Handout

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Workshop Infektiologie für Hausärzte 11.04.2019

Infektiologie und Spitalhygiene

Multiresistente Keime in der Praxis

(2)

Multiresistente in der CH

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MRSA

VRE

ESBL

0.2 0.2 0.2 0.4 0.6 0.8

0.49 0.55 0.56 0.57 0.27 0.35 0.36 0.28 0.05 0.04 0.05 0.06

0.06 0.03 0.06 0.12 0.09 0.07 0.06

0.04 0.06 0.03 0.03

0.1

0.09 0.13

0.18 0.17 0.24

0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2 1.4

20012002200320042005200620072008200920102011201220132014201520162017

ESBL MRE PRE MRSA

KSA

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Risikofaktoren für Kolonisation mit Multiresistenten

• Wiederholte oder lange Antibiotikaexposition

• Wiederholte und insbes. lange Spitalaufenthalte

• Schwere Grunderkrankung

• Auslandreisen in Hochendemiegebiete

• Aufenthaltsstatus (MRSA und ESBL)

• Unterbringung in Gemeinschaftseinrichtungen (Pflegeheime)

• Dialyse (nicht gezeigt im KSA)

• Aufenthalt in ausländischem Spital, insbesondere bei Operation, Intensiv- Aufenthalt, Antibiotikatherapie

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Kolonisation ↔ Infektion

• Kolonisation

• Infektionspräventive Aspekte

• Ambulante Bereiche:

• Direkt ins Sprechzimmer

• Wenn möglich zu Randzeiten planen

• Schürzenpflege

• Desinfektion von Kontaktflächen

• Infektion

• Limitierte Therapieoptionen

• Ambulante i.v.-Therapie bei ESBL-Bildner mit Ertapenem als Option, orale Optionen bei HWI (Nitrofurantoin/Fosfomycin ohne Gewebspenetration)

• MRSA: Einsatz von Bactrim forte/Dalacin je nach Resistenztestung und Indikation.

• Dekolonisation für MRSA (Anleitung Homepage KSA)

Sonderfall VRE:

Gutes Überleben auf Oberflächen, Übertragung via Flächen

 2x Wischdesinfektion!

VRE, Carbapenemase, MRSA

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Chronische Neuroborreliose – wann ist es keine?

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Erreger

Borrelia burgdorferi sensu lato:

- B. burgdorferi sensu stricto: v.a. in Nordamerika - B. afzelii: v.a. dermatotrop

- B. garinii: v.a. neurotrop

Überträger: Ixodes ricinus («Gemeiner Holzbock»)

- Vorkommen bis 1500m ü.M. (mit Ausbreitungstendenz in höhere Lagen) - CH: bis 50% aller Zecken sind mit B. burgdorferi infiziert

Verbreitungsgebiet:

Bis 35% der potenziell Exponierten sind sero- positiv, aber nur 3.5%

Erkranken innert 10 10 Jahren.

Borrelia Burgdorferi im Dunkelfeld-Mikroskop,

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Klinische Manifestationen

Früh / lokalisiert:

3- 30 Tage

Erythema migrans

Früh / generalisiert:

Wochen – Monate

Benignes Lymphozytom

Mono- / Oligarthritis

Karditis

- AV-Block II / III

Neurologisch:

- Aseptische Meningitis - Radikulitis

- Hirnnervenausfälle

Spät:

Monate – Jahre

Acrodermatitis chronica atrophicans

Rezidivierende / chronische Arthritis

Neurologisch:

- Polyneuropathie - Myelitis

- Encephalitis - Vaskulitis

Zeitliche Abfolge nicht strikt;

Inkubationszeit variabel

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Diagnostik: Grundsätze

A) Klinik!

B) Serologie

SEROLOGIE NUR BEI KLINISCHER MÖGLICHKEIT DER BORRELIOSE BESTIMMEN!

KEINE serologische Therapiekontrollen!

Suchtest mit hoher Sensitivität und geringer Spezifität: ELISA (IgG/IgM)

- IgM nach 3-5 Wochen positiv - IgG nach 6-8 Wochen positiv Bestätigungstest: Immuno- / Westernblot

C) Neuroborreliose

1.) Neurologische Symptome 2.) Liquorpleozytose

3.) Intrathekale Antikörperbildung

Neuroborreliose sicher: 3 Kriterien Neuroborreliose möglich: 2 Kriterien

D) PCR

PCR v.a. aus Synovia und ev. Kutis sinnvoll (Acrodermatitis chronica atrophicans), KEINE PCR aus Liquor oder Zecke!

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Post-treatment Lyme Disease Syndrom (PTLDS)

Therapie des PTLDS:

Kein Nutzen von

Antibiotika oder einer anderen spezifischen medikamentöse

Therapie!

Beratung, leichtes aerobes Training und kognitive Verhaltens-

therapie empfehlenswert.

Nemeth et al, smw 2016

(11)

Antibiotika: Wie schnell darf ich aufhören ?

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Antibiotikatherapiedauer

KÜRZER genügt

• Weniger Resistenzentwicklung

• beim Individuum (Darmflora)

• in der Umwelt (Kläranlage)

• Weniger

Toxizität/Nebenwirkungen

• Weniger C.difficile Infektionen

• Tiefere Medikamentenkosten (evtl. kürzere Hospitalisation)

• Bessere Compliance Sicherheitshalber LÄNGER

• Angst vor Relapse

• Angst vor Therapieversagen

• Weniger Erfahrung mit „kürzer“

• Zweifel an Fokuskontrolle,

„Mehr hilft mehr...“

• Angst vor Resistenzentwicklung (TBC, HIV)

...am besten INDIVIDUALISIERT?

(13)

Empfehlung: Obere Atemwegsinfektionen

Antibiotikarichtlinien KSA. 2016

Akute Sinusitis

Primär viral!

Falls Antibiotika und kontrollierter Fokus  circa 5 Tage

(14)

Empfehlung: Untere Atemwegsinfektionen

Antibiotikarichtlinien KSA. 2016 14

An viral denken!

Wenn Antibiotika  5 Tage (48h afebril) o. nach Procalcitonin

(15)

Empfehlung: Harnwegsinfektionen

15

Asympt. HWI  nur in SS Zystitis (Frau)  sympt/Nitrofur.

Pyelonephritis  7-14 Tage Akute Prostatitis  14-21 Tage

(16)

Empfehlung: Gastrointestinaltrakt

Antibiotikarichtlinien KSA. 2016

Divertikulitis: unkompl.  whs. 7 Tage; kompl.  Hosp.

Diarrhoe: ohne Dysenterie/ohne Reise  meist sympt.

(17)

Sexuell übertragbare Krankheiten (STD)

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HIV-Primoinfektion: was tun?

• 4. Generationentests (Antigen und Antikörper Nachweis) bereits nach 6 Wochen HIV-Test aussagekräftig

• Zuweisung an HIV-Klinik zum sofortigen Beginn einer HIV-Therapie

• Safer Sex

• Sofortige Information aller Sexualpartner durch den Patienten

• HIV-Postexpositionsprophylaxe (PEP), sofern Risikokontakt <48h zurückliegt

www.guidelines.ch

(19)

HIV-PEP

Antibiotikarichtlinien KSA http://www.hiv-druginteractions.org/

1

(20)

Hepatitis B (HBV)

• Sicherstellung einer HBV-Grundimmunisierung (z.B. Engerix20 Zeitpunkt 0, 1 und 6 Monate)

• Prozedere, falls kein oder unvollständiger Impfschutz

Antibiotikarichtlinien KSA

(21)

Lues- Therapie

Antibiotikarichtlinien KSA;

www.guidelines.ch

• Postexpositionstherapie der Sexualpartner:

 Primäre Syphilis: bis 90 Tage

 Sekundäre Syphilis: bis 6 Monate

Serokonversion kann 3 Monate dauern, deswegen mögliche Infektion dann suchen (TPPA und VDRL)

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Gonorrhoe und Chlamydien

• Je nach sexueller Risikosituation: Abstrich von urethral, anal und pharyngeal (gepoolt möglich) auf PCR und Kultur

Gonorrhoe:

• Kultur zur Resistenztestung wenn immer möglich: Überwachung der Resistenzsituation in der Schweiz

• Therapie:

 Ceftriaxon 0.5 g i.m. (oder 1g i.v.) Einmalsdosis PLUS Azithromycin 1 g p.o. Einmaldosis

Chlamydien:

• Therapie:

• Doxycyclin 2x100 mg p.o./d für 7d (CAVE: Phototoxizität)

• Alternativ: Azithromycin 1 g p.o. Einmaldosis

• Alle Partner der letzten 60 Tage kontaktieren:

• Information, Testung und gleichzeitige Behandlung (wegen Infektiosität!)

• Zeitgleiche Behandlung Voraussetzung für langfristigen Therapieerfolg

Antibiotikarichtlinien KSA;

www.guidelines.ch

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Impfen

(24)

Kontraindikationen von Impfungen

• Akute, behandlungsbedürftige Krankheiten

• Allergien

 Hühner - Eiweiss: Influenza, MMR, Gelbfieber, FSME

 Neomycin, Streptomycin: MMR, Varizellen, Gelbfieber

• Lebendimpfstoffe* kontraindiziert bei

- Prednison > 20 mg/d für > 14 Tage (warten bis ≥ 3 Mt. nach Stop) - Immunsuppression (-> warten bis 6 Mt. nach Chemotherapie; nach

Stammzelltransplantation > 2 J.)

- AIDS (HIV therapiert ist keine Kontraindikation -> CD4 Zellzahl > 200 Zellen/µl )

- Kongenitale Immundefizienz - Nicht remittierte Leukämie - Schwangerschaft

*MMR, Varizellen, Vivotiv, Gelbfieber, BCG

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Abstand, Art und Ort

• ≥ 2 inaktive Impfungen: Kein Abstand

• ≥ 2 Lebendimpfstoffe: Gleichzeitig oder ≥ 4 W.

• Inaktiv/lebend: Kein Abstand

• Immunglobuline/inaktiv: Kein Abstand

• Immunglobuline/lebend: Nicht gleichzeitig

• Injektionen nicht mischen

• An verschiedenen Stellen applizieren

• Antikoagulation keine Kontraindikation für i.m. Impfung

BAG, Richtlinien und Empfehlungen – Schweizerischer Impfplan 2018

(26)

Neuerungen

CH-Impfplan 2018/2019

• Pertussis:

 Impfung für alle Schwangeren im zweiten Trimenon. Ziel: Passiver Schutz des Neugeborenen

 Kein monovalenter Pertussis – Impfstoff -> Impfstoff mit dTp

^a

; kein Minimalabstand

• HPV

 Bis anhin Gardasil ® (6,8,16,18) und Cervarix ® (6,8); neu Gardasil 9 ®

(6,11,16,18,31,33,45,52,58)

 Seit 2016 in der CH zugelassen, seit Ende 2018 in der CH erhältlich

 Kostenübernahme im Rahmen nationaler Impfprogramme

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Neuerungen im CH-Impfplan 2019

• Di-Te-Per-Pol-Hib-Hep. B neu 2+1:

– Zeitpunkt: 2 , 4, 12 Monate

– CAVE: Frühgeborene weiterhin 3+1 (4 Impfdosen)

• MMR:

- Zeitpunkt: 9, 12 Monate für alle Säuglinge

• Pneumokokken:

- Impfung < 5 J neu als Basisimpfung empfohlen - Zeitpunkt: 2,4,12 Monate

• Meningokokken:

 Quadrivalenter Konjugat-Impfstoff Menveo® ersetzt Impfstoff gegen Gruppe C Meningokokken; Ratio: bei Kindern v.a. Serogruppe B (73%) gefolgt von W (19%)

 Ergänzende Impfung mit 24 Monaten (Nachholimpfung bis zum 5.

Geburtstag) und mit 11-15 Jahren (Nachholimpfung bis zum 20.

Geburtstag)

(28)

Tdpur Lieferstopp

• Regelung KSA in Anlehnung Empfehlung BAG/EKIF:

(29)

Rezidivierende HWIs

(30)

M

A: not treated

B: treated

(31)

Procedere unkomplizierter HWI

1. Ibuprofen 3x400-600mg/d für 3d

2. Bei Nichtansprechen d3: Nitrofurantoin 2x100mg/d für 5d (Rezept mitgeben)

3. Konsultation bei Schüttelfrost/Fieber/Flankenschmerz

(32)

Müller AE et al. CMI 2017

Nitrofurantoin vs. Placebo

RR 0.38

(33)

Lactobacillus RR 0.68 (0.44-0.93) Ng QX et al. Med Hypotheses 2018

Sihra N et al. Nature Reviews Urology 2018

(34)

Kranjcec B et al. World J Urol 2013

Mannose

(35)

Pneumonie im Aargau

(36)

S. pneumoniae KSA

S. pneumoniae Genève

H. influenzae H. influenzae Genève

S. aureus (MSSA)

Amoxicillin 98 87 78 63 25

AmoxiClav 98 87 89 69 100

Clarithromycin 93 82 - - 89

Doxycyclin 93 84 ? - 97

Levofloxacin 100 99 98 98 100

Resistenzspektrum

respiratorische Erreger KSA

www.anresis.ch

(37)

BAG Bulletin 15/2019

Legionellen-Pneumonie

(38)

Legionella score

Rule-out Rule-in

Fiumefreddo R et al. BMC Pulmonary Medicine

(39)

Neeser O et al. Clin Chem Lab Med 2019, in press

Mycoplasma pneumoniae

(40)

Empirische antimikrobielle Therapie und Prophylaxe KSA