Perfusion Monitoring Organprotektion Medizinische Informatik Elektrostimulation

D 30481

KARDIOTECHNIK

Perfusion | Monitoring | Organprotektion | Medizinische Informatik | Elektrostimulation

Offizielles Organ der Deutschen Gesellschaft für Kardiotechnik e. V. | The Official Publication Organ of the German Society for Cardiovascular Engineering

November 2015 24. Jahrgang | Heft 4

Human Factors in Healthcare

M. Fischer

Bubble-Elimination über einen externen arteriellen Filter: State-of-the-Art?

E. Ens, G. Haimerl, M. Halbe, C. Dreher, T. Dreizler, F. Münch

KARDIOTECHNIK German Journal of Perfusion

Offizielles Organ der Deutschen Gesellschaft für Kardiotechnik e. V.

The Official Publication Organ of the German Society for Cardiovascular Engineering

Heft 4/2015 24. Jahrgang

Herausgeber, Verlag/Editor, Publisher

Kardiotechnik Verwaltungsgesellschaft mbH, D. Lorenz, Bad Nauheim Mitherausgeber und Redaktion/Co-Editors and Editorial Staff

M. Diefenbach, Frankfurt/M.; M. Foltan, Regensburg; J. Gehron, Gießen (Schriftleiter); R. Klemm, Freiburg;

P. Kirsten-Treptow, Hamburg; U. Wolfhard, Essen; M. Wollenschläger, Bad Nauheim.

Wissenschaftlicher Beirat/Editorial Board

A. Bauer, Coswig; C. Benk, Freiburg; M. Beyer, Augsburg; F. Beyersdorf, Freiburg; D. Buchwald, Bochum; M. Fischer, Galway/Irland;

I. Friedrich, Trier; G. Haimerl, Villingen-Schwenningen; H. Keller, Frankfurt/M.; K. Klak, Bochum; R. Klemm, Freiburg; A. Liebold, Ulm;

J. Optenhöfel, Hannover; U. Schirmer, Bad Oeynhausen; C. Schmid, Regensburg; J. T. Strauch, Bochum; A. Thrum, Regensburg

Die Zeitschrift KARDIOTECHNIK veröffentlicht im Peer-Review-Verfahren Originalartikel, klinische und experimentelle Arbeiten, Fallberichte, Übersichtsreferate, Leserbriefe und Buchbesprechungen aus dem Bereich Perfusion, Monitoring, Organprotektion, Medizinische Informatik und Elektrostimulation.

The German Journal of Perfusion KARDIOTECHNIK is a peer-reviewed journal. It publishes original articles, clinical and experimental papers, case reports, review articles, letters to the editors and book reviews in the field of perfusion, monitoring, organ protection, computer science in medicine and electric stimulation.

Titelbild

… unser Herz für Flüchtlinge. In dieser Ausgabe möchten wir uns einem aktuellen Thema widmen. Wir wollen dem unend- lichen Strom von Flüchtlingen in Not eine kleine Unterstützung geben. Wir werden dazu die kompletten Einnahmen für das Titelmotiv der Flüchtlingshilfe übergeben.

Wir bedanken uns recht herzlich bei den unterstützenden Unternehmen: der Sorin Group, Terumo und Medos.

Heft 1/2016

Erscheinungstermin 11. 2. 2016 Einsendeschluss für

l redakt. Beiträge

31.10. 2015 l Anzeigenaufträge

13. 1. 2016

Heft 2/2016

Erscheinungstermin 30. 5. 2016 Einsendeschluss für

l redakt. Beiträge

17.2. 2016 l Anzeigenaufträge

2. 5. 2016 Redaktion KARDIOTECHNIK im Internet: http://www.dgfkt.de

Gelistet und indexiert in:

Current Contents Medizin EMBASE – Excerpta Medica SCImago Journal & Country Rank

SCOPUS

Inhalt Seite

Editorial . . . 85 Human Factors in Healthcare

M. Fischer . . . 86 Bubble-Elimination über einen externen arteriellen Filter: State-of-the-Art?

E. Ens, G. Haimerl, M. Halbe, C. Dreher, T. Dreizler, F. Münch . . . 91 Journal-Club . . . 98 Das Porträt: Dr. F. Köhler Chemie GmbH . . . 100 Aktuell: Dünnere Hohlfasermembranen erweitern die Einsatzmöglichkeiten

von Oxygenatoren . . . 103 Forscher identifizieren Gene für Herzerkrankungen . . . 103 Neue OP-Methode in Dresden: ECMO-Einsatz unterstützt

Austausch der Hauptschlagader . . . 104 Neues aus der Industrie . . . 105 Kongressnotizen: ECLS-SYMPOSIUM II . . . 106 Stellenanzeigen . . . VII Mitteilungen der DGfK . . . 107 Kongresstermine . . . 108 Impressum . . . 108

treter aus Herzchirurgie, Intensivmedizin und Kardiotechnik diese sowie andere Fra- gen des Auditoriums gemeinsam erörtern und diskutieren.

Der erfolgreiche Ablauf von Herzope- rationen ist wesentlich von der Handlung und Kommunikation aller Beteiligten ab- hängig. W ir alle wissen sehr genau, wie es- senziell diese beiden Aspekte sind und wie sehr sie nicht nur den Ablauf, sondern auch den Ausgang des Ganzen beeinflussen kön- nen. Die Luftfahrtbranche erkannte schon sehr früh diesen Zusammenhang und sam- melt deswegen z. B. in den USA bereits seit 1975 Daten zu Ereignissen und Unfällen in der Luftfahrt. Die Daten dienten und dienen als Grundlage zur Verbesserung der Fehler- kultur im Cockpit und zeigten, dass Sicher- heit und Effektivität deutlich von einfach gehaltener und optimierter Kommunikati- on abhängt. Zu diesem Thema haben wir auf der Tagung einen wissenschaftlichen Programmpunkt „ EKZ – Start und Lan- dung“ mit fachübergreifenden Referenten eingerichtet. Es ist gut erkennbar, dass trotz hoher Spezialisierung unsere Fachgebiets- grenzen regelmäßi g überwunden werden und der Patient weiterhin im Mittelpunkt unseres täglichen Handelns steht.

Auch der Fachbeitrag von M. Fischer aus Irland in dieser Ausgabe der KARDIO- TECHNIK aus der Reihe „ Human Factors in Healthcare“ greift exakt diese Thema- tik auf. Nachdem es im ersten Teil dieser Reihe um das Individuum an sich ging, be- fasst sich dieser zweite Teil mit der Grup- pendynamik bei komplexen Aufgabenbe- reichen, bei denen es um Teambildung und Teamarbeit geht – wie beispielsweise in der Herzchirurgie. Das organisierte Arbei- ten im Team ist hier absolut lebenswichtig.

Die verschiedenen Typen von Teamleitern, Teammitgliedern sowie Arten der Kom- munikation miteinander werden hierin be- leuchtet und bewertet.

In einem zweiten Fachbeitrag von F. Münch aus Erlangen wird ein sehr fach- spezifisches Thema behandelt, das den Fokus von der Makro- auf die Mikroebe- ne herunterbricht. W ährend die Arbeit des Kollegen Fischer den Kontext und die Aus- wirkungen große r Ereignisse beschreibt, geht es hier wortwörtlich um kleinste Din- ge: Der Beitrag befasst sich mit der Blasen- elimination bei extrakorporalen Systemen über verschiedene Arten von Filtern bzw.

Oxygenatoren unter Verwendung von in- tegrierten oder externen Filtern. Es wird anhand von Multicenterstudien analysiert, welche Filtertypen am effektivsten Luft- blasen eliminieren und welche weiteren Einflussfaktoren es gibt. Die Relevanz die- ser Mikroebene wird darin deutlich, dass die Morbidität in der Herzchirurgie nach wie vor im zweistelligen Bereich liegt.

Hier gibt es also noch viel zu tun.

W ir wünschen Ihnen viel Spaß beim Le- sen dieser Ausgabe und eine erfolgreiche Zusammenarbeit im Team.

Johannes Gehron

Editorial

die diesjährige 44. internationale Jahresta- gung der Deutschen Gesellschaft für Kar- diotechnik und 7. Fokustagung der Deut- schen Gesellschaft für Thorax-, Herz- und Gefäßc hirurgie und DGfK in der Goethe- und Schillerstadt W eimar steht unter dem Motto „ Am Puls von Patient & Zeit“ . Un- ter diesem Motto treffen sich Kardiotechni- ker, Herzchirurgen und Intensivmediziner aus ganz Deutschland zum Austausch über neue Verfahren und Erkenntnisse aus den Bereichen Kardiotechnik, Intensivmedizin und Rhythmustherapie.

Die drei Tage in W eimar eröffnen den Teilnehmern vielfältige Möglichkeiten über die eigenen Grenzen hinaus, den Puls der Zeit in unseren Bereichen zu fühlen.

Zentrales Thema innerhalb der Tagung ist die Fokussierung auf die Sicht der Pa- tienten. Beispielgebend sind Fragen des Umgangs mit Assist-Systemen im tägli- chen Leben, der dauerhaften „ Anbindung“

und das Ausgeliefertsein an diese techni- schen Systeme. Hier treten neben der rein medizinisch-technischen Versorgung auf einmal soziale Aspekte wie die Beziehung zwischen Patient und behandelndem Team, der Umgang mit Krankheit sowie die sozi- ale Einbettung dieser speziellen Klientel in den Vordergrund. Man wird auch kritisch die Grenzen der Therapie hinterfragen müssen, wenn die Endlichkeit des Indivi- duums und seines Lebens erkennbar wird.

Im Rahmen eines Ethikforums wollen Ver-

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Das TEAM wird als eine Gruppe von zwei oder mehreren Personen definiert, die dyna- misch, ineinandergreifend und anpassungs- fähig zusammenarbeiten, um ein gemein- sames Ziel zu erreichen oder eine Aufgabe zu erfüllen. Dazu werden den Teammitglie- dern bestimmte Tätigkeiten und spezifi- sche Rollen zugewiesen [ 1] . In der Auffas- sung von Salas hat ein Team eine limitierte Lebenszeit, da sich die Zusammensetzung kontinuierlich ändert [ 2] . Diese Beschrei- bungen beinhalten mehrere Aspekte, die in diesem Beitrag unter der Bezeichnung

„ Gruppendynamik“ erörtert werden. Ziel der Teamzusammengehörigkeit ist es, un- terschiedliche Personalitäten, Professiona- litäten und Rangordnungen zu einer funk- tionierenden Gesamteinheit zu formieren.

Dazu ist es für den Teamleiter wichtig, je- des einzelne Mitglied in den Aufgaben- prozess bestmöglich zu integrieren, um Arbeitsabläufe in dynamischen Situatio- nen effektiv zu koordinieren. Im Gegen- zug muss aber auch der einzelne Mitarbei- ter seinen Beitrag leisten, um als ein Rad im Getriebe zu funktionieren. Eventuell könnte hier die genauere Betrachtung er- folgreicher Sportgruppen hilfreich sein, in denen gutes Management, das Feingefühl des Trainers oder des Skippers sowie der unermüdliche, hochmotivierte Einsatz je- des einzelnen Spielers/ Crew Members den Triumph des Teams gesichert hat. W ie im Sport sollte auch in der Medizin der Ge- samterfolg an erster Stelle stehen, um un- abhängig von hie rarchischen Strukturen die bestmögliche Therapie für den Patien- ten zu erreichen. Zusätzlich hat sich ge- zeigt, dass eine effektive Zusammenarbeit die Zufriedenheit der Mitarbeiter stei- gert [ 3] . Fehlende Gruppenzugehörigkeit, unterschiedliche Interessen und Rangord- nungen wurden bereits als Ursachen für das mangelnde Zusammenspiel mit ne- gativen Auswirkungen erkannt. Erschwe- rend wurde die mangelhafte oder fehlende Kommunikation als der Hauptgrund in al- len untersuchten Bereichen bestimmt. Un- zureichender Informationsfluss kann zu einer fehlenden oder unterschiedlichen Er- fassung der Gesamtsituation des gesamten Teams führen. Allerdings können auch Per- sönlichkeitsformen der einzelnen Team- mitglieder oder des Teamleiters zu einer

gestörten Informationsverbreitung beitra- gen. Ziel des zweiten Teils dieser Serie ist es, Faktoren zu beschreiben, die sich posi- tiv oder negativ auf die Gruppendynamik auswirken und gegebenenfalls durch einfa- che Maßna hmen behoben werden können.

s

Teamleitung, Mitarbeiter, Teamarbeit, Füh- rungsqua lität, Persönlichkeitsstil, Kommu- nikation, Situationserfassung

a

A TEAM is defined as a distinguishable set of two or more people who interact dyna- mically, interdependently and adaptively toward a common goal completion of a giv- en task. To do this, they are assigned specif- ic functions and roles to perform [ 1] . Salas describes a team as having a limited lifes- pan of membership as the composition of team members is dynamic [ 2] . This descrip- tion comprises multiple aspects, which are summarized and debated as “ group dy- namics” . The aim of the togetherness of a team is the formation of functioning unity incorporating different personalities, pro- fessionalisms and rankings. Therefore it is important for the team leader to integrate each individual into the task performance in order to rationalize the workflow in dy- namic situations. Each team member must play his or her part in turn to function as a cog in the machine. A comparison with cer- tain sports groups can perhaps be support- ive, in which good management, the sen- sitivity of the coach or skipper as well as the tireless and highly motivated input of each player/ crewmember secured the over- all success of the team. Similar to sports, the overall performance should have priori- ty in medicine independent from hierarchi- cal structures in order to provide the best possible therapy for the patient. Addition- ally, it was shown that effective teamwork is able to enhance employee satisfaction [ 3] . Missing group membership, different interests and ranking order are already rec- ognized as contributors to deficient team- work with a negative outcome. Lacking or missing communication was demonstrated as an aggravating main contributor in all ar- eas. Insufficient flow of information could result in missing or diverse registration of the big picture of the entire team. Howev-

er, personality structures of the individual team members or the team leader can con- tribute to disturbed information process- ing. The aim of the second part of the series is to describe factors that have positive or negative effects on the group dynamic and that can be resolved through simple mea- sures if necessary.

K

w

Team leadership, follower, teamwork, lea- dership skills, personality, communication, situational awareness

e

„ Teamwork“ ist ein weitverbreiteter As- pekt in der gemeinsamen Bewältigung ei- ner Aufgabe. Vor allem in Notfallsituatio- nen ist es wichtig, dass jeder Mitarbeiter seine Rolle in der Gruppe übernimmt. Un- terschiedliche Persönlichkeitsmerkma- le oder hierarchische Strukturen wurden als wichtige Einflussfaktoren beschrie- ben, die eine gute Teamarbeit erschwe- ren können. Fehlerhafte Kommunikation, die sich aus der Nichtweitergabe von In- formationen oder der Übermittlung fal- scher oder unvollständiger Nachrichten er- geben, haben des Ö fteren entscheidenden Einfluss auf nachfolgende Entscheidun- gen oder die Koordination notwendiger Arbeitsabläufe gezeigt [ 4] . W ie im ersten Teil dieser Serie bereits beschrieben, kann die Informationsaufnahme und -verarbei- tung durch individuelle Faktoren limitiert sein. In der Gruppe können auch Persön- lichkeitsstrukturen eine W eiterleitung von essenziellen Informationen beeinflussen, die sich entscheidend auf den eventuell fatalen Ausgang einer Situation auswir- ken können. Sowohl in der Führungsqua - lität als auch in der Kommunikation lassen sich drei Persönlichkeitsstrukturen unter- scheiden. Der „ Passive“ ist versucht, Kon- flikte durch Konfrontation zu vermeiden.

Deshalb wird dieser Typ eher von Gering- schätzung begleitet, die durch das fehlende Selbstbewusstsein verstärkt werden kann.

Der „ Bestimmende/ Durchsetzungsfähige“

ist durch Beständigkeit und Objektivität gekennzeichnet, die es ihm erlaubt, gezielt Informationen zu erfragen, aber auch be- stimmend seine Positionen zu vertreten. Im Gegensatz dazu zeigt der „ Aggressive“ ein dominantes, sich selbst wichtig nehmendes M. Fischer MS c ( P hD S t u d ent )

N at io nal U niv ersit y I reland , Galw ay

Human Factors in Healthcare

Teil 2: Die Gruppendynamik

dass 93 % des Kommunikationsverhaltens ein wichtiges Signal für unseren Gefühls- zustand aufweisen. Allerdings gibt es auch kritische Betrachtungen dieser weitver- breiteten These, selbst von Mehrabian, der meinte dass seine Studien sich auf Verstän- digungen über Gefühle und Verhalten be- zogen haben. Ziel seiner Untersuchungen war es herauszufinden, inwieweit sich der Mensch durch Gesichtsausdrücke und Ver- halten des Senders beeinflussen lässt, wenn diese eine andere Information vermitteln als die verbale Aussage an sich. Eine an- erkannte Kernaussage dieser Theorie ist, dass Menschen einen Großt eil der Infor- mationen über nonverbale Kommunikation erhalten. Dies wurde auch von W est et al.

beschrieben, der der direkten persönlichen Kommunikation den höchstmöglichen In- formationstransfer zuschreibt, wohinge- gen die schriftliche Korrespondenz den ge- ringsten Informationsgehalt hat [ 14] .

Im Gegensatz dazu können unterschied- liche Faktoren dazu beitragen, dass Kom- munikation bewusst aber auch unbewusst geblockt oder missverstanden wird. Dazu zählt das demonstrierte Desinteresse aus persönlichen Gründen, die mannigfaltig sein können, wie zum Beispiel das Über- gangenwerden bei der Neubesetzung einer Leitungsstelle, der bestehende Altersunter- schied oder unterschiedliche Q ualifikati- onsebenen. Fehlendes Fachwissen oder die Überforderung im Arbeitsbereich kann ei- ne Reduzierung der Informationsauswer- tung bewirken, die sich entweder in der mangelnden Fähigkeit zur Aufnahme wi- derspiegelt, oder aber auch das Out-of- the-loop-Syndrom auslösen kann. Dabei kommt es zum Verlust der Gesamtsituati- on, so dass Informationen nicht mehr zu- geordnet werden können. Diese Faktoren sollten berücksichtigt werden, wenn es in Notfallsituationen darauf ankommt, dass entsprechende Anweisungen direkt und oh- ne notwendige Kontrolle ausgeführt wer- den müssen. Als eine weitere limitierende Tatsache hat sich die Tatsache „ W ir hören was wir hören wollen“ erwiesen. Fehler in der Informationskette, speziell in kritischen Situationen können zu Missverständnissen und Fehlinterpretationen führen.

Effektive Kommunikation kann durch kurze, klar und deutlich formulierte Nach- richten erzielt werden, in der die Informa- tionen unmissverständlich weitergegeben werden. Die in vielen Bereichen verwende- ten Abkürzungen oder doppeldeutigen Be- zeichnungen können nicht immer eindeutig zugeordnet werden. Fehler können eben- falls entstehen, wenn relativ gleichlauten- nen entstehen, wenn Informationen entwe-

der unzureichend oder irrelevant sind. Dies kann vermieden werden, wenn der Sender sicherstellt, dass seine Nachricht empfan- gen und auch verstanden wurde. Dazu ist es entscheidend, ob die Information über einen einfach- oder gegenseitig-gerichte- ten Kanal übertragen wird [ 11] . Im kardio- technischen Umfeld bestehen beide Mög- lichkeiten. Zum einfach-gerichteten Kanal werden mündliche und schriftliche Anwei- sungen gezählt, sowie Email-Konversatio- nen und Sprachnachrichten. Dies beinhaltet Perfusionsrichtlinien, Gebrauchsanleitun- gen und mündliche Arbeitsaufträge.

Bei der gegenseitig-gerichteten Kom- munikation werden im persönlichen Ge- spräch, am Telefon oder in der Email-Kon- versation durch das erhaltene Feedback sichergestellt, dass die Nachricht gesendet und angenommen wurde. Allerdings kann dadurch nicht unbedingt davon ausgegan- gen werden, dass die darin enthaltene In- formation verstanden wurde. Feedback kann vom Empfänger in drei unterschied- lichen Formen gegeben werden. Informa- tives Feedback wird durch die neutrale Rückversicherung gegeben, dass die Nach- richt angekommen ist, während es sich bei der korrektiven Rückmeldung um das ex- plizite Nachfragen bei unklaren Angaben handelt oder dem Berichtigen einer fehler- haften Information. Dagegen wird bei dem bestätigten Feedback vom Empfänger ein klares Signal übermittelt, dass die Nach- richt angekommen und die beinhaltete In- formation verstanden worden ist.

Adler et al. hat ausgesagt, dass wir bis zu 80 % unserer Zeit mit Kommunikation verbringen, welche sich wiederum in 45 % für das Zuhören, 30 % für das Sprechen, 16 % Lesen und 9 % für das Schreiben auf- teilen lassen [ 12] . Zuhören wird zusätzlich in effektives und aktives Zuhören unter- schieden. Beim effektiven Zuhören wird den W orten eine Bedeutung zugeordnet, wohingegen beim aktiven Zuhören be- wusst versucht wird, zusätzlich über die W orte und deren Bedeutung die komplette Nachricht zu erfassen. Im Idealfall wer- den 33 % von dem Gehörten aktiv zuge- hört. Der Mehrabian-Mythos sagt aus, dass wir nur zu 7 % mit W orten kommunizie- ren, 38 % der Information aus der Q ualität und der Charakteristik der Stimme erkannt werden, wohingegen mit 55 % mehr als die Hälfte der Informationen vom Empfänger über Gesichtsausdrücke, Augenbewegun- gen, Körperhaltung und -bewegung sowie das Berührungsverhalten des Senders ver- standen werden [ 13] . Dies würde bedeuten, Verhalten, dass andere Meinungen nicht

anerkennt. Obwohl der bestimmende Füh- rungsstil als der bestmögliche beschrieben wird, um Mitarbeiter zu motivieren, hat der aggressive in einigen Notfallsituationen seine Berechtigung gezeigt. Für Arbeitsbe- reiche mit neuartigen Behandlungsformen, wie sie sich für den Kardiotechniker z. B.

im Bereich TAVI ergeben können, kann es zur Ad-hoc-Zusammensetzung von soge- nannten Action Teams kommen. Diese sind gekennzeichnet durch eine Mischung von variablen Disziplinen und Rangordnungen, die, wenn nicht durch Briefings vorab ge- klärt, unterschiedlichste Vorstellungen des Ablaufs und der Prioritäten im Notfall ha- ben [ 5] . Sie führen durch das Fehlen des ge- meinsamen Big Pictures zu einer laienhaf- ten Identifikation, in der jede Berufsgruppe nur ihre eigenen Interessen verfolgt. El Bardissi hat aufgezeigt, dass fehlende Zu- sammenarbeit innerhalb eines sich nicht vertrauten Teams in 15,4 % aufgetreten ist, wobei diese selbst in sich vertrauten Teams immer noch in 5,4 % der Fälle erkennbar war. In 89 % der dabei registrierten Ereig- nisse war mangelhafte Kommunikation der auslösende Faktor [ 6] . Diese wurde auch in anderen Publikationen mit 65 % als Haupt- verursacher zur Fehlerentstehung berich- tet [ 7] .

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Die Kommunikation nimmt in der interdis- ziplinären Teamarbeit eine zentrale Rol- le ein, die erheblich zur Fehlervermeidung beitragen kann [ 8] . Kommunikation wird generell als das Senden und Empfangen von Informationen, Gefühlen, Ideen und Nachrichten definiert. Als wechselseiti- ges Mittel des gegenseitigen Verstehens [ 9]

spielt diese aufgrund der Fähigkeit W issen zu vermitteln, Verhaltensmuster vorherzu- sagen und zudem das Team- und Arbeits- management zu unterstützen in allen Le- bensbereichen eine essenzielle Rolle [ 10] . Driskel und Salas haben effektiven Infor- mationsaustausch und die Koordination von Aufgaben als Hauptfaktoren für gute Team-Performance erkannt [ 4] . In der in- terdisziplinären Zusammenarbeit hat die erfolgreiche Kommunikation erheblich zu einer Verminderung der Fehlerrate beige- tragen [ 8] . Dabei wird beiden Positionen, dem Sender und dem Empfänger, bestimm- te Verantwortung zugewiesen. Der Sender muss sicherstellen, dass seine Information komplett, kurz und präzise gehalten wird und die Nachricht entsprechend kodiert wird. Zudem muss der richtige Übertra- gungsweg ausgewählt werden. Fehler kön-

zinischen Geräten gleichzeitig ausgeführt werden müssen, sollte das Fixieren auf ei- ne einzelne Aufgabe bis zur Vervollständi- gung der Anforderung vermieden werden.

Um die Übersicht in allen übertragenen Verantwortungsbereichen nicht zu verlie- ren, sollte man regelmäßi g, je nach Tätig- keitsbereich, nach einigen Sekunden die Aufmerksamkeit zwischen den Anforde- rungen hin und her wechseln. Allerdings sollte man sich diese Tatsache bewusst ma- chen, da die Limitationen dieses Verhaltens negative Eigenschaften auf den Gesamt- überblick haben können. Als ein wichtiger Faktor der Teamarbeit wird die Fähigkeit, Fehler in ihrer Entstehung zu erkennen und zu eliminieren beschrieben. Dadurch kön- nen negative Auswirkungen vermieden werden. Eine detaillierte Strategie zur Feh- lervermeidung wird im 3. Teil dieser Serie abgehandelt.

Gute Teamzusammengehörigkeit wird durch die gegenseitige Unterstützung, Ko- operation, den Austausch der Informatio- nen und die Bereitschaft Konflikte zu lösen gefördert. Anpassungsfähigkeit und Bereit- schaft auf Veränderungen zu reagieren so- wie die Aufnahmebereitschaft für Verbes- serungsvorschläge in allen Bereichen des Teams haben positive Auswirkungen auf die Performance. Es hat sich gezeigt, dass Kollegen mit unterschiedlichen W issens- ständen zu unterschiedlichen Auffassun- gen der Situation neigen, was subseque nt dazu führt, dass jedes Teammitglied sein eigenes Big Picture kreiert. Dadurch erhöht sich die Gefahr, dass Tätigkeiten aufgrund eigener Vermutungen ausgeführt werden, anstatt Fakten zu eruieren oder Feedbacks einzuholen.

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Management-Stile unterscheiden sich in der W eise, welches Hauptziel damit ver- folgt wird. Beim zielorientierten Stil geht es vor allem darum, die Aufgabe zu erfül- len, wohingegen beim personenbezogenen Führungsstil das Hauptaugenmerk auf die mit der Ausführung der Tätigkeit betreu- ten Mitarbeiter gerichtet ist. Ein weiterer Führungsstil bezieht sich auf die Effekti- vität der Performance. Prinzipiell sollten sich in der Medizin alle drei unterschied- lichen Leitungsformen wiederfinden, wo- bei die Prioritäten je nach Situation ange- passt werden müssen. Im Notfall kommt es zuerst auf die Effektivität der Teamarbeit an, die gestellte Aufgabe zu erfüllen. Diese drei Leitungsformen können weiterhin durch unterschiedlichste Persönlichkeits- strukturen klassifiziert werden. Der soge- Überforderung im Arbeitsumfeld führt bei-

des zu einer Abnahme der Performance.

Belbin definierte 9 unterschiedliche Rol- len für Teammitglieder, betonte gleich- zeitig aber, dass ein Team nicht aus 9 Per- sonen bestehen muss. Ein Mitglied kann mehrere Rollen ausfüllen, allerdings soll- te auf eine ausgeglichene Balance geach- tet werden [ 16] . Die optimale Teamgröße wurde mit 5 Personen angegeben, was sich auf den medizinischen Bereich nicht über- tragen lässt. Barassa et al. hat gezeigt, dass ab einer Teamgröße von 12–15 Mitarbei- tern die Innovation und die Performance des Teams ähnlich nachlassen wie mit ei- ner minimalen Besetzung [ 16] . Unterstüt- zend kann sich hier eine dem W issen und Können der Mitarbeiter angepasste Auf- teilung der Arbeitsbelastung auswirken.

Faktoren, die sich ebenfalls negativ auf die Arbeitsbelastung auswirken sind die Art der auszuführenden Tätigkeit, die Be- gleitumstände und die Gestaltung des Ar- beitsplatzes. Der Einfluss der persönlichen Verfassung wurde bereits im ersten Artikel dieser Serie beschrieben. Effizientes Ma- nagement der Arbeitsbelastung kann durch wirkungsvolles Planen und Festlegen der Prioritäten unterstützt werden. Diese soll- ten zudem den Bedarf an Anforderungen und die Inanspruchnahme des Mitarbei- ters berücksichtigen. Nach bereits länge- ren Dienst- und Bereitschaftszeiten stehen weniger körperliche sowie kognitive Res- sourcen zur Verfügung. Zur Entlastung des Teamleiters können bestimmte Aufgaben auf Mitarbeiter übertragen werden, speziell wenn in Notfallsituationen mehrere Tätigkeiten koordiniert werden müssen.

Allerdings muss Klarheit bestehen, wer für welche und vor allem die entscheidenden Anforderungen bestimmt wurde.

Dienstanweisungen oder Richtlinien sowie Checklisten können in diesem Fall die kognitive Belastung deutlich reduzieren.

Unterbrechungen und Ablenkungen von der gestellten Aufgabe stellen eine große Gefahr zur Fehlerentstehung dar. Unter- suchungen haben gezeigt, dass eine An- häufung von Unterbrechungen eines Ar- beitsablaufs die Fehlerrate erhöht und Kompensationsmechanismen vermin- dert [ 18, 19] . In Notfällen kann es sich bewähren, Unterhaltungen auf das Not- wendigste zu reduzieren und kurze direk- te Anweisungen zu geben. Gegebenenfalls sollte das Gespräch ähnlich wie in der Luft- fahrt während der „ Sterile-Cockpit-Phase“

nur auf lebenswichtige Informationen li- mitiert werden [ 10] . Sollten mehrere Auf- gaben oder das Überwachen von biomedi- de W örter oder Bezeichnungen verwendet

werden wie sie z. B. für wenige Medika- mente beschrieben wurden. Dazu bietet sich eventuell das Verwenden von standar- disierten Kommandos/ Anweisungen an.

Als ein weiterer wichtiger Aspekt wird das Timing angesehen. Die zu vermittelnde Information sollte möglichst zeitnah aber auch im Bezug zu der auszuführenden Tä- tigkeit stehen und nicht von bereits ange- fangenen wichtigeren Tätigkeiten ablen- ken [ 11] . W ie bereits beschrieben, hat das menschliche Gehirn nur eine limitierte Fä- higkeit Informationen zu speichern und zu verarbeiten. Deshalb erscheint es notwen- dig, dass der Teamleiter diese Aspekte in seine eigene Sicht der Prioritäten mit ein- bezieht. Sollte vom Sender erkannt wer- den, dass der Empfänger bereits mit ande- ren Aufgaben beschäftigt ist, sollte deren Priorität Vorrang haben, wenn die zu ver- mittelnde Information in der gegebenen Si- tuation nicht essenziell ist. Besonders in kritischen und lebensbedrohlichen Situa- tionen ist es wichtig, dass der Teamleiter mit einer bestimmten Durchsetzungskraft sicherstellt, dass Anweisungen direkt aus- geführt werden. Dazu kann es nötig sein, Feedback vom Empfänger zu erfordern.

Dies sollte aber nicht mit aggressivem Füh- rungsstil verwechselt werden. Andererseits ist es aber auch notwendig, dass Teammit- glieder ihre berechtigten Bedenken un- missverständlich zum Ausdruck bringen.

Untersuchungen in der Luftfahrt haben gezeigt, dass viele, teilweise fatale Vor- fälle hätten möglichweise vermieden wer- den können, wenn der Kopilot seine Beob- achtungen und Bedenken in bestimmender W eise vorgebracht hätte. Passives Verhal- ten, um Konflikte zu vermeiden, kann in diesem Fall unangebracht sein. Die „ uni- professionelle Identifikation“ , wie sie zum Beispiel teilweise noch historisch bedingt im Arzt-Schwester-Verhältnis erkennbar ist, birgt das Risiko, dass die für das Verste- hen der Situation fehlenden Informations- elemente oder W idersprüche nicht erkannt werden [ 15] .

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Teammanagement kann in mehrere Unter- gruppen aufgeteilt werden. Zum einen um- fasst es die Aufgabenverteilung und die damit verbundene Delegation von Tätig- keiten aber auch Verantwortung. Zum an- deren wird die Zusammenarbeit des Teams durch das Führungsverhalten einerseits, aber auch durch die individuellen Persön- lichkeitscharakteristika der zu Führenden gestaltet. Sowohl Unterforderung als auch

keit. Delegation ist nicht das Übertragen ei- ner Routinearbeit auf einen momentan ver- fügbaren Mitarbeiter. Dazu ist es wichtig, die geeignete Person für die zu überlassen- de Tätigkeit oder den Arbeitsbereich zu fin- den. Klare Kommunikation ermöglicht es Standards festzulegen, sowie Verantwor- tung und Kompetenzen zu definieren.

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Im Gegensatz zum individuellen Situati- onsbewusstsein, welches sich auf die Fä- higkeiten des Einzelnen stützt Informati- on zu erfassen und zu verarbeiten, bezieht sich das Teamsituationsbewusstsein auf den bestmöglichen Informationsstand al- ler Mitarbeiter in der gegebenen Situati- on [ 22] . Dabei ist aufgrund der im ersten Teil beschriebenen Limitationen und den dadurch möglichen negativen Auswirkun- gen wichtig, Informationen, wenn notwen- dig, nur selektiv an Mitarbeiter weiterzu- leiten, um diese nicht mit nicht-relevanten Daten zu überlasten. Dies lässt sich an zwei Beispielen für den Bereich Herzchirurgie erklären. Eine plötzlich auftretende Kreis- laufinstabilität während der Vorbereitungs- phase sollte jedem Mitarbeiter im Operati- onssaal sofort bewusst gemacht werden, da dieser Zustand trotz unterschiedlicher Ar- beitsbereiche für alle beteiligten Personen von Bedeutung ist. In diesem Fall ist es es- senziell alle Mitarbeiter über den kritischen Zustand des Patienten sowie über die sofor- tigen Maßna hmen und Messwerte zu infor- mieren. Als zweites Beispiel dient ein kri- tischer Anstieg des Blutzuckerwertes oder ein Abfall des Hämatokrits während der extrakorporalen Zirkulation. Die erste In- formation ist vorerst nur für den Anästhe- sisten interessant, wohingegen die zweite Information je nach Protokoll mit dem Chi- rurgen und Anästhesisten besprochen wer- den muss. Für die instrumentierende OP- Schwester sind diese Informationen nicht relevant.

Als ein wichtiges Element für die Team- arbeit hat sich das Briefing eingebracht. Da- bei werden alle involvierten Mitglieder auf den gleichen W issensstand gebracht, somit sollte jeder das gleiche mentale Modell der Situation aufbauen. Zusätzlich kann jedem einzelnen Teammitglied seine Position und die damit verbundene Verantwortung für seinen Teilbereich vermittelt werden. Brie- fing hat auch die Möglichkeit Unstimmig- keiten aufgrund unterschiedlicher oder ge- gensätzlicher Informationen auszuräumen.

Teameffektivität kann deutlich verbessert werden, wenn Informationen bereitgestellt werden, bevor diese benötigt werden [ 11] . durch die eventuell unglückliche Teamzu-

sammensetzung erhöhter Stresslevel im Kollegenkreis kann sich auf die individu- ellen aber auch gruppendynamischen Leis- tungen auswirken [ 21] .

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Eine Definition des sogenannten Follower ist die rückhaltlose Bereitschaft in der Be- wältigung einer Aufgabe, zusammen mit dem Respekt für die Autorität und die Zu- rückstellung der persönlichen Prioritäten.

Daraus lassen sich einige Eigenschaften des guten Mitarbeiters bereits erkennen.

Das Akzeptieren einer übertragenen Auf- gabe sollte nicht davon abhalten, eine eige- ne, angebrachte Meinung und Vorschläge einzubringen, allerdings muss die endgül- tige Entscheidung des Teamleiters oder der Gruppe akzeptiert und respektiert werden.

Gruppenentscheidungen und das Bewälti- gen der gestellten Aufgabe müssen immer Vorrang vor persönlichen Interessen ha- ben [ 11] . Vor allem unter Stressbedingun- gen und lebensbedrohlichen Situationen ist die Loyalität zum Team und der Führungs- kraft essenziell. Briefing und De-Briefing eignen sich für Austausch und Diskussion.

Voraussetzungen für gute Mitarbeiter sind sachlich vorgetragene Bedenken und Unsicherheiten sowie das Akzeptieren der Entscheidungen der Gruppe. Allerdings sollten Gruppenzwänge nicht dazu führen, eigene Überlegungen und Zweifel zurück- zuhalten aus Sorge, schwach oder unwis- send zu erscheinen. Auch das Übernehmen einer festgelegten Meinung in der Grup- pe muss nicht immer akzeptabel sein, da weitere Teammitglieder eventuell die glei- chen Bedenken haben, diese aber nicht äu- ße rn. Hierzu können wieder Beispiele aus der Luftfahrt verwendet werden, bei denen dieses Verhalten zu tödlichen Unfällen ge- führt hat. Zudem sollte man seine eigene Stimmung nicht auf andere übertragen und dadurch eine unangenehme Arbeitsatmo- sphäre schaffen.

Das Delegieren von Arbeitsaufträgen oder das Überlassen von Arbeitsbereichen hat zwei positive Auswirkungen gezeigt.

Zum einen erhöht sich die Motivation der Mitarbeiter, die sich dadurch auch professi- onell weiterentwickeln können. Zum ande- ren verbessert sich dadurch die Effektivität der Führungskräfte, da diese durch das De- legieren entlastet werden, ohne die eigent- liche Autorität zu verlieren. Delegation wird als das Übertragen von Aufgaben und der damit verbundenen Verantwortung und Kompetenz beschrieben, beruhend auf der gegenseitigen Akzeptanz dieser Zuständig- nannte Deserteur überlässt alle Entschei-

dungen seinen Mitarbeitern und, ähnlich wie beim Missionar, der keine Konflik- te eingehen will und zu demokratisch ist, wird keine Führungsq ualität angeboten.

Dagegen ist der Bürokrat nur an der Er- folgswirksamkeit seiner Anweisungen in- teressiert, der Entwickler schließt zusätz- lich aber schon mal seine Mitarbeiter mit ein. Beide entwickeln aber keine Autori- tät gegenüber ihren Teammitgliedern. Der als selbstherrisch bekannte Autokrat ist fo- kussiert auf die kompromisslose Ausfüh- rung seiner Anweisungen, um die gestellte Aufgabe zu bewältigen, dabei nimmt er das Vernachlässigen der Mitarbeiter und deren Fähigkeiten in Kauf. Der kompromissbe- reite Teamleiter bezieht seine Mitarbeiter in seinen zielorientierten Führungsstil mit ein, kann aber kein effektives Team auf- bauen. Als der geborene Teamleiter wird der Exekutive beschrieben, da dieser als ef- fektives Teammitglied alle drei vorab be- schriebenen Parameter mit einbezieht und dadurch ein hochmotiviertes und leistungs- fähiges Team zusammenstellen kann [ 20] . Ä hnlich wie bei einer Segelcrew hat jedes Mitglied eines Teams eine vitale Funktion innerhalb der Gruppe, trotzdem ist es wichtig eine unbestrittene Führungskraft zu haben. Die Zusammenarbeit und der Zusammenhalt der Gruppe werden größ - tenteils durch die Q ualitäten des Teamlei- ters bestimmt. Diese beinhalten neben ei- nem selbstbewussten aber zurückhaltenden Auftreten gepaart mit dem vertrauensvol- len, ermutigenden Umgang mit seinen Mit- arbeitern auch eine respektvolle Kommu- nikation. Von der Leitungskraft wird eine, nach objektiver Analyse der auszuführen- den Tätigkeit, klare Richtungsangabe er- wartet, die allerdings auch selbst einge- halten werden sollte. Offene Diskussionen und das Annehmen von konstruktiver Kri- tik sowie aktives Zuhören haben das Po- tenzial Verbesserungen im Arbeitsablauf und der Zusammenarbeit zu fördern. Eine der Hauptaufgaben von Teamleitern ist das Ausbilden weiterer leitender Personen. Di- verse Leitlinien für Kollegen in Leitungs- funktionen wurden bereits vorgeschlagen.

Durch das aktive Zuhören einer vorgetra- genen Idee oder Meinung sollte der an- sonsten möglichen Zurückhaltung des Mit- arbeiters entgegengewirkt werden. Dieser sollte eher ermutigt werden, Zweifel oder die Ablehnung einer aufgetragenen Tätig- keit zu erklären. Andererseits sollte der Auftraggeber die Gründe für seine Ent- scheidungen darlegen. Kein Mitarbeiter soll zu einer Aufgabe genötigt werden. Ein

[ 6 ] ElB ard issi A W , W ieg mann DA , Henrick so n S , W ad hera R , S u nd t TM: I d ent if y ing met ho d s t o imp ro v e heart su rg ery : an o p erat iv e ap - p ro ach and st rat eg y f o r imp lement at io n o n an o rg anizat io nal lev el. Eu r J Card io t ho rac S u rg 2 0 0 8 ; 3 4 : 1 0 2 7 – 3 3

[ 7 ] The J o int Co mmissio n: S ent inel ev ent d a- t a: ro o t cau ses by ev ent t y p e. 2 0 0 4 – 2 Q 2 0 1 5 : ht t p : / / w w w .j o int co mmissio n.o rg / asset s/ 1 / 1 8 / R o o t _ Cau ses_ Ev ent _ Ty p _ 2 0 0 4 - 2 Q _ 2 0 1 5 .p d f [ 8 ] Day t o n E, Henrik sen K : Co mmu nicat io n f ailu re: basic co mp o nent s, co nt ribu t ing f ac- t o rs, and t he call f o r st ru ct u re. J o int Co mmis- sio n J o u rnal 2 0 0 7 ; 3 3 ( 1 ) : 3 4 – 5 7

[ 9 ] Dav ies, J M: Team Co mmu nicat io n in t he O p erat ing R o o m. A ct a A naest hesio l S cand 2 0 0 5 ; 4 9 : 9 8 9 f f

[ 1 0 ] K ank i B G: Co mmu nicat io n and Crew R e- so u rce Manag ement . I n: K ank i B G, Helmreich R L , A nca J : Crew R eso u rce Manag ement . S an Dieg o 2 0 1 2 : 9 9 – 1 3 6

[ 1 1 ] Flin R , O ` Co nno r P , Cricht o n M: S it u at i- o n aw areness in saf et y at t he sharp end – A g u id e t o no n- t echnical sk ills. A shga t e, S u rrey , 2 0 1 2 : 6 9 – 9 2

[ 1 2 ] A d ler R B , R o senf eld L B , R u ssel F: I N - TER P L A Y : The P ro cess o f I nt erp erso nal Co m- mu nicat io n. O x f o rd 2 0 1 2

[ 1 3 ] Mehrabian A , Ferris S R : I nf erence o f at t i- t u d es f ro m no nv erbal co mmu nicat io n in t w o channels. J o u rnal o f Co nsu lt ing P sy cho lo g y 1 9 6 7 ; 6 : 1 0 9 – 1 1 4

[ 1 4 ] W est MA : Ef f ect iv e t eamw o rk : P ract ical lesso ns Fro m o rg anizat io nal research.

L eicest er 2 0 1 2

[ 1 5 ] Gillesp ie B M, Chabo y er W , L o ng bo t t o m P , W allis M: The I mp act o f o rga nizat io nal and ind iv id u al f act o rs o n t eam co mmu nicat io n in su rg ery : A q u alit at iv e st u d y . I nt ernat io nal J o u rnal o f N u rsing S t u d ies 2 0 1 0 ; 4 7 : 7 3 2 – 7 4 1 [ 1 6 ] B elbin R M: Manag ement t eams: w hy t hey su cceed o r f ail. O x f o rd 2 0 0 3

[ 1 7 ] B arrasa, A W est M, Gil, F: I s t here an O p - t imal S ize f o r Healt h- Care Teams? Ef f ect s o n Team Climat e f o r I nno v at io n and P erf o r- mance. I n: P sy cho so cial R eso u rces in Healt h Care S y st ems. Mering Germany 2 0 0 7

[ 1 8 ] Cat chp o le K , Mishra A , Hand a A , McCu l- lo ch P : Teamw o rk and erro r in t he o p erat ing ro o m: analy sis o f sk ills and ro les. A nn S u rg 2 0 0 8 ; 2 4 7 : 6 9 9 – 7 0 6

[ 1 9 ] W o o d s D, P at t erso n EB : Ho w u nex p ect ed ev ent s p ro d u ce an escalat io n o f co g nit iv e and co o rd inat e d emand s. I n Hanco ck P A , Des- mo nd P A . S t ress W o rk lo ad and Fat ig u e 2 0 0 4 L aw rence Erlbau m. N ew Y o rk

[ 2 0 ] [ 1 1 ] Flin R , O ` Co nno r P , Cricht o n M: S i- t u at io n aw areness in saf et y at t he sharp end – A g u id e t o no n- t echnical sk ills. S u rrey 2 0 1 2 : 6 9 – 9 2

[ 2 1 ] W inlaw DS , L arg e MM, J aco bs J P , B a- rach P R : L ead ership , su rg eo n w ell- being and no n- t echnical co mp et encies o f p ed iat ric car- d iac su rg ery . P ro g ress in P ed iat ric Card io lo - g y 2 0 1 1 ; 3 2 : 1 2 9 – 1 3 3

[ 2 2 ] R ead er T, Flin R , Mearns K , Cu t hberso n B : Team sit u at io n aw areness and t he ant icip a- t io n o f p at ient p ro g ress d u ring I CU ro u nd s.

B MJ Q u al S af . 2 0 1 1 ; 2 0 : 1 0 3 5 – 4 2

i

Die Autoren haben keine finanziellen Inter- essen oder Beziehungen, die möglicher- weise zu irgendwelchen Interessenkonflik- ten führen könnten.

De-briefing ist eine weitere Möglichkeit, positive Aspekte der durchlebten Situati- on hervorzuheben, gleichzeitig aber auch in einer nicht wertenden W eise Fehler und deren mögliche Ursachen zu eruieren. Das gibt dem Team die Möglichkeit, Entste- hungsursachen zu erkennen und aus Feh- lern zu lernen. Dazu ist es aber wichtig, dass die Fragestellung lautet: W as war gut, und was ist schiefgelaufen, und wie können wir diese Fehler in der Zukunft vermeiden?

Zudem sollten keine direkten Beschuldi- gungen vorgenommen werden, sondern die Fehlerkette nach dem Swiss-Cheese-Mo- dell nach allen fraglichen Ursachen durch- sucht werden. Dieses wird im nächsten Teil dieser Serie genauer beschrieben.

Z

Gute Führungsqua litäten schlagen sich in einer gesteigerten Leistungsfähigkeit und verbesserten qu alitativen Ausführung der Tätigkeiten nieder. Dies kann oft über die Zufriedenheit der Kollegen, die Krank- heitsausfallrate und die gestiegene Arbeits- moral evaluiert werden. Der dadurch redu- zierte Stresslevel hat das Potenzial Fehler und Unfälle zu vermindern. Eine für die ef- fektive Teamfunktionalität wichtige Kom- munikation ist erlernbar oder kann geför- dert werden. Feedback unterstützt dabei das Sicherstellen der Informationsweiter- gabe und verhindert Missverständnisse.

Im nächsten Teil dieser Serie werden Or- ganisationsstrukturen und deren Einfluss auf die individuelle sowie Gruppen-Perfor- mance und Konfliktbewältigung beschrie- ben. Zudem werden anhand der Fehlerkette Mechanismen zur Vermeidung von Unfäl- len oder Beinahe-Vorfällen erörtert.

L I TER A TU R

[ 1 ] B rannick MT, P rince C: A n o v erv iew o f t eam p erf o rmance measu rement . I n: B rannick MT, S alas E, P rince C ( Hg ) : Team p erf o r- mance assessment and measu rement . N ew J ersey 1 9 9 7 ; 3 – 1 8 cx v

[ 2 ] S alas E, Dick inso n TL , Co nv erse S A , Tan- nenbau m, S I To w ard an u nd erst and ing o f t eam p erf o rmance and t raining . I n: S w ezey R W , S a- las E ( Hg ) : Teams: Their t raining and p erf o r- mance. N o rw o o d , N J 1 9 9 2 : 3 – 2 9

[ 3 ] P o sner B , R and o lp h W : P erceiv ed sit u at i- o n mo d erat o rs o f t he relat io nship bet w een ro - le ambig u it y , j o b sat isf act io n, and ef f ect iv e- ness. J S o c P sy cho l 1 9 7 9 ; 1 0 9 : 2 3 7 – 2 4 4 [ 4 ] Drisk ell J E, S alas E: Co llect iv e behav io r and t eam p erf o rmance. Hu man Fact o rs 1 9 9 2 ; 3 4 : 2 7 7 – 2 8 8

[ 5 ] Manser T: Teamw o rk and p at ient saf et y in d y namic d o mains o f healt hcare: a rev iew o f t he lit erat u re. A ct a A naest hesio l S cand 2 0 0 9 ; 5 3 : 1 4 3 – 1 5 1

Mark us Fischer MSc ( P hD S t ude nt ) A dv anced Clinical P erf us ion Sc ient ist CR M/ TR M Trainer

TECA MED Galw ay , I reland E- Mail: iascaire_m arc@ y ahoo.de w w w .t ecamed.e u

Z

Die Verwendung eines arteriellen Filters ( AF) während des kardiopulmonalen By- passes ( CPB) hat positiven Einfluss auf die postoperativen neurologischen Auswir- kungen nach herzchirurgischen Eingriffen gezeigt. In einer Multicenterstudie wurden sechs Oxygenatoren mit verschiedenen Fil- tern auf ihre Eliminationsrate bei Standard- Herzoperationen an erwachsenen Patienten während des CPB untersucht. Die Auftei- lung erfolgte in 3 Gruppen: Gruppe 1 mit dynamischer Blasenfalle ( DBT) in Verbin- dung mit den Oxygenatoren Avant ( Sorin, München) , Inspire 6M ( Sorin) und Q ua- drox ( Maque t, Rastatt) , die in drei DBT- Gruppen aufgeteilt wurden. Gruppe 2 mit einem Oxygenator mit integriertem AF Fu- sion ( Medtronic, Meerbusch) oder Inspi- re 6MF ( Sorin) und Gruppe 3 mit einem externen Filter Affinity ( Medtronic) , der in Kombination mit dem Oxygenator Evolu- tion ( Sorin) Anwendung fand. Die Elimi- nation von Blasen wurde bei 99 Herz-Ope- rationen mit CPB mittels Bubble Counter ( BCC200, GAMPT, Zappendorf) gemes- sen. Daraus konnten 95 komplette Da- tensätze analysiert werden. Der BCC200 misst vor dem Oxygenator-Einlass und hinter dem Device-Auslass die Blasenan- zahl sowie das Blasenvolumen während der CPB-Periode. Der daraus resultieren- de Filterindex ( FI) kombiniert die Blasen- anzahl- und Volumenreduzierung und er- rechnet hieraus die Eliminationsrate in % . Der FI des externen AF ( 95,4 ± 4,1 % [ CI95: 95,1; 95,7] ) weist gegenüber Inspi- re 6M + DBT ( 98,1 ± 2,7 % [ CI95: 98,0;

98,2] ; p = 0,022) und dem Fusion mit in- tegriertem AF ( 98,9 ± 1,5 % [ CI95: 98,8;

99,0] ; p = 0,033) eine signifikant gerin- gere Eliminationsleistung auf. Zwischen den Gruppen mit dynamischer Blasenfalle ( DBT) und integriertem arteriellem Filter ( AF) sind keine signifikanten Unterschie- de aufgetreten.

Die aus der vorliegenden Multicenter- studie gewonnenen Daten empfehlen für die bestmögliche Blaseneliminierung die

Verwendung eines integrierten AF wie es im Fusion-Oxygenator realisiert ist. Dieser weist mit 98,9 % den höchsten Filterindex ( FI) auf. Statistisch konnten keine Unter- schiede zwischen den Gruppen mit integ- riertem AF und DBT festgestellt werden.

Die Gruppe 3 mit dem externen arteriel- len Filter ist der dynamischen Blasenfalle ( p = 0,001) und dem integrierten arteriellen Filter ( p = 0,002) bezogen auf den FI unter- legen. W eitere Studien sind notwendig, um die W irksamkeit der beiden Methoden bei der Luftblaseneliminierung zu vergleichen.

Hierzu müssen neben der reinen Blasen- eliminierung auch andere Einflussfaktoren wie Blutschädigung, Verdünnung und Par- tikelfiltration berücksichtigt werden.

s

EKZ, dynamische Blasenfalle, externer ar- terieller Filter, integrierter arterieller Filter, Blaseneliminierung

a

The usage of an arterial filter ( AF) during a cardiopulmonary bypass ( CPB) has a posi- tive effect on the neurological state of pati- ents after heart surgery.

The following multicenter study inves- tigates the degree of bubble elimination of six oxygenators combined with different bubble elimination devices during stan- dard heart surgery with CPB for adults.

There were three groups: group 1 with a dynamic bubble trap ( DBT) Avant ( Sorin, München) , Inspire 6M ( Sorin) or Q uadrox ( Maque t, Rastatt) ; group 2 with an integrat- ed AF Fusion ( Medtronic, Meerbusch) or Inspire 6MF ( Sorin) ; and group 3 with an external filter Affinity ( Medtronic) or Evo- lution ( Sorin) . Of the 99 heart operations with CPB measured and evaluated with a bubble counter ( BCC200, GAMPT, Zap- pendorf) , bubble elimination was analyzed in 95 complete data sets. The BCC200 mea- sures the amount and volume of bubbles before the oxygenator and after the bubble elimination device during CPB. The bub- ble elimination performance is calculated

by the filter index ( FI) , which combines the reduction of bubble amount and bubble volume. The FI of the external AF group ( 95.4 ± 4.1 % [ CI95: 95.1; 95.7] ) demon- strated significant lower bubble elimi- nation compared to Inspire 6M + DBT ( 98.1 ± 2.7 % [ CI95: 98.0; 9 8.2] ; p = 0.022) and Fusion + integrated AF ( 98.9 ± 1.5%

[ CI95; 98.8; 99.0] ; p = 0.033) . The groups equi pped with a DBT and integrated AF show no significant differences.

The data of this multicenter study sug- gests an integrated AF, such as in the fusion oxygenator, offers the best possible bub- ble elimination due to its high FI value of 98.9 % . The external AF possesses a sig- nificant lower FI than the DBT ( p = 0.001) and integrated AF ( p = 0.002) . The statisti- cal analysis displays no significant differ- ence between the integrated AF and DBT groups. Further investigation of parameters like hemolysis, dilution and particle fil- tration is necessary to clarify whether the DBT or integrated AF is better.

K

ECC, dynamic bubble trap, external arte- rial filter, internal arterial filter, air elimi- nation

e

Obwohl in der Herzchirurgie groß e Fort- schritte bezüglich der Perfusionstechnik er- reicht wurden, gibt es eine nachfolgend re- sultierende Morbidität [ 1] . Studien zeigten, dass eine 50– 70% ige W ahrscheinlichkeit besteht, innerhalb einer W oche nach einer aortokoronaren Bypass-Operation neuro- logische Dysfunktionen wie Aufmerksam- keitsstörungen, Gedächtnisverlust, Lern- schwäche oder Schlaganfälle zu entwickeln.

Etwa 30 % dieser Patienten haben auch eine längerfristige Beeinträchtigung [ 2, 3] . Ur- sache hierfür sind u. a. gasförmige Mikro- blasen, welche durch die Interventionen des Chirurgen oder Kardiotechnikers her- vorgerufen werden können. Die Mikrobla- sen, die im CPB erzeugt werden, rufen u. U.

Mikroembolien hervor, aus denen zerebra- E. Ens², G. Haimerl², M. Halbe³,

E. C. Dreher³, T. Dreizler⁴, F. Münch¹

1K ind erherzchiru rg ie Erlang en, U niv ersit ä t Erlang en- N ürnberg ( Direk t o r: P ro f . Dr. R . A . Cesnj ev ar)

2Ho chschu le Fu rt w ang en, Fak u lt ä t Mechanical and Med ical Eng ineering

3U niv ersit ä t s S p it al Z ürich, K linik f ür Herz- u nd Gef ä sschiru rg ie ( Ä rzt licher Direk t o r: P ro f . Dr. F. Maisano )

4Deu t sches Herzzent ru m B erlin, K linik f ür Herz- , Tho rax - u nd Gef ä ß chiru rg ie ( Ä rzt licher Direk t o r: P ro f . Dr. V . Falk )

Bubble-Elimination über einen externen arteriellen Filter:

State-of-the-Art?

natoren ( Avant DBT; Inspire 6M DBT;

Q uadrox DBT; Fusion int. AF; Inspi- re 6MF int. AF; Evolution ext. AF) unter- sucht. Es wurde ermittelt, welche Kom- bination aus Oxygenator und Filter die beste Performance bezüglich der Elimina- tion von Luftblasen aufweist.

m

m

Die vorliegende retrospektive Multicen- terstudie wurde im Universitätsklinikum Erlangen und in Zürich durchgeführt. Die Herzoperationen von 99 erwachsenen Pa- tienten erfolgten gemäß dem klinischen Standard der jeweiligen Klinik.

Insgesamt wurden 9 9 Messungen mit un- terschiedlichen Kombinationen von Filtern durchgeführt. Die untersuchten Perfusionen wurden in 6 Gruppen [ Avant DBT ( n = 15) , Q uadrox DBT ( n = 16) , Inspire 6M DBT ( n = 36) , Fusion int. AF ( n = 12) , Evoluti- on AF ( n = 10) und Inspire 6MF int. AF ( n = 10) ] aufgeteilt. Der Gruppenname um- fasst den verwendeten Oxygenator und den dazugehörigen Filter. So ergeben sich 3 Gruppen mit DBT, 2 Gruppen mit integ- riertem AF und 1 Gruppe mit externem AF ( Tab. 1) . Als externer AF wurde der Affini- ty NT Adult ( Medtronic) verwendet, wel- cher eine Filterporengröß e von 38 µ m auf- weist [ 11] . Als weiterer Filter wurde die DBT ( Kardialgut, Petersdorf) verwendet [ 12] . Diese rohrförmige Vorrichtung dient zur Die ausschlaggebenden Faktoren für den

verursachenden Schaden stellen die Men- ge an Stickstoff und die Größe der Mikro- blasen dar. Beim Eintritt von Luftblasen in den Blutstrom absorbiert das umliegende Gewebe die verschiedenen Gase. Stickstoff besitzt eine lange Absorptionszeit, welche proportional zur Luftblasengröße ist, so- dass eine verlängerte Ischämie im nachfol- genden Gewebe die Folge ist [ 8] . Generell gilt, dass Mikroblasen mit einem Durch- messer von mehr als 5 µ m klinisch relevant sein können [ 4] . Die durch den arteriellen Filter resultierenden positiven Auswirkun- gen auf den postoperativen Zustand von Patienten sind wissenschaftlich nachge- wiesen, sodass der Gebrauch eines Filter- systems, beispielsweise in Form eines arte- riellen Filters, innerhalb des CPB-Systems

„ state-of-the-art“ ist [ 9] . Seit Jahrzehnten wird versucht, extrakorporale Bestandtei- le in ihrem Design so zu verbessern, dass Blasen nicht in den Patienten appliziert werden. Bislang konnte keine vollständige Filtration von Blasen ermöglicht werden, wobei der arterielle Filter, die dynamische Blasenfalle sowie der Oxygenator sehr ef- fektive Filter darstellen [ 5, 6, 10] .

In der vorliegenden retrospektiven Mul- ticenterstudie werden 3 Filterdevices ( in- tegrierter arterieller Filter; externer arte- rieller Filter; dynamische Blasenfalle) in Kombination mit verschiedenen Oxyge- le Schädigungen unterschiedlichen Ausma-

ß es resultieren können [ 1, 4– 6] . Speziell bei der Operation am offenen Herzen sowie bei Aufnahme des CPB sind die meisten Luft- mikroembolien festgestellt worden [ 4, 6, 7] . Mithilfe eines transkraniellen Dopplers wurden mikroembolische Signale ( MES) gemessen, wodurch sich zeigte, dass durch die Kanülierung, Manipulation der Aorta, Aufnahme von Saugerblut, Rückgewinnung von Blut aus der Pleura, Aufwärmprozesse, Hämofiltration, Medikamentengabe ins ve- nöse Reservoir und die vakuumassistierte Drainage Luft in das CPB-System einge- schleust werden [ 1, 3, 5, 6, 8] . Folglich ist es physikalisch unmöglich, die Verschleppung von Mikroblasen im Blut zu vermeiden [ 5] .

Gasförmige Mikroembolien bestehen aus einem Gemisch von Sauerstoff, Stickstoff und Kohlendioxid. Eine exakte Mindest- menge bzw. das Volumen der Mikroblasen, welche nötig sind, um negative Auswirkun- gen auszulösen, ist nicht bekannt, sodass bislang keine exakte Beziehung zwischen Mikroembolien und neurokognitiver Aus- wirkung gefunden wurde. Es wurde jedoch festgestellt, dass Patienten, die sich einer Operation mit einer Herz-Lungen-Maschine ( HLM) mit vermehrten Interventionen des Kardiotechnikers unterziehen, schlechte- re kognitive Funktionen aufweisen, welche wahrscheinlich auf eine erhöhte Anzahl an Mikroembolien zurückzuführen sind [ 3, 8] .

Allgemeine Daten Arterieller Filter Dynamische Blasenfalle

Nr. Gruppenname Oxygenator-

Hersteller

Patienten und Oxygenatoren

Auswertbare Datensätze

Arterieller Filter

Filtergröße in µm

Filterober- fläche in cm²

Priming- volumen in ml

Dynamische Blasenfalle

Oberfläche in cm²

Priming- volumen in ml

1 Avant DBT Sorin 15 14 Nein - - - Ja 21 50

2 Quadrox DBT Maquet 16 15 Nein - - - Ja 21 50

3 Inspire 6M DBT Sorin 36 36 Nein - - - Ja 21 50

4 Fusion int. AF Medtronic 12 12 Integriert 38 68 42 Nein - -

5 Evolution AF Sorin 10 10 Affinity 38 377 195 Nein - -

6 Inspire 6MF int. AF Sorin 10 8 Integriert 38 72 100 Nein - -

Tab. 1 : S t u d ien- Gru p p en [ 1 1 , 1 2 , 1 5 ]

A bb. 1 : S chema S t u d iend esig n

Gruppenanzahl größe r als 2 fand ein Post- hoc-Test ( Signifikanztest) statt. Zunächst wurden die Daten analysiert, indem mit- tels einer einfaktoriellen Varianzanalyse ( ANOVA) ein Test auf Homogenität der Varianzen ( Levene-Test) und auf Betrach- tung der Probenanzahl ( n) zwischen den Gruppen durchgeführt wurde. Anhand der gewonnenen Informationen wurde über ein Auswahlverfahren der passende Post- hoc-Test gewählt, worunter der Gabriel- Test am meisten Anwendung fand, gefolgt vom Games-Howell-Test [ 16] . Sämtliche Statistikanalysen wurden mit dem Pro- gramm SPSS ( Version 20, IBM) durchge- führt. Mithilfe von Excel ( Version 2013, Microsoft) wurde die Grundstatistik be- rechnet ( Mittelwert, Standardabweichung, Konfidenzintervall) und die Grafiken er- stellt ( Liniengraphen, Boxplots) . Die Do- kumentation und Auswertung der Bubble- Datensätze des BCC200 erfolgte mittels der Software BC-View ( GAMPT) .

e

Von den 99 untersuchten Perfusionen konnten 95 vollständig ausgewertet wer- FI ( Reduktion der Blasenanzahl und Vo-

lumen) anzuwenden [ 14] . Die Messungen erfolgten während des gesamten CPB und wurden aufsummiert. Sämtliche Indexwer- te sind in Prozent angegeben, wobei die Definitionen so gewählt sind, dass 100 % das Optimum darstellt [ 13] .

In Abbildung 1 ist das Studiendesign schematisch dargestellt. Das venöse Blut wird über den rechten Vorhof in das venöse Reservoir drainiert, um anschließe nd mit- tels einer Rollenpumpe zum Oxygenator befördert und weiter entweder über einen integrierten arteriellen Filter, einen separa- ten arteriellen Filter oder eine dynamische Blasenfalle zurück zum Patienten geführt zu werden. Der BCC200 misst am ersten Messpunkt vor dem Oxygenatoreingang die Anzahl von Ereignissen. Der zweite Messpunkt ist nach dem Filter platziert.

s

Bei der statistischen Auswertung von 2 Gruppen wurde stets der t-Test der Mit- telwertgleichheit für unabhängige Stich- proben angewandt. Als Signifikanzniveau wurde p , festgelegt. m alle einer Entfernung bzw. W eiterleitung von Mikro-

blasen aus der arteriellen Linie. Die Vorrich- tung besteht aus einem 3/ 8" Ein- und Aus- lass, einem Abschnitt zur Verdichtung von Luftblasen und einem Abschnitt zur Abtren- nung der Blasen, an dem am distalen Ende eine Rezirkulationslinie angebracht ist [ 5] . Die Effizienz einer DBT hängt hauptsächlich von der Größ e der Mikrobläschen und der Blutflussgeschwindigkeit ab. Inspire 6MF und Fusion besitzen einen im Oxygenator integrierten AF ( Tab. 1) .

Über die Bestimmung der Anzahl und Größe der gemessenen Blasen im zirkulierenden Blut des extrakorporalen Kreislaufs lassen sich die Eliminationsra- te der Filter + Oxygenator mit Hilfe des Bubble Counter Clinical 200 ( BCC200) ( GAMPT) errechnen. Hierbei wird ein Ul- traschall-Dopplersystem am EKZ-System angebracht, wodurch eine nicht-invasive Messung von Mikroblasen mit einer Grö- ße von 5–500 µ m im zirkulierenden Blut möglich ist [ 13] . Für die Beurteilung der Blaseneliminierung sind die Indices Num- Red ( Reduktion der Blasenanzahl) , Vol- Red ( Reduktion des Blasenvolumens) und

Avant DBT Quadrox DBT Inspire 6M DBT

Patientenanzahl 15 16 36

Geschlecht m/w 12/3 12/4 27/9

MW SD CI95 MW SD CI95 MW SD CI95

Alter in Jahren 68,4 ± 9,9 67,8 ; 69,0 62,1 ± 9,2 61,5 ; 62,5 65,1 ± 9,9 64,7 ; 65,6

Gewicht in kg 78,7 ± 18,9 77,6 ; 79,7 79,0 ± 17,5 78,0 ; 79,9 78,8 ± 17,9 78,1 ; 79,5

Größe in cm 169 ± 5 169 ; 169 172 ± 9 172 ; 172 171 ± 8 170 ; 171

Bypasszeit in min 152 ± 83 149 ; 156 120 ± 47 117 ; 122 135 ± 68 133 ; 138

Ischämiezeit in min 98 ± 52 96 ; 101 89 ± 42 87 ; 91 93 ± 47 92 ; 95

HZV in l/min 4,73 ± 0,52 4,61 ; 4,85 4,81 ± 0,60 4,67 ; 4,94 4,77 ± 0,56 4,68 ; 4,86

NumRed in % 84,2 ± 10,2 83,6 ; 84,8 90,2 ± 5,6 89,9 ; 90,5 85,8 ± 11,7 85,4 ; 86,3

VolRed in % 89,0 ± 8,3 88,6 ; 89,5 88,1 ± 23,8 86,8 ; 89,4 88,5 ± 17,4 87,9 ; 89,2

FI in % 98,0 ± 2,0 97,9 ; 98,1 98,6 ± 3,0 98,4 ; 98,7 98,1 ± 2,7 98,0 ; 98,2

Fusion int. AF Evolution AF Inspire 6MF int. AF

Patientenanzahl 12 10 8

Geschlecht m/w 9/3 7/3 7/1

MW SD CI95 MW SD CI95 MW SD CI95

Alter in Jahren 61,7 ± 12,0 60,9 ; 62,4 74,6 ± 7,5 74,1 ; 75,1 72,5 ± 9,4 71,7 ; 73,3

Gewicht in kg  86,7 ±  18,2  87,7 ; 85,7  80,1 ± 4,9 79,8 ; 80,4 79,5 ± 4,3 79,2 ; 79,8

Größe in cm  175 ±  7  174 ;  175 171 ± 10 171 ; 172 174 ± 4 173 ; 174

Bypasszeit in min  63 ±  35  61 ;  66 82 ± 32 80 ; 84 92 ± 29 90 ; 94

Ischämiezeit in min  118 ±  45  116 ;  121 51 ± 23 49 ; 53 50 ± 19 48 ; 52

HZV in l/min 5,24 ± 0,56 5,11 ; 5,36 5,01 ± 0,22 4,95 ; 5,07 5,04 ± 0,19 4,99 ; 5,10

NumRed in % 85,9 ± 7,5 85,5 ; 86,4 69,1 ± 17,5 67,8 ; 70,4 87,6 ± 4,4 87,3 ; 88,0

VolRed in % 91,7 ± 1,5 91,0 ; 92,4 84,9 ± 11,7 84,1 ; 85,7 90,0 ± 11,0 89,6 ; 91,2

FI in % 98,9 ± 1,5 98,8 ; 99,0 95,4 ± 4,1 95,1 ; 95,7 98,6 ± 1,9 98,5 ; 98,7

Tab. 2 : P at ient end at en u nd R esu lt at e d er B laseneliminieru ng sleist u ng