Kardiologie im Zentrum 2018
Gerinnungsmanagement bei KHK mit/ohne Vorhoflimmern – das therapeutische Dilemma ?
J. Auer
Abteilung für Innere Medizin 1 mit Kardiologie und Intensivmedizin KH St. Josef Braunau
Akademische Lehrabteilung der Medizinischen Universitäten Wien, Graz, Innsbruck und Salzburg
Antworten auf Fragen des Alltags:
chronische Niereninsuffizienz, hohes
Alter, etc.
Niereninsuffizienz
kontraindiziert
Verwendung von NOACS bei Dialysepatienten
Fox CS et al. Circulation 2010; 121: 357-65
Mortality according to CKD Stage
STEMI and NSTEMI
Angiolillo DJ et al. JACC 2010; 55: 1139-46
Platelet response to ASA + Clopidogrel
according to CKD (306 diabetic patients with CAD)
Fox CS et al. Circulation 2010; 121: 357-65
Bleeding according to CKD stage STEMI and NSTEMI
© 2011 - TIGC
Clopidogrel in CURE and CREDO
Less effective if clearance below 60 ml/min ?
Montalescot G et al. Circulation 2010; 122: 1049-52
Prasugrel in TRITON- TIMI 38: Primary end point
Prasugrel versus clopidogrel in TRITON- TIMI 38
Definite or probable stent thrombosis
Prasugrel (TRITON-TIMI 38) and Ticagrelor (PLATO) Primary outcome according to Creatinine clearance
Montalescot G et al. Circulation 2010; 122: 1049-52
James S et al. Circulation 2010; 122: 1056-67
Ticagrelor (PLATO) and non-CABG TIMI major bleeding according to CKD status
© 2011 - TIGC
Ticagrelor (PLATO) and PLATO defined major bleeding according to creatinine clearance
James S et al. Circulation 2010; 122: 1056-67 © 2011 - TIGC
ESC Revascularisation Guidelines. EHJ 2018 Prolongierte Therapie mit OAK und Clopidogrel bei KHK und AF ?
Risikofaktoren für Blutung unter Antikoagulation
ESC 2016 AF-Guidelines Escardio.org
Steffel J, et al. The 2018 European Heart Rhythm Association Practical GuideEuropean Heart Journal (2018) 39, 1330–1393
Use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants according to renal function
Ältere Patienten
H.S., w., 81 Jahre
Im Hausverband mit Tochter + Familie
EW: Verwirrtheit, Fieber, V.a. Pneumonie
10.3.2018 Notfallaufnahme ( HA)
“rüstig, selbstversorgend, eigensinnig“
Kasuistik
Hypertonie (“gelegentlich Losartan“)
Einschränkung der Belastbarkeit 9 mo
Unsicherheit, Stürze ohne Synkope
Sehverschlechterung seit ca. 6 Monate
keine AP, keine Palpitationen
Kasuistik - Anamnese
Temp. 38.8, HF 95, arrh., Infiltrat re basal
AB Amox/Clav. iv; Fl. iv, Paracetamol
Grob neurologisch: oB; 157 cm, 56 kg
CRP 14.5, Leuko 17.2, Krea 1. 4, GFR 29
kein Fieber orientiert; Pneumonie in Abheilung
Kasuistik
CT SCHÄDEL
CHADS-2-VASC ?
0
1 2 0
0 0
0 1
4
1 1 0 0 0 1 0
3
Risikofaktoren für Blutung unter Antikoagulation
ESC 2016 AF-Guidelines Escardio.org
Ekerstad N, Karlsson T, Söderqvist S, Karlson BW. Clin Intervent in Aging 2018; 13:749—756
NOAK´s bei älteren Patienten
In Metaanalysen der Phase III Studien (AF/VTE) konsistente Effekte auch bei älteren Patienten (n=30.655 Patienten > 75 Jahre)
Patienten mit schweren Komorbiditäten und reduzierter Lebenserwartung waren in
Zulassungsstudien ausgeschlossen
Daten für gebrechliche, alte Patienten fehlen
Saldon AH and Tsakiris DA Swiss Med Wkly 2016 Sep 28;146
NOAC´s bei Vorhofflimmern Die ESC-Guidelines
ESC 2016 AF-Guidelines Escardio.org
Klinischer Nettonutzen von NOAC bei Hochrisikopopulationen Subgruppenanalysen der ENGAGE-AF-Studie
Ruff CT et al., Lancet 2015; 385:2288–95
Sicherheit bei Hochrisikopopulationen Subgruppenanalysen der ENGAGE-AF-Studie
Ruff CT et al., Lancet 2015; 385:2288–95
Zusammenfassung
Patienten mit renaler Funktionseinschränkung haben
ein höheres Thromboembolierisiko
Ein höheres Blutungsrisiko
Einen Vorteil von NOACs gegenüber VKA
Erhöhte Plättchenaggregation unter Clopidogrel
Hohe Effizienz von potenten Plättchenhemmern bei vergleichbarem Blutungsrisiko
Ein höheres ischämisches Risiko nach PCI
Cave: OAK bei Dialysepatienten
Ältere Patienten haben per se ein hohes Thromboembolierisiko und höheres Blutunsrisiko
NOACs haben bei älteren Pat. gegenüber VKA Vorteile
Management-Guidelines
ENDE
Lebererkrankung
Steffel J, et al. The 2018 European Heart Rhythm Association Practical GuideEuropean Heart Journal (2018) 39, 1330–1393
Calculation of the Child-Turcotte-Pugh score and use of
NOACs in hepatic insufficiency
Direct Oral Anticoagulants in Cirrhosis Patients Pose Similar Risks of Bleeding When Compared to Traditional
Anticoagulation
39 patients with cirrhosis who received anticoagulation therapy over a 3-year period (20 DOAC and 19 traditional anticoagulation) from a research database.
Medical records were reviewed to obtain clinical data to compare between the groups.
There were 2 major bleeding events in the traditional anticoagulation group and 1 major bleeding event in the DOAC group
There were 3 documented bleeding events in the
traditional anticoagulation group and 4 bleeding events in the DOAC group
0 1 2 3 4 5
any bleeds
severe bleeds
VKA DOAC
Intalgliata NM et al. Dig Dis Sci. 2016 Jun;61(6):1721-7.
Retrospective cohort study of patients with cirrhosis prescribed therapeutic
anticoagulation over a 3-year period for
thrombosis or prevention of stroke in patients with atrial fibrillation. The primary outcomes of interest were bleeding events and recurrent thrombosis or stroke.
27 patients with cirrhosis were prescribed a DOAC and 18 were prescribed VKA or low molecular weight heparin (LMWH).
0 2 4 6 8 10 12
any bleedssevere bleedsSSE
VKA DOAC
The efficacy and safety of direct oral anticoagulants vs traditional anticoagulants in cirrhosis
Hum J, Shatzel JJ, Jou JH, Deloughery TG. Eur J Haematol. 2017; 98:393-397
