Deutsches Ärzteblatt
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25. November 2011 A 2571 GEBURTSVORSORGE IN ADDIS ABEBADie Folgen mangelnder Betreuung
In Amerika und Europa sind geburtsbedingte Fisteln seit langem „ausgestorben“, in Afrika jedoch nicht. Catherine Hamlin und ihr Team operieren im Fistula-Hospital in Addis Abeba/Äthiopien Frauen mit Geburtsverletzungen und klären auf.
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twa zwei Millionen Frauen leiden weltweit unter geburts- bedingten Fisteln, also solchen, die als Folge einer Schwangerschaft oder Geburt entstanden sind. Und jedes Jahr erleiden zwischen 50 000 und 100 000 Frauen dieses Schick- sal aufs Neue. Besonders tragisch ist, dass dieses in den meisten Fäl- len hätte verhindert werden können.Denn Geburtsfisteln sind (fast im- mer) eine direkte Folge fehlender medizinischer Betreuung während
der Schwangerschaft und Geburt.
Sie entstehen bei Übertragungen, wenn frustrane und darum verlän- gerte Wehen den Fötus, oft tage- lang, im Geburtskanal gegen das knöcherne Skelett pressen und so im betroffenen Gewebe die Blutzu- fuhr unterbinden. Die entstehenden Nekrosen, die meist im Bereich der Blase, seltener auch des Darms, entstehen, „heilen“ später unter Bil- dung einer Fistel. So erleiden die Frauen nicht nur das tragische
Schicksal einer Totgeburt, sondern bleiben – sofern keine Hilfe erfolgt – dauerhaft inkontinent. Chronische Infektionen und Ulzerationen sind die Folge sowie häufig auch Ner- venläsionen, die zu Peroneusläh- mungen und Gangstörungen führen.
Zu diesen schweren körperlichen Schädigungen kommen natürlich emotionale Beeinträchtigungen hin- zu sowie oft eine schwere soziale Diskriminierung: Der beständig aus- tretende Urin bedingt einen unange- nehmen Geruch, wird aber von der Umwelt oft mit mangelnder Hygie- ne gleichgesetzt oder als Folge ei- ner unheilbaren Geschlechtskrank- heit angesehen. Betroffene leben stigmatisiert am Rand der Dorfge- meinschaft und trauen sich auch von selbst nicht mehr, Freunde oder gar die Gemeinde aufzusuchen.
Es verwundert nicht, dass die letzte Fistelklinik in Nordamerika vor Ende des 19. Jahrhunderts ihre Tore schließen musste – wegen feh- lender Patientinnen. Denn die Ein- führung des Kaiserschnittes hatte glücklicherweise alle hierauf spe-
Durch das Vertragsarztrechtsänderungsgesetz und den derzeit erfolgten Flexibilisierungsmög- lichkeiten ist nicht der Grundsatz geändert worden, dass einem Arzt ein Vertragsarztsitz und ein voller Versorgungsauftrag zugeordnet wird. Dies hat das Bundessozialgericht (BSG) entschieden.
Die Klägerin, die eine Zulassung als Augen- ärztin hat, führt zudem die Fachgebietsbe- zeichnung „Neurologie“. Sie stellte den Antrag, unter Beibehaltung ihres vollen Versorgungs- auftrags als Augenärztin ihren Vertragsarztsitz im Bereich der Neurologie in ein Medizinisches Versorgungszentrum (MVZ) zu verlegen. Diese ärztliche Tätigkeit im MVZ wollte sie mit vollem
Versorgungsauftrag ausüben. Dies haben so- wohl der Zulassungs- als auch der Berufungs- ausschuss abgelehnt. Die Klägerin warf bei Gericht die Rechtsfrage auf, ob bei einer Voll- zulassung für zwei Fachgebiete die Tätigkeit für eines davon an einen anderen Ort verlegt werden kann, während die Tätigkeit für das andere Fachgebiet am Ort der Hauptpraxis ver- bleibt und ob somit die Zulassung auf zwei Fachgebiete mit jeweils vollem Versorgungs- auftrag aufgeteilt werden kann.
Diese Vermehrung der Versorgungsaufträ- ge, wie sie die Klägerin begehrt, ist nach Auf- fassung des BSG nicht mit den Gesichtspunk- ten der Bedarfsplanung der vertragsärztlichen
Honorarverteilung vereinbar. Durch die Mög- lichkeit der Gründung von Zweigpraxen und die Befugnis, die Ausübung der vertragsärztli- chen Tätigkeit auf einen hälftigen Versor- gungsauftrag zu beschränken, sind Flexibilisie- rungsmöglichkeiten für Ärzte erfolgt. Für eine weitergehende Lockerung gibt es nach Auffas- sung des Gerichts keine rechtliche Grundlage.
Vielmehr ist aus dem Grundsatz des SGB V und der Ärzte-ZV, dass ein Arzt nur einen Ver- tragsarztsitz und nur einen vollen Versorgungs- auftrag erfüllen kann, ein wesentliches Ele- ment aus dem Ordnungssystem des Vertrags- arztrechts ableitbar. Das verstößt auch nicht gegen Art. 12 GG. (BSG, Beschluss vom 9.
Februar 2011, Az.: B 6 KA 44/10 B) RAin Barbara Berner
RECHTSREPORT
Vermehrung von Versorgungsaufträgen
Ein wichtiges Projekt des Fistula- Hospitals ist die Ausbildung der Hebammen. Hier überreicht Gründe- rin Catherine Ham- lin die Urkunden an die jungen Frauen.
Fotos: privat
S T A T U S
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25. November 2011 zialisierten Kliniken überflüssigwerden lassen. So leben heute mehr als 90 Prozent der Betroffenen in Entwicklungsländern, und hier wie- derum sind es die Frauen in den ländlichen Gebieten Afrikas südlich der Sahara, die ganz besonders häu- fig betroffen sind. Ein Frauenarzt ist hier oft für 200 000 Frauen oder mehr zuständig. Auf Deutschland umgerechnet hieße das, dass es in Großstädten wie Hannover oder Es- sen nur drei oder vier Gynäkologen gäbe, schon eingerechnet derer, die (nur) in Kliniken arbeiten. Weder annähernd ausreichende Schwange- renvorsorge und -betreuung noch die Durchführung von Kaiser- schnitten sind unter diesen Umstän- den möglich. Die Hauptursache für die Verbreitung von Geburtsfisteln
ist also der fehlende Zugang zu sachkundiger Versorgung während der Schwangerschaft und Geburt.
Dabei könnte in ländlichen Gebie- ten schon eine Betreuung durch Hebammen helfen und das Vor- kommen von Fisteln reduzieren.
Trotz des häufigen Vorkommens und großen Ausmaßes dieses Lei- dens gibt es nur zwei Kliniken in Afrika, die auf die Behandlung ge- burtsbedingter Fisteln spezialisiert sind. Eine hiervon ist das Fistula- Hospital in Addis Abeba, das 1974 von Reginald und Dr. med. Cather - ine Hamlin gegründet wurde. Seither wurden hier mehr als 30 000 Frauen mit Fisteln operiert – nicht genug in den Augen von Hamlin angesichts einer jährlichen Inzidenz von circa 9 000 in Äthiopien. In den letzten 50 Jahren hat sie (zusammen mit ihrem verstorbenen Mann) nicht nur uner- müdlich operiert, sondern auch Auf- bauarbeit geleistet. So wurden fünf Außenzentren dort aufgebaut, wo der Bedarf am größten ist: in den ländlichen Gebieten Äthiopiens.
In diesen werden sowohl Fistel- patientinnen behandelt, als auch Schwangere betreut und Präventi- onsarbeit durch Schulungen und Aufklärungskampagnen geleistet.
Ein Rehabilitationszentrum wurde vor den Toren von Addis Abeba er- richtet, das Dorf der Freude (Desta Mender). Hier leben und arbeiten Frauen, denen auch durch wieder- holte Operationen nicht dauerhaft geholfen werden kann. Im Dorf er- fahren sie nicht nur die notwendige medizinische und physiotherapeuti- sche Betreuung, sondern können auch Lesen und Schreiben erlernen, auf einer kleinen Farm mitarbeiten oder an einer Ausbildung teilneh- men. Auf dem Gelände von Desta Mender befindet sich auch eine Hebammenschule, die vor einigen Jahren in Betrieb genommen wurde.
Hier werden 50 junge Frauen aus ländlichen Gebieten zu Hebammen ausgebildet.
Denn „Vorsorge ist der Schlüs- sel“, sagt die heute über 80-Jährige, die 2009 für ihr Lebenswerk mit dem „Right Livelihood Award“, dem sogenannten alternativen No- belpreis ausgezeichnet wurde und denkt noch lange nicht ans Aufhö- ren. „Zwar konnten wir schon viel aufbauen, doch noch immer gibt es Frauen, die wir nicht haben errei- chen können, und die unnötigerwei- se ein tragisches Schicksal erleiden müssen. Solange eine solche Situa- tion besteht, muss ich mich weiter bemühen“, sagt sie und möchte an dieser Stelle allen danken, die ihre Arbeit über Jahrzehnte unterstützt haben. Denn sowohl die Klinik als auch alle Aktivitäten werden voll- ständig durch Spenden finanziert.
Damit die begonnenen Erfolge fort- gesetzt werden können, freuen sich Catherine Hamlin und ihr Team na- türlich auch in der Zukunft über Unterstützung. Schon zehn Euro nutzen – denn hiermit kann in Äthiopien eine Schwangerenvor- sorge durchgeführt werden. Es be- steht auch die Möglichkeit, bei den Autoren in der Vorweihnachtszeit einen Vortrag über die Aktivitäten des Fistula-Hospitals zu buchen.
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Sibylle Rahlenbeck, Mark Bennett, Hamlin Fistula Ethiopia, Afrika-aktiv@web. de Bereits für zehn
Euro kann in Äthio- pien eine Schwan- gerenvorsorge durchgeführt wer- den. Spenden sind erbeten an:
Afrika aktiv e.V., Spendenkonto:
20 50 21 220, Sparkasse Gießen (BLZ 513 500 25).
Nr. 3185 GOÄ bei kleinen Eingriffen an der Leber
Die Berechnung kleiner Eingriffe an der Leber im Rahmen anderer Baucheingriffe führt immer wie- der zu Meinungsverschiedenhei- ten zwischen Arzt und Patient/
Kostenträger.
Die Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) enthält nur zwei Gebühren - nummern für Operationen an der Leber, und zwar die Nr. 3184 GOÄ („Lebertransplantation“) und Nr. 3185 GOÄ („Operation an der Leber [z. B. Teilresektion oder Exzi- sion eines Tumors]“).
Die Berechnung der letzteren setzt nach dem GOÄ-Kommentar von Hoffmann (Verlag Kohlham- mer) voraus, dass es sich um eine Teilresektion, Exzision eines Tu- mors oder einen Eingriff ähnlicher Größenordnung handelt. Zur Ein- schätzung des Umfangs eines der- artigen Eingriffs ähnlicher Größen- ordnung hilft die Bewertung der Nr. 3185 GOÄ mit 3 000 Punkten weiter. Diese entspricht beispiels- weise der Bewertung der Nrn. 3154 („Vagotomie am Magen“) oder 3129 GOÄ („Operativer Eingriff am terminalen Ösophagus bei abdo- minellem Zugang“), beide eben- falls mit 3 000 Punkten bewertet.
Zur Bewahrung der horizonta- len und vertikalen Relationen in der GOÄ sollte somit ein mit der Nr. 3185 GOÄ in Rechnung ge- stellter Eingriff eine ähnliche Grö- ßenordnung wie beispielsweise die mit den Nrn. 3154 oder 3129 GOÄ berechnungsfähigen Opera- tionen aufweisen. Insofern kann die Nr. 3185 GOÄ, wie auch in den GOÄ-Kommentaren von Brück und Nachfolgern (Deutscher Ärzte-Ver- lag) sowie Hoffmann angeführt, beispielsweise nicht für eine Pro- beentnahme zur histologischen Untersuchung in Rechnung ge- stellt werden. Letztere kann über die Nr. 315 GOÄ (Punktion eines Organs [z. B. Leber, Milz, Niere, Hoden]) abgerechnet werden.
Dr. med. Stefan Gorlas
