Einfluss einer Beatmung nach dem "Open-Lung-Concept"während der Allgemeinanästhesie des Pferdes auf die intra- und postoperative Lungenfunktion

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Einfluss einer Beatmung nach dem „Open Einfluss einer Beatmung nach dem „Open Einfluss einer Beatmung nach dem „Open

Einfluss einer Beatmung nach dem „Open----Lung Lung Lung Lung----Concept“ während der Concept“ während der Concept“ während der Concept“ während der Allgemeinanästhesie des Pferdes auf die intra

Allgemeinanästhesie des Pferdes auf die intra Allgemeinanästhesie des Pferdes auf die intra

Allgemeinanästhesie des Pferdes auf die intra---- und postoperative und postoperative und postoperative und postoperative Lungenfunktion

Lungenfunktion Lungenfunktion Lungenfunktion

I N A U G U R A L - D I S S E R T A T I O N Zur Erlangung des Grades eines

Doktors der Veterinärmedizin - Doctor medicinae veterinariae – ( Dr. med. vet. )

Vorgelegt von Klaus Hopster Klaus Hopster Klaus Hopster Klaus Hopster

aus Haren

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Wissenschaftliche Betreuung: Prof. Dr. B. Ohnesorge

1. Gutachter: Prof. Dr. B. Ohnesorge 2. Gutachter: PD. Dr. S. Kästner

Tag der mündlichen Prüfung: 23.05.2007

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Meinen Lieben Eltern gewidmet

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Inhaltsverzeichnis InhaltsverzeichnisInhaltsverzeichnis Inhaltsverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis... 8

1 EINLEITUNG... 9

2 LITERATUR... 11

2.1 Auswirkungen der Allgemeinanästhesie auf die Lungenfunktion... 11

2.1.1 Medikation... 11

2.1.1.1 Romifidin... 11

2.1.1.2 Diazepam... 12

2.1.1.3 Ketamin... 12

2.1.1.4 Isofluran... 13

2.2 Auswirkungen der Lagerung auf die Lungenfunktion... 15

2.2.1 Lagerung bei verschiedenen Eingriffen... 15

2.2.2 Lungenfunktion des stehenden Pferdes... 16

2.2.3 Lagerungsbedingte Lungenfunktionsstörungen... 16

2.2.3.1 Mechanische Behinderung... 17

2.2.3.2 Störung des pulmonalen Ventilations-/ Perfusionsverhältnisses... 18

2.2.3.3 Zunahme des intrapulmonalen Rechts-links-Shuntvolumens... 18

2.3 Beatmung während der Allgemeinanästhesie... 20

2.3.1 Grundlagen... 20

2.3.2 Beatmungsschemata... 20

2.3.2.1 Die assistierte Beatmung... 20

2.3.2.2 Die kontrollierte Beatmung mit IPPV... 21

2.3.2.3 Kontrollierte Beatmung mit PEEP... 22

2.3.2.4 Aktive Rekrutierung der Lunge... 23

2.3.2.5 Das Open-Lung-Concept... 24

2.3.3 Unerwünschte Wirkungen der Beatmung... 25

2.4 Narkosekomplikationen... 26

2.4.1 Intraoperative Komplikationen... 26

2.4.1.1 Die Atemlähmung... 26

2.4.1.2 Der Herzstillstand... 27

2.4.1.3 Der Kreislaufkollaps... 27

2.4.2 Postoperative Komplikationen... 28

2.4.2.1 Hypoxämie... 28

2.4.2.2 Nervenschäden... 29

2.4.2.3 Myositis... 29

2.4.2.4 Myelopathien... 30

2.4.3 Besondere Komplikationsgefahr beim Risikopatienten/Kolikpatienten. 31 2.5 Monitoring... 32

2.5.1 Intraoperatives Monitoring... 32

2.5.1.1 Die Atmung... 32

2.5.1.2 Herz und Kreislauf... 33

2.5.1.3 Die Reflexe... 34

2.5.2 Postoperatives Monitoring... 34

2.5.2.1 Die Aufwachphase... 35

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2.5.2.4 Die Lagerung... 36

2.5.2.5 Die Qualität der Aufstehversuche... 37

3 MATERIAL UND METHODE... 39

3.1 Patientenmaterial... 39

3.1.1 Einteilung der Patienten in Gruppen... 42

3.2 Versuchsaufbau... 44

3.2.1 Präoperative Untersuchungen und Narkosevorbereitungen... 44

3.2.2 Narkoseprämedikation und Induktion... 45

3.2.3 Lagerung der Probanden... 46

3.2.4 Narkoseerhaltung... 47

3.2.5 Narkosebegleitende Maßnahmen... 48

3.2.6 Beatmung der Probanden... 49

3.2.7 Intraoperatives Monitoring... 51

3.2.7.1 Arterieller Blutdruck... 52

3.2.7.2 Herzfrequenz... 52

3.2.7.3 Atemfrequenz, Atemzugvolumen, Atemminutenvolumen... 53

3.2.7.4 Positiver endexpiratorischer Druck... 53

3.2.7.5 Exspiratorische Isofluran- und inspiratorische Sauerstoffkonzentration... 53

3.2.7.6 Arterielle Blutgaswerte und Säure-Basenparameter... 54

3.2.8 Postoperatives Monitoring... 55

3.2.9 Klinische Evaluierung des Aufstehverhaltens... 57

3.2.9.1 Arterielle Blutgaswerte und Säure-Basenparameter... 57

3.3 Statistische Auswertung... 58

4 ERGEBNISSE... 59

4.1 Narkosedauer, Alter und Gewicht der Probanden... 60

4.2 Einfluss der Beatmung... 62

4.2.1 Einfluss der Beatmung auf die intraoperativ erfassten Parameter... 62

4.2.1.1 Sauerstoffpartialdruck... 62

4.2.1.2 Kohlendioxidpartialdruck... 64

4.2.1.3 pH-Wert... 66

4.2.1.6 Exspiratorische Isoflurankonzentration... 72

4.2.1.7 Inspiratorische Sauerstoffkonzentration... 74

4.2.2 Einfluss der Beatmung auf die postoperativ erfassten Parameter... 76

4.2.2.3 pH-Wert... 82

4.2.2.4 Anzahl der Aufstehversuche... 84

Zeitdauer bis zur Brustlage... 85

4.2.2.5 Zeitdauer bis zum ersten. Aufstehversuch... 85

4.2.2.6 Zeitdauer bis zum erfolgreichen Aufstehversuch... 85

4.2.2.7 Aufstehqualität... 86

4.3 Einfluss der Lagerung und der Art des Eingriffs... 88

4.3.1 Einfluss der Lagerung und der Art des Eingriffs auf die intraoperativ erfassten Parameter... 88

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4.3.1.3 pH-Wert... 92

4.3.1.6 Exspiratorische Isoflurankonzentration... 94

4.3.1.7 Inspiratorische Sauerstoffkonzentration... 95

4.3.2 Einfluss der Lagerung und der Art des Eingriffs auf die postoperativ erfassten Parameter... 96

4.3.2.3 pH-Wert... 102

4.3.2.4 Anzahl der Aufstehversuche... 104

4.3.2.5 Zeitdauer bis zum Erreichen der Brustlage... 105

4.3.2.6 Zeitdauer bis zum ersten Aufstehversuch... 106

4.3.2.7 Zeitdauer bis zum erfolgreichen Aufstehversuch... 107

4.3.2.8 Aufstehqualität... 108

4.4 Kreislaufunterstützende Maßnahmen... 110

5 DISKUSSION... 112

5.1 Diskussion der Methode... 113

5.1.1 Patientenauswahl und deren Einteilung... 113

5.1.2 Narkoseführung... 113

5.1.3 Messverfahren... 114

5.1.4 Beatmungstechnik... 115

5.1.5 Monitoring der Aufwach- und Aufstehphase... 116

5.2 Diskussion der Ergebnisse... 118

5.2.1 Mittlere arterieller Blutdruck... 118

5.2.2 Herzfrequenz... 119

5.2.3 Arterielle Blutgaswerte... 120

5.2.3.1 Intraoperativer PaO2... 120

5.2.3.2 Intraoperativer PaCO2... 123

5.2.3.3 Postoperativer PaO2... 124

5.2.3.4 Postoperativer PaCO2... 126

5.2.4 Aufstehphase... 127

5.2.4.1 Erreichen der Brustlage und des sicheren Stands... 127

5.2.4.2 Qualität der Aufstehphase... 130

5.2.5 Zusammenfassende Diskussion... 131

5.2.6 Ausblick... 132

6 ZUSAMMENFASSUNG... 133

7 SUMMARY... 135

8 LITERATURVERZEICHNIS... 137

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Abkürzungsverzeichn Abkürzungsverzeichn Abkürzungsverzeichn Abkürzungsverzeichniiiis s s s

AaDO2 Alveolo-arterielle Sauerstoffdifferenz

Abb. Abbildung

AF Atemfrequenz

BE Basenüberschuss

cm Zentimeter

cm² Quadratzentimeter

cmH2O Zentimeter Wassersäule

CO2 Kohlendioxid

DGAI Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin

EKG Elektrokardiogramm

F Austauschfläche

FiO2 Inspiratorische Sauerstoff-Fraktion FRC Funktionelle Residualkapazität

HF Herzfrequenz

IPPV Intermittierende positive Druckbeatmung

KGW Körpergewicht

l Liter

min Minute

mm Millimeter

mmHg Millimeter Quecksilbersäule

N. Nervus

O2 Sauerstoff

OLC Open-Lung-Concept

p Fehlerwahrscheinlichkeit

PaCO2 arterieller Kohlendioxidpartialdruck PaO2 arterieller Sauerstoffpartialdruck PEEP Positiver end-expiratorischer Druck Ppeak endinspiratorischer Beatmungsdruck

RM Rekrutierungsmanöver

SpO2 Sauerstoffsättigung

t Zeit

Tab. Tabellen

TV Atemzugvolumen

Vol.-% Volumen-Prozent

WB Warmblutpferd

ZNS Zentralnervensystem

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1 1 1

1 EINLEITUNG EINLEITUNG EINLEITUNG EINLEITUNG

Die Pferdenarkose gilt seit jeher als risikobehaftet und neuere Untersuchungen zeigen, dass mit einem perioperativen Todesfallrisiko zwischen 1,5 und 2,0 Prozent gerechnet werden muss. Dabei muss zwischen elektiven Eingriffen mit einer Mortalitätsrate von 0,9 % und Risikoeingriffen mit einer Mortalitätsrate von fast 8,0 % unterschieden werden (Johnston et al. 2004). Dies betrifft Inhalationsnarkosen in Kliniken auf der ganzen Welt. Zahlen für Narkosen in der Praxis liegen nicht vor. Das im Vergleich zu Kleintieren weit größere Risiko lässt sich vor allem durch das deutlich größere Gewicht der Pferde mit Prädisposition für Nerven- und Muskelschäden begründen. Weitere Gründe sind die Schwierigkeiten des pulmonalen Gasaustausches in Rücken- oder Seitenlage sowie die Nebenwirkungen der Narkosemittel auf Atmung und Kreislauf und das spezifische Verhalten des Pferdes als Fluchttier in der Aufwachphase.

Die intraoperative Situation des Pferdepatienten ist vielfach untersucht worden.

Schwerpunkte der Forschung lagen und liegen vor allem im Bereich der Nebenwirkungen der verschiedenen Anästhetika, der Probleme der Lagerung der Patienten und dem pulmonalen Gasaustausch.

Postanästhetische Gasaustauschstörungen sind beim Menschen bekannt und beschrieben. Die häufigsten postoperativen Komplikationen sind hier pulmonaler Art.

Dazu liegen mehrere Studien über die Korrelation zwischen postoperativen pulmonalen Komplikationen und mechanischen Lungenfunktionsparametern sowie anderen Faktoren vor.

Es konnte gezeigt werden, dass sich mit der Beatmung nach dem „Open-Lung- Concept“ beim anästhesierten Pferd atelektatische Lungenregionen durch Eröffnungsmanöver rekrutieren lassen und ein erneutes Kollabieren mittels eines PEEP verhindert werden kann. Dadurch konnte ein hochsignifikanter Anstieg des Sauerstoffpartialdrucks erreicht werden, während eine negative Beeinflussung der

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Ziel dieser Arbeit ist es, den Einfluss einer Beatmung nach dem „Open-Lung- Concept“ während der Allgemeinanästhesie des Pferdes auf die intra- und postoperative Lungenfunktion zu untersuchen. Damit soll ein differenzierter Einblick in die postoperativen pulmonalen Verhältnisse erhalten werden.

Von Bedeutung sind dabei der Vergleich des zeitlichen Verlaufs der Lungenfunktionsparameter und das Verhalten in der postoperativen Aufstehphase zwischen konventionell beatmeten und nach dem „Open-Lung-Concept“ beatmeten Patienten sowohl bei Risikoeingriffen als auch bei elektiven Eingriffen.

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2 2 2

2 LITERATUR LITERATUR LITERATUR LITERATUR

2.1 2.1 2.1

2.1 Auswirkungen der Allgemeinanästhesie a Auswirkungen der Allgemeinanästhesie a Auswirkungen der Allgemeinanästhesie a Auswirkungen der Allgemeinanästhesie auf die Lungenfunktion uf die Lungenfunktion uf die Lungenfunktion uf die Lungenfunktion

Störungen der Lungenfunktion, die sich in Hyperkapnie und Hypoxämie äußern, zählen selbst bei gesunden Pferden zu den häufigsten Narkosekomplikationen.

Bei Kolikpatienten mit einem ohnehin deutlich gestörten Allgemeinbefinden können diese pulmonalen Funktionsstörungen schnell zu einem lebensbedrohlichen Zustand führen.

2.1.1 2.1.1 2.1.1

2.1.1 Medikation Medikation Medikation Medikation

Die Funktion des Atemsystems des Pferdes wird durch die Anästhetika beeinträchtigt. Praktisch alle Narkotika verursachen eine Atemdepression mit einer Abnahme des Atemminutenvolumens (STEFFEY et al. 1990; ALEF u.

OECHTERING, 1995). Auch ist der Einsatz von Kombinationen verschiedener Anästhetika sinnvoll, um die Dosierungen und damit die Nebenwirkungen der einzelnen Präparate zu verringern (HOLLAND, 1990; SCHATZMANN, 1995).

Durch bereits bestehende Erkrankungen des Respirationsapparates und die damit verbundene Verabreichung von weiteren Arzneimitteln können zusätzliche Komplikationen entstehen, wenn ein erkranktes Pferd anästhesiert wird (ROBINSON, 1991).

2.1.1.1 2.1.1.12.1.1.1

2.1.1.1 RoRomifidinRoRomifidinmifidin mifidin

Romifidin ist unter dem Warenzeichen Sedivet® zur Sedation und Analgesie beim Pferd zugelassen. Als Wirkung werden vor allem eine muskelrelaxierende, nach kurzer Hypertonie eine stark blutdrucksenkende sowie sekretionshemmende Wirkung beschrieben (LÖSCHER et al. 2003). Die Eliminationshalbwertszeit liegt bei etwa 50

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Die Methode der Prämedikation und postoperativen Sedation mit einem α2-Agonisten mit der Kombination Diazepam-Ketamin wurde schon vielfach beschrieben (MUIR et al. 1977; BUTERA et al. 1978; SCHMIDT-OECHTERING et al. 1990; BIENERT et al.

2003). Hier zeigt sich bei einigen Autoren ein besseres Aufstehverhalten nach Romifidin-Applikation im Vergleich zur Anwendung von Xylazin (BIENERT et al.

2003).

Als Nebenwirkungen werden bei Pferden vor allem Atemdepression und bei Überdosierung gelegentlich Erregungserscheinungen beschrieben. Ebenfalls kommt es zu einem signifikanten Abfall des PaO2 und teilweise zu hypoxämischen Zuständen (REITEMEIER et al. 1986). Die in der Literatur angegebenen Werte für eine tiefe Sedierung liegen bei 80 µg/kg KGW i.v. (LÖSCHER et al. 2003).

2.1.1.2 2.1.1.22.1.1.2

2.1.1.2 DiazepamDiazepam DiazepamDiazepam

Diazepam (Diazepam®) wird beim Pferd in Kombination mit α2-Agonisten und Ketamin zum Ablegen und zur Narkoseprämedikation verwendet und hat zum medikamentösen Ablegen das früher hierfür verwendete Guaifenesin weitgehend verdrängt (LÖSCHER et al. 2003). Neben einer Verstärkung der muskelrelaxierenden Wirkung des Romifidins hat Diazepam eine Dämpfung der kataleptischen Wirkung des Ketamins zur Folge. Zudem kann durch den Einsatz von Diazepam der Verbrauch von Inhalationsnarkotikum gesenkt werden (SCHATZMANN et a. 1995).

Wie alle Benzodiazepine hat auch Diazepam kaum eine beeinträchtigende Wirkung auf den Kreislauf und die Atmung. Allerdings kann es in sehr hoher Dosierung zu einem Blutdruckabfall und aufgrund der muskelrelaxierenden Wirkung zu einer Depression der Atmung kommen (LÖSCHER et al. 2003). Die Eliminationshalbwertszeit von Diazepam liegt beim Pferd bei 7-22 Stunden bei einer Dosierung von 0,5-1,0 mg/kg KGW i.v. (FREY et al. 1995).

2.1.1.3 2.1.1.32.1.1.3

2.1.1.3 KetaminKetamin KetaminKetamin

Ketamin (Narketan®) kann durch seine ZNS-Wirksamkeit sowohl erregende als auch dämpfende Zustände hervorrufen. Es wird daher als dissoziatives Anästhetikum

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bezeichnet. Der große Vorteil von Ketamin liegt in der schnell einsetzenden Wirkung nach intravenöser Applikation (FREY und LÖSCHER, 2003).

Aufgrund seiner tachykarden und hypertonen Wirkung ist Ketamin auch besonders gut für Risikonarkosen geeignet, erhöht allerdings auch den myokardialen Sauerstoffverbrauch (LÖSCHER et al. 2003).

Aufgrund der fehlenden muskelrelaxierenden Wirkung des Ketamins wird eine vorherige tiefe Sedierung mit α2-Agonisten oder eine Kombination mit einem Muskelrelaxans empfohlen (SCHATZMANN, 1995; LÖSCHER et al. 2003).

Als Nebenwirkungen werden eine erhöhte Blutungsneigung und eine positiv inotrope und chronotrope Wirkung am Herzen beschrieben (FREY et al. 1994). Die bei hoher Dosierung eintretende kataleptische Wirkung lässt sich gut durch Diazepam blockieren (LÖSCHER et al. 2003).

Die Dosierung von Ketamin bei intravenöser Applikation beim Pferd wird mit 2 mg/kg KGW beschrieben. Die Eliminationshalbwertszeit beträgt beim Pferd 40-60 Minuten (LÖSCHER et al. 2003).

2.1.1.4 2.1.1.42.1.1.4

2.1.1.4 IsofluranIsofluran IsofluranIsofluran

Isofluran ist als einziges Inhalationsnarkotikum unter dem Warenzeichen Isoflo® für das Pferd zugelassen. Es kommt den Anforderungen eines idealen Inhalationsnarkotikums aufgrund der schnellen An- und Abflutung, der geringen Toxizität und der hohen Wirkungspotenz sehr nahe (LÖSCHER et al. 2003). Mehr als 99 Vol.-% des applizierten Isoflurans werden kurzzeitig nach Beendigung der Narkose exhaliert. Daraus ergeben sich eine gute Steuerbarkeit der Narkose sowie eine kurze Aufwachphase (FREY et al. 1994; GROSENBAUGH et al. 1998).

Effekte auf die Leberfunktion, auf den billiären Säuretransport oder die Billirubinbildung konnten nicht beobachtet werden (ENGELKING et al. 1984). Ein weiterer Vorteil ist das Fehlen einer zentral erregenden Wirkungskomponente.

Als nachteilig anzusehen ist die mit zunehmender Narkosedauer dosisabhängige atemdepressive und hypotensive Wirkung von Isofluran (LÖSCHER et al. 2003).

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anästhesierten stehenden Pferd eine Hyperventilation durch Steigerung des Atemzugvolumens bedingt. Inhalationsnarkotika verringern allerdings die Empfindlichkeit der Chemorezeptoren auf eine Hyperkapnie und bedingen somit eine Reduktion der Kompensationsmechanismen (OTTO 1985; SOMA 1980). Gleichzeitig kommt es unter der Isoflurannarkose zu einem Abfall des PaO2 aufgrund der Beeinträchtigung der atemstimulierenden Kompensationsmechanismen (MEYER u.

SHORT, 1985; STEFFEY et al. 1987).

Isofluran bewirkt eine dosisabhängige Senkung des Blutdrucks, die durch eine Senkung des peripheren Gefäßwiderstandes zustande kommt. Davon sind auch die Koronararterien betroffen.

Dennoch konnte gezeigt werden, dass es bei der Verwendung von Isofluran zu einer geringen Reduktion der Narkosezwischenfälle bei Risikopatienten im Vergleich zu Halothan kam (JOHNSTON et al. 2004).

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2.2 2.2 2.2

2.2 Auswirkungen der Lagerung au Auswirkungen der Lagerung au Auswirkungen der Lagerung au Auswirkungen der Lagerung auf die Lungenfunktion f die Lungenfunktion f die Lungenfunktion f die Lungenfunktion

Alle Einschränkungen der Thorax- und Zwerchfellbewegung führen zu einer Hypoventilation. Als Hauptursachen sind hierfür beim anästhesierten Pferd die Lagerung und zusätzlich beim Kolikpatienten der vermehrte Füllungszustand des Gastrointestinaltraktes zu nennen (BÖHM et al. 1998; MUIR 1993; GASTHUYS et al.

1990).

Eine größere Beeinträchtigung der Atmung wurde von mehreren Autoren bei Tieren in Rückenlage im Vergleich zur Seitenlage beschrieben (MITCHELL u. LITTLEJOHN 1974; SCHATZMANN et al. 1982; DAY et al. 1995), wobei vor allem der PaO2 durch die Lagerung beeinflusst wird, der PaCO2 dagegen vornehmlich durch die Art der Beatmung (HALL et al. 1968; STEFFEY et al. 1977; SCHATZMANN et al. 1982).

2.2.1 2.2.1 2.2.1

2.2.1 Lagerung bei verschiedenen Eingriffen Lagerung bei verschiedenen Eingriffen Lagerung bei verschiedenen Eingriffen Lagerung bei verschiedenen Eingriffen

Die Lagerung des Patienten wird vor allem durch die Art des Eingriffes bestimmt.

Eingriffe, die eine völlige Immobilisation mit Bewusstlosigkeit und Schmerzfreiheit erfordern, müssen am liegenden Pferd durchgeführt werden (SCHATZMANN 1995).

Während bei Laparotomien, wie sie im Rahmen der Kolikchirurgie durchgeführt werden, die Patienten in Rückenlage gelagert werden, finden Eingriffe am Auge oder am Kiefer der Pferde in Seitenlage statt. Wundversorgungen und wundchirurgische Eingriffe werden in den meisten Fällen ebenfalls in Seitenlage durchgeführt.

Da sowohl Seiten- als auch Rückenlagerung über einen längeren Zeitraum für das Pferd unphysiologisch sind, ist die Lagerung so zu wählen, wie es dem wachen Zustand am ehesten entspricht. Längere Extension von Hals und Kopf sind zu vermeiden, um die Gefahr einer Lähmung der N. laryngeus recurrens zu minimieren.

Zudem sind die Gliedmaßen so zu fixieren, dass die größeren Muskelpartien der Schulter und der Kruppe weit möglichst entlastet werden. Auf die Vorder- und Hinterextremitäten ist wenig Zug auszuüben, um einen guten Zu- und Abfluss des

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2.2.2 2.2.2 2.2.2

2.2.2 Lungenfunktion des stehe Lungenfunktion des stehenden Pferdes Lungenfunktion des stehe Lungenfunktion des stehe nden Pferdes nden Pferdes nden Pferdes

Die Hauptfunktion des respiratorischen Systems besteht in der Arterialisierung des Blutes. Der dazu notwendige Luftsauerstoff gelangt zunächst durch die Ventilation zu den Lungenalveolen. Hier diffundiert er in das Lungenkapillarblut und erreicht in den Erythrozyten durch den Blutkreislauf die Gewebekapillaren und diffundiert von dort in die umgebenden Zellen (COMROE 1972).

Beim stehenden Pferd verteilt sich der Blutfluss vermehrt kranioventral, dabei werden aufgrund der Gravitation unten liegende Lungenbezirke bevorzugt (DOBSON et al.

1985). Eine weitere Ursache ist das ausgeprägte druckpassive Verhalten der Lungengefäße. Bei steigendem Gefäßinnendruck tritt eine Vasodilatation der betroffenen Gefäße ein. Zuvor nicht durchblutete Kapillaren der Region werden rekrutiert, während in den oben gelegenen Lungenpartien das Gegenteil eintritt (GROS 2000).

Beim stehenden Pferd besteht ein ausgeglichenes Ventilations-Perfusionsverhältnis bei nur geringem pulmonalem Shunt (HEDENSTIERNA et al. 1987). Es konnte gezeigt werden, dass die effiziente Vasoregulation durch eine hypoxische Vasokonstriktion zustande kommt, die als Euler-Liljestrand-Mechanismus bezeichnet wird. Die zentrale Steuerung über sympathische und parasympathische Nerven spielt nur eine untergeordnete Rolle (FLYNN et al. 1985; FORSTER et al. 1990;

ERICKSON et al. 1994).

2.2.3 2.2.3 2.2.3

2.2.3 Lagerungsbedingt Lagerungsbedingte Lagerungsbedingt Lagerungsbedingt e e e Lungenfunktionsstörungen Lungenfunktionsstörungen Lungenfunktionsstörungen Lungenfunktionsstörungen

Die Funktion des Atemsystems wird während der Narkose neben den verwendeten Anästhetika auch durch die Lagerung beeinflusst (NYMAN et al. 1988; ROBINSON 1991; SCHATZMANN 1995).

Um den Effekt der Seitenlage auf die Ventilation zu untersuchen, wurden verschiedene Studien an Ponies durchgeführt, die darauf trainiert waren, im bewussten Zustand über einen gewissen Zeitraum eine Seitenlage einzunehmen.

Während RUGH et al. (1984) keine statistisch signifikanten Änderungen der Lungenfunktionsparameter nachweisen konnte und deswegen den größten Einfluss der Ventilationseinschränkung in der Allgemeinanästhesie den Medikamenten

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zuschrieb, ergaben im Gegensatz dazu andere Studien einen deutlichen Abfall des Sauerstoffpartialdrucks und einen Anstieg der alveolo-arteriellen Sauerstoffdruckdifferenz. So konnte bei Verbringung der Tiere in Brustlage eine Verbesserung bzw. eine Verschlechterung bei Verbringung in Seitenlage beobachtet werden (HALL 1984; GLEED u. DOBSON 1988; SCHATZMANN 1995).

2.2.3.1 2.2.3.12.2.3.1

2.2.3.1 Mechanische BehinderungMechanische Behinderung Mechanische BehinderungMechanische Behinderung

Alle Einschränkungen der Thorax- und Zwerchfellbewegung führen zu einer Hypoventilation. Die Lungenventilation wird beim abgelegten anästhesierten Pferd durch eine eingeschränkte Beweglichkeit behindert (MC DONELL 1974; GASTHUYS et al. 1990; MUIR 1993).

Beim anästhesierten Pferd in Seitenlage wird zum einen die unten liegende Lungenhälfte durch das vorschiebende Diaphragma komprimiert, zum anderen drückt beim anästhesierten Pferd in Rückenlage der Gastrointestinaltrakt auf beide Lungenflügel. Dies konnte radiographisch durch eine Verkleinerung und Verdichtung der Lunge gezeigt werden (MC DONELL et al. 1979).

Darüber hinaus werden vor allem in Rückenlage die Zwerchfellfasern durch den Abdominalinhalt über ihre optimale Länge hinaus gedehnt, was die Funktion des Diaphragmas als Hauptatemmuskel stark beeinträchtigt (BENSON et al. 1982).

Es konnte eine größere Verminderung der Lungenventilation in Rückenlage als in Seitenlage (MITCHELL u. LITTLEJOHN 1972) sowie eine deutliche Abnahme der funktionellen Residualkapazität (SORENSON u. ROBINSON 1980) nachgewiesen werden. Als Folge dieser Abnahme kann das „Airway-closure-Phänomen“ auftreten, als welches man den Verschluss kleiner, nicht Knorpel gestützter peripherer Atemwege bezeichnet (CRAIG 1981).

Dieses Phänomen betrifft vornehmlich unten liegende Lungenbezirke und kann zum Kollaps der Alveolen und damit zu Mikroatelektasen führen (WEILER u. HEINRICHS 1993).

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2.2.3.2 2.2.3.22.2.3.2

2.2.3.2 Störung des pulmonalen VentilationsStörung des pulmonalen Ventilations----/ PerfusionsverhältnisStörung des pulmonalen VentilationsStörung des pulmonalen Ventilations / Perfusionsverhältnis/ Perfusionsverhältnis/ Perfusionsverhältnissessessesses

Die Durchblutung der Lunge ist auch am stehenden Pferd nicht in allen Lungenregionen gleich und wird durch reflektorische Änderungen dem jeweiligen Bedarf angepasst.

Als Niederdrucksystem ist die Lungenperfusion nicht nur vom arteriellen und venösen Pulmonaldruck und vom Alveolardruck abhängig, sondern vor allem von der Schwerkraft (ROBINSON 1991; SCHMIDT-OECHTERING 1991).

Für einen guten Gasaustausch ist vor allem das Verhältnis zwischen Ventilation und Perfusion der Lunge entscheidend. Dieses Verhältnis wird beim stehenden Pferd vor allem durch den Euler-Liljestrand-Mechanismus angepasst (AMIS et al. 1984).

Diese Kontrollmechanismen werden nachgewiesenermaßen durch die Lagerung beeinflusst, wobei die Beeinflussung in Rückenlage stärker ist als in Seitenlage (SCHATZMANN et al. 1982; MOENS et al. 1995).

Während beim stehenden Pferd ein sehr enges Verhältnis zwischen Ventilation und Perfusion festgestellt werden konnte, wurden unter der Allgemeinanästhesie sowohl Lungenareale mit erhöhtem als auch mit erniedrigtem Ventilations- /Perfusionsgradienten vorgefunden (AMIS et al. 1984; HEDENSTIERNA et al. 1987).

Während oben liegende Lungenareale besser ventiliert, aber schlechter durchblutet werden, finden sich in unten liegend zwar gut durchblutete, aber schlechter ventilierte Lungenareale (HALL et al. 1968; HEDENSTIERNA et al. 1987).

2.2.3.3 2.2.3.32.2.3.3

2.2.3.3 Zunahme des intrapulmonalen RechtsZunahme des intrapulmonalen Rechts----linksZunahme des intrapulmonalen RechtsZunahme des intrapulmonalen Rechts linkslinkslinks----Shuntvolumens Shuntvolumens Shuntvolumens Shuntvolumens

Zu einem intrapulmonalen Shunt als Folge einer extremen Ausprägung eines großen Ventilations-/Perfusionsgradienten kann es in unten liegenden Lungenarealen während der Allgemeinanästhesie kommen(AMIS et al. 1984; DOBSON et al. 1985).

Da in den betroffenen Lungenarealen kein Gasaustausch erfolgt, ist die Blutzusammensetzung gleich dem gemischtvenösen Blut (ROBINSON 1991).

Intrapulmonale Rechts-links-Shunts entstehen, wenn Alveolen kollabieren oder infolge einer mechanischen Obstruktion nicht ventiliert werden (BURCHARDI 1982;

THEWS 1982; ROBINSON 1991).

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Es konnte gezeigt werden, dass beim stehenden Pferd der Shuntanteil etwa 5 % beträgt (HEDENSTIERNA et al. 1987).

In Rückenlage erhöht sich der Shuntanteil auf 34 %, während er in Seitenlage 20 % beträgt (NYMAN u. HEDENSTIERNA 1989). Die Folge ist eine Hypoxämie.

Mittels Computertomographie konnte die Entstehung röntgendichter Areale binnen 20 Minuten nach Verbringen der Tiere in Seiten- oder Rückenlage gezeigt werden, die als Atelektasen angesprochen wurden (NYMAN et al. 1990). Da ein signifikanter Zusammenhang zwischen der gemessenen respiratorischen Insuffizienz und der Größe der atelektatischen Bereiche bestand, folgerten die Autoren, dass ein Zusammenhang zwischen den Atelektasen und der Hypoxämie besteht. Neben Atelektasen wurde histologisch auch ein Gefäßstau festgestellt, der Ausdruck eines hohen Gefäßinnendrucks sein kann, der zur Diffusion von Blut durch die Kapillar- Alveolarmembran führt (NYMAN et al. 1990).

(20)

2.3 2.3 2.3

2.3 Beatmung während der Allgemeinanästhesie Beatmung während der Allgemeinanästhesie Beatmung während der Allgemeinanästhesie Beatmung während der Allgemeinanästhesie

2.3.1 2.3.1 2.3.1

2.3.1 Grundlagen Grundlagen Grundlagen Grundlagen

Ein entscheidender Gesichtspunkt zur Erzeugung einer sicheren Narkose ist die Aufrechterhaltung der physiologischen Atmung (MUIR et al. 1993). Ziel jeder Beatmung ist es, eine ausreichende alveoläre Ventilation mit einem Minimum an ungünstigen Einflüssen auf die Lunge und den Kreislauf zu gewährleisten (BERGMANN u. NECEK 1982). Als absolute Indikation für eine Beatmung gilt die Apnoe (RATHGEBER 1993). Auch eine Hypopnoe wird als relative Indikation angesehen, wobei die den Beatmungsbeginn definierenden Blutgaswerte in der Literatur unterschiedlich diskutiert werden. Die Werte für den PaO2 schwanken bei verschiedenen Autoren zwischen <60 mmHg und <100 mmHg, die für den PaCO2

zwischen >60 mmHg und >80 mmHg (PASCOE et al. 1983; SCHMIDT- OECHTERING 1991; HUBBEL 1991; HALL u. CLARKE 1991; SCHATZMANN 1995).

2.3.2 2.3.2 2.3.2

2.3.2 Beatmungsschemata Beatmungsschemata Beatmungsschemata Beatmungsschemata

Die künstliche Beatmung stellt immer einen mehr oder weniger großen Eingriff in die physiologische Ventilation dar. Eine limitierte künstliche Beatmung führt zu einer Totraumzunahme, einer Störung des Ventilations-Perfusions-Quotienten und kann fakultativ von einer Complianceabnahme und einer Zunahme des AaDO2 begleitet sein (MARSHALL u. MARSHALL 1983; SCHULZ 1973).

2.3.2.1 2.3.2.12.3.2.1

2.3.2.1 Die Die assistierte Die Die assistierte assistierte assistierte BeatmungBeatmungBeatmung Beatmung

Bei der assistierten Beatmung verursacht der Patient durch die spontane Atembewegung einen inspiratorischen Unterdruck im Beatmungssystem. Dieser leicht negative Druck setzt bei entsprechender Einstellung des Respirators eine Überdruckbeatmung in Gang. Bei dieser Form der Beatmung bestimmt der Patient die Atemfrequenz, während das Atemzugvolumen am Respirator manuell eingestellt

(21)

und damit vorgegeben wird (SHAWLEY u. MANDSAGER 1990; SCHMIDT- OECHTERING 1991; SCHATZMANN 1995).

Die Druckverhältnisse entsprechen zu Beginn der Inspiration dem leicht subatmosphärischen Alveolardruck der Spontanatmung. Die weitere Druckentwicklung entspricht im Wesentlichen der kontrollierten Beatmung (SCHATZMANN 1995).

Bei der Untersuchung der Auswirkung einer assistierten Beatmung auf den Respirationstrakt und das Herz-Kreislauf-System konnten ein leichter Anstieg des PaO2 und eine signifikante Erniedrigung des PaCO2 festgestellt werden (HODGSON et al. 1986; HUBBEL 1991).

Einige Autoren sehen in der assistierten Beatmung eine gute Alternative zur kontrollierten Beatmung, aufgrund der geringeren kreislaufdepressiven Wirkung (MCDONELL 1981; HODGSON et al. 1986; SHORT 1987; GRANDY u. HODGSON 1988).

Allerdings wird von einer schwierigen Narkoseführung berichtet, da durch die Erhöhung des Atemzugvolumens vermehrt CO2 abgeatmet und die Atmung dadurch schnell unregelmäßig wird (SCHATZMANN 1995).

Weitere Autoren halten diesen Beatmungstyp für den praktischen Einsatz beim Pferd für schwierig und ungeeignet (HALL u. CLARKE 1991).

2.3.2.2 2.3.2.22.3.2.2

2.3.2.2 Die Die kontrollierte Die Die kontrollierte kontrollierte kontrollierte Beatmung mit IPPVBeatmung mit IPPVBeatmung mit IPPV Beatmung mit IPPV

Bei der kontrollierten Beatmung werden sowohl das Atemzugvolumen als auch die Atemfrequenz vom Anästhesisten bestimmt (HUBBEL 1991). Sie stellt unter allen Beatmungsformen den größten Eingriff in die Physiologie der Lunge und das Herz- Kreislauf-System dar (LITTLEJOHN u. MITCHEL 1972; STEFFEY et al. 1977;

HODGSON et al. 1986; GASTHUYS et al. 1990). Während die Lunge bei der passiven Bewegung dem intrathorakalen Druck folgt, wird sie bei der Druckbeatmung aktiv aufgebläht und gegen die Brustwand gedrückt (STOFFREGEN 1971;

RATHGEBER 1993).

(22)

dieser Indikation wird in der Literatur kontrovers diskutiert (HALL u. CLARKE 1991;

SCHMIDT-OECHTERING 1991) und scheint beim Pferd selten notwendig.

Um die Inspiration bei der kontrollierten Beatmung aktiv zu vollziehen, ist beim Großpferd ein end-inspiratorischer Druck von etwa 30 cm H2O notwendig (SCHATZMANN 1995). Die Expiration erfolgt passiv. Der Druck sinkt dann wieder auf den atmosphärischen Druck von 0 cm H2O ab (HALL u. CLARKE 1991).

Die kontrollierte Beatmung stellt den sichersten Weg dar, den PaCO2 konstant bei Werten zwischen 35-45 mmHg zu halten (SCHATZMANN 1978; STEFFEY 1981;

HODGSON et al. 1986; HUBBEL 1991; SCHATZMANN 1995). Dagegen garantiert der Einsatz der kontrollierten Beatmung mit IPPV keine ausreichende Oxygenierung und kann eine durch einen Rechts-links-Shunt verursachte arterielle Hypoxämie nicht signifikant verringern (NYMAN u. HEDENSTIERNA 1989).

Untersuchungen beim Menschen zeigten, dass sich die quantitative Ausprägung von Atelektasen bei kontrollierter Beatmung nicht von der spontanen Beatmung unterscheidet (TOKICS et al. 1987).

Darüber hinaus verursacht die kontrollierte Beatmung eine massive Beeinträchtigung des Herzkreislaufsystems. Zum einen aufgrund der Kompression der im Mediastinum befindlichen Teile der V. cava und des Herzens durch die intrathorakale Druckerhöhung. Dadurch kommt es zur Reduktion des Herzminutenvolumens (HALL u. CLARKE 1991; HUBBEL 1991; MUIR 1993; SCHATZMANN 1995). Zum anderen beeinträchtigen die erniedrigten PaCO2-Werte das Herzkreislaufsystem und sorgen für eine Dämpfung des Sympathikotonus und damit für eine schlechtere Regulation des arteriellen Blutdrucks (WAGNER et a. 1990; HUBBEL 1991).

2.3.2.3 2.3.2.32.3.2.3

2.3.2.3 KontroKontrollierte Beatmung mit PEEPKontroKontrollierte Beatmung mit PEEPllierte Beatmung mit PEEP llierte Beatmung mit PEEP

Bei der positiven end-expiratorischen Druckbeatmung erfolgt die Ausatmung über ein Ventil, welches im Atemsystem einen positiven Druck gegenüber der Umgebung erzeugt. Bei der Expiration sinkt somit der intrapulmonale Druck nicht wieder auf den atmosphärischen Druck von 0 cm H2O ab, sondern es bleibt ein vorbestimmtes Druckniveau erhalten (HEINRICHS 1992).

(23)

Der Effekt einer Applikation von PEEP während der Narkose wurde vor allem in der Humanmedizin ausführlich untersucht (BRISMAR et al. 1985; TOKICS et al. 1987).

Die klinische Anwendung lieferte unterschiedliche, teilweise gegensätzliche Ergebnisse. Während WILSON u. MC FEELY (1991) von einer Steigerung des PaO2

unter PEEP-Beatmung mit einem Druck von 10 cm H2O berichten, konnte in anderen Untersuchungen mit gleichem PEEP keine signifikante Veränderung des Sauerstoffpartialdrucks beobachtet werden (NYMAN u. HEDENSTIERNA 1988;

NYMAN u. HEDENSTIERNA 1989; PAURITSCH 1997). Eine effektive Reduktion der Atelektasen und des Shuntanteils konnte ebenfalls nicht gezeigt werden (HEDENSTIERNA et a. 1987).

Allenfalls eine Zunahme der funktionellen Residualkapazität und ein Anstieg der Compliance durch die PEEP-Beatmung werden beschrieben (KATZ et al. 1982).

In einer Studie über die pulmonalen Auswirkungen von steigenden PEEP-Werten (10, 20 und 30 cm H2O) wurde gezeigt, dass es ab einem PEEP von 20 cm H2O zu einem signifikanten Anstieg des PaO2, der funktionellen Residualkapazität und einem signifikanten Abfall der Shuntfraktion kommt (WILSON u. SOMA 1990). Durch den Einsatz beim Risikopatienten konnte eine bestehende Hypoxämie beseitigt werden (WILSON u. MC FEELY 1991).

2.3.2.4 2.3.2.42.3.2.4

2.3.2.4 Aktive Rekrutierung der LungeAktive Rekrutierung der Lunge Aktive Rekrutierung der LungeAktive Rekrutierung der Lunge

Als Alternative zur dauerhaften Beatmung mit erhöhtem PEEP wird die intermittierende Hyperinflation bei dauerhaftem null end-expiratorischem Druck genannt. Diese Beatmungstrategie zeigte in einer Studie an Hunden, dass zwar eine Zunahme von Compliance und funktioneller Residualkapazität, aber keine Verbesserung des PaO2 erreicht werden können. PAURITSCH (1997) kam bei Anwendung dieses Beatmungsschemas bei Pferden zu gleichen Ergebnissen.

Es konnte aber gezeigt werden, dass Atemwegsdrücke von 50 cm H2O zu einer alveolären Rekrutierung führen (KIRBY et al. 1975). Eine CT-Studie an lungengesunden Patienten in Narkose ergab, dass erst 40 cm H2O Spitzendruck für

(24)

bleibt dann für einen Zeitraum von etwa 40 Minuten erhalten (ROTHEN et al. 1995).

Allerdings sollte diese Rekrutierung nur bei lungengesunden Patienten und nicht häufiger als einmal in der Stunde angewendet werden, um eine Schädigung der Lunge zu vermeiden (BEIN u. TREBER 1999).

2.3.2.5 2.3.2.52.3.2.5

2.3.2.5 Das OpenDas Open----LungDas OpenDas OpenLungLungLung----ConceptConceptConcept Concept

LACHMANN (1992) propagierte eine Beatmungsstrategie, die das Ziel verfolgt, atelektatische Lungenbezirke durch Erhöhung des Atemwegspitzendrucks aktiv zu öffnen, um sie dann anschließend mittels ausreichendem PEEP offen zu halten.

Basierend auf dieser Überlegung und auf dem Gesetz von LaPlace wurde das Beatmungkonzept der „offenen Lunge“ für die Narkose weiterentwickelt (BÖHM et al.

1997, 1998).

Das ursprüngliche „Open-Lung-Concept“ ermittelt durch eine Titration den niedrigstmöglichen Druck, der die Lunge und die Alveolen offen hält.

Aus praktischen Erwägungen wurde das Konzept vereinfacht, indem auf die individuelle Titration der Atemwegsdrücke für jeden einzelnen Patienten verzichtet wird und stattdessen feste Druckwerte vorgegeben werden (ROTHEN et al. 1995;

TUSMAN et al. 1999). Eine signifikante Verbesserung des Gasaustausches und der Lungencompliance konnten beim Menschen nachgewiesen werden (TUSMAN et al.

1999). Komplikationen hämodynamischer oder respiratorischer Art traten in dieser Studie nicht auf. Der lungenprotektive Effekt dieses Beatmungskonzepts konnte zweifelsfrei nachgewiesen werden (BÖHM et al. 1998; RIMENSBERGER et al. 1999;

VAN KAAM et al. 2004).

Gleiche positive Effekte konnten auch beim Pferd, und insbesondere beim Risikopatienten, nachgewiesen werden (SCHÜRMANN 2005).

(25)

2.3.3 2.3.3 2.3.3

2.3.3 Unerwünschte Wirkungen der Beatmung Unerwünschte Wirkungen der Beatmung Unerwünschte Wirkungen der Beatmung Unerwünschte Wirkungen der Beatmung

Jede Form der Beatmung stellt einen Eingriff in die Physiologie der Ventilation dar.

Wird ein Tier beatmet, muss die Luft über die äußeren Atemwege unter Druck in die Lunge gebracht werden. Der ursprüngliche Abfall des intrathorakalen Drucks während der physiologischen Inspiration hat neben der Saugwirkung auf die Luft zusätzlich Saugwirkung auf das venöse Blut im Thorax (SCHATZMANN 1995). Die Veränderungen des Drucks innerhalb des Thorax durch die künstliche Beatmung behindern den venösen Rückstrom zum Herzen und führen zu einem zusätzlichen Abfall des durch die Narkose ohnehin schon beeinträchtigten arteriellen Blutdrucks (NYMAN et al. 1987; SCHATZMANN 1995).

Weiterhin kann es zu einer Schädigung des Lungenparenchyms kommen, da das Lungengewebe durch die künstliche Beatmung in jeder Inspirationsphase aktiv gegen die Thoraxwand gepresst wird (BURCHARDI u. SYDOW 1994).

Zudem konnte bei der Druckbeatmung mit PEEP beobachtet werden, dass das Herzminutenvolumen zurückgeht und die kardiovaskulären Nebenwirkungen zunehmen. Statistisch signifikante Änderungen zur IPPV-Beatmung wurden erst ab einem PEEP von 20 cm H2O manifest (NYMAN u. HEDENSTIERNA 1989;

PAURITSCH 1997). Durch die PEEP-Beatmung fehlt eine druckfreie Phase am Ende der Expiration, in der sich das Herz erholen kann.

Durch die künstliche Beatmung kann es, insbesondere bei unsachgemäßer Anwendung, zu einem Überblähen und Überdehnen der Alveolen kommen. Dies tritt vor allem bei Beatmung mit zu großen Volumina und zu hohem inspiratorischen Druck auf (VERBRUEGGE u. LACHMANN 1999; GILLETTE u. HESS 2001).

(26)

2.4 2.4 2.4

2.4 Narkosekomplikationen Narkosekomplikationen Narkosekomplikationen Narkosekomplikationen

Die Zahl von Narkosezwischenfällen in Kliniken unterliegt großen Schwankungen.

Die perioperative Todesrate aufgrund von Narkosezwischenfällen wird auf etwa 1,5 – 2 % geschätzt, wobei sie bei Risikoeingriffen noch deutlich höher anzusiedeln ist (8

%) (JOHNSTON et al. 2004). Als Hauptgründe werden intraoperativ Herzkreislaufversagen und postoperativ Frakturen und Myolopathien angeführt. Als Hauptursache für die Frakturen werden wiederum Muskelschäden und für diese vor allem ungenügende Oxygenierung der Muskulatur angegeben, die auf Kreislaufinsuffizienzen zurückzuführen sind (JOHNSTON et al. 2004).

2.4.1 2.4.1 2.4.1

2.4.1 Intraoperative Komplik Intraoperative Komplikationen Intraoperative Komplik Intraoperative Komplik ationen ationen ationen

Als intraoperative Komplikationen treten vor allem Apnoe, plötzliches Herz- oder Kreislaufversagen und im schlimmsten Fall ein Versterben des Patienten auf.

2.4.1.1 2.4.1.12.4.1.1

2.4.1.1 Die AtemlähmungDie Atemlähmung Die AtemlähmungDie Atemlähmung

Der totale Atemstillstand wird auch als Apnoe bezeichnet (WIESNER u. RIBBECK 1999). Die Atemlähmung ist auf eine Lähmung des in der Medulla gelegenen Atemzentrums infolge der Narkosewirkung zurückzuführen. Besonders sorgfältige Beobachtung der Ventilation ist bei Einsetzen des Toleranzstadiums erforderlich. In einigen Fällen setzt die Atmung nur für einige Züge aus, bisweilen erlahmt die Atmung aber auch völlig. Dieser Atemstillstand tritt häufig durch zu schnelles Anfluten der Narkose oder durch Überdosierung der Narkotika auf (BOLZ et al. 1961).

Im Rahmen der Inhalationsnarkose mit künstlicher Beatmung spielt die Atemlähmung nur eine untergeordnete Rolle als Komplikation in der Narkoseanflutung, da der Patient während der Narkose durch den Respirator beatmet wird.

(27)

2.4.1.2 2.4.1.22.4.1.2

2.4.1.2 Der HerzstillstandDer Herzstillstand Der HerzstillstandDer Herzstillstand

Der primäre Herzstillstand kommt in allen Narkosestadien vor und beschreibt das Aussetzen der Herzmuskeltätigkeit. Am häufigsten tritt er im verlängerten Exzitationsstadium, bei unvollständiger Narkose oder in Folge der Hypertension auf (BOLZ et al. 1961). Zusätzlich besteht die Möglichkeit der akuten Herzerweiterung, besonders wenn Myokardschäden vorhanden sind.

Der Herzstillstand ist bedingt durch ein Versagen des Herzens infolge von Störungen der Reizleitung, Herzmuskelschwäche, Herzmuskelentzündung oder als funktioneller Herzstillstand durch toxische Direktwirkung der Narkotika (BOLZ et al. 1961).

Während des Toleranzstadiums kann der primäre Herzstillstand jederzeit eintreten und ist medikamentell kaum zu beeinflussen. Die Anwendung von Herzmitteln, Gefäßmitteln und zentral analeptischen Mitteln kann versucht werden. In der Literatur werden subkutane, intravenöse oder intrakardiale Applikationen von Adrenalin empfohlen (HALL u. CLARKE 1991). Zusätzlich kann eine Herzmassage, rhythmisches Hervorziehen der Zunge und Hochlagerung der Hintergliedmaßen versucht werden. Zur pharmakologischen Defibrilation eignen sich Kalzium- und Kaliumchlorid (LÖSCHER et al. 2003).

2.4.1.3 2.4.1.32.4.1.3

2.4.1.3 Der KreislaufkollapsDer Kreislaufkollaps Der KreislaufkollapsDer Kreislaufkollaps

Als Kreislaufkollaps bezeichnet man das plötzliche Versagen der Funktion des Blutkreislaufs auf Grund von Blutvolumenmangel oder Blutdruckabfall. Durch diese Hypovolamie oder Hypotension werden zunächst die Leistungen des Gehirns beeinträchtigt und es kommt zum körperlichen Zusammenbruch (WIESNER u.

RIBBECK 2000).

Der Kreislaufkollaps stellt eine der größten Gefahren während der Narkose dar. Er kann sofort beim Eintritt in das Toleranzstadium einsetzen, wenn infolge geringerer Widerstandsfähigkeit von Tieren besonders mit labilem vegetativem Nervensystem dieses Stadium sofort ins asphyktische Stadium übergeht oder auch durch Überdosierung hervorgerufen wird (BOLZ et al. 1961).

(28)

Innerhalb weniger Minuten wird die Gesamtblutmenge so stark reduziert, dass der gesamte Kreislauf zum Erliegen kommt. Ähnliche Mechanismen wie bei schweren Blutungen greifen, wenn in der Zentralisationsphase des Schocks vasodilatierende Medikamente verabreicht werden (HOSSLI et al. 1966).

Die Gefahr eines Kreislaufkollapses ist bei älteren Tieren oder bei Tieren mit schweren Organleiden größer.

Bei einem Kreislaufkollaps sollte die Narkose schnellstmöglich abgebrochen und gegebenenfalls eine Flüssigkeitstherapie eingeleitet werden. Ebenfalls ist der Einsatz von Adrenalin und Noradrenalin sinnvoll.

2.4.2 2.4.2 2.4.2

2.4.2 Postoperative Komplikationen Postoperative Komplikationen Postoperative Komplikationen Postoperative Komplikationen

Narkosefaktoren, die in der postoperativen Phase die Lungenfunktion beeinträchtigen, sind eine verlängerte Narkosezeit und Flachatmung, die zu einer Verminderung der pulmonären Entfaltung führen (RAßLER et al. 2001). Die häufigsten postoperativen Komplikationen sind Hypoxämie, Nervenschädigungen, Myositiden und Myelopathien.

2.4.2.1 2.4.2.12.4.2.1

2.4.2.1 HypoxämieHypoxämie HypoxämieHypoxämie

Ein akuter Sauerstoffmangel ist besonders in der frühen postoperativen Aufwachphase zu beobachten (STEFFEY et al. 1977; WHITEHAIR et al. 1993;

SCHATZMANN 1995). Eine erhöhte Hypoxämiegefahr wurde vor allem bei Pferden mit stark gefülltem Abdomen festgestellt (PASCOE 1990). Die Hypoxämie soll sich durch die Insufflation von reinem Sauerstoff verbessern lassen. Allerdings werden in der Literatur verschiedene Werte für dessen Menge angegeben. Während die meisten Studien eine Verbesserung der Hypoxämie mit einer Sauerstoffflussrate von 15 l/min angeben (DE MOOR et al. 1974; STEFFEY et al. 1977; GRANDY u.

HODGSON 1988; MC DONELL u. DYSON 1990; PASCOE 1990; HALL u. CLARKE 1991; SCHATZMANN 1995), konnten MASON et al. (1987) erst ab einer Sauerstoffflussrate von 50 l/min Blutgaswerte wie beim stehenden Pferd feststellen.

(29)

2.4.2.2 2.4.2.22.4.2.2

2.4.2.2 NervenschädenNervenschäden NervenschädenNervenschäden

Die Ursache von Nervenschäden liegt besonders in der unsachgemäßen Lagerung.

Die Patienten sollten sowohl in Seitenlage als auch in Rückenlage auf einem weichen Untergrund gelagert werden. In Seitenlage muss die unten liegende Vordergliedmaße nach vorne gestreckt fixiert werden (PASCOE 1990). Am häufigsten kommt die Parese des N. radialis bei der in Narkose unten liegenden Gliedmaße vor (SCHATZMANN 1995).

Die Parese des N. peroneus ist ebenfalls lagerungsbedingt und wird durch zu starkes Beugen der Hintergliedmaßen verursacht.

Typische Symptome für Paresen des N. radialis oder des N. peroneus sind das Hängen lassen des Ellenbogens bzw. das Überköten der Hinterextremität, kaum Schmerzhaftigkeit und eine weiche Muskulatur (SCHATZMANN 1995).

2.4.2.3 2.4.2.32.4.2.3

2.4.2.3 MyositisMyositis MyositisMyositis

Das klinische Bild der Myositis reicht von einer Verhärtung bestimmter Muskeln bis zur generalisierten Myopathie. Betroffen ist vor allem die Trizepsmuskulatur, die Muskulatur des Schultergürtels und die Gluteal- und Rückenmuskulatur.

Die Myositis hat multifaktoriellen Ursprung und gilt als einer der wichtigsten Gründe für postanästhetische Morbidität und auch Mortalität (PASCOE 1990; HALL 1991;

SCHATZMANN 1995).

Als zentraler Faktor stehen eine Mangeldurchblutung sowie eine Hypotension im Vordergrund (RICHEY et al 1990). Bedingt durch das hohe Gewicht des Pferdes in Kombination mit einer langen Liegedauer kann es durch Druck auf die unten liegenden Muskelpartien und durch das Anschwellen dieser Muskulatur zur Kompression der unten laufenden Gefäße kommen. Dies kann bis zur Verringerung der arteriellen Durchblutung und möglicherweise zum Versiegen der venösen Drainage dieser Muskelpartien führen (KLEIN 1982; PASCOE 1990; SERTEYN et al.

1991). Diese Gefäßkompression führt somit zu einer Ischämie und zu Zellschäden (ASHTON 1975; MANOHAR et al. 1987).

(30)

Rückenlage einen höheren Laktatwert als Tiere in Seitenlage (TRIM u. MASON 1973).

Ein erhöhtes Risiko für eine postoperative Myositis ist bei gut trainierten Pferden zu beobachten (PASCOE 1990). Ihre Muskulatur scheint härter und der Druck innerhalb der Muskulatur damit höher zu sein. Daher genügt hier schon ein geringerer Druck aus der Umgebung, um eine lokale Ischämie auszulösen (RICHEY et al. 1990).

2.4.2.4 2.4.2.42.4.2.4

2.4.2.4 MyelopathienMyelopathien MyelopathienMyelopathien

Eine direkte Schädigung des Rückenmarks gilt als Spezialfall postanästhetischer Komplikationen. Die resultierenden Bewegungsstörungen äußern sich in einer völligen Paralyse der Nachhand (SCHATZMANN 1995). Zudem wird ein pathologisches Korrelat in Form einer Hämorrhagie in Verbindung mit einer hochgradigen Vasodilatation der Rückenmarkvenen beschrieben (MEIER et a. 1992).

Während neurogene Schäden häufig lediglich einen Funktionsausfall bewirken, gehen die postanästhetischen Myelopathien oftmals mit einer allgemeinen Schmerzsymptomatik einher, die wiederum einer Aktivierung des sympathischen Nervensystems zuzurechnen ist (WOLGIEN u. KELLER 1991).

Als Ursache werden neben einer genetischen Komponente die Lagerung auf dem Rücken und ein verminderter arterieller Blutdruck diskutiert. Die Rückenlage führt zu einer Kompression der kaudalen Hohlvene durch das voluminöse Darmkonvolut (SCHATZMANN u. BATTIER 1987) und somit zu einer Verringerung des Schlagvolumens und des Herzvolumens (KLEIN u. SHERMANN 1977). Eine venöse Stauungshyperämie im Rückenmark ist die Folge, die zur Druckatrophie und Hypoxidose von Nervenzellen führt.

Prophylaktisch werden Aufstehhilfe sowie Überwachung des Kreislaufs beschrieben.

Auch die Applikation von Glukokortikoiden und Infusionslösungen wird angeraten (WOLGIEN u. KELLER 1991).

(31)

2.4.3 2.4.3 2.4.3

2.4.3 Besondere Komplikationsgefahr beim Risikopatienten/Kolikpatienten Besondere Komplikationsgefahr beim Risikopatienten/Kolikpatienten Besondere Komplikationsgefahr beim Risikopatienten/Kolikpatienten Besondere Komplikationsgefahr beim Risikopatienten/Kolikpatienten

Pferde, die wegen akuter Störungen des Magen-Darmtraktes als Notfall anästhesiert werden müssen, stehen in den meisten Fällen unter einem Schock unterschiedlichen Grades und unterliegen daher einem erheblichen Narkoserisiko.

Da das Risiko einer Narkosekomplikation umso geringer ist, je kürzer die Narkose dauert, spielt auch die Dauer des Eingriffes eine nicht unwesentliche Rolle (SCHATZMANN 1995).

Für die Allgemeinanästhesie relevante Veränderungen bei Schockpatienten sind ein vermindertes Herzminutenvolumen und eine Hypovolämie. Beim Pferd führen die meisten anästhesiologischen Interventionen zusätzlich noch zu einer Verschlechterung der Oxygenierung des Blutes und des Kreislaufes (YOUNG 1993).

Daher muss beim Vorliegen der ersten klinischen Symptome einer Hypovolämie sofort eine Flüssigkeitstherapie eingeleitet werden (SCHATZMANN et al. 1987; TRIM 1991). Zusätzlich hat sich zur Schmerzbekämpfung und damit zur Reduktion der Schockproblematik der Einsatz von Xylazin in Kombination mit L-Polamidon bewährt (SCHATZMANN 1995).

Eine weitere wesentliche Veränderung bei Schockpatienten ist die Erhöhung der Körperinnentemperatur, die beim erwachsenen Pferd immer eine sekundäre Manifestation eines primären Problems darstellt. Wenn eine erhöhte Körperinnentemperatur vorliegt, ist ein Blutstatus anzufertigen und eine Neutrophilie auszuschließen, welche auf ein endotoxisches Geschehen im Magen-Darmtrakt hinweisen kann und besonderer Therapiemaßnahmen bedarf (SCHATZMANN 1995).

Hinzu kommt, dass bei erhöhter Körperinnentemperatur auch der Grundumsatz erhöht ist und damit der Sauerstoffbedarf ansteigt (ENGELHARDT u. BREVES 1999).

Dadurch kann es schnell zu einem Kreislaufversagen kommen. Neben dem Anbieten von reinem Sauerstoff ist auch der verbesserte Sauerstofftransport in das Gewebe durch eine Erhöhung des zirkulierenden Blutvolumens sicherzustellen (SCHATZMANN 1995).

(32)

2.5 2.5 2.5

2.5 Monitoring Monitoring Monitoring Monitoring

Da es bei der Narkose des Pferdes sowohl durch die eingesetzten Sedativa und Narkotika als auch durch die unphysiologische Seiten- bzw. Rückenlage zu einer erheblichen Beeinträchtigung des Herzkreislaufsystems und der Atmung kommen kann, ist eine genaue Überwachung dieser Parameter durch den Anästhesisten erforderlich.

Neben der intraoperativen Belastung schließt sich für den Patienten auch eine postoperative Beeinträchtigung an, die eine Überwachung des Patienten bis zum Erreichen eines sicheren Standes erforderlich macht.

Dadurch wird ermöglicht, gegebenenfalls regulatorisch oder unterstützend einzugreifen. Die Sicherheit des Patienten kann so erheblich verbessert werden.

2.5.1 2.5.1 2.5.1

2.5.1 Intraoperatives Monitoring Intraoperatives Monitoring Intraoperatives Monitoring Intraoperatives Monitoring

Die Überwachung der Narkose soll sich zum einen auf die ausreichende Narkosetiefe erstrecken. Hierzu dient vor allem die Prüfung der Reflexe und der Atmung.

Zum anderen soll die Überwachung auch frühzeitig Anzeichen entdecken, die auf einen atypischen Verlauf der Narkose und eine Schädigung des Organismus hinweisen.

Hierzu dient hauptsächlich die Kontrolle der Atmung, des Pulses, des Herzens, des Blutdrucks und der Reflextätigkeit (BOLZ et al 1961).

Auch die Elektroencephalographie stellt ein Instrument zur Überwachung der Anästhesietiefe dar (OTTO u. SHORT 1991). Sie wird aber bislang aufgrund des höheren Aufwands nicht in der Praxis eingesetzt und deshalb im Folgenden nicht berücksichtigt.

2.5.1.1 2.5.1.12.5.1.1

2.5.1.1 Die AtmungDie Atmung Die AtmungDie Atmung

Die Atmung ist äußerlich an der Thoraxbewegung erkennbar und deshalb gut zu überwachen. Unregelmäßigkeiten in der Ventilation können bereits im

(33)

Exzitationsstadium auftreten, während die Atmung zu Beginn des Toleranzstadiums sogar aussetzen kann (BOLZ et al. 1961).

Mit der alleinigen Überwachung der Ventilation lassen sich allerdings keine Aussagen über den tatsächlichen pulmonalen Gasaustausch machen (HALL u.

CLARKE 1991; MUIR 1993; SCHATZMANN 1995).

Nichtinvasive Verfahren, die eine bessere Abschätzung der Lungenfunktion ermöglichen, sind die Kapnographie und die Pulsoximetrie. Sie können allerdings die arterielle Blutgasanalyse nicht ersetzen.

Die Notwendigkeit einer für die Patienten und Anästhesisten essentiellen Information über den PaO2 und PaCO2 fand schon 1979 Einzug in die DGAI-Empfehlungen und damit ihre rechtliche Grundlage in der Humananästhesie. Die Blutgaskonzentrationen dienen weiterhin dazu, die Beatmung richtig zu überwachen und zu steuern und so eine Hyper- oder Hypoventilation zu vermeiden (HALL u. CLARKE 1991; MUIR 1993;

SCHATZMANN 1995).

2.5.1.2 2.5.1.22.5.1.2

2.5.1.2 Herz und KreislaufHerz und Kreislauf Herz und KreislaufHerz und Kreislauf

Die Prüfung des Pulses gibt nur einen oberflächlichen Überblick über die Herztätigkeit und den Blutdruck (BOLZ et al. 1961).

Eingeschränkt geeignet für die Überwachung der Herztätigkeit ist ein Elektrokardiogramm. Während Unregelmäßigkeiten und tachykarde bzw. bradykarde Zustände gut erkannt werden, ist das EKG für die Erkennung eines intraoperativen Herzstillstandes ungeeignet, da die Nulllinie erst mit deutlicher Verzögerung zum Aussetzen der Pumpfunktion einsetzt.

Für die Überwachung des Kreislaufes hat sich die kontinuierliche direkte Messung des arteriellen Blutdrucks als die aussagekräftige und genaue, allerdings auch sehr invasive Methode erwiesen, die sich in der Praxis noch realisieren lässt.

Die meisten Monitore zeigen neben dem systolischen und diastolischen Blutdruck auch den mittleren Blutdruck an, der Werte von 60-70 mmHg nicht unterschreiten sollte (HALL u. CLARKE 1991; MUIR 1993; SCHATZMANN 1995; TAYLOR u.

(34)

2.5.1.3 2.5.1.32.5.1.3

2.5.1.3 Die RDie ReflexeDie RDie Reflexeeflexe eflexe

Die Prüfung der Schutzreflexe soll einen Überblick über die Ausschaltung des vegetativen Nervensystems vermitteln (BOLZ et al. 1961).

Die Beurteilung der Narkosetiefe beim prämedizierten und kontrolliert beatmeten Patienten in einer Isoflurannarkose lässt sich anhand des Lid- und Cornealreflexes, allerdings auch anhand der Stellung der Bulbi, des allgemeinen Muskeltonus und des Blutdrucks abschätzen (SCHATZMANN 1995).

Operiert wird im Allgemeinen im Toleranzstadium (III), welches sich in vier Unterstadien einteilen lässt. Am besten geeignet sind die Stadien III/2 und III/3. Der Husten- und der Schluckreflex sind bei allen Tierarten in diesen Stadien ausgefallen, während beim Pferd der Lid- und Cornealreflex erst spät ausfallen (III/4) (LÖSCHER et al. 2003).

Bei spontan atmenden Pferden kann auch die Qualität der Atmung aussagekräftige Hinweise auf die Narkosetiefe geben (SCHATZMANN 1995).

2.5.2 2.5.2 2.5.2

2.5.2 Postoperatives Monitoring Postoperatives Monitoring Postoperatives Monitoring Postoperatives Monitoring

Die Zeitspanne zwischen dem Abstellen der Anästhetikumzufuhr und dem sicheren Stehen ist eine kritische Phase in der Pferdeanästhesie. Sie stellt aufgrund der Gefahr des Auftretens von Verletzungen, Frakturen und Myopathien das größte Narkoserisiko dar (MUIR u. HUBBEL 1991; SCHATZMANN 1995; HUBBEL 1989).

In dieser Periode zeigen sich die Folgen von hypoxischen Krisen während der Anästhesie, wie zum Beispiel Nervenparasen oder Myositiden. Zudem kann das Pferd, vor allem nach der Extubation, nur schwierig überwacht werden und seine Bewegungen und Aufstehversuche können für den Helfer gefährlich werden (SCHATZMANN 1995).

In den meisten Fällen wird vor der Aufstehphase die Beatmung, die intravenöse Infusion und die Überwachung von Herzfrequenz, Blutdruck, arteriellen Blutgasen, pH-Wert und Basenüberschuss reduziert oder eingestellt (MUIR 1991; HUBBEL 1989). Dabei werden während der Aufwachphase viele Probleme deutlich, für die der Grundstein bereits während der Erhaltungsphase der Narkose gelegt wird. Sie

(35)

werden durch die fehlende Überwachung jedoch selten bemerkt (FLAHERTY et al.

2001).

2.5.2.1 2.5.2.12.5.2.1

2.5.2.1 Die AufwachphaseDie Aufwachphase Die AufwachphaseDie Aufwachphase

Die Aufwachphase ist ein kontinuierlich ablaufendes Geschehen. Das Pferd sollte dabei mindestens bis zum Einnehmen der Sternallage, besser noch bis zum sicheren Stehen, überwacht werden, aber möglichst wenig durch externe Stimuli gestört werden (SCHATZMANN 1995).

Ob und wann man einem Pferd beim Aufstehen hilft, bestimmt die persönliche Erfahrung. Die Verlängerung der Liegephase durch eine postanästhetische Sedation scheint sinnvoll (TAYLOR u. CLARKE 1999; BIENERT et al. 2003). Dem Tier soll so vor den ersten Aufstehversuchen mehr Zeit zum Abatmen des Narkosegases gegeben werden.

Von der Verabreichung von Weckmitteln wird in der Literatur abgeraten, da die Wirkungsdauer dieser Mittel meist nur sehr kurz ist und diese Exzitationsstadien auslösen können (SCHATZMANN 1995).

2.5.2.2 2.5.2.22.5.2.2

2.5.2.2 Die LungenfunktionDie Lungenfunktion Die LungenfunktionDie Lungenfunktion

Die Überwachung der Atmung ist im Rahmen des postoperativen Monitorings von entscheidender Bedeutung, da sie für den Anästhesisten einfach und ohne großes Risiko für die eigene Sicherheit durchzuführen ist. Vor allem das Aussetzen der Atmung erfordert schnellen Handlungsbedarf. Die Pferde sind dann unverzüglich wieder an den Respirator anzuschließen und zu beatmen.

Dagegen ist die Überwachung der Blutgasparameter mit sehr großem technischem und personellem Aufwand verbunden und wird meist nur experimentell durchgeführt.

Es konnte gezeigt werden, dass bei Tieren nach Narkose unmittelbar in der postanästhetischen Phase eine Hypoxämie eintritt (STEFFEY et al. 1977).

Hypoxämische sowie angestrengt atmende Pferde sollten möglichst in eine Brustlage

).

(36)

Besonders nach Operationen in Rückenlage kommt es durch Anschwellen der nasalen Schleimhäute zu einer Obstruktion der oberen Atemwege. Um diese offen zu halten, eignet sich ein Nasotrachealtubus, welcher postoperativ nach der Extubation über die Nüstern eingeführt wird und mindestens so lange verbleibt, bis das Pferd die Sternallage sicher erreicht. Zum Abschwellen der Schleimhäute eignet sich ebenfalls die lokale Applikation von Phenylephrin etwa 15 Minuten vor Narkoseende.

In der Aufwachphase kann eine bessere Versorgung mit Sauerstoff über die nasale Verabreichung von reinem Sauerstoff mit einer Mindestflussrate von 15 l/min erreicht werden (STEFFEY 1979; HUBBEL et al 1984).

2.5.2.3 2.5.2.32.5.2.3

2.5.2.3 Herz und Kreislauf Herz und Kreislauf Herz und Kreislauf Herz und Kreislauf

Die Überwachung der Herz- und Kreislaufparameter wird routinemäßig beim Pferd nicht durchgeführt, da das Risiko für das Personal und die Geräte zu groß ist.

Prinzipiell sind die gleichen Techniken postoperativ anzuwenden, wie sie auch schon in Kapitel 2.5.1.2 beschrieben werden.

Bei anderen Tierarten spielt das postoperative Monitoring der Herz- und Kreislaufparameter eine bedeutendere Rolle. So können mit der Langzeit-EKG- Registrierung auch Kleintierpatienten hinsichtlich postnarkotischer Arrhythmien zuverlässig untersucht werden (HALL et al. 1991; LOMBARD 1993).

2.5.2.4 2.5.2.42.5.2.4

2.5.2.4 Die LagerungDie Lagerung Die LagerungDie Lagerung

Die Lagerung spielt in der postoperativen eine ähnlich große Rolle wie in der intraoperativen Phase, ist allerdings deutlich schlechter zu beeinflussen (NYMAN et al. 1988; SCHATZMANN 1995).

Obwohl eine Brustlage erwünscht ist, da die Lungenfunktion hier im Vergleich zur Seitenlage deutlich besser ist, ist diese jedoch aus technischen Gründen bei Pferden nur schwer zu realisieren (HALL 1984; GLEED u. DOBSON 1988; SCHATZMANN 1995).

(37)

Eine Ausnahme bilden Fohlen, die aufgrund ihres geringeren Körpergewichts leichter zu kontrollieren und bereits zu Beginn der Aufwachphase in Brustlage zu bringen sind.

2.5.2.5 2.5.2.52.5.2.5

2.5.2.5 Die Qualität der AufstehversucheDie Qualität der Aufstehversuche Die Qualität der AufstehversucheDie Qualität der Aufstehversuche

Unter der Qualität der Aufstehversuche werden die Koordination der Aufstehversuche sowie das Verhalten in Seiten- und Brustlage und im Stehen zusammengefasst (DONALDSON et al. 2000; GLITZ et al. 2001). Weiterhin wird die Zeit bis zu den ersten Bewegungen in Seitenlage, das Erreichen der Brustlage und des sicheren Stehens vom Zeitpunkt der Extubation an gemessen.

Die Qualität sowie die Anzahl der Aufstehversuche werden durch verschiedene Faktoren beeinflusst. Neben dem verwendeten Anästhetika und der Lagerung ist auch ein großer Zusammenhang zur Narkosedauer zu sehen.

Viele Pferde versuchen nach der Allgemeinanästhsie aufzustehen, bevor die Koordinationsfähigkeit und die Stellreflexe vorhanden sind (FLAHERTY et al. 2001).

Vor allem bei Schmerz, Hypoxie oder bei Aufregungs- oder Angstzuständen, hervorgerufen durch Geräusche oder Unruhe im Bereich der Aufwachboxen, werden überstürzte Aufstehversuche beobachtet (MATTHEWS u. HARTSFIELD 1992:

FLAHERTY et al. 2001).

Aus diesem Grund sollte eine ruhige und kontrollierte Aufstehphase sowie eine ausreichend lange Aufwachphase ohne Stress oder körperliche Erschöpfung angestrebt werden (MUIR 1991).

So konnte gezeigt werden, dass bei Isofluran im Gegensatz zu Halothan die Aufstehphase aufgrund der schnelleren Abflutung zwar kürzer, aber auch unruhiger ist (SCHATZMANN 1995; TAYLOR u. CLARKE 1999; DONALDSON et al. 2000).

Deshalb hat sich zur Verbesserung der Qualität der Aufstehphase die postanästhetische Sedierung des Pferdes mit α2-Agonisten bewährt (TAYLOR u.

CLARKE 1999; GLITZ et a. 2001; BIENERT et al. 2003).

Zudem ist die Beeinflussung der Qualität der Aufstehversuche abhängig vom

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assistierten Aufstehphase durch die Fixation an Kopf und Schweif oder durch ein Tragenetz gegeben sind.

(39)

3 3 3

3 MATERIAL UND METHODE MATERIAL UND METHODE MATERIAL UND METHODE MATERIAL UND METHODE

3.1 3.1 3.1

3.1 Patientenmaterial Patientenmaterial Patientenmaterial Patientenmaterial

Die vorliegenden Untersuchungen wurden an 72 Patienten der Klinik für Pferde der Stiftung Tierärztliche Hochschule Hannover durchgeführt, die in drei Gruppen zu jeweils 24 Pferden eingeteilt wurden. Einteilungskriterium war die Art des Eingriffes.

Bei den Probanden der Gruppe A handelt es sich um Patienten, an denen ein elektiver Eingriff in Seitenlage durchgeführt wurde, bei den Probanden der Gruppe B wurde ein elektiver Eingriff in Rückenlage durchgeführt, während es sich bei den Probanden der Gruppe C um Patienten handelt, die aufgrund einer Kolikerkrankung in die Klinik überwiesen wurden und einem Eingriff mit deutlich erhöhtem Risiko unterzogen wurden.

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In den Tabellen 3.1, 3.2 und 3.3 sind die demographischen Daten der Patientengruppen wiedergegeben.

Pat.Nr. Beatmung Rasse Gewicht [kg]

Alter [J]

Eingriff Narkose dauer

[min]

1 IPPV WB 480 4 Arthrosk. Lavage 104

2 IPPV WB 650 9 Desm. Fesselringband 114

3 IPPV WB 620 14 Sehnenscheiden-Lavage 72

4 IPPV WB 450 2 Wundchirurgie 119

5 IPPV WB 500 24 Vitrektomie 98

6 IPPV WB 580 11 Laryngoplastik 98

7 IPPV WB 560 16 Wundchirurgie 103

8 IPPV WB 540 11 Ovariektomie 143

9 IPPV WB 510 7 Abszessspaltung 63

10 IPPV WB 630 13 Arthroskopie 190

11 IPPV WB 470 15 Entf. Karzinom am Auge 62

12 IPPV WB 590 17 CT-Untersuchung 74

13 OLC WB 630 9 Laryngoplastik 119

14 OLC WB 500 3 Vitrektomie 90

15 OLC WB 580 18 Enukleatio bulbi 100

20 OLC WB 520 9 Ovariektomie 120

21 OLC WB 530 2 Wundchirurgie 254

23 OLC WB 490 16 Wundchirurgie 155

24 OLC WB 520 15 Zahnexpulsion 123

Tab.

Tab. Tab.

Tab. 3.3.3.3.1: Patienten der Gruppe A (elektive Eingriffe in Seitenlage)1: Patienten der Gruppe A (elektive Eingriffe in Seitenlage)1: Patienten der Gruppe A (elektive Eingriffe in Seitenlage)1: Patienten der Gruppe A (elektive Eingriffe in Seitenlage)