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as duktale Adenokarzinom des Pankreas stellt mit 95 Prozent den überwiegenden Anteil der malig- nen Pankreastumoren dar. Die Inzidenz dieses Tumors hat in den letzten Jahren konstant zugenommen, und unter den Krebstodesfällen in der westlichen Welt rangiert das Adenokarzinom des Pankre- as derzeit an vierter Stelle (17). Für die äußerst ungünstige Prognose einer Fünf- Jahres-Überlebensrate von fünf Prozent sind vier Hauptfaktoren verantwortlich:❃ die fehlende Möglichkeit einer bei asymptomatischen Patienten frühzeiti- gen Diagnosestellung,
❃ die Schwierigkeiten in dem exakten Staging eines Pankreastumors,
❃ die hohe Morbidität sowie Morta- lität,
❃ das Fehlen einer effektiven adjuvan- ten Chemotherapie.
Trotz der meist ungünstigen Prognose sind die radiologischen Verfahren zur Diagnostik und Stadieneinteilung von Pankreastumoren besonders wichtig (14). Allerdings hat sich in den letzten Jahren gezeigt, dass diese diagnosti- schen Algorithmen zunehmend umfang- reicher und auch erheblich teurer wur- den. Sie umfassen derzeit die konventio- nelle, endoskopische und laparoskopi- sche Sonographie, die Spiral-Computer- tomographie (CT), die Magnetresonanz- tomographie (MRT), die endoskopisch retrograde Cholangiopankreatikogra- phie (ERCP), die konventionelle Kathe- terangiographie, die Positronen-Emissi- ons-Tomographie und die Laparoskopie.
Durch die immer komplexer werdenden Möglichkeiten, das Pankreas und seine benachbarten Strukturen bildlich darzu-
Kernspintomographische Diagnostik von
Pankreastumoren
Jochen Gaa
1Axel Richter
2Dietmar Lorenz
2Stefan Post
2Max Georgi
1Michael Trede
2Zusammenfassung
Durch Weiterentwicklungen in der Software und in der Hardware moderner MR-Geräte sind in der magnetresonanztomographischen Bild- gebung von Pankreastumoren große Fortschrit- te erzielt worden. Die „globale“ MRT-Diagnostik von Pankreastumoren unter Einbeziehung von Schnittbild, Magnetresonanzcholangiopankre- atikographie (MRCP) und kontrastverstärkter 3- D-Magnetresonanzangiographie (MRA) gibt dem Chirurgen nichtinvasiv und mit hoher Treff- sicherheit alle notwendigen Informationen vor einer geplanten Pankreasoperation. Durch die Vermeidung von konventioneller Angiographie, diagnostischer endoskopisch retrograder Chol- angiopankreatikographie (ERCP) und der Spiral- Computertomographie sorgt das neue MRT- Konzept für eine Kostenreduktion, Zeitersparnis und einen erhöhten Patientenkomfort.
Schlüsselwörter: Magnetresonanztomographie (MRT), Pankreastumor, Magnetresonanzchol- angiopankreatikographie (MRCP), Magnetreso- nanzangiographie (MRA)
Summary
Magnetic Resonance Imaging in Pancreatic Tumors
Recent technical advances in the field of abdom- inal MRI have resulted in improved diagnos- tic capabilities of pancreatic tumours. The “all- in-one“ concept of MRI provides all necessary informations prior to surgery of pancreatic tu- mours thereby avoiding conventional catheter angiography, endoscopic retrograde cholangio- pancreatography and spiral-CT. This will lead to a reduction of costs as well as to more time efficiency and patient comfort.
Key words: magnetic resonance imaging (MRI), pancreatic tumour, magnetic resonance chol- angiopancreatography (MRCP), magnetic reso- nance angiography (MRA)
1 Institut für Klinische Radiologie (Direktor: Prof. Dr. med.
Christoph Düber), Klinikum Mannheim gGmbH, Univer- sitätsklinikum, Fakultät für Klinische Medizin Mannheim der Universität Heidelberg
2Chirurgische Klinik (Direktor: Prof. Dr. med. Stefan Post), Klinikum Mannheim gGmbH, Universitätsklinikum, Fakultät für Klinische Medizin Mannheim der Universität Heidelberg
Abbildung 1: Hochauflösende, fettsupprimierte T1-gewichtete Gradientenechosequenz mit gut- er Darstellung von Pankreaskorpus und Pank- reasschwanz.
Abbildung 2: Hochauflösende MRCP mit Nach- weis eines Gangabbruchs sowohl des Ductus Wirsungianus als auch des Ductus choledochus (Pfeile) bei Pankreaskopfkarzinom.
Abbildung 3: Kontrastverstärkte 3-D-MRA (por- tal-venöse Phase) bei inoperablem Pan- kreaskopfkarzinom mit Infiltration des Venen- konfluens (Pfeile).
stellen, entsteht jedoch auch das Risiko, dass bei jedem Patienten mit einem ver- muteten Pankreastumor eine Vielzahl von bildgebenden Verfahren „kritiklos“
angewandt wird. Im Gegensatz zu der Spiral-CT, die in den meisten pankreati- ko-biliären Zentren als das Verfahren der Wahl gilt, hatte die MRT aufgrund ih- rer langen, im Bereich von mehreren Mi- nuten liegenden Messzeiten und der da- durch bedingten Bewegungsartefakte in der Diagnostik von Pankreastumoren bisher nur eine untergeordnete Bedeu- tung (1).
Fortschritte in der abdominalen MRT
Jüngste technische Weiterentwicklungen in der Hard- und in der Software mo- derner MR-Geräte haben die abdomi- nale MR-Diagnostik jedoch grundle- gend gewandelt (5, 6). Durch erheblich schnellere Schaltzeiten der Magnet- feldgradienten lassen sich jetzt MR- Bilder innerhalb von 50 bis 100 msec erstellen und somit unerwünschte Be- wegungsartefakte vollständig unter- drücken (4). Leistungsfähige Spulensy- steme (so genannte „Phased-Array“- Spulen) führen zu einer deutlichen Si- gnalverstärkung aus dem Körperinnern und erlauben dadurch die Anfertigung von MR-Bildern mit einer höheren, der CT vergleichbaren, Ortsauflösung (3) (Abbildung 1). Neben der verbesserten Bildqualität ergeben sich durch die Ent- wicklung neuer MR-Techniken wie der Magnetresonanzcholangiopankreatiko- graphie (MRCP) und der ultraschnellen, dreidimensionalen Magnetresonanzan- giographie (3-D-MRA) neue diagnosti- sche Möglichkeiten für den abdominalen Bereich.
Magnetresonanzcholangio- pankreatikographie
Die Darstellung der Gallenwege und des Pankreasgangs mit der MRT beruht auf der Verwendung stark T2-gewichteter Messsequenzen. Diese bilden nichtinva- siv innerhalb von wenigen Sekunden und ohne zusätzliche Kontrastmittelgabe ste- hende Flüssigkeiten im Gallenwegs- und Pankreasgangsystem mit hoher Signal-
intensität ab. Die umliegenden paren- chymatösen Oberbauchorgane werden aufgrund ihrer relativ kurzen T2-Relaxa- tionszeiten deutlich signalärmer abgebil- det (13) (Abbildung 2). Fließende Flüs- sigkeiten wie Blut werden aufgrund der Bewegung zwischen Anregung und Aus- lesung des Signals signalfrei dargestellt.
Die kontinuierliche qualitative Ver- besserung der MRCP hat, übereinstim- mend mit der Vorgehensweise anderer Autoren, im Klinikum der Autoren dazu geführt, dass die ERCP auf dem aus- schließlich diagnostischen Sektor durch die MRCP ersetzt wurde. Der wesentli- che Vorteil der MRCP besteht vor allem in der nichtinvasiven Darstellung des Gallenwegs- und Pankreasgangsystems sowie der Durchführbarkeit auch nach vorangegangenen Billroth-2-Operatio- nen. Darüber hinaus ist der poststenoti- sche Pankreasgangverlauf in der MRCP besser darstellbar als in der ERCP. Diese Möglichkeit ist in erster Linie bei der In- dikation von drainierenden Operations- verfahren (zum Beispiel Operation nach Frey) bedeutend. Die invasive ERCP kann auf therapeutische Interventionen, Biopsieindikationen, Problemfälle (zum Beispiel geringgradige Pankreasgang- veränderungen bei Frühformen der Pankreatitis, sklerosierende Cholangiti- den) und Kontraindikationen zur MRT (zum Beispiel Herzschrittmacher, Klau- strophobie) beschränkt und nachrangig eingesetzt werden.
Kontrastmittelverstärkte Magnetresonanzangiographie
Leistungsfähige Gradientenspulensy- steme haben in den letzten Jahren die kontrastmittelverstärkte Magnetreso- nanzangiographie (MRA), eine neue MRA-Methode, ermöglicht (10, 11).
Die in Atemstillstand durch- geführte Technik beruht auf der Akquisition eines dreidi- mensionalen Datensatzes mit einer sehr schnellen, T1-ge- wichteten Gradientenechose- quenz. Durch Bolusinjektion eines stark T1-verkürzenden, paramagnetischen MR-Kon- trastmittels (zum Beispiel Gadolinium-DTPA) wird die T1-Relaxationszeit des Bluts derart verkürzt, dass sich die Gefäßbinnenräume gegen- über dem Hintergrund sehr hell darstellen. Mithilfe be- stimmter Rechenprogramme (zum Beispiel „Maximum-In- tensitäts-Projektion“ [MIP]) können die Oberbauchgefäße übersichtlich und aus verschie- denen Blickwinkeln dreidi- mensional dargestellt werden (Abbil- dung 3). Nach bisherigen Ergebnissen kommt die abdominale, kontrastmittel- verstärkte 3-D-MRA im Abdomen der Qualität der konventionellen abdomi- nalen Zöliakographie sehr nahe. Die in- direkte, mittels Katheter durchgeführte Splenoportographie hat sie qualitativ bereits übertroffen (8, 11).
Aktuelle Ergebnisse zur MRT bei Pankreastumoren
Die zu erwartenden Vorteile der MRT wurden kürzlich in einer prospektiven Studie bei 58 Patienten mit gesicher- ten Pankreastumoren untersucht und mit den Ergebnissen der abdominalen Sonographie, der Spiral-CT, der visze- ralen Katheterangiographie und der ERCP verglichen (15). Im Hinblick auf organüberschreitendes Tumorwachs- tum, Lebermetastasen, Lymphknoten- befall und Gefäßinfiltration als Zei- chen der Inoperabilität, erreichte die Schnitt-bild-MRT unter Einbeziehung von MRCP und 3-D-MRA eine globale M E D I Z I N
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Abbildung 4: Schnittbild (a), MRCP (b), arterielle (c) und por- tal-venöse (d) 3-D-MRA bei inoperablem Pankreaskopfkarzi- nom mit Verschluss der Vena mesenterica superior und aus- gedehntem Kollateralkreislauf.
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Treffsicherheit von 95,7 Prozent, 93,5 Prozent, 80,4 Prozent und 89,1 Prozent.
Die Sonographie erreichte eine globale Treffsicherheit von 85,1 Prozent, 87,2, 76,6 Prozent und 84,0 Prozent, die Spi- ral-CT eine globale Treffsicherheit von 74,4 Prozent, 87,2 Prozent, 69,2 Prozent und 79,5 Prozent (Tabelle). Die globa- le Treffsicherheit der konventionellen Angiographie hinsichtlich der Gefäß- infiltration betrug nur 69 Prozent bei einer Sensitivität von 43 Prozent und einer Spezifität von 100 Prozent. Alle relevanten Gefäßanomalien konnten mit der MR-Angiographie zuverlässig
präoperativ dargestellt werden. Daher wurde auf die invasive konventionelle Angiographie vollständig verzichtet.
Allerdings behält die abdominale Ka- theterangiographie ihre Berechtigung, wenn sie in Interventionsbereitschaft bei unklaren profusen Blutungen im Bereich der parenchymatösen Ober- bauchorgane oder des oberen Gastroin- testinaltrakts vorgenommen wird (9).
Mithilfe der MRCP konnten sowohl Pa- pillen als auch periampulläre Tumoren nachgewiesen werden, die in den trans- versalen Schnittbildern nicht detektier- bar waren. Der Einsatz der MRCP war zudem hilfreich in der Differenzierung distaler Gallenwegskarzinome von Pankreaskopftumoren. Eine sichere Differenzierung fokaler Organver- größerungen bei chronischer Pankrea- titis und Pankreaskarzinom ist jedoch auch durch den kombinierten Einsatz von MRCP und MR-Schnittbild nicht
immer zu erwarten. Selbst intra-opera- tiv kann dieses Problem („Dilemmafäl- le“) in bis zu 15 Prozent aller Fälle nicht geklärt werden (16). Die Ergebnisse dieser Pilotstudie konnten mittlerweile in einer weiteren prospektiven Studie an 140 Patienten mit Pankreastumoren bestätigt werden (2).
Resümee
Die „globale“ MRT-Diagnostik („one stop shop“-MRT) von Pankreastumo- ren unter Einbeziehung von Schnitt- bild, MRCP und ultraschneller, kon- trastverstärkter 3- D-MRA gibt dem Chirurgen in ei- ner circa 30-mi- nütigen Untersu- chung übersicht- lich und nichtinva- siv alle notwendi- gen Informationen vor einer geplan- ten Pankreasope- ration (Abbildung 4). Aufgrund der hohen Treffsicher- heit der globa- len MRT-Untersu- chung kann auf an- dere Verfahren wie Spiral-CT, diagnostische ERCP und konventionelle Angiographie zukünftig in den meisten Fällen verzichtet wer- den. Dadurch können ein besserer Pati- entenkomfort erreicht und erhebliche Kosten eingespart werden (7). Das Sta- ging von Pankreastumoren kann zukün- ftig entsprechend der Prämisse „weni- ger ist mehr“ vereinfacht werden (12).
❚Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 2001; 98: A 392–394 [Heft 7]
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literatur- verzeichnis, das über den Sonderdruck beim Verfasser und über das Internet (www.aerzteblatt.de) erhältlich ist.
Anschrift für die Verfasser:
Priv.-Doz. Dr. med. Jochen Gaa Institut für Klinische Radiologie Klinikum Mannheim gGmbH Universitätsklinikum
Fakultät für Klinische Medizin Mannheim der Universität Heidelberg
Theodor-Kutzer-Ufer 1–3, 68167 Mannheim E-Mail: jochen.gaa@rad.ma.uni-heidelberg.de
´ TabelleCC´
Vergleich von Sonographie (US), Computertomographie (CT), konventioneller Katheterangiographie (Angio) und Kernspin- tomographie (MRT) im Staging von Pankreastumoren (n=58).
Sensitivität Spezifität Genauigkeit (Prozent) (Prozent) (Prozent)
MRT 81,0 96,0 89,1
Gefäßinfiltration US 81,8 84,0 82,9
CT 73,7 85,0 79,5
Angio 42,9 100 68,7
MRT 100 91,6 93,5
Leberfiliae US 80,0 89,2 87,2
CT 71,4 90,6 87,1
MRT 91,4 93,2 92,6
Resektabilität US 80,0 89,0 86,1
CT 74,3 80,6 78,7
Die italienische Therapiemodalität (Pro- tonenpumpen-Inhibitoren plus Clari- thromycin plus Metronidazol) bezie- hungsweise französische (Protonen- pumpen-Inhibitoren plus Biaxin-HP plus Amoxicillin) Therapie zur Sanie- rung der Helicobacter-pylori-Infekti- on hat sich weltweit mit Eradikations- raten von deutlich über 90 Prozent durchgesetzt. Nach wie vor problema- tisch ist die Behandlung der Thera- pieversager. Hier konkurrieren der- zeit eine Quadruple-Therapie (Proto- nenpumpen-Inhibitoren plus Bismut- Dreifach-Therapie) mit einer zwei- wöchigen Dualtherapie. Alternativ kann auch das Rifabutin, ein Derivat von Rifamycin-S, eingesetzt werden in einer Dosierung von 300 mg täglich in Kombination mit Protonenpumpen- Inhibitoren plus 2 × 1 g Amoxicillin.
Die Autoren berichten über ihre Erfahrungen bei 41 Patienten, bei de- nen mittels 13C-Harnstoff-Atemtest vier und zwölf Wochen nach Thera- pieende eine Erfolgskontrolle durch- geführt wurde. Die Eradikationsra- te lag bei 71 beziehungsweise 74 Pro- zent. Allerdings sind die Kosten die- ser einwöchigen Therapie nicht uner- heblich und sprengen das Praxis-Bud-
get. w
Perri F, Festa V, Clemenete R et al.: Rifabutin-based
„rescue-therapy“ for helicobacter pylori infected pati- ents after failure of standard regimens. Aliment Phar- macol Ther 2000 14: 311–316.
Dr. F. Perri, Department of Gastroenterology, „Casa Sollievo Soffrenzo“ Hospital, IRCCS, 71013 San Gio- vanni Rotondo, Italien.
H. pylori: bei Therapieversagen Rifabutin
Referiert
