurzer Zeit, der
letzte davon tödlich (STEWARD/HAKE 1976). - Daneben dürften auch besondere Arbeitsbedingungen das 'Durchschlagen' herzkreislauf
schädigender Wirkungen begünstigen. Beispiel: unter den Arbeits- und Lebensbedingungen von U-Boot-Besatzungen führt die Belastung mit Propylenglykoldinitrat zu deutlich erhöhter Herzkreislauf-Mortalität
(FORMAN/HELMKAMP/BONE 1987).
Fehldiagnose
Zum dritten Problem. Kardiotoxische Wirkungen werden wahrscheinlich meist übersehen oder falsch diagnostiziert. Dafür gibt es eine Reihe von Gründen:
Herzkrankheiten sind in der Regel 'multikausal' ('multi
faktoriell') bedingt, also durch mehrere Ursachen gleich
zeitig. Beispiel: der Stahlarbeiter, der Hitze, Lärm, verschiedenen Gasen und Stäuben ausgesetzt ist; der oft Nachtschicht arbeitet, bei körperlicher Anstrengung oft Atemnot bekommt, und sich um seinen Arbeitsplatz sorgt;
der raucht, zuviel isst, und Bier und auch 'härteren Sachen' nicht abgeneigt ist.
Herzkrankheiten waren und sind bei uns weit verbreitet;
der Herzinfarkt allein verursacht jährlich in der BRD etwa I80.000 Todesfälle. Diese 'Nähe' zu vielen verschie
denen Herzkranken mit unterschiedlicher Entstehungsge
schichte und unterschiedlicher individueller und sozialer Interpretation der Krankheit verschleiert den möglichen Anteil spezifischer - und meist unbekannter - Schadstoffe.
Zudem gilt die Entstehung von Herzkrankheiten als weit
gehend geklärt, auch wenn noch um den Erklärungsanteil der einzelnen Theorien gestritten wird. Die Risikofak
toren Rauchen, Uebergewicht und Bluthochdruck werden der Bevölkerung tagtäglich durch die Medien 'eingehäm
mert'. Giftstoffe - ausser Alkohol, Zigarettenrauch und Cholesterin - tauchen in diesen Erklärungen nicht auf.
Und was nicht gedacht wird, wird auch nicht gesehen.
Entsprechend gering ist die Bereitschaft, neue mögliche Ursachen zu berücksichtigen.
W. Maschewky: HerzkreislaufSchäden durch Arbeitsstoffe Seite 20
Aus den eben genannten Gründen wird wenig geforscht zur Herzschädlichkeit von Arbeitsstoffen. Dadurch fehlen bisher ausreichende Belege für den Zusammenhang von Arbeitsstoffen und Herzkrankheit. Dies wird dann falsch interpretiert als Beleg für den fehlenden Zusammenhang von Arbeitsstoffen und Herzkrankheit.
Kardiotoxische Störungen sind daher sicherlich schwer zu diagnosti
zieren. Kardiologie und Toxikologie haben darüber hinaus kardio
toxische Wirkungen vernachlässigt. Entsprechend gibt es wenig 'know
how', um solche Wirkungen zu entdecken. Zudem sind kardiotoxische Wirkungen oft wenig spezifisch (Bluthochdruck, Herzrhythmusstörun
gen), und lassen sich daher leicht mit anderen, besser bekannten Herzkreislauf-Störungen verwechseln. Daher besteht die Gefahr, dass sie fehldiagnostiziert werden als Herzkreislaufschaden unklarer Genese oder als stress-bedingte, verhaltens-bedingte oder psycho
somatische Herzbeschwerden.