Etablierung einer neuen plastischen Chirurgie der Rekto-Vagino-Vestibulum-Fistel beim Pferd
INAUGURAL-DISSERTATION zur Erlangung des Grades eines DOKTORS DER VETERINÄRMEDIZIN
(Dr. med. vet.)
durch die Tierärztliche Hochschule Hannover
Vorgelegt von Augusto J. S. A. Sampaio aus Santo André - SP (Brasilien)
Hannover 2001
1. Gutachter: Univ.-Prof. Dr. med. vet. E. Klug 2. Gutachter: Univ.-Prof. Dr. med. vet. J. Rehage
Tag der mündlichen Prüfung: 30.05.2001
INHALTSVERZEICHNIS
Verzeichnis der Abkürzungen
1 EINLEITUNG 1
2 SCHRIFTTUM 3
2.1 Anatomie der Verschluß- und Schutzvorrichtungen des Genitaltraktes
der Stute 3
2.2 Die Scheiden-Mastdarmfistel 5
2.2.1 Definition 5
2.2.2 Vorkommen der Scheiden-Mastdarmfistel 6
2.2.3 Aetiologie und Folgen einer Scheiden-Mastdarmfistel 7 2.2.4 Symptomatik und Diagnose der Scheiden-Mastdarmfistel 10
2.2.5 Behandlung der Scheiden-Mastdarmfistel 10
2.2.5.1 Operative Behandlung 11
2.2.5.1.1 Operationstechniken 14
2.2.5.1.1.1 Operationsverfahren unter Erhalt des Perinealkörpers 15 2.2.5.1.1.2 Chirurgischer Zugang zur Scheiden-Mastdarmfistel
über den Scheidenvorhof 16
2.2.5.1.1.3 Zugang zur Scheiden-Mastdarmfistel vom Rektum
und Vestibulum 17
2.2.5.1.1.4 Operationsverfahren ohne Schonung des Perinealkörpers
und Analsphinkters 18
2.2.5.1.2 Operationsgrundlage 19
2.2.5.1.3 Chirurgische Vorbereitung und Anästhesie 21
2.2.5.1.4 Utensilien und Instrumente 23
2.2.5.1.5 Medikamentelle prä- und postchirurgische Versorgung 23
2.2.5.1.6 Prognose des Operationserfolgs der Scheiden-Mastdarmfistel 25
2.3 Literaturausblick 25
2 MATERIAL UND METHODIK 27
3.1 Abschnitt A 27
3.1.1 Untersuchung am isolierten Organmaterial 27
3.1.2 Präparation eines isolierten Organs 27
3.1.2.1 Herstellung eines Stativs 27
3.1.2.2 Erzeugung einer Fistel 30
3.1.2.3 Einübung der Operation am Stativ 30
3.1.2.3.1 Durchführung der chirurgischen Plastik 31
3.2 Abschnitt B 37
3.2.1 Simulation der Operationstechnik am frischtoten Tierkörper 37
3.2.1.1 Vorbereitung des Tierkörpers 37
3.3 Abschnitt C 37
3.3.1 Untersuchung am lebenden Probanden 37
3.3.1.1 Vorbereitung der Tiere 38
3.3.1.1.1 Messungen am Perinealkörper der Probanden 38
3.3.1.1.2 Anlage der Fistel am Probanden 38
3.3.1.2 Durchführung der chirurgischen Plastik und postoperativen
Nachversorgung 39
3.3.2 Postmortale pathologisch-anatomische Untersuchung 40
4 ERGEBNISSE 41
4.1 Abschnitt A 41
4.2 Abschnitt B 44
4.3 Abschnitt C 47
5 DISKUSSION 59
6 ZUSAMMENFASSUNG 66
7 SUMMARY 68
8 LITERATURVERZEICHNIS 70
9 TABELLENVERZEICHNIS 80
10 ABBILDUNGSVERZEICHNIS 81
Abb. Abbildung
Aufl. Auflage
Bd. Band
bzw. beziehungsweise
ca. circa
cm Zentimeter
et al. et alii
Fa. Firma
g Gramm
H.-E. Hämatoxylin Eosin
I.E. Internationale Einheiten
kg Kilogramm
KGW Körpergewicht
KM Körpermasse
M. Muskel
max Maximum
mg Milligramm
min Minimum
ml Milliliter
mm Millimeter
n Anzahl der Versuche
Nr. Nummer
Op Operation
Tab. Tabelle
arithmetischer Mittelwert
z. B. zum Beispiel
1 EINLEITUNG
Die Scheiden-Mastdarmfistel ist eine chronische, unterschiedlich umfangreiche Zusammenhangstrennung im Bereich des Rektumbodens und des Scheidenvorhofdachs.
Infolge der vollzogenen Wundrandheilung stößt die Rektumschleimhaut ringförmig an die des Scheidenvorhofs. Hierdurch entsteht ein sich spontan nicht mehr schließender Zugang (Fistel) vom Enddarm in den Scheidenvorhof, gelegentlich – je nach Größe des Defekts – in den kaudalen Teil der Vagina. Die Folge davon ist eine ständige Kontamination des vestibulären Genitalbereichs mit Faeces, die wiederum zu einer massiven, aufsteigenden Kontamination des gesamten Genitales führt und eine Zuchtnutzung der erkrankten Stute unmöglich macht.
Zudem kommt es zu unkontrolliertem Ausscheiden von Faeces oder Faecesanteilen (flüssige Phase) aus dem Scheidenvorhof durch die Vulva nach außen, da hier keine willkürlich zu beeinflussende Muskelschliessvorrichtungen vorhanden sind. Beunruhigung der Tiere und schmerzhafte Hautveränderungen im äußeren Genitalbereich (insbesondere Schenkelinnenflächen) stellen sich alsbald ein.
Die Scheiden-Mastdarmfisteln bei der Stute entstehen direkt durch Geburtstraumen indem in der Geburtsaustreibungsphase eine Extremität der den Geburtsweg passierenden Leibesfrucht infolge Fehlhaltung das Vaginaldach durchstößt und durch geburtshilfliche Maßnahmen wieder repositioniert werden konnte. Meist entsteht die Mastdarmscheidenfistel jedoch im Gefolge einer nicht erfolgreichen plastischen Chirurgie eines Dammrisses 3.
Grades, bei dem es zur vollständigen Durchtrennung der Gewebebrücke zwischen Enddarm und Scheidenvorhof gekommen war. Analog zur Situation beim Rind und auch nach Empfehlungen in Lehrbüchern wird vielfach versucht, auch beim Pferd einen Dammriss 3.
Grades unverzüglich nach seinem Entstehen chirurgisch-plastisch zu korrigieren. Dies führt in der überwiegenden Mehrzahl der Fälle zur späteren Fistelbildung, da auch zum Zeitpunkt der Operation frisch erscheinende Wundflächen letztlich doch stark kontaminiert sind, was eine Heilungsverzögerung beinhaltet und infolge stetiger Exponierung des Wundgebiets mit flüssigen Faecesanteilen aus dem oben liegenden Rektum ein Rezidiv geradezu zwingend nach sich zieht. Eine Rektovaginalfistel bildet sich nahezu regelmäßig, wenn beim sofortigen
oder auch späteren chirurgischen Verschluß eines Dammrisses 3. Grades der Afterschliessmuskel mit verschlossen wird.
An Operationsverfahren werden bisher im wesentlichen zwei Verfahren empfohlen.
Einige Autoren beschreiben einen operativen Zugang zur Fistel vom Perineum mit horizontaler Schnitt- und Präparationsführung. Nach Erreichen und visueller Präsentation der Fistel und der Zirkumzision des Fistelrings wird mit resorbierbarem Nahtmaterial jeweils nach oben (Rektumschleimhaut) und nach unten (Vestibulum – bzw. Vaginamukosa) eine innere Matratzennaht angelegt mit schliesslicher Plastik des perinealen Zugangs.
Ein zweites Verfahren ist das Umwandeln des Defektes in einen vollständigen Dammriß 3. Grades, der wie ein solcher operiert werden sollte. Die Operation wird meistens in zwei, gelegentlich drei Sitzungen durchgeführt.
Das neu zu etablierende plastische Chirurgieverfahren hat im Wesentlichen zum Ziel, den operativ-plastischen Verschluss der Rektovaginalfistel herbeizuführen und hierbei die Afterschliessmuskelfunktion beizubehalten oder wiederherzustellen. Hierdurch kann einerseits die volle Zuchtverwendungsfähigkeit der Stute wieder erreicht und andererseits eine unbeeinträchtigte Defäkationsfunktion erhalten werden, wodurch die zum Teil sehr schmerzhaften Folgen (Hauterosionen im Innenschenkelbereich) entfallen. Als weiteren erheblichen Vorteil verspricht die neue Vorgehensweise einen Heilungsverlauf in einem Operationsschritt im Gegensatz zu den bisherigen, die oft zwei, gelegentlich sogar drei Operationssitzungen erfordern.
Das neue plastische Chirurgieverfahren ergibt sich aus der Notwendigkeit einer Therapieverbesserung. Die angestrebte Etablierung der neuen Operationstechnik verspricht einen nur einmaligen Operationsabschnitt und ein Höchstmaß an morphologischer und funktioneller Wiederherstellung der Gesundheit des Tieres. Die Technik ist zudem so angelegt, daß sie in der Praxis sachgerecht und patientenschonend eingesetzt werden kann.
2 SCHRIFTTUM
2.1 Anatomie der Verschluß- und Schutzvorrichtungen des Genitaltraktes der Stute
Das genitale Kanalsystem der Stute verfügt über natürliche Verschluß- und Schutzvorrichtungen, die der Infektionsabwehr dienen und somit die Integrität der Genitalschleimhäute gewährleisten. Sie entfalten ihre Wirksamkeit sowohl auf anatomischer als auch auf funktionell- biologischer Grundlage (TILLMANN et al. 1982).
Der Damm (Perineum), die Scham (Vulva) und der Scheidenvorhof (Vestibulum vaginae) bilden gemeinsam den peripheren Abschluß des Genitaltraktes, der über die Scheide, Gebärmutter und Eileiter Zugang zur freien Bauchhöhle hat. Gegen aufsteigende Kontaminationen sind in diesem Trakt anatomische und funktionelle Barrieren eingebaut, von denen der Perineum-Vulva-Vestibulum-Komplex (PVV-Komplex) besondere klinische Bedeutung erlangt und daher als eine morphologisch-funktionelle Einheit gemeinsam betrachtet werden soll (KLUG 1999). Die Grundformation dieses Komplexes wird aus Muskulatur, Bindegewebsstrukturen und Fettpolster gebildet (ANSARI u. MATROS 1983;
TROTTER u. McKINNON 1988; PICKLES 1990).
Als Damm wird der Bereich zwischen After und dem dorsalen Schamwinkel bezeichnet. Er ist von äußerer Haut bedeckt, unter der Bindegewebe und Muskulatur liegen.
Der Vulvaverschluß stellt die erste anatomische Barriere dar. Dieser wird von den Labien der Vulva gebildet und von ihrer muskulösen Grundlage, dem Musculus constrictor vulvae, der mit dem Musculus Sphincter ani in Verbindung steht (Abb. 1). Die Scham besteht aus den beiden Schamlippen, Labiae vulvae, die die Schamspalte, Rima vulvae, begrenzen.
Bezüglich des Schamschlusses müssen die Vulva, das Vestibulum vaginae und das Perineum wie von KLUG (1999) erwähnt, als funktionelle Einheit angesehen werden. Der Muskel Constrictor vulvae hat seinen Ursprung am Muskel Sphincter ani externus und verläuft zirkulär um die Vulva. In Funktion ist er der Spreizer des ventralen Schamwinkels beim sogenannten "Blitzen" der Stute (SCHUBERT 1994).
Abbildung 1: Normale anatomische Verhältnisse der Verschlußvorrichtungen des Genitaltraktes der Stute (nach PICKLES 1990).
Der Scheidenvorhof ist die zweite anatomische Barriere. Er ist ein etwa 10 cm langer Bereich, welcher normalerweise einen kapillären Spalt bildet. Außen wird dieser Spalt durch die Labien verschlossen. Nach BUTTERFIELD (1983) und SCHUMMER und VOLLMERHAUS (1987) ist die Grenze zwischen Vagina und Vestibulum durch das Ostium urethrae externum definiert. Aber ÜBERMUTH et al. (1998) berichten, dass unmittelbar kranial der weiten Mündungsöffnung der Harnröhre, am Boden der Scheide eine ringförmig Schleimhautquerfalte liegt, die als atavistischer Rest des Hymens angesehen werden kann und als Grenze zwischen Scheide und Scheidenvorhof betrachten werden sollte. Die muskuläre Grundlage bildet der zweiteilige M. constrictor vestibuli, welcher das Vestibulum vaginae und dessen Schwellkörper umfaßt. Das Vestibulum vaginae dehnt sich kaudal bis an die Schamlippen aus und verläuft dabei kaudoventral über den Arcus ischiadicus. In kaudaler Richtung nimmt dorsal der Abstand zu Rektum und Anus zu. Der M. constrictor vestibuli umgibt als paariger Muskel das Vestibulum vaginae mit dessen Schwellkörper. Die Innervation wird vom N. perinealis profundus geleistet. Bei Kontraktion verengt der Muskel den Scheidenvorhof (BUTTERFIELD 1983; ÜBERMUTH et al. 1998).
Die innere und damit 3. anatomische Sperre bildet der Gebärmutterhals. Der 6-7 cm lange Gebärmutterhalskanal mit einer Wand aus einer 10-20 mm dicken Zirkulärmuskelschicht und dichtgefügtem, derben Bindegewebe bildet am Zugang zum Uteruslumen einen massiven Sphinkter, dem eine mechanisch-biologische Schutzfunktion zukommt (ÜBERMUTH et al. 1998).
Als zusätzlich funktionell-biologische Schutzvorrichtungen sind die natürlichen mikrobiostatischen Funktionen der morphologisch und physiologisch intakten Genitalschleimhäute zu nennen, die Quantität und Qualität des Genitalsekrets und eine ausgewogene hormonale Zyklusregelung bewirken (TILLMAN et al. 1982; WOLLRAB 1984).
Die anatomisch-funktionellen Barrieren sind nicht nur im Rahmen hormoneller Regulationsmechanismen zeitweise nur unvollständig vorhanden, sondern werden auch teilweise durch exogene Einwirkungen aufgehoben. Somit werden die beiden ersten Schutzvorrichtungen, Vulva und Vestibulum, sowohl bei der Bedeckung durch den Hengst, als auch bei gynäkologischen Untersuchungen mit dem Scheiden-Spekulum durchbrochen.
2.2 Die Scheiden-Mastdarmfistel
2.2.1 Definition
Die Scheiden-Mastdarmfistel ist eine chronische, unterschiedlich umfangreiche Zusammenhangstrennung im Bereich des Rektumbodens und des Scheidenvorhofdaches, die einen ständigen Zugang zwischen Rektum und Vagina darstellt, aber ohne Verwickelung des Perinealkörpers (ANSARI u. MATROS 1983). Die Fisteln bilden sich meistens im Rekto- Vestibular Bereich und sollten daher korrekterweise als Rekto-Vagino-Vestibulum-Fistel bezeichnet werden (KLUG 1999).
Im Schrifttum wird die Bezeichnung Rektovaginalfistel sowohl für die akut entstandene Verletzung, die im weiteren Verlauf zu einer Fistel führt, als auch für den tatsächlichen, chronischen Zustand der Fistel benützt. Um eine eindeutige Beschreibung
dieser nicht eindeutigen und daher verwirrenden Nomenklatur anbieten zu können, wird im weiteren Verlauf der Literaturdarstellung die geburtsbedingte, akute Gewebetrennung als
"frische" oder "akute" Fistel und die bereits durch Heilungsprozesse sich in Granulation oder Vernarbung befindliche Zusammenhangstrennung als Fistel bezeichnet.
2.2.2 Vorkommen der Scheiden-Mastdarmfistel
Die Rektovestibularverletzungen ereignen sich verschiedentlich, besonderes bei primiparen Stuten während der Abfohlung (AANES 1964, 1988; WALKER u. VAUGHAN 1980; VAUGHAN 1984; COLBERN et al. 1985; DIETZ u. HENSCHEL 1988;
NUDELMANN 1989; TURNER u. McILWRAITH 1989; BELKNAP u. NICKELS 1992;
HOPE 1992; DESJARDINS et al. 1993; HUBER 1998; LeBLANC 1998; McILWRAITH u.
TURNER 1998; O'RIELLY et al. 1998; SCHUMACHER 1998). Die besonders starke und kräftige Austreibungsphase während der Geburt macht die Stuten anfällig für diese Verletzung (COLBERN et al. 1985). Die Scheiden-Mastdarmfisteln sind typische Ergebnisse der Geburtsverletzung. Nervöse junge Stuten sind häufiger betroffen als ältere ruhige Stuten (FARQUHARSON 1943; ANSARI u. MATROS 1983; DESJARDINS et al. 1993). Da die Annularfalte (Hymenalring) der Maiden-Stuten mehr oder weniger vorstehend ist, sind diese Tiere anfälliger für Geburtsverletzungen (ANSARI u. MATROS 1983; NUDELMANN 1989;
MAIR et al. 1998). Die Praxis zeigt, dass Stuten mit vorhandenem vorstehendem Hymenalring eine größere Probabilität zu Geburtsverletzungen zeigen (NUDELMANN 1989). Die Geburtsverletzungen, die durch die den Geburtsweg passierenden Korpus und Extremitäten des Fohlens verursacht werden, sind vorwiegende Dammrisse, die je nach Umfang der Zusammenhangstrennung unterteilt werden in:
Grad 1 - mit Durchtrennung der Schleimhaut dorsal im Vestibulum und der oberen Kommissur der Rima vulvae;
Grad 2 - mit Durchtrennung auch der tieferen Gewebsschichten dorsal im Vestibulum ohne Durchtrennung des Mastdarmbodens und des Afterschließmuskels;
Grad 3 - mit vollständiger vertikaler Durchtrennung des Perinealkörpers einschließlich Afterschließmuskels, sodaß eine Kloake entsteht (KLUG 1999).
SLUSHER (1987 b) berichtet, dass mehr als 90% der Geburtsverletzungen mit einem Dammriß 3. Grades oder einer Scheiden-Mastdarmfistel, bei primiparen Stuten beobachtet wurden. Der Umfang und Größe der Verletzung zeigt, trotz unterschiedlicher Individualität, ausgeprägte Ähnlichkeit (WALKER u. VAUGHAN 1980).
2.2.3 Aetiologie und Folgen einer Scheiden-Mastdarmfistel
Der Perinealkörper, der Rektovestibular- und Rektovaginalbereich können während der Geburt verletzt werden. Scheiden-Mastdarmfisteln entstehen ausschließlich traumatisch und zwar als typische Geburtsverletzung. Sie sind das Ergebnis der Ruptur zwischen Rektum und Vestibulum aber ohne Beteiligung des Analsphinkters, Perinealkörpers und M.
constrictor vulvae. Sehr lange Geburtsphase, Stellungsanomalie, Haltungsabweichung oder übermäßig schwere Fohlen sind die auslösenden Faktoren (BEMIS 1930; FARQUHARSON 1943; GREENAWAY 1960; AANES 1964, 1988; WALKER u. VAUGHAN 1980;
HILBERT 1981; COLBERN et al. 1985; MERKT u. MERKT 1986; SHOKRY et al. 1986;
SLUSHER 1987 b; VAUGHAN et al. 1988; NUDELMANN 1989; DREYFUSS et al. 1990;
BEARD 1991; McKINNON et al. 1991; BELKNAP u. NICKELS 1992; FONTIJNE 1992;
DESJARDINS et al. 1993; HUBER 1998; KNOTTENBELT u. PASCOE 1998;
McILWRAITH u. TURNER 1998).
Kräftige Geburtshilfe bei überdimensionierten Fohlen, ohne geeignete Ausdehnung des Geburtsweges, prädisponieren für die angeführten Verletzungen, da diese Umstände starke Druckbelastung auf Vestibulumdach, Perineum und Vulva verursachen. Das Ergebnis ist eine Gewebehypoxie und Verminderung des Gewebewiderstandes gegenüber Rissen.
Bei einer Distokie, bei der ein oder beide Vorderbeine des Fohlens über dem Kopf liegen, besteht die akute Gefahr, dass die Hufe des Fohlens sich in der Annularfalte (Hymenalring) verfangen. Es besteht auch die Gefahr, dass die Maulspitze des Fohlens vom Hymenalring festgehalten wird. Bei kräftigen Schüben während einer Preßwehe gegen das Vestibulumdach kann eine direkte Verbindung zum Mastdarm entstehen (Abb. 2). Kann durch geeignete geburtshilfliche Maßnahmen diese Distokie korrigiert werden, bleibt der PVV-Komplex erhalten. In diesem Fall bildet sich eine primäre Rekto-Vagino-Vestibulum-
Fistel. Falls die Hilfsmaßnahmen nicht erfolgreich verlaufen oder unterlassen werden, sind weitere Verletzungen und die Entstehung eines Dammrisses 3. Grades die zwangsläufige Folge (FARQUHARSON 1943; GREENAWAY 1960; DELAHANTY 1968; RUDOLPH 1976; STICKLE et al. 1979; WALKER u. VAUGHAM 1980; HILBERT 1981; ANSARI u.
MATROS 1983; ROSSDALE u. RICKETTS 1983; VAUGHAN 1984; SLUSHER 1987 b;
AANES 1988; VAUGHAN et al. 1988; TURNER u. McILWRAITH 1989; BEARD 1991;
FONTIJNE 1992; HOPE 1992; DESJARDINS et al. 1993; GRUNERT 1993; SLONE 1993;
KNOTTENBELT u. PASCOE 1998; LeBLANC 1998; MAIR et al. 1998; McILWRAITH u.
TURNER 1998).
Abbildung 2: Ein Beispiel der Entstehung einer Scheiden-Mastdarmfistel während der Geburt (nach COLBERN et al. 1985).
Als Konsequenz der Verletzung bildet sich eine Fistel, bei der es durch die einsetzende Demarkation und Vernarbung zu einer ringförmigen Verwachsung von Mastdarm- und Scheidenschleimhaut kommt. Dadurch entsteht auf der Höhe des Hymenalringes oder etwas
kaudal davon eine mehr oder weniger große, mit Schleimhaut ausgekleidete, meist längsovale Öffnung zwischen Scheidenvorhofdach und Mastdarmboden.
Eine andere Ursache zur Entstehung des vorstehend beschriebenen Falles kann in einer nicht erfolgreich ausgeführten plastischen Chirurgie eines Dammrisses 3. Grades gesucht werden (BEARD 1991; HOPE 1992; DESJARDINS et al. 1993; HUBER 1998).
Diese Fisteln sind gewöhnlich geringeren Ausmasses als ein Dammriss 3. Grades an sich, doch die Folgen sind die gleichen nämlich reduzierte Fruchtbarkeitsprognose und Notwendgkeit der chirurgischen Korrektur. Andernfalls bleibt das hohe Risiko einer genitalen Kontamination mit Faeces-Anteilen aus dem Darmtrakt bestehen (AANES 1974).
Sodomie, Unfall oder Pfählung wurden ebenfalls als Ursache beobachtet (VAUGHAN et al. 1988; McKINNON et al. 1991; HUBER 1998; LeBLANC 1998).
Perforierende Geburtstraumata im Bereich des kaudalen Scheidendachs oder des Vestibulum vaginae führen zur Ausbildung einer Scheiden-Mastdarmfistel (ÜBERMUTH et al. 1998). Wenn die Hufe des Fohlens das Vestibulumdach durch- und in das Rektum eintreten, wird durch die damit verbundene Irritation eine Reflex-Kontraktion der beiden Rektalmuskelschichten ausgelöst. Die zirkuläre Muskelschicht verbreitert den Defekt und die longitudinale Muskelschicht verlängert ihn nach kranial und kaudal (DELAHANTY 1968).
Eine permanente Kotkontamination der Scheide, Koprovagina, mit entzündlicher Reizung der Genitalschleimhaut, verursacht Vaginitis, Zervizitis und Endometritis und führt im weiteren Verlauf zur Sterilität. Die Fistel muß zur Wiederherstellung der Zuchttauglichkeit chirurgisch versorgt werden (GREENAWAY 1960; HILBERT 1981; COLBERN et al. 1985; SLUSHER 1987 a, b; AANES 1988; DIETZ u. HENSCHEL 1988; TURNER u. McILWRAITH 1989;
DREYFUSS et al. 1990; BELKNAP u. NICKELS 1992; PAPA et al. 1992; SCHUMACHER et al. 1992; DESJARDINS et al. 1993; GRUNERT 1993; HUBER 1998; KNOTTENBELT u.
PASCOE 1998).
Veränderungen, die den physiologisch dichten Abschluß des kaudalen Abschnitts des Genitalschlauchs aufheben oder auch nur vermindern, nehmen als Sterilitäts-Ursache insofern einen Sonderzustand ein, da bei derart betroffenen Tieren die Fruchtbarkeit nur durch chirurgische Intervention wiederhergestellt werden kann. Darüber hinaus sind auch bei den nicht mehr zur Zucht genutzten und geschädigten Stuten plastische Eingriffe notwendig, um
die volle Arbeits- und Leistungsfähigkeit zu gewährleisten (WOLLRAB 1984; BELKNAP u.
NICKELS 1992).
2.2.4 Symptomatik und Diagnose der Scheiden-Mastdarmfistel
Bei einer akuten Verletzung geht Blut aus After und Schamspalte ab und es entleert sich Kot durch die Schamspalte. Beides kann jedoch ausbleiben, wenn die Wunde klein ist.
Bei einer großen Wunde wird zumeist der Kotabgang durch die Vulva das auffälligste Symptom sein. Die Feststellung des Vorhandenseins und der Größe einer Scheidenmastdarmwunde ist durch eine klinische Untersuchung möglich. Nötigenfalls ist ein Scheidenspekulum einzuführen. Kot in der Scheide und der Abgang von Kot aus der Schamspalte geben einen ersten diagnostischen Hinweis (TURNER u. McILWRAITH 1989;
GRUNERT 1993). Besteht bereits eine Fistel, befindet sich, in Abhängigkeit von der Größe dieser, in der Scheide nur ein blasiges oder schaumiges Sekret und ihr biologisches Milieu zeigt sich gestört. Es treten Änderungen im PH-Wert, in der Temperatur, in der Zusammensetzung der Flora sowie atypische Sekretion und chronische Reizzustände auf (WOLLRAB 1984; SCHUMACHER et al. 1992).
2.2.5 Behandlung der Scheiden-Mastdarmfistel
In der einschlägigen Literatur wird wiederholt die Frage nach der Behandlungsnotwendigkeit der Scheiden-Mastdarmfistel diskutiert. Die Beantwortung dieser Frage hängt entscheidend von der Größe und der tatsächlichen Lokalisation ab (AANES 1988). Es besteht grundsätzlich keine essentielle Behandlungsnotwendigkeit, da kleinere Fisteln gelegentlich unentdeckt und selbst diagnostizierte Fisteln unbehandelt bleiben, ohne dass hierdurch das Allgemeinbefinden der betroffenen Stute beeinträchtigt wird.
Voraussetzung hierzu ist, dass die Verletzung streng retroperitoneal lokalisiert ist, was bei kleineren und selbst grösseren Zusammenhangstrennungen zwischen Vestibulum und Rektum stets der Fall ist (ANSARI u. MATROS 1983; DIETZ u. HENSCHEL 1988). Es wird sogar
die Meinung vertreten, dass kleinere Fisteln nicht oder nur äusserst gering mit einer genitalen Kontamination von Faecesbestandteilen einhergehen, sodass das hygienische Risiko für eine künftige Zuchtnutzung ebenfalls nur gering sei (NICKELS 1979; VAUGHAN et al. 1988).
Spontanheilungen scheinen möglich zu sein, wenn die Heilungsbereitschaft zusätzlich gefördert wird. Nach SLUSHER (1987 b) kann eine angepasste Diät, beginnend mit der Geburtsverletzung, die im allgemeinen zu einer Fistelbildung führt, bei kleineren Verletzungen die sofort einsetzende Selbstheilungstendenz unterstützen, sodass der Gewebsdefekt schliesslich abheilt. Den Angaben von EASLEY et al. (1988) zufolge sind in ca. 30% von entsprechenden Patientenstuten spontane Heilungen, unterstützt durch eine Diätanpassung, aufgetreten. Auch nach den Darlegungen von BEARD (1991) und LeBLANC (1998) können kleine, akute Gewebsdefekte durch konservative Massnahmen wie Diät- und damit Defäkationsanpassung ohne chirurgische Massnahmen zur Abheilung gebracht werden.
Die von den Autoren vorgetragene Diätumstellung entspricht im wesentlichen derjenigen, die vorsorglich nach chirurgischen Therapieversuchen von Fisteln eingehalten werden muss und wird dort beschrieben.
Kleinere Rektovaginalfisteln können auch temporär durch in die Fistelöffnung hineinragende Rektumschleimhautfalten gewissermassen ventilartig verschlossen werden (COLBERN et al. 1985).
Im gesamten Schrifttum besteht jedoch die überwiegend Auffassung, dass konservativ nicht abgeheilte, kleinere Gewebsdefekte und bereits entstandene Fisteln jeder Grösse der chirurgischen Therapie bedürfen.
2.2.5.1 Operative Behandlung
GÖTZE (1952), DREYFUSS et al. (1990) und McKINNON et al. (1991) stellten als Ziel der chirurgischen Behandlung die Wiederherstellung der geweblichen Trennung zwischen Rektum und Vestibulum/Vagina heraus. Dies beugt zukünftigen Kontaminationen vor und stellt die Voraussetzung für eine nachhaltig Behandlung von bereits vorhandenen Entzündungen wie Vaginitis, Zervizitis und Metritis dar.
Im Schrifttum wird immer wieder diskutiert, ob eine Geburtsverletzung, die im weiteren Verlauf zu einer Scheiden-Mastdarmfistel führte, unverzüglich im Anschluss an ihre Entstehung chirurgisch verschlossen werden muss, oder ob die plastische Operation erst nach Abheilung des Wundgebiets und tatsächlicher Etablierung einer Fistel durchgeführt werden soll (NICKELS 1979; WOLLRAB 1984; DIETZ u. HENSCHEL 1988; SLONE 1993).
Die Vorteile eines unverzüglichen Verschlusses, die gegebenenfalls unter den Bedingungen einer Notoperation zu erfolgen hat, liegen in einer relativ guten Operierbarkeit (Anästhesie) und einem möglichen Zeitgewinn.
Die Nachteile einer sofort durchgeführten Chirurgie, die nach den meisten Autoren überwiegen, liegen darin begründet, dass es durch die einsetzende starke Ödematisierung des gesamten Beckenbereichs zu starken Defäkationskontraktionen kommt und damit flüssige Faecesbestandteile in das Wundgebiet gepresst werden, dieses sich infiziert und nur verzögert oder gar nicht abheilt (WALKER u. VAUGHAN 1980; WOLLRAB 1984; FONTIJNE 1992;
KNOTTENBELT u. PASCOE 1998). Die Folge wäre dann ohnehin das Entstehen einer Fistel, die möglicherweise sogar noch grösser ist als die primäre Verletzung sie ohne chirurgische Verschluss hätte entstehen lassen.
Autoren wie NICKELS (1979) und DIETZ und HENSCHEL (1988) sind der Auffassung, dass kleine frische Fisteln, sofern Gewebeschädigung und Kontamination minimal sind, sofort nach Entstehung korrigiert werden können. Die Wunde muß aber innerhalb von zwölf Stunden nach ihrer Entstehung operiert werden, wenn gute Aussicht auf Heilung bestehen soll. LARSEN (1983) und KNOTTENBELT und PASCOE (1998) veranschlagen diese Zeit mit nicht länger als vier und tolerieren allenfalls sechs Stunden.
Nach WOLLRAB (1984) liegen bei frischen kompletten Dammrissen und ausgedehnten Scheiden-Mastdarmperforationen hochgradige Gewebezerstörungen vor, die eine sofortige Operation sehr erschweren. Zudem kann der Heilungsverlauf durch Geburtsödem, Nachgeburtverhaltung und Puerperalsekrete erheblich gestört werden.
Bei der Operation des vernarbten kompletten Dammrisses und der Scheiden- Mastdarmfistel bestehen dagegen günstigere Bedingungen. Die Operation gestaltet sich trotzdem meist schwierig und bedarf exakter Vor- und Nachsorgemaßnahmen, wie Hungern lassen, Erweichung der Faeces, Vermeidung von Kotanschoppungen im Rektum.
Da die frische Scheiden-Mastdarmfistel oder der vollständige Dammriss keine lebensbedrohenden Traumatisierungen darstellen, kann deren chirurgische Korrektur ohne Nachteile in einen Zeitraum verschoben werden, in dem die Ödembildung, Gewebenekrose, Zerreißung und Zerquetschung abgeklungen sind und eine bessere Operationsübersicht vorliegt, um dann eine elektive chirurgische Plastik durchführen zu können (STICKLE et al.
1979; HILBERT 1981; COLBERN et al. 1985; AANES 1988; TURNER u. McILWRAITH 1989; BEARD 1991; DESJARDINS et al. 1993; ADAMS et al. 1996; LeBLANC 1998;
McILWRAITH u. TURNER 1998; O'RIELLY et al. 1998). HILBERT (1981) ist außerdem der Meinung, dass diese Wartezeit dazu beiträgt, die Gewebespannung zu mildern und dadurch das Risiko der Nahtdehiszenz zu reduzieren. Die Terminierung der Operation auf vier bis acht Wochen nach der Verletzung beziehungsweise nach der Abfohlung aufzuschieben, verspricht die besten Erfolge (DELAHANTY 1968; SLUSHER 1987 b; AANES 1988;
BEARD 1991; HOPE 1992). McKINNON et al. (1991) weisen darauf hin, dass Korrekturen vor dieser Zeit meistens erfolglos bleiben. Nach einem Zeitverlauf von vier bis acht Wochen ist die Elastizität des Bindegewebes verbessert und zeigt gute Voraussetzungen für die chirurgische Behandlung (FONTIJNE 1992).
Eine große Autorengruppe (ANSARI u. MATROS 1983; VAUGHAN 1984;
DREYFUSS et al. 1990; BEARD 1991; BELKNAP u. NICKELS 1992; SLONE 1993;
O'RIELLY et al. 1998) ist der einhelligen Überzeugung, dass eine Operation zu einem späten Termin die Erfolgsrate verbessert. Nach Meinung der obigen Autoren wäre es angebracht, erst nach vier bis sechs Wochen und nach teilweiser Abheilung der Verletzung eine chirurgische Intervention zu erwägen.
In der Regel wird die ablaufende Abheilung und Vernarbung der offenen Wunde meist schnell und komplikationslos verlaufen und die epithelisierte Wunde wird nach etwa sechs Wochen aufgefrischt und vernäht (MERKT u. MERKT 1986; ROBERTS 1986; McKINNON et al. 1991; HOPE 1992; DESJARDINS et al. 1993; GRUNERT 1993; HUBER 1998).
WOLLRAB (1984) empfiehlt in ähnlicher Weise, dass vernarbte Dammrisse oder Scheiden-Mastdarmfisteln frühestens etwa acht Wochen nach der Geburt, spätestens jedoch im Herbst des laufenden Zuchtjahres zu operieren sind. Bei kompletten Dammrissen und Scheiden-Mastdarmperforationen ist die Operationsprognose nach der Vernarbung günstiger.
Die Vernarbung verläuft nach Demarkation und Granulation innerhalb von fünf bis sechs Wochen als lokaler Prozeß weitgehend komplikationslos.
WALKER und VAUGHAN (1980) erkennen im zeitlichen Verschieben der Operation den zusätzlichen Vorteil, dass durch die anlaufenden Heilungsprozesse der ursprüngliche Gewebedefekt verkleinert wird und die Aussichten auf den anschließenden Operationserfolg sich verbessern. Eine Perforation mit sechs bis acht Zentimetern kann nach vier bis sechs Wochen bis zu knapp zwei Zentimetern verringert sein, was den Eingriff begünstigt. Sehr alte Fisteln zeigten ein Durchmesser von einem halben Zentimeter. Nach Ansicht dieser Autoren, bringt das Abwarten Vorteile.
2.2.5.1.1 Operationstechniken
Aus der Gesamtheit der Literatur zu diesem Gebiet sind zwei sich unterscheidende plastische operative Verfahren der Scheiden-Mastdarmfistel-Therapie grundsätzlich zu erkennen. Eine Verfahrensrichtung besteht in der chirurgischen Erweiterung der Fistel zum Dammriss 3. Grades unter Opferung des gesunden und funktionstüchtigen Perineums und des Analsphinkters (AANES 1974; STICKLE et al. 1979; LARSEN 1983; COLBERN et al.
1985; MERKT u. MERKT 1986; SHOKRY et al. 1986; DIETZ u. HENSCHEL 1988;
BEARD 1991; BELKNAP u. NICKELS 1992; LeBLANC 1998; MAIR et al. 1998).
Eine andere Verfahrensrichtung schont das noch intakte Perineum mit funktionstüchtigem Afterschliessmuskel (SLUSHER 1987 b; BEARD 1991; HOPE 1992;
ADAMS 1996; HUBER 1998; LeBLANC 1998).
Die erste genannte Verfahrensrichtung hat den Vorteil einer besseren Operationsübersicht (AANES 1964, 1988; VAUGHAN 1984; WOLLRAB 1984) aber den entscheidenden Nachteil des letztendlichen Verlustes der Afterschliessfunktion (HOPE 1992;
SLONE 1993; LeBLANC 1998).
Bei der zweiten genannten Verfahrensrichtung liegt der Nachteil in den insgesamt ungünstigen Operationsbedingungen und daher dem Risiko häufiger Rezidivbildung, aber sie verfügt über den grossen Vorteil des Erhalts der Perineal-Anal-Sphinkterfunktion (BELKNAP u. NICKELS 1992; HOPE 1992; McILWRAITH u. TURNER 1998).
Um die Nachteile beider Verfahrensrichtungen der Scheiden-Mastdarmfistel- Operation zu reduzieren, sind zahlreiche Varianten der plastischen Chirurgie praktiziert worden, von denen die jeweils wichtigsten dargestellt werden sollen. Zu den Verfahrensrichtungen, bei denen eine Schonung des intakten Perineums und Afterschliessmuskels besteht, gehören die Techniken mit horizontalem Perinealzugang, Vestibularzugang und Rektalzugang. Zur Verfahrensrichtung, bei der die Fistel zum Dammriss 3. Grades verbreitet wird und damit Perineum und Analsphinkter geopfert werden, gehört die von GÖTZE (1952) beschriebene Technik.
2.2.5.1.1.1 Operationsverfahren unter Erhalt des Perinealkörpers
BEMIS führte bereits 1927 eine Operationstechnik der Scheiden-Mastdarmfistel ein, die bis heute von vielen Autoren mit einigen Abwandlungen praktiziert wird (COLBERN et al. 1985; SLUSHER 1987 b; BEARD 1991). Das Perinealgewebe zwischen Rektalboden und Vestibulumdach wird durch horizontale Schnitt- und Präparationsführung bis zum Fistelring aufgetrennt und die Schleimhaut des Scheidenvorhofs und die des Rektums ebenfalls von dem darunterliegenden Gewebe ringförmig abpräpariert. Die Vestibulumschleimhautränder werden nun vom Präparationsspalt mit longitudinaler Nahtrichtung und die Rektumschleimhaut in transversaler Nahtführung, beider Nahtführungen im Lembertstil vernäht. Der Präparationsspalt wird bei dieser Technik nicht vernäht. Lediglich der Perinealhautschnitt erhalt einen Nahtverschluss. Bei einem Verschluss dieses "Totraumes"
käme es durch den auftretenden Zug des kranialen Rektumabschnitts und des Kleinkolons möglicherweise zu einer Irritation der Fistelnähte (DESJARDINS et al. 1993). Es wird jedoch eine 48-stündige Tamponade dieser Wundhöhle empfohlen, um eine sekundäre Abheilung einzuleiten (BEARD 1991).
Andere Autoren hingegen sind der Ansicht, dass die Sekundärheilung des Raumes zwischen Rektum und Vulva normalerweise die normale Elastizität der Gewebe beeinträchtigt und eine längere Hospitalisationszeit erfordert. Nach Ansicht dieser Autoren bildet sich zu viel Bindegewebe in der dorsalen Vaginalwand und deswegen muß der Totraum durch eine Naht geschlossen werden (HOWEY 1983; HUBER 1998).
Auch in diesem Zusammenhang wird diskutiert, ob die Operation an der frischen Fistel oder nach der Vernarbung durchgeführt werden soll. Nach BELKNAP und NICKELS (1992), HOPE (1992) und McILWRAITH und TURNER (1998) bestehen die besseren Erfolgsaussichten bei einer Operation einer vernarbten Scheiden-Mastdarmfistel.
2.2.5.1.1.2 Chirurgischer Zugang zur Scheiden-Mastdarmfistel über den Scheidenvorhof
Der chirurgische Zugang zur Scheiden-Mastdarmfistel kann an der stehenden oder abgelegten Stute erfolgen, wobei der Operation am stehenden Patienten aus vielen Gründen der Vorzug zu geben ist. HOPE (1992) und DESJARDINS et al. (1993) stellen eine plastische Chirurgie mit operativem Zugang über den Scheidenvorhof vor. Hierbei wird zunächst der kraniale Halbkreis der Verwachsungslinie von Rektum- und Vestibulumschleimhaut aufgetrennt. Danach erfolgt ein Longitudinalschnitt in der Schleimhaut im Vestibulumdach von der oberen Kommissur der Vulva bis zum kaudalen Pol des Fistelrings und schliesslich Auftrennung des kaudalen Halbkreises der Verwachsungslinie von Rektum- und Vestibulumschleimhaut. Die Schleimhaut wird nunmehr etwa einen Zentimeter breit von der Submukosa freipräpariert. Die jetzt in den Vestibulumraum hineinragenden Schleimhautlappen werden unter Einbeziehung der freipräparierten Fistelränder unter seitlicher Fadenführung mit doppelter Durchstechung (GÖTZE 1952) verschlossen.
Von den Autoren wird hervorgehoben, dass diese Operationsmethode, von der BEARD (1991) berichtet, dass sie die derzeit von den Chirurgen am meisten ausgeübte sei, spezielles Instrumentarium wie z.B. verlängertes Operationsbesteck erfordert, ohne das eine vollständige Auftrennung der Fistelanteile nicht zuverlässig möglich ist (BEARD 1991;
HUBER 1998).
2.2.5.1.1.3 Zugang zur Scheiden-Mastdarmfistel vom Rektum und Vestibulum
In der Literatur werden auch Methoden des Scheiden-Mastdarm-Verschlusses vorgestellt, die zunächst von einem Zugang zur Fistel vom Rektum ausgehen (EASLEY et al.
1988; ADAMS et al. 1992; HOPE 1992; LeBLANC 1998) und durch Wundverschluss mit vestibulärem Zugang abgeschlossen werden. Hierzu ist es erforderlich, dass der Sphincter ani extrem geweitet werden muss. Bei frischen Fisteln im direkten Zusammenhang mit dem Geburtstermin ist dies ohne grosse Schwierigkeiten möglich, da das gesamte Perineal- und Sphinktergewebe noch extrem weich und dehnbar und zudem meist von sich aus anaesthesiert ist (HOPE 1992). Sollte eine ausreichende Dehnung des Sphinkters nicht bereits vorliegen, so kann dies mit einer Epiduralanaesthesie erreicht werden.
Nach HOPE (1992) wird die Fistel über das Rektum mit den Fingern identifiziert und an ihren kaudalen Pol über das Rektumlumen und durch den Analsphinkter nach aussen gezogen und dem Operateur präsentiert. Die Rektumschleimhaut wird nunmehr, beginnend am kranialen Pol, so weit wie möglich durch einfache Hefte verschlossen. Der die Fistel haltende Finger lässt nun die Fistel zurückgleiten. Der restliche Wundverschluss erfolgt danach von aussen unter maximaler manueller Spreizung des Analsphinkters. In einem weiteren Operationsgang werden vom Vestibulum aus zunächst die submukösen Schichten und dann die Vestibularschleimhaut selbst vernäht.
ADAMS et al. (1996) stellen eine Modifikation dieser Methode vor. Der Sphincter ani wird mit einem Dilatator maximal gespreizt, die Fistelränder werden getrennt und aufgefrischt. Es erfolgt dann vom Rektum je einzeln die Naht der Submukosa der Vestibularschleimhaut, des Zwischengewebes und der Submukosa der Rektumschleimhaut.
Schliesslich wird einstülpend die Rektalschleimhaut mit Einzelheften verschlossen. In einem anschliessenden Arbeitsgang wird die Vestibulumschleimhaut vom Scheidenvorhof aus adaptiert.
EASLEY et al. (1988) berichten, dass kleinere Fisteln (kleiner als drei Zentimeter Durchmesser) durch Rektalzugang erfolgreich behandelt worden sind. Nach ihrer Meinung muß die Operation unverzüglich nach der Verletzung, wenn Gewebeschäden und Gewebenekrose nicht zu groß sind, geleistet werden.
2.2.5.1.1.4 Operationsverfahren ohne Schonung des Perinealkörpers und des Analsphinkters
Eine Scheiden-Mastdarmfistel kann nach Vervollständigung zum Dammriss 3. Grades mit den üblichen Techniken dessen chirurgischen Verschlusses in einer oder zwei Sitzungen behandelt werden (BEARD 1991; PAPA et al. 1992; O'RIELLY et al. 1998).
AANES (1964) hat die chirurgische Umwandlung zur Behandlung der Fistel zum Dammriss 3. Grades empfohlen, um besseren und erleichterten Zugang zu bekommen.
Das Operationsverfahren in zwei Sitzungen zur Behandlung der Scheiden- Mastdarmfistel bei der Stute wurde in 1962 beschrieben (AANES 1964, 1974). Die erfolgreiche Behandlung wurde damals bei 17 Stuten nachgewiesen und wird noch von vielen Autoren bevorzugt, weil sie einen besseren Zugang zur Fistel insbesondere dann ermöglicht, wenn die Fistel tief kranial liegt (STICKLE et al. 1979; LARSEN 1983; COLBERN et al.
1985; MERKT u. MERKT 1986; SHOKRY et al. 1986; DIETZ u. HENSCHEL 1988;
BEARD 1991; BELKNAP u. NICKELS 1992; LeBLANC 1998; MAIR et al. 1998).
VAUGHAN (1984), AANES (1988) und McKINNON et al. (1991) lehnen die Transsektion des Perinealkörper im Zuge der chirurgische Scheiden-Mastdarmfistelreparatur ab und gestatten sie allenfalls für die Fälle, in denen die Fistel besonders tief kranial lokalisiert ist.
Über die chirurgische Verschlusstechnik des Dammrisses 3. Grades bei der Stute besteht in der Autorenschaft nahezu einhellig die Meinung, dass sie sich an der von GÖTZE (1952) beschriebenen Methode ausrichten soll. Unterschiedliche Auffassungen bestehen allerdings hinsichtlich der Notwendigkeit des zusätzlichen Verschlusses auch der Rektumschleimhaut. Während in der Originalmethode - die meist in zwei und vereinzelt sogar in drei Sitzungen durchgeführt wird - diese nicht eigens vernäht wird und die sich durch die Präparationstechnik und Fadenführung einstellende Wundadaptation als ausreichend angesehen wird (AANES 1974, 1988; MERKT u. MERKT 1986; PAPA et al. 1992;
LeBLANC 1998), vertritt eine andere Autorengruppe (WOLLRAB 1984; BEARD 1991;
BELKNAP u. NICKELS 1992) die Meinung, dass die Rektumschleimhaut unbedingt
zusätzlich verschlossen werden muss, um ein Durchsickern von flüssigen Faecesanteilen in die darunter liegenden Wundschichten und deren Kontamination zu verhindern.
Von allen Autoren wird eingeräumt, dass dem Vorteil des guten Operationszugangs und der guten Adaptation des Perinealgewebes der Nichtverschluss des Analsphinkters entgegensteht. Die Mehrzahl der Autoren jedoch ist bereit, dies zu akzeptieren, da es in erster Linie darum geht, die Zuchtnutzungsmöglichkeit durch eine vollständige Reparatur in erster Linie des kaudalen Genitaltrakts wieder herbeizuführen.
2.2.5.1.2 Operationsgrundlage
FRANK (1964), NICKELS (1979), STICKLE et al. (1979), ANSARI und MATROS (1983) und DESJARDINS et al. (1993) stellen vier allgemeine Grundregeln für die Operationstechnik sowohl der Scheiden-Mastdarmfistel als auch des Dammrisses 3. Grades auf:
- Eine optimal Zugkraft des Nahtfadens muß erreicht werden.
- Geeignete Fisteltrennung und große Gewebefläche abpräparieren, um maximale Kontaktflächen zu schaffen.
- Starke Nahtfaden verwenden.
- Diätverordnung vor und nach der Operation, um eine Reduktion der Quantität beziehungsweise Optimierung des Faeces zu erreichen, bis zur kompletten Heilung.
Die Nichteinhaltung eines oder mehrerer dieser Grundvoraussetzungen führt nahezu regelmäßig zu Heilungskomplikationen und Mißerfolg (NICKELS 1979). Ein häufiger Fehler ist die Verwendung von nicht ausreichend starkem Nahtmaterial und zu frühem Ziehen der Fäden (BEMIS 1930; NICKELS 1979; LeBLANC 1998), nicht ausreichende Wundflächen und Trennung der beiden Schleimhäute im Fistelring (NICKELS 1979; BEARD 1991).
Vielfach stellen Diätfehler die Ursache für Heilungskomplikationen dar. Die Diät stellt die Grundausgangslage der Beschaffenheit des Faeces dar. Einerseits können zu trockene Faecesmassen zu einer Obstipation in Enddarm führen und damit mechanische Ursache für eine Nahtdehiszenz bedeuten. Zudem kann eine diätbedingte Obstipation noch durch die
wundbedingte, reflektorische Darmlähme verschlimmert werden. Andererseits führen zu weiche oder ganz flüssige Faeces durch das Einsickern der flüssigen Faecesanteile in das Wundgebiet zu einer Kontamination und damit zu einer erheblich gestörten Wundheilung, sodass ein erhebliches Risiko eines Rezidivs besteht (VAUGHAN 1984; COLBERN et al.
1985; AANES 1988; SLONE 1993).
LeBLANC (1998) empfiehlt moderate, schonende Bewegung nach der Operation als eine gute Maßnahme, einer Obstipation vorzubeugen.
In allen Veröffentlichungen kommt zum Ausdruck, dass eine präoperative Vorbereitung der Stute durch diätetische Maßnahmen erforderlich ist.
Eine Fütterungsumstellung, die zu einer Erweichung der Darmingesta und der Faeces führt, wird von einigen Autoren (VAUGHAN et al. 1988; BEARD 1991; BELKNAP u.
NICKELS 1992; FONTIJNE 1992; DESJARDINS et al. 1993) bereits für die präoperative Zeit empfohlen. Andere Autoren (SCHULZ et al. 1984; VAUGHAN 1984; SLONE 1993) geben Diätempfehlungen nur für die postoperative Phase.
Neben Hungernlassen um den Operationstermin herum werden als Diät die Verfütterung von Grasheu, Luzerne, Kraftfutter und Weidegang bevorzugt (LARSEN 1983;
McKINNON et al. 1991; McILWRAITH u. TURNER 1998). Vielfach ergeht die Empfehlung (HOWEY 1983; LARSEN 1983; COLBERN et al. 1985; AANES 1988; DESJARDINS et al.
1993) zusätzlich zur Diät oder im Fall von aufkommenden Obstipationen Mineralöle (Paraffin subliquidum) per Nasenschlundsonde oder durch Einmischung in die Futtermittel zu verabreichen (WALKER u. VAUGHAN 1980; ANSARI u. MATROS 1983; DESJARDINS et al. 1993; SLONE 1993; McILWRAITH u. TURNER 1998).
VAUGHAN et al. (1988) und FONTIJNE (1992) empfehlen vor und nach der Operation eine leicht laxierende Diät und lassen das Tier 24 bis 72 Stunden vor der Operation fasten, da die Passage von Kot über die Wunde hinweg zum Durchsickern von Darminhalt führen kann und so das Entstehen einer Fistel fördert. Ein mäßig gefüllter Darm während der Operation und bis zu fünf Tagen danach ist darum zu bevorzugen und kann dieser Art von Fisteln vorbeugen.
WALKER und VAUGHAN (1980) und ANSARI und MATROS (1983) geben zu bedenken, dass zu lange präoperative Laxanzien unnötig sind und nosokomiale Infektionen, wie akute Kolitis und Salmonellosen, verursachen können. Aus diesem Grund empfehlen
ANSARI und MATROS (1983), die Tiere nur zwölf Stunden vor der Operation hungern zu lassen.
DELAHANTY (1968) ist der Meinung, dass das Fäkalvolumen gering gehalten werden sollte, aber auch zu bedenken ist, dass eine geeignete Ernährung ebenfalls wichtig für eine normale Körperfunktion und Wundheilung ist.
2.2.5.1.3 Chirurgische Vorbereitung und Anästhesie
Obwohl die chirurgische Behandlung der Scheiden-Mastdarmfistel nicht unter idealen antiseptischen Bedingungen durchgeführt werden kann, werden in der Literatur durchaus geeignete chirurgische Vorbereitungen beschrieben. SCHUBERT (1994) stellt heraus, dass wie bei allen Operationen im Urogenitalbereich, auch die Scheidenplastik als "sauber- kontaminiert" oder "kontaminiert" eingestuft werden muss. Dennoch muss die Operation selbstverständlich unter antiseptischer Operationsvorbereitung durchgeführt werden.
SCHULZ et al. (1984), COLBERN et al. (1985), BEARD (1991) und PAPA et al.
(1992) empfehlen, die Perinealregion zunächst mit einer milden Seifenlösung zu waschen und anschließend mit einer jodhaltigen Lösung zu desinfizieren. Die milden Jodlösungen können auch für eine Spülung von Vestibulum und Vagina verwendet werden. Weiter soll der Schweif der Stute bandagiert werden, um die Kontamination des Operationsfeldes durch Schweifhaare zu vermeiden. Der Schweif kann seitwärts weggezogen und mit einer Schnur um Hals des Pferdes angebunden werden. Das Rektum sollte manuell entleert und vor längerdauernden Eingriffen tamponiert werden. Ebenso ist zu empfehlen, die Harnblase über einen Katheter zu entleeren.
Die Mehrzahl der Operationstechniken wird am stehenden Pferd mit Epiduralanästhesie praktiziert (VAUGHAN et al. 1988; McKINNON et al. 1991).
WOLLRAB (1984) und SLUSHER (1987 a) bevorzugen die Operation am stehenden Tier im Fixationsstand, weil sie mit relativ geringem Aufwand, gutem Überblick über das Operationsgebiet, bei im allgemeinen ausreichender Zugänglichkeit und Arbeit unter normalen topographischen Bedingungen durchgeführt werden kann.
Auch BEARD (1991) erachtet das Vorhandensein eines Untersuchungsstandes als notwendig, um einerseits die Bewegungsmöglichkeit des Patienten einzuschränken und andererseits die Sicherheit des Arbeitsbereiches für den Operateur zu gewährleisten. Er erwähnt, dass Kontraindikationen für die Operation am stehenden Pferd folgende Situationen sind: widersetzliche Tiere, Invasivmassnahmen mit hohem Kontaminationsrisiko im Operationsbereich und Versagen der Epiduralanästhesie. Dieser letztere Fall kann bei Tieren, die schon viele Epiduralapplikationen bekommen haben, eintreten.
Von einer Reihe von Autoren wird die zusätzliche medikamentelle Ruhigstellung des stehenden zu operierenden Probanden empfohlen (WALKER u. VAUGHAN 1980;
WOLLRAB 1984; BEARD 1991; PAPA et al. 1992).
WOLLRAB (1984) empfiehlt die Verwendung von Xylazinhydrochlorid in Kombination mit Levomethadonhydrochlorid, um Sedation, Muskelrelaxation und Analgesie bei gleichzeitiger Erhöhung der Standsicherheit zu erreichen. BEARD (1991) erwähnt, dass Xylazinhydrochlorid eine diuretische Wirkung hat, wodurch sich bei längerdauernden Eingriffen die Frequenz des Harnabsatzes erhöht. Aus diesem Grund empfehlen WALKER und VAUGHAN (1980), kein Xylazinhydrochlorid bei länger dauernden Eingriffen anzuwenden, sondern Promazinhydrochlorid oder Acepromazinhydrochlorid und eine Zusammensetzung von Chloralhydrat und Magnesiumsulfat.
Das gebräuchliche Verfahren des Schmerzausschaltung im kaudalen Beckenbereich durch die sogenannte kleine Epiduralanästhesie wird von AANES (1974, 1988), WOLLRAB (1984), LeBLANC und CARON (1990) und CHOPIN und WRIGHT (1995) kritisch bewertet. Sie muss so appliziert sein, dass die Standfestigkeit der Probanden gewährleistet bleibt. Bei genau angepasster Dosierung des Anästhetikums ist die Lokomotion des Tieres eingeschränkt, was für die Operationsdurchführung natürlich förderlich ist.
Die Epiduralanästhesie ist nicht in der Lage, den gesamten Beckenbereich zu analgesieren, insbesondere bleiben die Hautnerven unberührt. Es ist daher dringend empfehlenswert, die Epiduralanästhesie durch eine Infiltrationsanästhesie des Perineums und des Proctodäums zu ergänzen (NUDELMANN 1989).
2.2.5.1.4 Utensilien und Instrumente
Wie dem Schrifttum zu entnehmen ist (AANES 1964, 1974, 1988; ANSARI u.
MATROS 1983; VAUGHAN 1984; COLBERN et al. 1985; SHOKRY et al. 1986;
VAUGHAN et al. 1988; BEARD 1991; FONTIJNE 1992; McILWRAITH u. TURNER 1998), bedarf es zur Operation der Scheiden-Mastdarmfistel eines angepaßten Instrumentariums und geeigneter anderer Utensilien. Nach der Meinung dieser Autoren wird so der Operationseingriff weniger ermüdend für den Operateur. COLBERN et al. (1985) und AANES (1988) bewerten eine 30 cm lange Schere, 20 cm langes Skalpell Nr.4, eine 30 cm langer Klemme und einen 30 cm langen Nadelhalter als optimal für den Eingriff.
Über das Fadenmaterial für die Operation im Scheidenvorhofbereich werden in der Literatur verschiedene Meinungen angetroffen. Einige Autoren (AANES 1964; STICKLE et al. 1979; VAUGHAN 1984; SHOKRY et al. 1986) meinen, dass nicht resorbierbare Fäden z.
B. auf der Basis von Dacron Polyester, Polyamid oder Nylon bessere Resultate liefern. Diese sind weniger reaktiv für die Gewebe und halten die Naht besser, wenn eine Infektion eintritt.
Andere Autoren (STICKLE et al. 1979; ANSARI u. MATROS 1983; SHOKRY et al. 1986;
SLUSHER 1987 a; FONTIJNE 1992) meinen, dass synthetisch resorbierbare Fäden auf der Basis von Polyglykolsäure oder Polygalactin genutzt werden können. Einhellig abgelehnt wird jedoch die Anwendung von Catgut, das eine hohe inflamatorische Reaktion auslösen kann und so ein Anlaß für Dehiszenz der Nahtlinie ist.
COLBERN et al. (1985), AANES (1988), BEARD (1991) sowie HOPE (1992) betonen, dass eine gute Ausleuchtung des Operationsfeldes mittels Handlampe oder ähnlichem erforderlich ist. Die Vorbereitung des gesamten Operationsablaufs sei so zu arrangieren, dass der Operateur die Chirurgie in sitzender Position ausführen kann.
2.2.5.1.5 Medikamentelle prä- und postchirurgische Versorgung
In der Literatur wird die Notwendigkeit einer sofortigen Antibiose nach einer
"frischen" Fistelentstehung diskutiert (AANES 1964, 1974, 1988; WALKER u. VAUGHAN
1980; ANSARI u. MATROS 1983; LARSEN 1983; COLBERN et al. 1985; SLUSHER 1987 a; VAUGHAN et al. 1988; TURNER u. McILWRAITH 1989; RAMESHKUMER et al.
1990; McKINNON et al. 1991; FONTIJNE 1992; HOPE 1992; SCHUMACHER et al. 1992;
SLONE 1993; LeBLANC 1998; MAIR et al. 1998; O'RIELLY et al. 1998).
Einige Autoren (LARSEN 1983; VAUGHAN et al. 1988) meinen, dass grundsätzlich keine essentielle Behandlungsnotwendigkeit mit einem Antibiotikum nach der frischen Verletzung besteht. Die Verletzung bleibt nach Meinung dieser Autoren weitgehend ein lokalisierter Prozess, ohne dass hierdurch das Allgemeinbefinden der betroffenen Stute beeinträchtigt wird.
Andere Autoren (WALKER u. VAUGHAN 1980) sind der Meinung, dass eine solche primär gesetzte Verletzung sich ausdehnen und zu Infektion und Entzündung der benachbarten Gewebe führen kann z. B. in Form einer Beckenphlegmone oder Peritonitis.
Daher halten sie eine vorsorgliche allgemeine Antibiose während 5 - 10 Tagen für essentiell.
Als postoperative Behandlung ist jedoch nach allgemeiner Auffassung eine Antibiose (u.a. Penizillin und Streptomycin) während fünf bis sieben Tagen erforderlich.
Eine andere wichtige Maßnahme, die nicht unterlassen werden sollte, ist die Tetanus- Prophylaxe. In der Literatur (AANES 1974, 1988; ANSARI u. MATROS 1983; LARSEN 1983; COLBERN et al. 1985; SLUSHER 1987 a; VAUGHAN et al. 1988; TURNER u.
McILWRAITH 1989; FONTIJNE 1992; HOPE 1992; LeBLANC 1998; MAIR et al. 1998) wird hervorgehoben, dass eine Tetanus-Immunisierung unbedingt durchgeführt werden sollte.
WALKER und VAUGHAN (1980) sind darüberhinaus der Meinung, dass Tiere mit unbekanntem Immunstatus gleichzeitig die aktive Impfung und Tetanusserum erhalten sollten. LARSEN (1983) empfiehlt einen "Booster" auch für die Tiere, die bereits vorher eine Vakzination erhielten.
Als postoperative Behandlung wird auch die Entzündungshemmung mit Verabreichung von nichtsteroidalen Antiphlogistica diskutiert (AANES 1988; DREYFUSS et al. 1990; BELKNAP u. NICKELS 1992; SCHUMACHER et al. 1992; SLONE 1993).
BELKNAP und NICKELS (1992) argumentieren, dass sie mit dieser Behandlung die Entzündung und Schwellung des Wundgebiets vermeiden und damit zur Verminderung des Risikos der Nahtdehiszenz beitragen. AANES (1988) empfiehlt Phenylbutazon 2,2
mg/kg/KM oral zweimal täglich für einen bis vier Tagen oder Flunixin-Meglumin 1mg/kg/KM zwei mal pro Tag während sieben Tagen.
2.2.5.1.6 Prognose des Operationserfolgs der Scheiden-Mastdarmfistel
Nach erfolgreicher Behandlung kann im allgemeinen die Prognose für eine zukünftige Abfohlung der Stute günstig ausfallen mit geringer Probabilität der Wiederverletzung (SCHUMACHER et al. 1992; McILWRAITH u. TURNER 1998). COLBERN et al. (1985) mahnen jedoch zur Vorsicht und empfehlen Beobachtung und Beistand der Stute während der nächsten Abfohlung, weil das aus der Operation resultierende Narbengewebe verminderte Elastizität aufweist und für erneute Verletzungen geradezu prädestiniert ist.
WOLLRAB (1984) ist der Ansicht, dass bei nachfolgenden Geburten, Stuten nach operierten Scheiden-Mastdarmfisteln für erneute Verletzung gefährdet sind. Er berichtet, dass zwei von vier operierten Stuten mit erneuter Verletzung abfohlten. Operierte Stuten sind deshalb bei nachfolgenden Geburten besonders sorgfältig zu überwachen.
2.3 Literaturausblick
Bei einer kritischen Würdigung des Schrifttums zum Themenkreis der Scheiden- Mastdarmfistel des Pferdes stellt sich heraus, dass bei Fisteln von einer bestimmten Minimal- größe ab die chirurgische Plastik die einzig sinnvolle Therapie darstellt. Innerhalb der beschriebenen Operationsrichtungen zeichnen sich deutlich zwei sich wesentlich unterscheidende Grundverfahrensweisen heraus. Das eine Verfahren versucht den Defekt unter Beibehaltung und Schonung des Perinealkörper und des Analsphinkters zu schließen.
Der Nachteil dieser Verfahrensrichtung liegt eindeutig in einem großen Risiko des Rezidivs.
Die andere Verfahrensrichtung opfert gewissermaßen die Integrität des Perineums und des Analsphinkters in Form der Durchtrennung des Perineums und Analsphinkters und damit der Umwandlung einer Scheiden-Mastdarmfistel in einen Dammriß 3. Grades. Der Nachteil hierin liegt in der bleibenden, erheblichen Funktionsstörung des Perinealkörpers und
besonders des Sphinkters. Die Befürworter dieses Operationsverfahrens bewerten diesen Nachteil aber als nachrangig gegenüber dem Vorteil eines völlig wiederhergestellten kaudalen Abschlusses des Genitaltrakts. Vor diesem Hintergrund scheint es interessant und für die Praxis bedeutsam zu sein, ein Operationsverfahren der Scheiden-Mastdarmfistel zu entwickeln und anzubieten, das die Vorteile beider bisherigen Verfahrensrichtungen aufgreift und in sich vereinigt, um die objektiv vorhandenen Nachteile beider Verfahrensrichtungen zu minimieren oder ganz aufzuheben.
Es ist das Ziel der hier vorgelegten Arbeit, durch eine neue Operationsmethode diesem Anspruch gerecht zu werden. Dabei ist der Grundgedanke der, durch die Überführung einer Scheiden-Mastdarmfistel in einen artifiziellen Dammriss 2. Grades eine bessere chirurgische Übersicht und damit bessere Operabilität zu erhalten und gleichzeitig die Funktion von Perineum und Analsphinkter zu konservieren.
3 MATERIAL UND METHODIK
Die Untersuchungen wurden in drei Abschnitten (A, B und C) durchgeführt. Die Untersuchungen im Abschnitt A waren vorbereitende Untersuchungen an isolierten Organen.
Im Abschnitt B wurde die neu zu etablierende Operationsmethode am toten Tierkörper in Situ geübt. Im Abschnitt C konnte die inzwischen am toten Gewebe standardisierte chirurgische Plastik an lebenden Stuten unter praktischen Bedingungen erprobt werden.
3.1 Abschnitt A
3.1.1 Untersuchung am isolierten Organmaterial
Als Organmaterial dienten 15 isolierte Geschlechtsorgane, die in geweblicher Verbindung zum Enddarm und mit diesem von Schlachtstuten entnommen worden waren. In diesem Untersuchungsabschnitt wurden die rein technischen Vorbereitungen, wie Operationsfeldmarkierung, Schnittführungen, Nahtmaterial, Fadenführungen und Knüpftechniken simuliert und eingeübt. Die Schnittführungen und das Anbringen der Nähte wurden je Sitzung abwechselnd mit kurzen (ca. 16 cm) oder langen (ca. 25 cm) Instrumenten durchgeführt.
Zum andern dienten diese Organe zur Schichtdicken-Beurteilung des rekto- vestibularen Zwischengewebes.
3.1.2 Präparation eines isolierten Organs
3.1.2.1 Herstellung eines Stativs
Auf einem Servierwagen aus Edelstahl wurde ein aus Vierkantrohren aus Aluminium gefertigtes rechteckiges Stativ aufgelegt. Im Ausmaß ist diese Anlage 55 cm breit, 90 cm lang und 80 cm hoch. An den oberen Randstangen sind Haken im Abstand von je 10 cm angebracht (Abb. 3 a+b).
a b
Abbildung 3: Rück- (a) und Seit- (b)ansicht des Stativs zur Simulierung einer chirurgischen Plastik.
Das so angefertigte Stativ erlaubt die Aufhängung und Fixation des Enddarmstückes und des mit diesem in geweblicher Verbindung stehenden Geschlechtstrakts in annähernd topographischer Positionierung in der natürlichen Körperhöhe einer stehenden, normalgroßen Warmblutstute (Abb. 4 a+b). Zum Festzurren der Organe wurde abgelaufenes Nahtmaterial Polyamid (Supramid
, 8,0 metric, weiss, B. Braun-Dexon GmbH, 34286 Spangenberg) verwendet. Diese Positionierung des Präparates erlaubt eine Operationssimulation durch den stehenden oder sitzenden Operateur.a
b
Abbildung 4: Rück- (a) und Schräg- (b)ansicht des Stativs mit aufgehängtem Organ zur Simulierung einer chirurgischen Plastik.
3.1.2.2 Erzeugung einer Fistel
Zur Erzeugung der Scheiden-Mastdarmfistel wurde die Gewebebrücke zwischen Rektumboden und Scheidenvorhofdach mit einem ca. fünf cm langen Schnitt mittels Skalpell vollständig durchtrennt und manuell geweitet, sodass die zusammengelegten fünf Finger der Hand bequem durch diese Öffnung geführt werden konnten. Hierdurch entstand eine weitgehend standardisierte Öffnung, die eine frische Fistel simulierte.
3.1.2.3 Einübung der Operation am Stativ
Nach den Kriterien Erreichbarkeit der Fistel, geplante Schnitt- und Fadenführung und Handhabung des Instrumentariums wurde die endgültige Auswahl des einzusetzenden Instrumentariums und Materials getroffen.
Für die Chirurgie wurde ein normales Chirurgiebesteck-Set verwendet, dem nachfolgende speziell angefertigte Instrumente beigefügt wurden:
- ein Skalpellgriff Nr. 4L 21cm.1
- eine Schere nach Metzenbaum, gerade 35 cm.1 - eine Schere nach Mayo, gebogen 27cm 9’’.1
- zwei Faßzangen nach Foerster-Ballenger 25cm, gerade 250mm/10’’.1 - eine Pinzette nach Nelson 23cm 9’’.1
- Chirurgische, gebogene Nähnadel dreieckig ½ Kreis und ê.UHLV1 - ein Nadelhalter nach Mathier 25cm 8’’.2
Als Nahtfaden wurde ein pseudomonofiler, nicht resorbierbarer Polyamidfaden3 verwendet.
Die neu einzuführende Operationstechnik der Scheiden-Mastdarmfistel wurde einheitlich gleich in allen drei Abschnitten A, B und C beibehalten und soll nachfolgend beschrieben werden.
1 Aesculap Ag Et Co. Kg., Am Aesculap-Platz 78532 Tuttlingen
2 Medicon eG., Gänsäcker 15, 78532 Tuttlingen
3.1.2.3.1 Durchführung der chirurgischen Plastik
Zu Beginn wurden die Schamlippen mit Hilfe dreier Supramidhaltezügel gespreizt und fixiert (Abb. 5). Danach wurde der Perinealkörper vom kaudalen Pol des vestibulären Fistelanteils mit vertikaler Schnittführung in kaudodorsaler Schnittführung in Richtung äußeres Perineum unter Schonung des Rektumbodens und des Afterschliessmuskels zum sogenannten Dammriß 2. Grades durchtrennt (Abb. 6). Die Scheiden-Mastdarmfistel wurde durch eine horizontal liegende Zirkumzision derart separiert und präpariert, dass der obenliegende und nun mobile, rektale Anteil nach vorne (kranial) und der entsprechende Anteil des Vestibulumdaches nach hinten (kaudal) verschoben werden konnte (Abb. 7). Diese Vorgehensweise erlaubte zudem die Einstülpung der Rektumschleimhaut nach oben und die der Vestibularschleimhaut nach unten, so dass eine klare Trennung der beiden Gewebeschichten sicher gewährleistet war. Mit der Fadenführung des üblichen Dammrissverschlusses (nach GÖTZE 1952) wurde nun der kraniale Pol des vestibulären Fistelanteils mit dem kaudalen Pol des rektalen Fistelanteils mit Überlappung verknüpft (Abb.
8+9). Der weitere Verschluß erfolgte Schritt für Schritt mit der gleichen Fadenführung bis ins äußere Perineum. Hierdurch entsteht ein Längszug und Adaptation der Schleimhautwundränder sowohl im noch intakten Rektumboden als auch im Vestibulumdach, die zudem durch die sukzessiv gesetzten Fadenschlingen fixiert wurden. Der rektale Anteil der Fistel wird nicht vernäht, da es zu einer spontanen Adaptation der Wundfläche kommt und so zur Abheilung gebracht wird.
Bei der Nahttechnik nach Götze handelt es sich um eine Fadenführung mit doppelter Durchstechung und seitlicher Knüpfung sowohl für die inneren Vestibulumdach- als auch für die äußeren Perinealhefte. Die Nadel sticht von unten durch die nicht abpräparierte Schleimhaut und tritt im oberen Drittel der Wundfläche wieder aus. Auf der gegenüberliegenden Seit nimmt sie denselben Weg im umgekehrten Sinne und gelangt wieder in den Scheidenvorhof. Dort durchsticht sie auf jeder Seit noch einmal die abpräparierte Scheidenvorhofschleimhaut. Das äußere Perineum wird mit dem gleichen Nahttyp verschlossen, wobei die Fadenführung horizontal verläuft.
Abbildung 5: Spreizung und Fixierung der Schamlippen zum Beginn der chirurgischen Plastik. Im Vestibulumdach ist die Rekto-Vagino-Vestibulum-Fistel sichtbar (Pfeil).
Abbildung 6: Durchtrennung des Perinealkörpers unter Schonung des Rektalbodens und des Afterschliessmuskels. Die vestibulären Schleimhautlappen sind nach Abpräparierung hier bereits zu beobachten.
Abbildung 7: Der freipräparierte kraniale Pol des vestibulären Fistelanteils nach der horizontal liegenden Zirkumzision mit Fadenführung zur Verknüpfung mit dem kaudalen Pol des rektalen Fistelanteils.
Abbildung 8: Zug des Fadens mit daraus folgender Überlappung des kranial vestibulären Fistelanteils und des kaudalen Pols des rektalen Fistelanteils.
Abbildung 9: Vollendung der ersten Fadenführung nach Festfixierung mit chirurgischem Knoten.
3.2 Abschnitt B
3.2.1 Simulation der Operationstechnik am frischtoten Tierkörper
Um die Operationstechnik möglichst realitätsnah zu erproben und darum weitere Fertigkeiten zu erlangen, wurde an acht zur Euthanasie gelangten Warmblutstuten am noch frischwarmen Tierkörpern die Operation simuliert.
3.2.1.1 Vorbereitung des Tierkörpers
Die Tierkörper wurden mit einer Hüftklammer (Hebegeräte für Kühe, Hauptner, Nr.
04845, Kuller Straße 38-44, 42651 Solingen) an den Hüfthöckern fixiert und über eine Kette und einen Flaschenzug soweit angehoben, dass die Hinterpartie in eine normale Stehendposition kam. Die Vorderpartie des Tierkörpers wurde auf einen Podest mit einer Oberkantenhöhe von 50 cm placiert. Auf diese Weise erlangte die Beckenpartie des Körpers eine naturgetreue, topographisch normale Positionierung, sodass die Operation fast wie an der lebenden Stute nachgestellt werden konnte.
3.3 Abschnitt C
3.3.1 Untersuchung am lebenden Probanden
Als Probanden wurden sechs Warmblutstuten verwendet, die klinisch gesund waren und ein ungestörtes Allgemeinbefinden zeigten.
Die Untersuchungen erfolgten unter den Bedingungen eines Tierversuchs im Sinne der Deutschen Tierschutzgesetzgebung. Eine behördliche Durchführungsgenehmigung wurde am 26. 10. 1998 beantragt und am 1. 2. 1999 unter dem Aktenzeichen 98/129 erteilt.
3.3.1.1 Vorbereitung der Tiere
Die Stuten im Alter zwischen 4 - 18 Jahren und einem KGW zwischen 450 - 550 kg wurden nach der Ankunft in der Klinik für Pferde der Tierärztlichen Hochschule Hannover, klinisch und gynäkologisch grunduntersucht und erhielten eine Tetanusimpfung (Equilis®
Tetanus-Vaccine IntervetDeutschland GmbH, D 85716 Unterschleißheim). Nach einer Adaptationsperiode von ca. drei Wochen wurden die Stuten für die Anlage der artifiziellen Fistel vorbereitet.
3.3.1.1.1 Messungen am Perinealkörper der Probanden
Für die in vivo Schichtdickenmessung des rektovestibulären Zwischengewebes der Probanden wurde ein Ultraschallgerät (Echo Camera SSD-500 5Mhz Model USI-115 Serie Nr. 01M18104 Aloka Co. LTD Japan) eingesetzt. Hierzu wurde ein Aluminium-Rohr mit 20 cm Länge, 1,5 cm Durchmesser mit Wasser gefüllt und in das Vestibulum der Stute introduziert. Hierdurch wurde eine bessere echogene Bilddarstellung der Grenze zwischen den dorsalen und ventralen Schichten des Perinealkörpers erreicht. Der Schallkopf wurde unter manueller Führung transrektal von dorsal an den Perinealkörper und den kranialen Bereich des Vestibulumdaches adaptiert. Hierdurch wurde es möglich, die einzelnen Gewebeschichten in diesem Bereich zu identifizieren und zu messen. Es wurde an zwei Lokalisationen gemessen und zwar unmittelbar kranial des Analsphinkters (Lokalisation A) und unmittelbar kaudal des Hymenalrings (Lokalisation B). Die erhaltenen Messwerte wurden protokolliert.
3.3.1.1.2 Anlage der Fistel am Probanden
Zwölf Stunden vor dem Beginn der Operation zur Anlage der Fistel wurden die Tiere unter Fasten gestellt und kurz vor der Operation in einen Zwangsstand verbracht. Mittels
rektaler Palpation wurde das Rektum geräumt, der Schweif bandagiert und an der linken Seite nach vorn gelegt und am Hals fixiert. Vulva, Anus und die umliegende Hautregion wurden gewaschen und mit milder (0,03 % iger) Polyvidon-Iod-Propanol-Lösung desinfiziert (Braunol 2000
, Fa. J. Lehnecke GmbH, 26419 Schortens). Danach erhielten die Stuten eine Sedierung mit Romifidinhydrochlorid (Sedivet
1%, Fa. Boehringer Ingelheim Vetmedica GmbH, 55216 Ingelheim, 0,08mg/kg KGW) intravenös. Zusätzlich wurde eine Epiduralanästhesie mit 6 ml Lidocainhydrochlorid (Xylocain 2%
, Fa. Astra Chemicals GmbH, 22880 Wedel) intervertebral zwischen erstem und zweitem Schweifwirbel nach Rasieren, Reinigung und Desinfektion der Punktionstelle verabreicht. Ferner wurde eine lokale, tiefe, infiltrative Anästhesie im Perinealkörper und im äußeren Perineum mit 40 ml Lidocainhydrochlorid (Xylocain 2%
mit Adrenalin 1:200.000, Fa. Astra Chemicals GmbH, 22880 Wedel) durch eine 24 cm lange Nadel (Medicalis Medizintechnologie GmbH, Siemensstrasse 27, 30827 Garbsen-OT Berenbastel) beiderseitig appliziert.Diese präoperativen Vorbereitungen, Sedation und Anästhesie wurden in identischer Durchführung auch bei den späteren plastischen Operationen eingehalten.
Die Anbringung der Fistel erfolgte wie unter 3.1.2.2. beschrieben. Danach erfolgten Blutstillung und Wundabdeckung. Während der ersten drei postoperativen Tagen war eine Tamponade aus einer Endlosbinde zwischen Anus-Vestibulum und durch die Fistel eingelegt worden. Als postoperative Antibiose erhielten die Tiere fünf Tage lange einmal täglich ein Kombinationspräparat von Penicillin plus Dihydrostreptomycinsulfat (Omnamycin
, Fa.Hoechst Roussel Vet Vertriebs GmbH, 85716 Unterschleißheim, 35 ml) intramuskulär.
Die Stuten wurden bis zur völligen Ausheilung der Fistelwundränder drei bis vier Wochen unter Beobachtung gestellt.
3.3.1.2 Durchführung der chirurgischen Plastik und postoperativen Nachversorgung
Zwölf Stunden vor Beginn der präoperativen Vorbereitungen (s. 3.3.1.1.2) erhielten die Tiere 2 Liter Paraffinöl (Paraffinum perliquidum, Fa. Wdt eG, 30812 Garbsen) mit der Nasenschlundsonde. Unmittelbar vor der Operation wurden die Tiere sediert und anästhesiert
Nach der Operation erhielten die Tiere Antibiose (s. 3.3.1.1.2) und zusätzlich einmal täglich während drei Tagen Flunixin-Meglumin (Finadine
, Fa. Essex Tierarznei, 81737 München, 1 mg/kg KGW) als Antiphlogistikum intravenös.Postoperativ blieben die Pferde unter regelmässiger Beobachtung und Untersuchung.
Das äußere Perineum wurde gereinigt, getrocknet und danach mit Lebertran-Zinkpaste (Zinkojekol, Wirtschaftsgenossenschaft deutscher Tierärzte eG., 30827 Garbsen) einmal täglich bestrichen. In den nächsten 14 postoperativen Tagen bekamen die Pferde jeweils ein Mal pro Tag zwei Liter Paraffinöl (Paraffinum perliquidum, Fa. Wdt eG, 30812 Garbsen) per os über das Futter. Das Futter bestand aus Heu ad libitum und 1 kg Weizenkleie mit Öl vermischt.
Nach der Abheilung nach ca. 14 Tagen erfolgte die Entfernung der Fäden und nach weiteren zwei Wochen konnte die innere Perinealstruktur ein zweites Mal ultrasonographisch untersucht und vermessen (s. 3.3.1.1.1) werden. Die Tiere wurden dann nach zwei weiteren Wochen euthanasiert. Das kaudale Rektumgebiet und Vestibulum wurden isoliert und bis zur pathohistologischen Untersuchung in Formalin 10%ig konserviert.
3.3.2 Postmortale pathologisch-anatomische Untersuchung
Diese Untersuchungen wurden im Institut für Veterinär-Pathologie der Veterinärmedizinischen Fakultät, Universität Leipzig durchgeführt.
Hierbei wurde das operierte Gebiet, insbesondere der Heilungszustand der Rektumschleimhaut und Vaginalschleimhaut untersucht. Zusätzlich wurden Paraffinschnitte aus Gewebe, das aus dem Operationsbereich stammte, angefertigt und mit Hämatoxylin-Eosin und Pikrosirius-Rot gefärbt und lichtmikroskopisch untersucht.
