D
ie beim sogenannten Drogen- Screening im Urin verwende- ten Immunoassays sind je nach Analyt und Hersteller mehr oder weniger unspezifisch. Die Unspe- zifität ist bei Gruppentests beabsich- tigt, beispielsweise um gleichzeitig möglichst viele verschiedene Barbitu- rate zu erfassen. Um jedes Barbiturat spezifisch nachweisen zu können, wären rund 20 verschiedene Tests mit jeweils einem anderen Antikörper er- forderlich. Die Kreuzreaktivität der Antikörper von Gruppentests für die verschiedenen Substanzen einer Gruppe ist aber sehr unterschiedlich.Nach Angaben eines Herstellers erhält man zum Beispiel ein gleich großes Signal für 40 µg/l Diazepam, 200 µg/l Oxazepam und 1 000 µg/l Lorazepam.
Darüber hinaus ändert sich die Kreuz- reaktivität in Abhängigkeit von der Konzentration des Analyten zum Teil erheblich (Tabelle).
Über die Kreuzreaktivität von Metaboliten der Drogen, die für die Urinuntersuchung eine große Rolle spielen, da ihre Konzentration die der Ausgangsverbindung weit überstei- gen kann, liegen häufig nur sehr un- vollständige Angaben vor. Jedoch ist davon auszugehen, daß sie ebenfalls zum Meßsignal beitragen. Das heißt, aus der Größe des Signals kann meist nicht auf die vorliegende Konzentra- tion geschlossen werden, weil
! die im Einzelfall vorliegen- de(n) Droge(n) nicht bekannt ist (sind);
! die Kreuzreaktivität konzen- trationsabhängig ist und je nach Sub- stanz und Test zwischen 0 und » 100 Prozent schwanken kann;
! der Beitrag der Metabolite unbekannt ist und ihr Anteil zum Bei- spiel je nach Abstand zur Dosierung, je nach Nierenfunktion et cetera nicht vorhersehbar ist.
Die Angabe eines quantitativen Ergebnisses ist damit in der Regel nicht möglich bei den „Gruppentests“
für „Amphetamine“, „Barbiturate“,
„Benzodiazepine“ und „Opiate“, son- dern nur ein qualitativer Befund.
Bei Kenntnis der Verbindung (zum Beispiel des Barbiturates) kann ein semiquantitativer Befund nur dann angegeben werden, wenn eine Kalibrationskurve mit dieser Verbin- dung erstellt wird, die Konzentration der Metabolite in Kenntnis von Meta-
bolismus und Pharmakokinetik als ge- ring einzustufen ist und Störsubstan- zen (zum Beispiel andere Barbiturate) sicher ausgeschlossen werden können.
Bei Kenntnis der Verbindung kann ein quantitatives Ergebnis mit- geteilt werden, wenn eine Kalibrati- onskurve mit der fraglichen Substanz erstellt wird, die möglichen Metaboli- te als nicht reaktiv bekannt sind und Störsubstanzen sicher ausgeschlossen werden können. Die medizinische Bedeutung quantitativer Analysen im Spontanurin, bei unklarem Einnah- mezeitpunkt und eventueller Abhän-
gigkeit der Drogenausscheidung vom Urin-pH ist jedoch häufig gering. Die- se Feststellungen gelten auch für die vergleichsweise spezifischen Tests zum Nachweis von Benzoylekgonin (Kokain), Methadon, Methaqualon, Phencyclidin, Proxyphen und Canna- binoiden.
Die Angabe als zum Beispiel Se- cobarbital-, Oxazepam- oder Mor- phinäquivalente (einschließlich Maß- einheit) ist bedenklich. Die Gefahr ist zu groß, daß dieser ausschließlich ana- lytisch gemeinte Begriff als pharmako- logische Äquivalenz mißverstanden wird. Je nach Kreuzreaktivität von (unbekannter) Muttersubstanz und Metaboliten, je nach Metabolitanteil, je nach pharmakologischer Wirkung kann eine bestimmte Äquivalenzkon- zentration als medizinisch bedeutsam oder harmlos einzustufen sein.
Die Verkürzung der – bei instru- menteller Meßwerterfassung – quanti- tativen Meßwertangabe auf einen qua- litativen Positiv-Negativ-Befund ist je- doch bei bestimmten Indikationen un- genügend. Bei stationärer Behandlung wegen Drogeneinnahme soll mittels Drogenscreening erkannt werden, ob die Aufnahme der Droge(n) tatsäch- lich sistiert oder heimlich fortgesetzt wird. Unter diesen Umständen sollte der qualitative Befund durch den Hin- weis ergänzt werden, ob der aktuelle Meßwert im Vergleich zum vorange- henden angestiegen oder abgefallen ist.
Aus dem Meßprotokoll muß hervorge- hen, ob das Meßsignal oberhalb oder unterhalb der Nachweisgrenze bezie- hungsweise oberhalb oder unterhalb des cut-off-Wertes liegt. Aus den ge- nannten Gründen kann auch ein Wert zwischen Nachweisgrenze und cut-off- Wert von Bedeutung sein, zumal die Wahl des cut-off-Wertes oft nur für ei- ne bestimmte Fragestellung zutrifft, die für andere Aspekte, zum Beispiel Dro- genüberwachung in der Rehabilitation, ungeeignet sein kann. Wenn auch bei vielen Tests das quantitative Ergebnis A-2701
M E D I Z I N KURZBERICHT
Deutsches Ärzteblatt 93, Heft 42, 18. Oktober 1996 (55)
Wolf-Rüdiger Külpmann
Nachweis und Bestimmung von Drogen im Urin
mittels Immunoassays
Institut für Klinische Chemie I (Kommissarische Leitung: Prof. Dr. med. Wolf-Rüdiger Külp- mann), Zentrum Laboratoriumsmedizin, Me- dizinische Hochschule Hannover
Tabelle
Änderung der Kreuzaktivität in Abhängigkeit von der Konzentration
Konzen- Kreuz- tration reaktion
µg/l (%)
D,L-Amphet- 150 80
amin 3 000 217
Phenobarbital 200 70,5 2 000 51,3
Clonazepam 200 47,5
2 400 15,4
Levorphanol 100 79,0
10 000 7,9
im Rahmen der medizinischen Beur- teilung zu einer qualitativen Aussage verkürzt werden soll, ist die zunächst quantitative Angabe hilfreich für die Qualitätssicherung. Sie erlaubt, die für quantitative Analysen empfohlenen
Richtlinien der Bundesärztekammer für die Überwachung der Präzision die- ser (in ihrer Aussage) qualitativen Tests zu übernehmen. Tests, bei denen eine Qualitätssicherung in dieser Weise
nicht möglich ist, zum Beispiel Strei- fentests ohne instrumentelle Meßwert- erfassung, sind (auch abrechnungs- mäßig) als qualitative Tests im eigentli- chen Sinne anzusehen. Beim gegen- wärtigen Stand der Analytik sind vor
allem Hochleistungsflüssigkeitschro- matographie (HPLC) und Gaschroma- tographie (GC) in Verbindung mit spe- ziellen Detektoren, wie zum Beispiel Massenspektrometer, einzusetzen, um
quantitative Analysen durchzuführen.
Diese Methoden erlauben eine Ab- trennung der interessierenden Kompo- nenten und schaffen damit (im gleichen Arbeitsgang) die Grundlage für eine zuverlässige quantitative Bestimmung.
Aus Kostengründen und wegen der meist geringen medizinischen Bedeu- tung quantitativer Analysen werden diese Techniken jedoch in der Regel nur bei positivem Testergebnis eines immunchemischen Tests und in Zwei- felsfällen für Bestätigungsanalysen ein- gesetzt sowie zur Erfassung von Sub- stanzen, für die keine Immunoassays zur Verfügung stehen.
Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1996; 93: A-2701–2702 [Heft 42]
Anschrift des Verfassers:
Prof. Dr. med.
Wolf-Rüdiger Külpmann Institut für Klinische Chemie I Zentrum Laboratoriumsmedizin Medizinische Hochschule Hannover Konstanty-Gutschow-Straße 8 30625 Hannover
A-2702
M E D I Z I N KURZBERICHT/FÜR SIE REFERIERT
(56) Deutsches Ärzteblatt 93, Heft 42, 18. Oktober 1996
Immunchemische Gruppentests zum Drogennachweis im Urin l Gruppentests sind per definitionem unspezifisch.
l Bei Gruppentests wird eine Gruppe chemisch verwandter Substanzen entsprechend ihrer Affinität zu den verwendeten Antikörpern erfaßt.
l Die chemische Verwandtschaft bedeutet nicht gleiche oder gleich starke pharmakologische Wirkung.
l Pharmakologisch wenig wirksame Verbindungen können auf Grund der chemischen Verwandtschaft eine starke Kreuzreaktivität und bei geringer Konzentration ein hohes Meßsignal ergeben.
l Die Angabe einer Konzentration (zumal in Verbindung mit der Angabe eines Substanznamens) ist irreführend, da sie nicht in einer engen, festen Relation zur Konzentration an pharmakologischen Wirkstoffen steht.
l Es sollte deshalb lediglich angegeben werden, daß der betreffende Grup- pentest positiv beziehungsweise negativ war (zuzüglich des verwendeten cut-off-Wertes [„Entscheidungsgrenze”]) und ob gegebenenfalls im Ver- gleich zum Vorbefund der Meßwert höher oder niedriger lag.
Seit längerem ist bekannt, daß ein höheres Alter bei HIV-Infektion einen negativen Einfluß auf den Ver- lauf der Erkrankung nimmt. In Großbritannien wurde dies jetzt ein- drucksvoll durch eine Untersuchung an HIV-1-infizierten Hämophilie-Pa- tienten bestätigt. Von 1 216 im Jahre 1985 infizierten Patienten lebten zehn Jahre später noch 67 Prozent;
die Überlebenswahrscheinlichkeit korrelierte negativ mit steigendem Alter (86 Prozent, 72 Prozent, 45 Prozent und 12 Prozent in den Al- tersgruppen < 15 Jahre, 15 bis 34 Jah- re, 35 bis 54 Jahre und > 55 Jahre).
Diese Beobachtung ließ sich nicht durch anderweitige Risikofaktoren, insbesondere nicht durch den zu er- wartenden Verlauf der Hämophilie- Erkrankung, erklären, so daß die Au-
toren das Alter als eigenständigen Risikofaktor bei der HIV-Infektion
ansehen. acc
Darby, S C., et al.: Importance of age at infection with HIV-1 for survival and de- velopment of AIDS in UK haemophilia population. Lancet 1996; 347: 1573–1579 Dr. Sarah C. Darby, Imperial Cancer Re- search Fund, Cancer Epidemiology Unit, Oxford University, Gibson Building, Radcliffe Infirmary, Oxford OX2 6HE, Großbritannien
Alter bei Infektion beeinflußt AIDS-Verlauf
Bei der Ösophagusvarizenblu- tung gelten die Sklerotherapie oder die Gummibandligatur als Verfahren der Wahl. Zur Blutungsrezidivpro-
phylaxe werden verschiedene Ver- fahren eingesetzt. Die Autoren ver- glichen die Wirksamkeit einer Skle- rotherapie mit einer medikamentö- sen Therapie. Sie führten bei 43 Pati- enten eine wiederholte Sklerothera- pie durch, 43 weitere Patienten er- hielten Nadolol (80 mg/d oder die er- forderliche Dosis, um die Frequenz um 25 Prozent oder auf 55/min. zu senken), in Verbindung mit Isosor- bidmononitrat (zwei mal 40 mg/d).
Das Risiko einer Rezidivblutung lag in der medikamentös behandelten Gruppe signifikant niedriger als in der Sklerotherapiegruppe. w Villanueva C, Balanzo J, Novella M T, Vilardell F: Nadolol plus Isosorbide Mo- nonitrate compared with sclerotherapy for the prevention of variceal rebleeding.
N Engl Med 1996; 334: 1624–1629 Department of Gastroenterology, Hospi- tal de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelo- na, Spanien
Neues zur Ösophagus- Varizenbehandlung
Der Text wurde mit Unterstützung der Ar- beitsgruppe „Klinisch-Toxikologische Ana- lytik“ der Deutschen Gesellschaft für Klini- sche Chemie erarbeitet.
