Ökonomische Aspekte in der chirurgischen Wundbehandlung

Herrn Prof. Dr. Dr. h.c. Werner Hohenberger zum 60. Geburtstag gewidmet.

Chirurg 2008 · 79:518–525 DOI 10.1007/s00104-008-1500-3 Online publiziert: 7. Mai 2008

© Springer Medizin Verlag 2008

R.E. Horch¹ · D. Nord² · M. Augustin³ · G. Germann⁴ · M. Leffler¹ · A. Dragu¹

1 Plastische und Handchirurgische Klinik, Universitätsklinikum Erlangen

2 Universität Konstanz

3 UKE – Klinik und Poliklinik für Dermatologie und Venerologie, FG Gesundheitsökonomie, Hamburg

4 Klinik für Hand-, Plastische und Rekonstruktive Chirurgie/

Schwerbrandverletztenzentrum, BG-Unfallklinik Ludwigshafen

Ökonomische Aspekte in der chirurgischen Wundbehandlung

Leitthema

Wundbehandlung als ureigenes Betätigungsfeld der Chirurgie

Die Chirurgie gilt als der älteste doku- mentierte Teil der gesamten Medizin. Da- von zeugen nicht nur die Schädeltrepana- tionen bei frühen Naturvölkern, sondern auch die chirurgischen Tätigkeiten in der frühen Menschheitsgeschichte. Vor allem geschichtliche Dokumente über das Ver- binden bei Verletzungen, eine Wundbe- handlung mit Salben, Kräutern oder äthe- rischen Ölen, Blutstillung und die Ein- richtung von Knochenbrüchen sowie Lu- xationen zeugen von einer langen Tradi- tion.

Wenngleich die frühere mittelalterliche Bezeichnung Wundarzt, die noch bis in die 2. Hälfte des 19. Jahrhunderts verwen- det wurde, heute nicht mehr üblich ist, so war sie doch lange Zeit die gebräuchliche Bezeichnung für den Chirurgen. Wund- ärzte waren nicht nur für die Behandlung von Wunden zuständig, sondern sie wa- ren bei vielen Erkrankungen auch wich- tige Anlaufstellen für die Bevölkerung. In größeren Ortschaften hatten sie – ähnlich wie heute – durchaus eine eigene Praxis.

Die vorübergehende strikte Aufgaben- trennung der Chirurgie und Inneren Me- dizin nach dem Konsil von Tours (1163) und die Delegation der praktischen Wundbe- handlung an Bader und Barbiere bedingte lange Zeit eine vorwiegend handwerklich orientierte Vorgehensweise in der Ausbil-

dung und in der Wundbehandlung. Die handwerkliche Ausbildung der Wundär- zte war bis in die 2. Hälfte des 19. Jahr- hunderts hinein üblich. Noch in der preu- ßischen Medizinalordnung von 1825 wur- den die Wundärzte in Wundärzte 1. Klas- se und Wundärzte 2. Klasse eingeteilt, de- ren Tätigkeit auf die chirurgische Praxis beschränkt war. Erst nach der Überwin- dung der o. g. strikten Trennung der aka- demischen und handwerklichen Ausbil- dung in der Neuzeit konnte der Grund- stein für eine wissenschaftliche Beschäf- tigung mit der Wundtherapie gelegt wer- den. Zu allen Zeiten spielten auch Fragen der Kosten und des Nutzens der chirur- gischen Wundbehandlung eine Rolle.

Ökonomischer Hintergrund der Wundtherapie

Dass die Gesundheit für alle Menschen ei- ne herausragende Bedeutung hat, bedarf zwar keiner besonderen Erwähnung, aber am Beispiel der Wundbehandlung zeigt sich in der gegenwärtigen Diskussion, dass ökonomische Aspekte in der Chir- urgie – vor dem Hintergrund einer sich rasch wandelnden Gesundheitslandschaft – sehr wohl Einfluss auf die konkrete Ge- sundheit haben können. Da chronisch Kranke, gleich ob Diabetiker, PAVK-Pa- tienten oder Patienten mit einem post- thrombotischen Syndrom, immer älter werden, wird in Zukunft auch die Häu-

figkeit chronischer Wunden zunehmen.

Es wird damit zwangsläufig auch die Fra- ge nach der Effektivität verschiedener Wundtherapien und deren Kosten stär- ker gestellt werden.

Auch für die schwersten flächen- haften Wunden, wie z. B. bei Schwerst- verbrannten, deren Behandlung in den letzten Jahrzehnten enorme Fortschritte gemacht hat, stellt sich immer wieder die Frage, bei welchen Indikationen und wann chirurgische oder technische Neu- erungen vor dem Hintergrund ihrer oft- mals extremen Kosten im Einzelfall ef- fektiv eingesetzt werden sollen. Das jun- ge Forschungsgebiet des sog. Tissue Engi- neering [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15], welches durch die kostenintensi- ve Züchtung patienteneigener Hautzellen im Labor dazu beitragen kann, die Mor- talität bei Schwerstverbrannten zu sen- ken, zeugt von den praktischen Schwie- rigkeiten bei der Umsetzung des Verfah- rens in die klinische Routine auch unter ökonomischen Aspekten [16, 17, 18, 19, 20].

Die Diskussion über den wirtschaftlichen Sinn der Wundbehandlung erlebt man ge- legentlich bei der Vorstellung komplexer interdisziplinärer Konzepte mit hoch spe- zialisierten modernen Rekonstruktions- verfahren, die für Einzelfälle sehr wohl von entscheidender Bedeutung sind, sich

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aber für manche Chirurgen in der Sum- me scheinbar nicht für die große Zahl möglicher Patienten als sinnvoll erschlie- ßen [21, 22]. Für den Chirurgen, der ja un- mittelbar mit dem Patienten zu tun hat, stellt sich zunächst die Frage nach der op- timalen Therapie für den Einzelnen. Der Ökonom betrachtet den wirtschaftlichen Nutzen aber unter anderen, gewisser- maßen „übergeordneten“ Aspekten. Es liegt auf der Hand, dass die Schnittmen- ge dieser unterschiedlichen Blickweisen zwangsläufig Zündstoff für viele Diskus- sionen in sich bergen muss.

Ungeachtet dessen ist es in einer Zeit, in der scheinbar mehr als jemals zuvor das Diktat der Wirtschaftlichkeit im Vorder- grund vieler Diskussionen in der Medizin

steht, aber umso erfreulicher, dass es den- noch eine kontinuierliche Weiterentwick- lung von Therapieverfahren und auch immer wieder medizinischen Fortschritt gibt. Sie sind jedoch fast immer mit mehr oder weniger steigenden Kosten verbun- den. Dies gilt im besonderen Maß für die Behandlung von problematischen oder chronischen Wunden.

An der Schnittstelle zwischen medi- zinischer Versorgung und ökonomischer Betrachtungsweise kommt es für den Ökonom darauf an, mit den vorhande- nen ggf. knappen Ressourcen so umzuge- hen, dass selbst durch einen fixierten Preis Gewinne erwirtschaftet oder Verluste ver- mieden werden. In einer Zeit enormer Kostensteigerung in der medizinischen

Versorgung erscheint es vielen im Sys- tem damit Beschäftigten daher unerläss- lich, kreative Strategien zu entwickeln, die weiterhin die medizinische Qualität und Versorgung aller Bevölkerungsschichten gewährleisten.

Neue Wundtherapieverfahren und ökonomische Probleme

Ein klassisches Problem der Wundbe- handlung ist eine für fast nahezu alle mo- dernen Wundtherapien weitgehend feh- lende evidenzbasierte klare Datenla- ge. Prospektive Studien zur Wirksam- keit sind auf diesem Gebiet eher selten.

Dies ist auch – besonders bei chronischen Wunden – dadurch bedingt, dass bereits Abb. 1 8 Typisches Beispiel einer chronischen Wundheilungsstörung nach

Knie-Totalendoprothesen-Operation bei einer 64-jährigen Diabetikerin 8 Wochen nach dem Eingriff

Abb. 2 8 Nach Resektion der nekrotischen Gewebeanteile mit freiliegender Totalendoprothese Säuberung des Wundgrundes zur Wundkonditionierung durch Vakuumtherapie

Abb. 3 8 Defektdeckung mit einem Gastroknemiusmuskellappen und

Spalthauttransplantation Abb. 4 8 Ausheilungsergebnis mit Erhalt der Knietotalendoprothese nach mehrzeitigem chirurgischem Vorgehen

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Leitthema

die Vielzahl der Grundkrankheiten und die genaue Ursache der Wundheilungs- störung nur schwer für Studien zu stan- dardisieren und zu kategorisieren ist [23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31]. Aufgrund sol- cher oft fehlender echter Vergleichsmög- lichkeiten können aus rein ökonomischer Sicht derzeit keine einzelnen alternativen Therapieformen hervorgehoben werden.

Aus rein ärztlicher Sicht gibt es bereits Studien, die einen ökonomischen Ansatz vorweisen können, aber in Ihrem Umfang nicht evidenzbasiert sind [32, 33, 34, 35, 36, 37, 38] (. Abb. 1, 2, 3, 4).

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Fast zu allen modernen Wundtherapien fehlt eine evidenzbasierte Datenlage

Nachdem in einer Fülle von früher kaum lösbaren Problemfällen unerwartete und außerordentliche Erfolge mit der Vakuum- behandlung erzielt wurden, hat sich dieses Verfahren in vielen Fachdisziplinen mitt- lerweile zunehmend als Standard für be- stimmte therapeutische Fragestellun- gen etabliert. Konsensuspapiere der re- levanten wissenschaftlichen Fachgesell- schaften für Wundheilung haben den Stel- lenwert klar definiert und Publikationen über Indikationen, Risiken und künf- tige Anwendungsbereiche lassen ahnen, dass das Potenzial dieser Methode noch längst nicht ausgeschöpft ist. Die Kreativi- tät der Beteiligten bei der Lösung schwie- riger Wundprobleme lässt immer wieder neue Behandlungsansätze entstehen, die zusätzlich ständig eine Neuevaluation er- fordern.

Somit sind vergleichsweise neue und kostenintensive Therapieverfahren – wie zum Beispiel die Vakuumtherapie (VAC) – exemplarisch für den Zusammenhang zwischen chirurgischer Wundtherapie und ökonomischer Auswirkung [39]. Es ist aber realistisch anzunehmen, dass dem Gesundheitswesen tendenziell durchaus auch medizinisch sinnvolle Einsparpoten- ziale zur Verfügung stehen. Ein Beispiel sind die durch moderne Methoden ak- tivierbaren Einsparungen für die gesetz- liche Krankenkassen (GKV) auf dem Ge- biet der Wundversorgung und hier insbe- sondere auf dem Gebiet schwer heilender Wunden, z. B. Dekubitus, diabetischer Fuß und Ulcus cruris.

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Ökonomische Aspekte in der chirurgischen Wundbehandlung

Zusammenfassung

Hintergrund. In Deutschland wenden die Krankenversicherungen derzeit alleine für die Behandlung des Dekubitus, der diabetischen Fußulzera und Ulcera cruris pro Jahr rund 5 Mrd. Euro nur an Sachkosten auf. Vor die- sem Hintergrund sind Überlegungen zur öko- nomischen Bedeutung der Wundbehandlung dringend erforderlich.

Methoden. Aufgrund der mangelnden evi- denzgesicherten Datenlage zur Ökonomie der Wundbehandlung wird beispielhaft an- hand klinischer Studien untersucht, welche Kostenrelevanz sich durch eine Umstellung von Feuchtverbänden auf andere Therapie- ansätze ergeben würde. Die geeigneten me- dizinischen Parameter werden jeweils mit den anfallenden Behandlungskosten bewer- tet und miteinander verglichen.

Ergebnisse. Anhand der bisher publizierten Daten können unterschiedliche Therapiean- sätze im Einzelfall zu einem frühzeitigeren Wundschluss mit reduzierter Komplikations- frequenz, Verringerung von Krankenhausein- weisungen und Reduktion von Krankenhaus-

verweiltagen führen. Trotz häufig erhöhter Tagesbehandlungskosten ergeben sich auf Grundlage solcher Daten Kostenvorteile im Vergleich zu anderen Therapiemodalitäten.

Schlussfolgerung. Obwohl aufgrund zahl- reicher Faktoren wie variabler Komorbidi- täten und häufiger Multimorbidität bei pro- blematischen Wunden derzeit nur eine unzu- reichende Evidenz für die Effektivität und Ef- fizienz verschiedener Modalitäten existiert, zeigt bereits die kritische Evaluation eines einzigen innovativen Therapieverfahrens im Vergleich zur Standardbehandlung, dass ein bei vordergründiger Betrachtung scheinbar teures Therapieverfahren im Einzelfall und in einem größeren ökonomischen Zusammen- hang teils enorme Einsparpotenziale in sich bergen kann. Wichtig ist, die konservativen Behandlungsstrategien in operative chirur- gische Konzepte einzubetten.

Schlüsselwörter

Wundheilung · Ökonomie · Innovative Thera- pieansätze · Effizienz · Kosten · Einsparungen

Economic aspects of surgical wound therapies

Abstract

Introduction. Health care insurers in Ger- many pay 5 billion Euros annually in materi- als alone for pressure ulcers, diabetic foot ul- cers, and ulcus cruris. With such figures it is necessary to consider, economic aspects of treatment.

Methods. Due to the lack of evidence-based data on wound treatment costs, we investi- gated available studies for an effect on treat- ment costs when standard moist wound therapy was compared with alternative methods. Suited medical parameters are cal- culated and compared. Daily costs and length of treatment are correlated and compared.

Results. Published data show that alterna- tive wound therapies may lead to an earli- er wound closure, fewer complications, and reduction in hospital admissions and length of stay. Despite higher daily costs, some al- ternative wound therapies turn out to be more cost effective, when all economical fac-

tors are considered. In this respect a move towards alternative wound therapies could possibly lead to major savings.

Discussion. At present there is insufficient evidence to prove the efficacy of various treatment modalities for chronic wounds.

This is due to numerous factors such as co- morbidities and frequent multimorbidity.

Nevertheless critical evaluation of one inno- vative treatment alone already uncovered an enormous potential for savings in a wider economic context, despite the comparative- ly higher cost of a single treatment. It is of ut- most importance that conservative wound care become firmly embedded in surgical concepts.

Keywords

Wound healing · Economy · Innovative wound therapy · Efficiency · Costs · Savings

Gesamt- und Sachkosten der herkömmlichen Wundbehandlung

Für Deutschland wird die Prävalenz des Dekubitus auf rund 1% der Bevölkerung [40] geschätzt, dies bedeutet immerhin etwa 800.000 Patienten. Davon entfal- len auf die schweren Formen (Grad 3 und 4) ca. 20% (ca. 160.000 Patienten). Etwa 200.000 Patienten in Deutschland leiden an einem diabetischen Fußsyndrom [41].

Beim Ulcus cruris werden unterschied- liche Zahlen genannt [29]. Sie schwanken zwischen ca. 250.000 und 800.000 [23].

Die Mehrzahl dieser Patienten – alle zu- sammen mindestens 600.000 – wird am- bulant behandelt, entweder in häuslicher Pflege oder in Pflegeheimen.

Die Kosten der Wundversorgung sind alles andere als eine zu vernachlässigende Größe. Für die Dekubitalulzera werden allein die Sachkosten auf ca. 1,7 Mrd. Eu- ro jährlich geschätzt, die Gesamtbehand- lungskosten auf bis zu 3,5 Mrd. Euro [42].

Für das diabetische Fußsyndrom ist man- gels exakter Datenlage die Schätzung der jährlichen Gesamtkosten sehr schwie- rig. Geht man von 200.000 Patienten aus, einer mittleren Behandlungszeit mit feuchten Wundverbänden von 43 Tagen und von Tagestherapiekosten (feuchte Wundbehandlung) von 47 Euro, so erge-

ben sich hier bereits Gesamtkosten (nur Sachkosten) von rund 404 Mio. Euro.

Beim Ulcus cruris werden Gesamtkosten von mindestens 1 Mrd. Euro angenom- men [42]. Insgesamt machen diese reinen Sachkosten also über alle Kostenpositi- onen der GKV hinweg somit ein Kosten- volumen von über 3 Mrd. Euro (Gesamt- kosten) nur für die drei genannten Krank- heitsbilder aus. Damit kostet ein durch- schnittlicher Wundpatient, im Rahmen dieser drei Krankheitsbilder, die GKV jährlich rund 6600 Euro, während für ei- nen „normalen“ Versicherten ca. 3400 Eu- ro jährlich aufzubringen sind.

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Die reinen Sachkosten der Wundbehandlung beim Dekubitalulkus betragen jährlich über 3 Mrd. Euro

Diese Werte beziehen sich auf die Behand- lung überwiegend mit feuchten Wundver- bänden (Hydrokolloide etc.) und die mit dieser Methode benötigte Behandlungs- dauer, die von den Autoren für Dekubital- ulzera mit durchschnittlich 100, beim di- abetischen Fuß mit 43 und beim Ulcus cruris mit 25 Tagen angegeben wird. Ob diese Angaben jedoch der heutigen Rea- lität entsprechen, ist zweifelhaft [39]. Ins- besondere beim Dekubitus Grad 4 wird in

der Realität eine zunehmend längere Be- handlungszeit als die angegebene beob- achtet [43, 44]. Zum Beispiel hat Philbeck [45] in den USA eine durchschnittliche Behandlungsdauer von 247 Tagen un- ter herkömmlichen Behandlungsmetho- den ermittelt. In einer anderen Studie [46]

wurde erhoben, dass bei Patienten mit ei- ner mittleren Wundgröße von 220 cm³ die Behandlungszeit zwischen 180 Tagen und 2 Jahren betrug, bis die Patienten, weil die Behandlung erfolglos verlaufen war, einer Vakuumbehandlung mit dem VAC-Therapiesystem unterzogen wur- den (. Tab. 1) [45].

Die Inzidenz des Dekubitus Grad 4 wird mit 5% angegeben (ca. 40.000 Pa- tienten). Bei einer realistischen Behand- lungsdauer mit Feuchtverbänden von 180 Tagen und Tagestherapiekosten von mindestens 60 Euro ergeben sich nur für Grad 4 Gesamtkosten von 432 Mio. Euro.

Nimmt man die Grad-3-Patienten hinzu, dann ergeben sich Gesamtsachkosten von 1,7 Mrd. Euro.

Die Angaben über die Prävalenz des Ulcus cruris schwanken zwischen 0,3 und 1%, d. h. zwischen 240.000 und 800.000 Patienten. Die Behandlungsdau- er mit Hydrokolloiden wird mit 25 Ta- gen, die Tagestherapiekosten (nur Sach- kosten) mit 58 Euro angegeben. Bei An- nahme einer mittleren Prävalenz von 0,5%

(ca. 400.000 Patienten) summieren sich die reinen Sachkosten auf 580 Millionen Euro [39].

Kosteneffektivität am Beispiel der Vakuumtherapie

Wie bereits oben ausgeführt steht mit der Vakuumtherapie eine Alternative zu den bisherigen feucht-konservativen Behand- lungsmethoden und anderen Wundver- sorgungsformen zur Verfügung. Die Vor- teile werden neben anderen Argumenten (wie z. B. Patientenkomfort) wesentlich in einer beschleunigten Abheilung von Pro- blemwunden gesehen. Für diese und wei- tere Indikationen ist die VAC-Therapie seit Jahren in den USA auch für die häus- liche Versorgung zugelassen. Sie wird dort von Medicare (ähnlich wie in der Schweiz) erstattet.

Auch hinsichtlich der Reduktion von Komplikationen konnte in klinischen

Wunddokumentation – klinisch und fotografisch

Therapiefestlegung in Wundzentrum – ambulante stationäre Verzahnung

Periodische Verlaufskontrolle mit Expertenbeurteilung über Wundverlauf

Entscheidung über plastisch-chirurgischen Wundverschluss/konservative Weiterbehandlung

Wundverschluss Konserv. Ausbehandlung

Abb. 5 9 Integriertes Konzept für die Opti- mierung der Effizienz konservativer Behand- lungsstrategien

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Leitthema

genüber Standardverfahren gezeigt wer- den, wie z. B. die Vermeidung der Zweit- amputation des diabetischen Fußes [45], von Krankenhauseinweisungen und Not- fallaufnahmen [46] etc. Diese Effekte grei- fen aber nur dann, wenn ein solch inno- vatives Konzept in eine chirurgische Stra- tegie eingebettet ist (. Abb. 5). Studien konnten zeigen, dass ein alleiniger Ge- brauch der computergesteuerten Vakuum- therapie ohne die Nutzung der sehr guten Wundkonditionierung zum frühzeitigen plastisch-chirurgischen Verschluss eben- falls zu sehr langen Behandlungszeiten führen kann [49, 50].

An 32 häuslich versorgten Erkrankten mit insgesamt 37 Wunden einer durch- schnittlichen Größe von 220 cm³, die zu- vor konservativ behandelt wurden, oh- ne dass eine Besserung eingetreten wä- re, wurde eine Pilotstudie [39] durchge- führt. Die Zeiträume der Vorbehandlung schwankten zwischen 6 Monaten und 2 Jahren. Das definierte Behandlungsziel, die Reduktion der Wunde durch VAC zur erfolgreichen Weiterbehandlung mit konservativen Methoden, wurde dabei in durchschnittlich 65 Tagen erreicht.

Aufgrund dieser Daten wurden für ei- nen ersten vorsichtigen Kostenvergleich nur die unmittelbaren Wundversorgungs- kosten von konservativer und Vakuumbe- handlung, ohne die ärztliche Vergütung, herangezogen. Diese betrugen bei ersterer 64 Euro und bei VAC 71 Euro pro Tag. Bei einer durchschnittlichen Therapiedau- er mit dem VAC-Therapiesystem fielen demnach unmittelbare Behandlungskos- ten von ca. 4.600 Euro pro durchschnitt- lichem Fall an [39]. Die konservative Be- handlung belastete die Krankenkasse bei einer Vorbehandlungsdauer von 6 Mona- ten mit rund 11.520 Euro.

Eine höhere Kapazität zum Wundver- schluss durch die Vakuumtherapie konn- te bei den hier zur Diskussion stehenden Indikationen auch in anderen Studien be- legt werden [47]. Beim Dekubitus (Grad 3 und 4) liegt sie zwischen 65 und 97 Tagen (gegenüber 180 Tagen bis 2 Jahre bei an- deren Methoden), beim diabetischen Fuß bei rund 23 Tagen (gegenüber 43 bei an- deren Methoden) und beim Ulcus cru- ris bei 12 Tagen (gegenüber 25 bei ande-

ren Methoden). Multipliziert man diesen beschriebenen Zeitgewinn mit den Tages- sachkosten für eine Vakuumtherapie von 64 Euro (Pauschale für Sachkosten und Gerätemiete) und gleicht dieses ab mit den Tagessachkosten anderer Methoden und deren Zeitbedarf, ergibt sich rechne- risch ein Kostenvor- oder -nachteil für die Vakuumtherapie.

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Mit der Vakuumtherapie könnten Sachkosten bis 0,7 Mrd. Euro eingespart werden

Aus ökonomischer Sicht ergibt sich be- reits aus dieser Betrachtung der lediglich drei herausgesuchten typischen Indikati- onen des Wundspektrums ein Sachkoste- neinsparkostenpotenzial für die Kosten- träger von 1,4 Mrd. Euro. Allerdings re- flektiert diese Zahl die unrealistische An- nahme, dass durch Vakuumtherapie al- le anderen Wundversorgungsmethoden vollständig substituiert würden. Geht man jedoch aufgrund naheliegender Er- fahrungen davon aus, dass die Vakuum- therapie die bisherigen Methoden zu 50% substituiert (z. B. durch neue Leitli- nien für die Behandlung schwerer Wun- den oder durch die DRGs im Kranken- haus etc.), bliebe immer noch eine Sach- kosteneinsparung von rund 0,5–0,7 Mrd.

Euro pro Jahr.

Kosteneffektivität am Beispiel von Verbrennungswunden

Der rasante Fortschritt in der Verbren- nungsmedizin hat zu einer deutlichen Steigerung der Überlebensrate von Schwerbrandverletzten geführt. In diesem Zusammenhang haben sich auch andere Faktoren wie die durchschnittliche statio- näre Behandlungsdauer oder die beruf-

liche Reintegration der Patienten in die Gesellschaft deutlich verbessert [47].

Aufgrund dieser Fortschritte auf dem Gebiet der Verbrennungschirurgie sind selbstverständlich auch die Kosten der Verbrennungsbehandlung rasant ange- stiegen, so dass ökonomische Aspekte in den Fordergrund gerückt sind. Dieses spezielle Gebiet der Medizin kann gerade- zu als Paradebeispiel herangezogen wer- den, weil der Begriff der Kosteneffektivi- tät in der Verbrennungsbehandlung einen anderen gesellschaftlichen Hintergrund hat, als in der Behandlung chronischer Wunden, und man dieses Problem im Rahmen medizinisch möglicher Thera- pieformen in einer Gesellschaft analysie- ren möchte. Gerade aus diesen Gründen ist es extrem schwierig und teilweise un- möglich rein ökonomische Messparame- ter im Bereich der Verbrennungsbehand- lung anzulegen. Es folgen im Rahmen sol- cher Analysen unweigerlich kritische Fra- gen wie: „Was für einen Wert hat das ver- brannte Individuum für die Gesellschaft unter sozioökonomischen Aspekten?“

oder „Kann es sich eine Gesellschaft leis- ten, jedem Individuum die modernste medizinische Behandlung zukommen zu lassen?“ Um diese Fragen zu diskutieren bedarf es zusätzlich auch philosophischer Ansätze, die jedoch den Rahmen einer rein chirurgischen Betrachtung spren- gen würde. Vielleicht gibt es auch aus die- sen Gründen nur wenige Studien, die sich mit dieser Thematik beschäftigen. Prin- zipiell kann man die Kosten einer Ver- brennungsbehandlung in primäre und sekundäre Kosten unterteilen. So umfas- sen die primären Kosten die Erstbehand- lung meist unter stationären Bedingungen inklusive aller Materialkosten und Perso- nalkosten. Die sekundären Kosten bezie- hen sich auf die meist langjährige Nach- sorge durch Physiotherapie, medizinische

  Konventionelle Methode Vakuumtherapie

Wundheilungsrate pro Tag [cm²] 0,09 0,23

Tage bis zur Heilung 247 97

Materialkosten pro Tag [US-Dollar] 10,00 107,46

Pflegekosten pro Besuch [US-Dollar] 85,00 42,56

Gesamtkosten pro Tag [US-Dollar] 95,00 149,96

Gesamte Heilungskosten [US-Dollar] 23.465,00 14.546,00

Hilfsmittel, Folgeoperationen, Psychothe- rapie und häufig Umschullungen. Die se- kundären Kosten sind in der Regel deut- lich höher als die primären Kosten.

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Die Sekundärkosten

übersteigen die Primärkosten

Auf dieser Grundlage gibt es Studien, die sich mit der exakten Kostenberech- nung einer Verbrennungsbehandlung be- schäftigen. Im Rahmen einer Metaanalyse wurde der Versuch unternommen, öko- nomische Zusammenhänge in der Ver- brennungsbehandlung darlegen zu kön- nen [48]. Hierzu erfolgte eine Literaturre- cherche mit Hilfe von MedLine innerhalb der Zeitperiode 1966 bis 1999. Als Such- begriffe verwendetet man: Ökonomie, Kosten-Nutzen-Analyse, Verbrennung, Hauttransplantation, kultivierte Hautzel- len und Krankenhausaufenthalt. Insge- samt wurden 20.370 Publikationen iden- tifiziert, die sich mit Verbrennungen be- schäftigen (7774 Publikationen mit Chir- urgie und Therapie). Bei genauer Recher- che konnten jedoch nur 31 Publikationen identifiziert werden, die sich mit rein öko- nomischen Aspekten wie Kosten-Nut- zen-Analysen beschäftigten. 2539 Publi- kationen hatten die Stichworte Verbren- nung und Hauttransplantation, während nur 2 Publikationen Themen wie Haut- transplantation und Krankenhausaufent- halt zur Diskussion machten. Immerhin konnten 254 Publikationen identifiziert werden, die sich mit Verbrennung und Krankenhausaufenthalt befassen.

Eldad et al. analysierten die Kosten eines einzelnen Schwerbrandverletzten, der seine Verletzungen überlebte [49]. In dieser Publikation wird der Fall eines 17- jährigen männlichen Patienten berechnet, der eine drittgradige Verbrennung von 87% des Körpers erlitten hatte, wobei wei- tere 8% der Körperoberfläche zweitgradig verbrannt waren. Nach 232 Tagen konn- te der Patient aus der stationären Behand- lung entlassen werden. Zu diesem Zeit- punkt war er jedoch immer noch nicht vollständig selbstständig im Alltag und auf Hilfe angewiesen. So wurden 1000 h ärztliche Arbeitszeit, 3000 h pflegerische Arbeitszeit, 1000 h physiotherapeutische Arbeitszeit und 250 h diätische Arbeitszeit festgestellt. Die gesamte Behandlung kos-

tete 141.750 US-Dollar, wobei nur 37,5%

auf die Gehälter entfielen [49].

Kosteneffektivität drückt sich also hier nicht in der primären Einsparung, son- dern vor allem im erzielbaren Erfolg in der Relation zu den eingesetzten Mitteln aus.

Fazit für die Praxis

Vor dem Hintergrund der demogra- phischen Entwicklung und der durch die  steigende Lebenserwartung ebenfalls  steigenden Zahl von Wundheilungsstö- rungen und Problemwunden bei multi- morbiden Patienten ist die kritische Aus- einandersetzung der ökonomischen Ef- fekte und der Rahmenbedingungen in  der Wundbehandlung auch für die Chir- urgie notwendig. Die gesundheitsöko- nomische Evaluation befasst sich hierbei  vor allem mit der Beurteilung von Kos- ten und den Effekten medizinischer In- novationen. Dabei müssen verschiedene  Perspektiven berücksichtigt werden, wie  die Perspektive des einzelnen Patienten,  des Arztes, der Krankenversicherer, der  Krankenhäuser, der Produzenten von In- novationen (v. a. Pharmaindustrie) oder  auch der Gesellschaft. Das Hauptwerk- zeug der gesundheitsökonomischen Eva- luation (meistens komplexe Studien mit  zahlreichen Variablen, die teilweise er- hebliche Schwankungsbereiche aufwei- sen und meistens auf Annahmen oder Er- gebnissen aus anderen Studien beruhen  [50]) ist dabei nur bedingt geeignet, al- le ökonomischen Fragen der Wundbe- handlung ausreichend zu erklären. Dies  wird durch die Komplexität der zahl- reichen Grunderkrankungen bei Wund- heilungsstörungen zusätzlich erschwert. 

Bei allen ökonomischen Betrachtungen  darf auch nicht vergessen werden, dass  nicht alle in der chirurgischen Praxis an- gewandten Therapiemethoden sich auch  zwangsläufig nach dem marktwirtschaft- lichen Erfordernissen richten würden,  denn das Gut Gesundheit soll nicht den  Gesetzen des Marktes unterliegen. Durch  den engagierten Einsatz vieler Medizi- ner bei der Behandlung komplexer Wun- den werden immer wieder neue Erkennt- nisse und Erfahrungen gewonnen. Am  Beispiel der negativen Druckbehandlung  zeigt sich auch, dass die medizinische 

Wirksamkeit einer zunächst kosteninten- siven Therapie neben den medizinischen  durchaus auch ökonomische Vorteile  nach sich ziehen kann. Die Zukunft wird  sicher auch noch weitere neue andere  Verfahren in der Wundbehandlung her- vorbringen.

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Jede Form der

Wundbehandlung muss in ein chirurgisches Konzept eingebunden sein

Von äußerster Wichtigkeit ist allerdings,  dass jede Form der konservativen Wund- behandlung in ein chirurgisches Kon- zept eingebunden sein muss (. Abb. 5). 

Selbst neueste Übersichten (z. B. 

Deutsches Ärzteblatt 13/08) messen die- sem Aspekt zu geringe Bedeutung zu. Ei- ne Optimierung der Wundheilung mit  beschleunigter Konditionierung des  Wundbettes sollte unbedingt periodisch  kontrolliert, und, bei Eignung der Pati- enten, schnellstmöglich einem chirur- gischen Wundverschluss zugeführt wer- den. Die Übertragung der großenteils  in der Klinik gewonnen Erfahrungen in  den ambulanten Sektor unseres Systems  steht hier erst am Beginn. Ökonomische  Effekte durch eine solche Übertragung  sind ebenso wie eine Veränderung der  Versorgungsqualität mit Sicherheit zu er- warten, wobei auch die Optimierung der  Prävention, gerade im Bereich der De- kubitalulzera, z. B. durch geeignete La- gerungssysteme voran getrieben wer- den muss.

Korrespondenzadresse

Prof. Dr. R.E. Horch

Plastische und Handchirurgische Klinik, Universitätsklinikum Erlangen, Krankenhausstraße 12, 91054 Erlangen Raymund.horch@uk-erlangen.de

Interessenkonflikt. Der korrespondierende Autor weist auf folgende Beziehung/en hin: Für diese Ar- beit wurden keinerlei Zuwendungen oder Unterstüt- zungen durch die Industrie erhalten. Die Autoren wur- den für Vorträge auf Kongressen durch Reisekostenü- bernahmen, Honorare für Vorträge u. a. in der Vergan- genheit durch die Fa. KCI, Wiesbaden unterstützt; REH und ML erhalten Drittmittel von KCI USA für experi- mentelle Untersuchungen zu molekularen Wirkungs- mechanismen der Vakuumtherapie

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Leitthema

Literatur (Auswahl)

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Magenkarzinom

Weltweit sinkt die Inzidenz des Magen- karzinoms. Diese positive Meldung wird allerdings getrübt durch die Tatsache, dass die Gesamtprognose für Patienten mit dieser Tumorentität trotz erweiterter diagnostischer Maßnahmen nicht verbes- sert werden konnte: Zum Zeitpunkt der Diagnose ist die Erkrankung oft schon weit fortgeschritten. Neue Techniken wie die Sentinel-Lymphknoten-Bioposie oder D2- Lymphademektomie könnten hier Abhilfe schaffen.

In Ausgabe 04/2008 der Springer-Fachzeit- schrift „Der Onkologe“

werden interdiszipli- när aktuelle Aspekte zur Diagnostik und Therapie des Magen- karzinoms themati- siert und diskutiert.

Das Schwerpunktheft enthält Beiträge u.a. zu diesen Themen:

F Diagnostik beim Magenkarzinom F Chirurgische Therapie des Magenkarzi-

noms

F Möglichkeiten der systemischen The- rapie in metastasierten Stadien des Magenkarzinoms

F Qualitätssicherungsstudie zum Magen- karzinom in Deutschland

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69126 Heidelberg Tel.: +49 6221-345-4303 Fax.: +49 6221-345-4229

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