Oberlandesgericht Köln
5 U 229/96
vom 02.06.1997
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Oberlandesgericht Köln 5. Zivilsenat
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5 U 229/96 vom 02.06.1997
Urteil | Oberlandesgericht Köln | 5. Zivilsenat
Tenor
Auf die Berufung der Beklagten, die im übrigen zurückgewiesen wird, wird das Urteil der 23.
Zivilkammer des Landgerichts Köln vom 30. Oktober 1996 - 23 0 133/95 - teilweise geändert und wie folgt neu gefaßt: Die Beklagte wird verurteilt, an den Kläger zu 2. einen Betrag von 1.899,68 DM nebst 4 % Zinsen seit dem 1. August 1995 zu zahlen. Die weitergehende Klage wird abgewiesen. Die außergerichtlichen Kosten des Klägers zu 1. hat der Kläger zu 2. zu tragen. Im übrigen tragen der Kläger zu 2. 15/16 der Kosten des Rechtsstreits, die Beklagte trägt 1/16 der Kosten. Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.
E n t s c h e i d u n g s g r ü n d e
Die zulässige Berufung der Beklagten hat in der Sache zum überwiegenden Teil Erfolg. Dem Kläger zu 2. steht lediglich ein Anspruch auf Erstattung der Kosten zu, die durch die stationäre Behandlung in der Zeit vom 7. bis 10. Juli 1994 entstanden sind.
Dies ergibt sich aus folgendem: Gemäß § 1 Ziffer 1 Satz 1 AVB sind alle Krankheiten vom Versicherungsschutz primär umfaßt, die der Versicherungsnehmer vor Reiseantritt subjektiv nicht vorhergesehen hat, was auch für akute Erkrankungen gilt ungeachtet etwaiger, diesen zugrundeliegender chronischer Krankheiten. Akute Erkrankungen sind jedenfalls dann versichert, wenn sie gegenüber der chronischen Erkrankung eine weitergehende, besondere Behandlung erfordern oder nicht ausschließlich auf der chronischen Erkrankung beruhen. Dies hat das Landgericht im Ansatzpunkt zutreffend gesehen und auch den Begriff der "unvorhergesehen auftretenden"
Erkrankung anläßlich einer Reise richtig interpretiert, wobei es auch die entsprechende Rechtsprechung in Verbindung mit der Rechtsprechung zu § 3 Abs. 2 und 5 AVB zutreffend wiedergegeben hat. Auf die dahingehenden landgerichtlichen Ausführungen wird Bezug genommen.
Auch nach der Rechtsprechung des Senats sind eigenständige Vorerkrankungen, die lediglich Risikofaktoren bzw. prädisponierende Erkrankungen darstellen, nicht geeignet, den Versicherungsschutz für sekundär hierauf beruhende Akuterkrankungen auszuschließen (s. Senatsurteil v. 28.2.96, 5 U 135/95).
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Gleichwohl steht auch vor dem Hintergrund dieser grundsätzlichen Erwägungen dem Kläger nur ein eingeschränkter Anspruch für die ersten vier Tage der stationären Behandlung zu, weil lediglich die initiale Notfallbehandlung als ein unvorhergesehenes Ereignis im Sinn der Versicherungs-bedingungen, das unverzügliche Behandlung erforderte, erachtet werden kann.
Nach den vorliegenden Unterlagen geht der Senat, obwohl er nicht verkennt, daß auch insoweit bereits gewisse Bedenken bestehen könnten, davon aus, daß der Noteinlieferung des Klägers zu 2. am 7. Juli 1994 ein akuter Angina-pectoris- Anfall mit starker Luftnot und Schmerzen im Brustkorbbereich zugrundegelegen hat, der therapiebedürftig war. Dabei verkennt der Senat nicht, daß die diesbezüglichen Befundergebnisse im Anschluß an die notfallmäßige Einlieferung verhältnismäßig unauffällig waren, weil sich z.B. nach den Ergebnissen der körperlichen Untersuchungen klinisch keine kardiopulmonalen Insuffizienzzeichen zeigten, ferner auch im Aufnahme-EKG ein normfrequenter Sinusrhythmus ohne aktuelle Hinweise für Ischämien oder abgelaufene Myokardinfarkte zu finden war.
Dies ändert jedoch nichts daran, daß der Kläger zu 2. ausweislich des Arztbriefes vom 13. Juli 1994 (Dr. H. an Prof. Dr. W.) sowie der schriftlichen Aussage von Prof. Dr. R. vom 14. Mai 1996 bei stationärer Notfallaufnahme eine Angina- pectoris-Symptomatik zeigte, da der Kläger über akut aufgetretene linksthorakale Schmerzen und Luftnot klagte. Angesichts dieser geklagten Symptome und der insoweit zu stellenden Verdachtsdiagnose auf einen Angina- pectoris-Anfall waren die nachfolgenden stationären Untersuchungs- und Behandlungsmaßnahmen, wie sie insbesondere in der schriftlichen Aussage von Prof. Dr. R. vom 14. Mai 1996 wiedergegeben werden, medizinisch geboten. Es kann nicht ernstlich in Frage gestellt werden, daß nach der von Prof. Dr. R.
geschilderten Befundkonstellation eine kardiale Medikation unter zunächst stationären Bedingungen indiziert war, um das Ausmaß des anzunehmenden Angina-pectoris-Anfalls abzuklären und ihm therapeutisch in angemessener und gebotener Form zu begegnen. Wie sich aus dieser schriftlichen Aussage und den ferner vorliegenden Behandlungsunterlagen ergibt, erstreckte sich die Initialbehandlung über die ersten vier Tage der stationären Behandlung, in welcher in erster Linie eine medikamentöse Therapie erfolgte, die dann auch innerhalb des genannten Zeitraums zum Abklingen der Angina-pectoris- Symptomatik führte. Jedenfalls ist den vorliegenden Unterlagen nichts dafür zu entnehmen, daß diese Symptomatik sich noch über einen längeren Zeitraum erstreckt und deren Behandlung ein längeres stationäres Verweilen erforderlich gemacht hätte. Vielmehr ergab sich die weitergehende stationäre Behandlung ab dem 10. Juli 1994 erst durch die Ergebnisse einer an diesem Tag durchgeführten Koronarangiographie, welche eine gravierende Gefäßerkrankung ergab, die bereits seit längerer Zeit, also insbesondere bereits geraume Zeit vor Einreise in die Bundesrepublik, bestanden hatte.
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Das akute Ereignis vom 7. Juli 1994, also der anzunehmende akute Angina- pectoris-Anfall, wurde nach allem von den behandelnden Ärzten als einer rein medikamentösen Therapie zugänglich erachtet und entsprechend behandelt.
Die gesamten nachfolgende Diagnostik und insbesondere operative Behandlung nach Durchführung der Koronarangiographie bezogen sich demzufolge ausschließlich auf die vorbestehende "alte" Gefäßerkrankung, der ein eigenständiger Krankheitswert beizumessen ist, welcher nicht etwa akut anläßlich der Reise erstmals aufgetreten ist. Dies ergibt sich mit besonderer Deutlichkeit aus der schriftlichen Aussage von Prof. Dr. W. vom 10. September 1996. Nach dieser hatte der anläßlich der Herzkatheteruntersuchung festgestellte Verschluß der beiden absteigenden Herzkranzarterien sowie des Intermediärastes schon in voraufgegangener Zeit zu einem Infarkt im Bereich der Spitze der linken Herzkammer geführt. Auch die weiteren Ausführungen des Zeugen, wonach angesichts des neu aufgetretenen akuten Schmerzereignisses und der festgestellten Gefäßkonstellation die dringliche Indikation zu einer
"prophylaktischen" Bypass-Operation gegeben war, erweisen mit Deutlichkeit, daß die vorbeugende Bypass-Operation nicht etwa der Behandlung des akut eingetretenen möglichen Angina-pectoris-Anfalles diente, sondern der Sache nach primär der Behandlung der schon lange Zeit vor Einreise bestehenden Gefäßverschlüsse.
Der Zeuge hat des weiteren auch klar und unmißverständlich ausgeführt, daß bei dem Kläger eine chronisch-ischämische Herzkrankheit vorlag, wie der Befund des kollateralisierten Verschlusses der vorderen absteigenden Herzkranzarterie und des Intermediärastes erweise. Unmißverständlich hat der Zeuge des weiteren darauf hingewiesen, daß die hochgradige linke Hauptstammstenose mit Sicherheit nicht akut entstanden sei.
Vor dem Hintergrund dieser Aussage ist festzustellen, daß es sich bei der gesamten Behandlung ab der Koronarangiographie nicht mehr um eine solche des Akutereignisses, nämlich des Angina-pectoris-Anfalles, handelte, sondern ausschließlich um eine solche der zurückliegenden chronischen Erkrankung, welche im übrigen nach den Ausführungen des Zeugen der nahezu ausschließliche Grund für das Akutereignis war. Selbst wenn demzufolge nach den insoweit zutreffenden Ausführungen des Landgerichts akute Erkrankungen ungeachtet etwaiger zugrundeliegender chronischer Krankheiten vom Versicherungsschutz der Reisekosten-krankheitsversicherung umfaßt sind, soweit sie gegenüber der chronischen Erkrankung eine weitergehende, besondere Behandlung erfordern oder nicht ausschließlich auf der chronischen Erkrankung beruhen, so führt dies gleichwohl - bezogen auf den vorliegenden Fall - zu der Feststellung, daß vom Versicherungsschutz vorliegend nur die durch das Akutereignis des Angina-pectoris-Anfalls entstandenen Behandlungskosten erfaßt sind. Diesen liegt nämlich im Sinn von § 1 Ziffer 1 Satz 1 der AVB eine "im Ausland unvorhergesehen eingetretene Krankheit" zugrunde.
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Demgegenüber stellt die beim Kläger anläßlich des Akutereignisses diagnostizierte alte Gefäßerkrankung, die Veranlassung zu einer vorbeugenden Bypass-Operation gegeben hat, einen vor Beginn des Versicherungsschutzes der Reisekrankheitskostenversicherung eingetretenen Versicherungsfall dar, der gemäß § 3 Satz 2 AVB ausdrücklich vom Versicherungsschutz ausgeschlossen ist.
Eine dahingehende Würdigung der Versicherungsbedingungen ist auch allein sinnvoll. Bei einer Gesamtwürdigung des Versicherungswerkes ergibt sich, daß die Reisekrank-heitskostenversicherung Schutz bieten soll gegen Kosten für Behandlung von während einer Reise akut und nicht vorhergesehen eintretenden Erkrankungen.
Eine solche liegt bei einer sich über einen längeren Zeitraum hinziehenden chronischen Gefäßerkrankung nicht vor.
Hätte der Kläger anläßlich seines Aufenthaltes in Deutschland einen akuten Herzinfarkt erlitten, ließe sich vor diesem Hintergrund die Ansicht vertreten, daß dann eine sofortige Bypass-Operation zwecks Beseitigung der der diesem Infarkt möglicherweise zugrunde liegenden akuten Gefäßverschlüsse erforderlich gewesen wäre. Ein solcher Fall liegt jedoch vorliegend nicht vor. Dies zeigt nicht zuletzt auch der Umstand, daß man - wenn auch in erster Linie wohl, um zunächst die Kostenübernahmefrage zu klären - ab der stationären Einlieferung den Kläger zunächst auf der Normalstation ausschließlich medikamentös behandelte und mit der Bypass-Operation immerhin drei Wochen zuwartete, wobei der vorbenannte Zeuge Prof. Dr. W. bzw. Prof. Dr. R. diese Bypass- Operation im übrigen - wie erwähnt - ausdrücklich als "prophylaktisch"
gekennzeichnet hat.
Wenn man demzufolge den Kläger zunächst als normalen stationären Patienten behandelte und lediglich medikamentös dem möglichen akuten Angina-pectoris- Anfall Rechnung trug, so zeigt dies mit Deutlichkeit, daß zunächst dieser Angina- pectoris-Anfall isoliert behandelt worden ist und man dann erst nachfolgend aufgrund der Feststellung der alten Gefäßverschlüsse die Operationsentscheidung unter vorbeugenden Gesichtspunkten gefaßt hat, welche somit ausschließlich der Behandlung der "alten" Vorerkrankung diente und damit nicht mehr als medizinisch notwendige Behandlung des akuten Krankheitsereignisses anläßlich einer Reise gewertet werden kann. (Auch aus dem Arztbrief Dr. H./Prof. Dr. R. vom 13. Juli 1994 an Prof. Dr. W. ergibt sich, daß der Kläger nach dem akuten Anfall unter Nitrat- und Calzium-Antagonist- Therapie "rasch beschwerdefrei" wurde und sich erst aufgrund der mehrere Tage später nachfolgenden Koronarangiographie die Indikationen einer vorbeugenden Bypass-Operation ergab.)
Auch der Arztbrief der vorbenannten Ärzte vom 11. Juli 1994 zeigt, daß "dieser koronarmorphologische Befund" eine absolute Indikation zur notfallmäßigen bis
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schwerlich bestanden haben, wenn man bis zur Durchführung noch drei Wochen zuwarten konnte. Daß die Bypass-Operation dringlich war, kann ohne weiteres angenommen werden. Dies bedeutet jedoch nicht, daß sie auch zwingend aufgrund des Angina-pectoris-Anfalls unverzüglich in Deutschland durchgeführt werden mußte und unter diesem Gesichtspunkt als medizinisch notwendige Therapie des Akutereignisses, nämlich des Angina-pectoris-Anfalles zu werten wäre.
Zu erstatten sind demzufolge lediglich die Behandlungskosten für die ersten vier Tage der stationären Behandlung, die sich ausweislich des entsprechenden Rechnungswerkes auf einen Tagessatz von 474,92 DM, insgesamt als einen Betrag von 1.899,68 DM belaufen.
Die Klage konnte deshalb nur in Höhe eines Betrages von 1.899,68 DM Erfolg haben, wobei dieser Betrag ab Rechtshängigkeitszeitpunkt zum gesetzlich angeordneten Zinssatz von 4 % zu verzinsen ist.
Die Kostenentscheidung beruht auf §§ 91, 92 ZPO.
Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit beruht auf § 708 Ziff. 10, 713 ZPO.
Berufungsstreitwert: 32.766,63 DM.
Wert der Beschwer der Beklagten: 1.899,68 DM, Wert der Beschwer des Klägers: 30.866,95 DM.
