DEUTSCHES
ÄRZTEBLATT UR FORTBILDUNG
Abbildungen 1:
Endoskopischer Befund im Ver- gleich zum kon- ventionellen Röntgenbild (Ausheilungser- gebnis eines refi- xierten osteo- chondralen Frag- mentes am Knie- gelenk)
Der Blick in die Gelenke
Siegfried Weller und Andreas Wentzensen
Welchen Wert hat die
Gelenk-Endoskopie für Diagnose
und Therapie?
Die Gelenkendoskopie hat inzwischen eine zuneh- mende Verbreitung erfah- ren. Wann ist dieses invasi- ve Verfahren indiziert, wel- ches ist seine Wertigkeit im Verhältnis zu anderen Untersuchungsverfahren, wo liegen die therapeuti- schen Konsequenzen und Möglichkeiten und welches sind die Komplikationen?
D
ie Endoskopie vonGelenken galt im Ge- gensatz zur Endosko- pie von Körperhöhlen lange Zeit als tech- nisch nicht lösbar, und der Informa- tionswert wurde als gering angese- hen. Dies waren die beiden Haupt- gründe dafür, daß von den ersten Anfängen in den 20er Jahren dieses Jahrhunderts eine lange Zeitspanne verstrich, bis die Gelenkendoskopie eine immer raschere Entwicklung nahm. Dabei ist es kein Zufall, daß die Arthroskopie am Kniegelenk als dem größten menschlichen Gelenk mit seiner Vielfalt von chronischen degenerativen Veränderungen und den zahlreichen Möglichkeiten fri- scher und veralteter Verletzungsfol- gen ihren Ausgang nahm und dort immer noch die größte klinische Be- deutung besitzt.
Wissenschaftliche Neugier und klinisches Engagement haben dazu geführt, daß neben dem Kniegelenk auch andere Gelenke endoskopiert und transarthroskopische Operatio- nen durchgeführt werden.
1. Wertigkeit der
Endoskopie im Vergleich zu anderen bildgebenden Verfahren
Die konventionelle Röntgendia- gnostik ist nicht in der Lage, direkte Informationen über wesentliche Gelenkanteile wie Bindegewebe und Knorpel zu liefern. Sie bedient sich deshalb indirekter Verfahren wie Kontrastmitteldarstellung und Streßaufnahmen mit definierter Be- lastung. Hiermit lassen sich be- stimmte Fragestellungen wie Stabili- Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Tübingen (Direktor: Professor Dr. med.
Siegfried Weller)
Dt. Ärztebl. 84, Heft 42, 15. Oktober 1987 (57) A-2789
Abbildung 2: Transarthroskopisch entfernter freier Gelenkkörper aus dem Knie tät des Kapselbandapparates oder
Zustand der Menisci näherungswei- se beantworten, wobei die Treffsi- cherheit bei der Meniskusdiagnostik durch Arthrographie geringer ist als die durch Endoskopie.
Neuere bildgebende Verfahren wie Computertomographie, Compu- tertomographie-Arthrographie und Kernspintomographie vermögen bis- lang nicht gleichermaßen umfassen- de Befunde von Knorpel und Binde- gewebe des Gelenkbinnenraums zu liefern, die vom Informationswert her die direkte endoskopische Be- trachtung ersetzen könnten (Abbil- dungen 1).
So hat die Arthroskopie heute eine feste Indikation in der diagno- stischen Kette am Gelenk, an deren Anfang jedoch immer die sorgfältige klinische Untersuchung zu stehen hat und an die sich zunächst nichtin- vasive Untersuchungsverfahren an- schließen.
2. Technisches Vorgehen bei der Gelenkendoskopie
Nach Anamnese und sorgfälti- ger klinischer Untersuchung, zu der die angefertigten Übersichtsrönt- genaufnahmen des Gelenkes mit herbeigezogen werden, erfolgt die Endoskopie am Kniegelenk in All- gemeinanästhesie eventuell auch in Rückenmarksanästhesie oder Lokal- anästhesie; letzteres Vorgehen wird nur für bestimmte Fragestellungen benutzt. In der Regel führen wir die Endoskopie in Operationsbereit- schaft durch und besprechen Einzel- heiten vorher mit dem Patienten.
Wichtig erscheint das Erstellen einer sogenannten „Arbeitsdiagnose", die es erlaubt, die endoskopischen Befunde einzuordnen.
Allgemeinnarkose und Rücken- marksanästhesie erleichtern durch die Muskelrelaxation die Untersu- chung in den unterschiedlich engen Gelenkräumen. Die für die Untersu- chung notwendige und wichtige Er- weiterung der Gelenkbinnenräume wird durch Flüssigkeit oder Gas er- reicht. Beide Medien weisen aller- dings für den Untersucher Vor- und Nachteile auf.
An den einzelnen Gelenken sind Standardzugänge erarbeitet
worden, über welche zunächst nach einer Hautstichinzision ein spitzer Obturator bis auf die Gelenkkapsel eingebracht wird. Vor Passieren der- selben wird im Austausch ein stump- fer Obturator vorsichtig ins Gelenk- innere vorgeschoben und gegen die Optik ausgewechselt. Das Gelenk wird gespült und anschließend mit Flüssigkeit oder Gas gefüllt. Die Verwendung einer Videokamera mit Monitor macht den Untersuchungs- befund nicht nur für den Untersu- cher, sondern auch für Dritte sicht- bar. Nach Abschluß der Arthrosko- pie wird ein Kompressionsverband angelegt.
3. Welche Möglichkeiten bietet die
Gelenkendoskopie?
3.1 Diagnostische Möglichkeiten
Am Kniegelenk erlaubt die En- doskopie eine umfangreiche Inspek- tion des Gelenkes einschließlich der Wahl des Operationsverfahrens und des operativen Zuganges. Bei hoher Aussagekraft ist die Morbidität ge- ring. Nach alleiniger diagnostischer Arthroskopie kann der Patient bei vollständiger und freier Beweglich- keit seine Arbeit nach ein bis zwei Tagen wieder aufnehmen. Schließt sich an die Endoskopie ein operati- ver Eingriff an, so richtet sich die
Dauer der Behandlungsbedürftig- keit und Arbeitsunfähigkeit nach den durchgeführten operativen Maßnahmen.
Frische und veraltete Verlet- zungsfolgen können sicher beurteilt und von degenerativen Veränderun- gen abgegrenzt werden. Die Befun- de können fotographisch dokumen- tiert werden, und es ist die Klärung von gutachtlichen Zusammenhangs- fragen möglich.
3.2 Operative Möglichkeiten Neben der diagnostischen Endo- skopie sind auch operative Eingriffe unter endoskopischer Sicht möglich.
Die Entwicklung derartiger trans- arthroskopischer Operationen ist noch im vollen Gange, am häufigsten werden derartige Eingriffe am Knie- gelenk durchgeführt (Abbildung 2).
Aus den bisherigen Erfahrun- gen ergeben sich hier folgende Indi- kationsmöglichkeiten:
❑ Probeentnahmen aus der Gelenkinnenauskleidung (Sy- novialis) ,
❑ Entfernung freier Gelenk- körper,
❑ Entfernung von Implanta- ten wie Kirschnerdrähten und einzelnen Schrauben,
❑ Menisektomien bei Korb- henkel- und Lappenrissen.
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Abbildung 3: Iatrogen entstandene Knorpellamelle im Patello-Femoralgelenk Diese Eingriffe weisen gegenüber
dem sogenannten „offenen" Vorge- hen eine geringere postoperative Morbidität auf; auf lange Sicht scheinen sich die Ergebnisse zwi- schen „offenem" und „geschlosse- nem" Vorgehen anzugleichen. Pro- blematisch erscheinen dagegen trans- arthroskopische Operationsverfah- ren, wie beispielsweise Knorpelglät- tungen als symptomatische Maßnah- me bei unilateralen Arthrosen infol- ge von Achsfehlstellungen oder transarthroskopische Kreuzbandpla- stiken mit xenogenem Gewebe. Hier taucht die Frage nach der Vertret- barkeit solcher Maßnahmen um den Preis der Ausweitung der arthrosko- pischen Operationen auf.
Transarthroskopische Eingriffe im Bereich des Schultergelenkes be- finden sich noch im klinisch-experi- mentellen Stadium, eine Fragestel- lung ist dabei zum Beispiel, ob sich nach einer erstmaligen Luxation im Schultergelenk durch eine transar- throskopische Fixation des in der Regel abgerissenen Labrum gleno- idale die rezidivierende Luxation bei
jüngeren, sportlich aktiven Men- schen vermeiden läßt. Es ist ver- ständlich, daß derartige Eingriffe ei- nes hohen Spezialisierungsgrades bedürfen. Uber transarthroskopi- sche Eingriffe an anderen Gelenken findet man in der Literatur bisher nur Einzelmitteilungen.
4. Welche Gelenke können endoskopiert werden?
Grundsätzlich können mit den heute zur Verfügung stehenden dün- nen Endoskopen mit hohem Auflö- sungsvermögen nahezu alle Gelenke endoskopiert werden. Im Bereich der oberen Extremitäten können das Schultergelenk, das Ellenbogenge- lenk, das Handgelenk endoskopiert werden, und es wird in der Literatur sogar über die Endoskopie der Fin- gergelenke berichtet. Im Bereich der unteren Extremitäten werden Hüftgelenk, Kniegelenk und oberes Sprunggelenk endoskopiert.
5. Wann ist die Gelenkendoskopie
indiziert und wann nicht?
Jede Gelenkendoskopie ist eine invasive chirurgische Maßnahme, deshalb kommen in der diagnosti- schen Kette nach sorgfältiger klini- scher Untersuchung zuerst die nicht- invasiven Verfahren zur Anwen- dung. Sofern diese kein Ergebnis lie- fern und auf der anderen Seite ein Befund nicht ausgeschlossen werden kann, der eventuell einen operativen Eingriff erfordert, wird die Endo- skopie mit herangezogen.
Am Kniegelenk ist die Indika- tion heute am klarsten herausgear- beitet, weil hier die diagnostische Treffsicherheit hoch ist und die sich daraus ergebenden therapeutischen Konsequenzen am besten abgeklärt sind. Es sei jedoch der Hinweis er- laubt, daß nicht jedes schmerzhafte Kniegelenk einer Arthroskopie be- darf, und man sollte sich auch be- wußt werden, daß nicht jeder ar- throskopisch erhobene Befund eine Behandlung erforderlich macht. Die Endoskopie kann eine sorgfältige klinische Anamnese und Untersu- chung nicht ersetzen; durch letztere ergeben sich in vielen Fällen bereits therapeutische Hinweise.
Das Schultergelenk ist auf Grund seiner Anatomie der Endo- skopie gut zugänglich. Ähnlich wie am Kniegelenk ist eine gute Beurtei- lung von Knorpel und Gelenkpfanne möglich. Die Endoskopie kann hier, im Gegensatz zur Kontrastmittel- arthrographie , die Ausdehnung ei- nes Risses in der Rotatorenman- schette besser beurteilen lassen. Die Indikation zur Endoskopie am Schultergelenk wird jedoch eben- falls davon bestimmt, ob aus dem er- hobenen Befund überhaupt thera- peutische Konsequenzen resultieren werden.
Für die Endoskopie von Ellbo- gen-, Hüft- und oberem Sprungge- lenk sehen wir derzeit nahezu keine Indikation, da in der Regel nicht- oder weniger invasive Verfahren schon ausreichende Entscheidungs- hilfen für das einzuschlagende Be- handlungsverfahren zu geben ver- mögen.
A-2792 (60) Dt. Ärztebi. 84, Heft 42, 15. Oktober 1987
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6.
Komplikationen
Die Gelenkendoskopie ist in der Hand des Geübten komplikations- arm. Über das Auftreten eines In- fektes als schwerste lokale Kompli- kation geben zwei große Statistiken Auskunft: die Infektrate beträgt in der einen Sammelstudie 0, in der an- deren 0,05 Prozent. Dem Hinweis auf eine tödliche Komplikation in Form einer Gasembolie wird man nachgehen müssen. Die iatrogen ge- setzten Knorpelschäden dürften bei der zwischenzeitlich weiten Verbrei- tung dieses Verfahrens vor allem am Kniegelenk eine gewisse Dunkelzif- fer besitzen (Abbildung 3).
Literatur
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10. Schulitz, K. P.; Klein, W.; Hille, E.: Me- niskektomie-totale, paritelle, offene oder geschlossene Operation? Z. Orthop. 123 (1985) 837-840
Anschrift der Verfasser:
Professor Dr. med.
Siegfried Weller Privatdozent Dr. med.
Andreas Wentzensen Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Tübingen Rosenauer Weg 95 7400 Tübingen
Norfloxacin erleichtert
Leukämie-Verlauf
Die Wirkung der oralen Gabe von 400 mg Norfloxacin alle 12 Stun- den zur Prävention von Bakterienin- fektionen wurde bei 68 erwachsenen Patienten mit akuter Leukämie wäh- rend verlängertem Granulozytope- nie-Verlauf (im Mittel 32 Tage) aus- gewertet.
Bei 13 der 33 Patienten, die Pla- cebos erhielten, wurden gramnegati- ve Infektionen diagnostiziert; aber nur bei vier der 35 Patienten der Verumgruppe. Eine Wirkung auf die Häufigkeit grampositiver Infek- tionen oder Pilzinfektionen wurde nicht gefunden.
Die Gabe von Norfloxacin führ- te zur Unterdrückung der Besied- lung des Magen-Darm-Trakts durch Aerobier, ohne eine Norfloxacin- Resistenz zu induzieren. Patienten, die Norfloxacin erhielten, entwickel- ten ein infektiöses Fieber erst später als Patienten, die Placebos erhiel- ten, hatten einen schnelleren Rück- gang des Fiebers nach Behandlung mit systemischen Antibiotika und kürzere Fieberzeiten.
Obwohl es in der Überlebens- dauer keinen Unterschied gab, ka- men die Autoren zu dem Schluß, daß die orale Norfloxacin-Gabe ge- nerell zu einem Rückgang der Mor- bidität und der gramnegativen In- fektionen führte, gut vertragen wur- de und nicht zur Entwicklung ver- mehrt resistenter Bakterien prädis- ponierte. j hn
Karp, Judith. et al.: Oral Norfloxacin for Prevention of Gram-Negative Bacterial Infections in Patients with Acute Leuke- mia and Granulocytopenia/A Randomiz- ed, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial Annals of Internal Medicine, 106 (1987), 1-7
Judith E. Karp, M. D.: The Johns Hop- kins Oncology Center, Room 3-109, 600 North Wolfe Street; Baltimore, MD 21205, USA.
Dexamethason- Therapie
überprüfen
Die Autoren referieren über die Wirkung einer Dexamethason- Therapie bei einer supratentorialen intrazerebralen Blutung bei 93 Pa- tienten zwischen 40 und 80 Jahren anhand eines doppelblinden rando- misierten Block-Musters. Nach Ein- stufung der Patienten hinsichtlich ih- res Bewußtseinsgrades (Glasgow Coma Scale) wurden die Patienten mit objektiv dokumentierter Blu- tung randomisiert entweder mit De- xamethason oder Placebo behan- delt. Aus ethischen Gründen waren drei Zwischenanalysen für die Mög- lichkeit einer früheren Beendigung des Versuchs vorgesehen für den Fall, daß sich eine Untersuchungs- gruppe besser als die andere entwik- keln würde.
Zum Zeitpunkt der dritten Zwi- schenanalyse war am 21. Tag die To- desrate in beiden Gruppen identisch (Dexamethason gegenüber Placebo, 21 von 46 gegenüber 21 von 47: chi- quare = 0,01, P = 0,93). Im Gegen- satz dazu lag die Komplikationsrate (am häufigsten Infektionen und Komplikationen durch Diabetes) in der Dexamethason-Gruppe weitaus höher (chi-square = 10,89, P <
0,001), was die vorzeitige Beendi- gung der Studie veranlaßte.
Aufgrund einer nicht feststellba- ren günstigen Wirkung und des Vor- liegen einer signifikant schädi- genden Wirkung sollten nach Mei- nung der Autoren die zur Zeit ange- wendeten Praktiken mit Dexame- thason bei supratentorialen intraze- rebralen Blutungen neu überdacht werden. Lng
Poungvarin, N., et al: Effects of Dexame- thasone in Primary Supratentorial Intrace- rebral Hemorrhage, New Engl. Jour.
Med. 316 (1987) 1229-1233
Dr. Poungvarin, Department of Medicine, Diriraj Hospital Medical School, Bangkok 10700, Thailand
A-2794 (66) Dt. Ärztebl. 84, Heft 42, 15. Oktober 1987
