Titel:
Kein Anspruch auf Gewährung von Krankengeld Normenketten:
SGB V §11 Abs. 1 Nr. 4, § 44, § 48 Abs. 1
SGG § 51 Abs. 1, § 54 Abs. 4, § 57 Abs. 1 S. 1, § 105, § 193 Leitsatz:
Nach § 48 Abs. 1 SGB V erhalten Versicherte Krankengeld ohne zeitliche Begrenzung, für den Fall der AU wegen derselben Krankheit jedoch für längstens 78 Wochen innerhalb von je drei Jahren, gerechnet vom Tage des Beginns der Arbeitsunfähigkeit an (Satz 1). Tritt während der AU eine weitere Krankheit hinzu, wird die Leistungsdauer nicht verlängert (Satz 2). (Rn. 23) (redaktioneller Leitsatz)
Schlagworte:
Krankengeldanspruch, Dreijahreszeitraum, Erkrankung, Behinderung, Entgeltfortzahlung, Facharzt, Arbeitsunfähigkeit, Arbeitsvermittlung
Rechtsmittelinstanzen:
LSG München, Urteil vom 14.07.2020 – L 4 KR 536/18 BSG Kassel, Beschluss vom 25.03.2021 – B 3 KR 45/20 B Fundstelle:
BeckRS 2018, 55863
Tenor
I. Die Klage wird abgewiesen.
II. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.
Tatbestand 1
Die Beteiligten streiten über die Gewährung von Krankengeld (Krg) ab dem 16.12.2015.
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Die 1971 geborene und bei der Beklagten versicherte Klägerin erhielt von der Beklagten in der Zeit vom 24.11.2011 bis einschließlich 20.11.2013 Krankengeld für 78 Wochen, weil sie arbeitsunfähig war als angelernte OP-Helferin im Krankenhaus R. wegen der Diagnosen Polyneuropathie und Lumboischialgie und daraus resultierender Schmerzen im Bereich der Wirbelsäule. Am 10.05.2013 erfolgte in der orthopädischen Klinik R. eine Bandscheibenoperation mit Fusion und Repositionsspondylodese im Segment L5/S1. Wegen innerbetrieblicher Umstellungsmaßnahmen endete ihr Arbeitsverhältnis am 31.07.2014.
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In der Zeit vom 01.08.2014 bis 14.06.2015 erhielt sie Arbeitslosengeld I durch die Bundesagentur für Arbeit.
Am 15.06.2015 begann sie ein auf sechs Monate befristetes Arbeitsverhältnis als angelernte Medizinische Fachangestellte im M..
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Am 03.11.2015 erkrankte sie arbeitsunfähig wegen der Diagnosen Lumboischialgie, Rückenbeschwerden und einer depressiven Episode. Bei anhaltenden Schmerzen nach Bildwandlerinfiltration der Wurzel L5/S1 links am 09.11.2015 und erfolgloser konservativer Therapie erfolgte am 30.11.2015 im Krankenhaus C. eine neuerliche Wirbelsäulenoperation im Segment L5/S1, die hier in Form einer ventralen Spondylodese und Wechsel des Zwischenwirbelimplantats und Erweiterung des verengten Rezessus durchgeführt wurde. Das Arbeitsverhältnis der Klägerin endete am 15.12.2015 durch Fristablauf.
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Mit Bescheid vom 05.01.2016 lehnte die Beklagte die Zahlung von Krankengeld ab dem 16.12.2015 ab, da die Höchstanspruchsdauer von 78 Wochen bereits am 20.11.2013 erreicht worden sei. Die aktuellen Beschwerden beträfen dieselbe Krankheitsursache.
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Dagegen wandte sich die Prozessbevollmächtigte der Klägerin mit ihrem Widerspruch und trug vor, die Klägerin habe gemäß § 48 Abs. 2 SGB V einen neuen Anspruch auf Krankengeld erworben.
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Daraufhin beauftragte die Beklagte den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) mit der Überprüfung der Arbeitsunfähigkeit. Dieser wies darauf hin, dass laut hausärztlichem Attest der Dres. H.
vom 17.12.2015 durchgehende Arbeitsunfähigkeit bestanden habe. Daraufhin legte die Klägerin ein Attest der Allgemeinmedizinerin Dr. v. P. vom 07.04.2016 vor, die bescheinigte, dass zwar
Behandlungsbedürftigkeit, aber keine Arbeitsunfähigkeit vorgelegen habe. Der daraufhin erneut um
medizinische Stellungnahme gebetene Sachverständige des MDK änderte seine Beurteilung dadurch nicht, sondern verwies auf die Revisions-Operation, durch die die dauerhafte Arbeitsunfähigkeit der Klägerin aufgrund ihrer chronischen Schmerzen und ihres Wirbelsäulenleidens belegt sei.
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Mit Bescheid vom 14.04.2016 wies die Beklagte den Widerspruch der Klägerin mit Verweis auf die
durchgängige Arbeitsunfähigkeit der Klägerin und die hierzu eingeholten Stellungnahmen des MDK zurück.
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Hiergegen richtet sich die am 10.05.2016 zum Sozialgericht Regensburg erhobene Klage. Zur Begründung hat die Prozessbevollmächtigte der Klägerin vorgetragen, dass die Klägerin seit Ende der ersten
Arbeitsunfähigkeit mindestens sechs Monate nicht wegen derselben Krankheit arbeitsunfähig war und der Arbeitsvermittlung zur Verfügung stand bzw. erwerbstätig gewesen sei.
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Das Gericht hat im vorbereitenden Verfahren Befundberichte der in einer Gemeinschaftspraxis
behandelnden Hausärzte Dres. H. und Dr. von P. eingeholt. Es hat außerdem die Schwerbehindertenakte der Klägerin beigezogen. Auf Nachfrage teilte die BundesAgentur für Arbeit dem Gericht mit, dass die Klägerin im Zeitraum vom 20.11.2013 bis 03.11.2015 während der Zeit vom 01.08.2014 bis 15.06.2015 arbeitslos gemeldet war und der Arbeitsvermittlung in dieser Zeit zur Verfügung stand.
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Nach persönlicher Untersuchung der Klägerin am 28.03.2017 hat der Gerichtssachverständige Dr. G. sein fachärztliches Gutachten vom 03.07.2017 auf dem Gebiet der Orthopädie erstattet. Im Ergebnis hat er festgestellt, dass sich weder durch die Erstoperation im Jahr 2013, noch im Jahr 2015 eine derartige Besserung des Gesundheitszustandes der Klägerin eingestellt habe, der eine Arbeitsfähigkeit als OP- Helferin bzw. eine gleichartige Tätigkeit auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt, noch eine Tätigkeit als
angelernte Medizinische Fachangestellte in wechselnder Körperhaltung ermöglicht hätte. Es sei auch davon auszugehen, dass sich durch solche körperlichen Arbeiten die Gesamtsituation der Wirbelsäule wieder verschlechtert hätte. Insofern sei auch eine Verschlechterung des Gesundheitszustandes der Klägerin durch die ausgeübten Tätigkeiten möglich. Nach der Erstoperation habe auch durchgängig
Behandlungsbedürftigkeit bestanden, insbesondere sei die Einnahme von starken Analgetika notwendig gewesen. Daneben zeigten die in der Zeit von November 2013 bis November 2015 vorliegenden Befunde immer wieder eine starke Schmerzhaftigkeit, die letztlich auch zur Zweitoperation geführt habe. Neun Monate nach dem Ersteingriff habe die Klägerin selber anlässlich einer psychotherapeutischen Vorstellung geäußert, dass sie absolut nicht arbeitsfähig sei. Insofern sei im Zeitraum zwischen Erst- und
Zweitoperation durchgängig von Arbeitsunfähigkeit für den Beruf als medizinische Fachangestellte auszugehen. Da die zweite Operation zu keiner Besserung des Schmerzsyndroms geführt habe, sei aus orthopädischer Sicht weiterhin von anhaltender Arbeitsunfähigkeit auszugehen. In Verbindung mit den neurologischen Störungen sei auch anzunehmen, dass durch eine Tätigkeit, die mit wechselnder
Körperhaltung einhergeht, durchaus von einer Gefährdung des Gesundheitszustandes durch eine solche Tätigkeit auszugehen sei.
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Hausarzt unter Einnahme von Schmerzmitteln ihre Arbeitsleistung tatsächlich erbracht. Die Beklagte habe durch die Nichtgewährung des Krankengeldes den Gesundheitszustand der Klägerin weiter verschlechtert.
Der letzte Arbeitgeber der Klägerin sei über die Gesundheitsbeeinträchtigungen der Klägerin informiert gewesen und habe ihr daher an ihrem Arbeitsplatz einen speziellen Stuhl zur Verfügung gestellt. Da die Klägerin erwerbstätig gewesen sei und sich auch der Arbeitsagentur zur Verfügung gestellt habe, greife eine Beweislastumkehr zu Gunsten der Klägerin (LSG-Baden-Württemberg, Urteil vom 23.05.2017, Az. L 11 KR 4075/16).
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Auf Nachfrage des Gerichts hat der Sachverständige Dr. G. in einer ergänzenden Stellungnahme festgestellt, dass auch für leichte Tätigkeiten, für die sich die Klägerin in der Zeit der Arbeitslosigkeit zur Verfügung gestellt hatte, durchgängig Arbeitsunfähigkeit anzunehmen sei. Bei der Klägerin liege ein
chronischer Schmerzzustand bei Z. n. zweimaliger Wirbelsäulenoperation und mehrfach therapieresistenten konservativen Behandlungsversuchen vor. Anhaltend sei Targin, ein Morphiumderivat eingenommen worden.
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Die Prozessbevollmächtigte der Klägerin beantragt,
Die Beklagte wird unter Aufhebung des Bescheides vom 05.01.2016 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 14.04.2016 verurteilt, der Klägerin aufgrund der bestehenden Arbeitsunfähigkeit Krankengeld ab 16.12.2015 in gesetzlicher Höhe zu zahlen, solange die Leistungsvoraussetzungen vorliegen.
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Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen.
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Sie hat Bezug genommen auf ihre Ausführungen im Widerspruchsbescheid. Sowohl die Gutachten des MDK, als auch die Feststellungen des Gerichtssachverständigen belegten, dass die Klägerin über den Zeitpunkt der Aussteuerung hinaus sowohl für den Beruf als angelernte medizinische Fachangestellte bzw.
OP-Helferin als auch für gleichartige Tätigkeiten auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt durchgängig arbeitsunfähig gewesen sei. Die vom behandelnden Arzt erneut bescheinigte Arbeitsunfähigkeit ab
03.11.2015 beruhe daher auf derselben nicht behobenen Krankheitsursache. Daher bestehe kein Anspruch auf Krankengeld nach dem Ende der Entgeltfortzahlung ab dem 16.12.2015.
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Das Gericht hat die Beteiligten darauf hingewiesen, dass Gerichtsbescheid ergehen kann und ihnen Gelegenheit zur Stellungnahme gegeben. Sie waren hiermit einverstanden.
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Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf die Gerichtsakte, die beigezogene Schwerbehindertenakte und die Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen.
Gründe 19
Die form- und fristgerecht (§§ 90, 92, 87 Abs. 1 S. 1 Sozialgerichtsgesetz - SGG) zum sachlich und örtlich zuständigen Sozialgericht Regensburg (§§ 51 Abs. 1, 57 Abs. 1 S. 1 SGG) erhobene kombinierte
Anfechtungs- und Leistungsklage (§ 54 Abs. 4 SGG) ist zulässig.
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Die Klage ist jedoch unbegründet. Denn der Bescheid der Beklagten vom 05.01.2016 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 14.04.2016 ist rechtmäßig und verletzt die Klägerin nicht in ihren Rechten.
Die Klägerin hat gegen die Beklagte keinen Anspruch auf Zahlung von Krankengeld für die Zeit ab dem 16.12.2015.
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Gemäß § 11 Abs. 1 Nr. 4 i.V. m. § 44 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Krankengeld, wenn die Krankheit sie arbeitsunfähig macht oder sie auf Kosten der Krankenkasse stationär in einem Krankenhaus, einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung behandelt werden. Nach ständiger Rechtsprechung des Bundessozialgerichtes ist dabei unter Krankheit im Sinne der gesetzlichen Krankenversicherung ein
regelwidriger körperlicher oder geistiger Zustand zu verstehen, der entweder Behandlungsbedürftigkeit oder Arbeitsunfähigkeit oder beides zur Folge hat (BSG, Urteil vom 19. Oktober 2004, Az. B 1 KR 3/03 R, Rn. 12 - zitiert nach juris). Nach der allgemeinen Begriffsbestimmung der Rechtsprechung liegt Arbeitsunfähigkeit vor, wenn der Versicherte seine zuletzt ausgeübte oder eine ähnlich geartete Tätigkeit nicht mehr oder nur auf die Gefahr hin, seinen Zustand zu verschlimmern, verrichten kann (BSG, Urteil vom 30. Mai 1967, Az. 3 RK 15/65, Rn. 15 - zitiert nach juris). Dabei muss die Krankheit die Arbeitsunfähigkeit verursachen. Die Arbeitsunfähigkeit der Klägerin ab dem 16.12.2015 ist vorliegend unstreitig. Hierfür spricht auch das Gutachten des Gerichtssachverständigen Dr. G.. Die Arbeitsunfähigkeit ist auch durchgehend ärztlich festgestellt.
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Jedoch ist der Anspruch auf Krangengeld im konkreten Fall erschöpft wegen des Vorbezugs von 78
Wochen in der Zeit vom 24.11.2011 bis 20.11.2013. Nach § 48 Abs. 1 SGB V erhalten Versicherte Krg ohne zeitliche Begrenzung, für den Fall der AU wegen derselben Krankheit jedoch für längstens 78 Wochen innerhalb von je drei Jahren, gerechnet vom Tage des Beginns der Arbeitsunfähigkeit an (Satz 1). Tritt während der AU eine weitere Krankheit hinzu, wird die Leistungsdauer nicht verlängert (Satz 2). Zwischen den Beteiligten ist unstreitig und insofern auch bestandskräftig festgestellt, dass die Klägerin wegen ihrer Wirbelsäulenerkrankung (Diagnosen M51.1 - Lumbale und sonstige Bandscheibenschäden mit
Radikulopathie; M43.16 - Spondylolisthesis: Lumbalbereich; M53.26 - Instabilität der Wirbelsäule:
Lumbalbereich etc.) zum 20.11.2013 ausgesteuert war und der entsprechende Dreijahreszeitraum vom 24.10.2011 bis zum 23.10.2014 dauerte.
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Nach § 48 Abs. 2 SGB V besteht für Versicherte, die im letzten Dreijahreszeitraum wegen derselben Krankheit für 78 Wochen Krg bezogen haben, nach Beginn eines neuen Dreijahreszeitraums ein neuer Anspruch auf Krg wegen derselben Krankheit, wenn sie bei Eintritt der erneuten AU mit Anspruch auf Krg versichert sind und in der Zwischenzeit mindestens sechs Monate
1. nicht wegen dieser Krankheit arbeitsunfähig waren und
2. erwerbstätig waren oder der Arbeitsvermittlung zur Verfügung standen.
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Sowohl die bis 20.11.2013 bestehende AU, wegen der die Klägerin in den Jahren 2011 bis 2013 Krg bezog, als auch die seit 03.11.2015 bestehende AU beruhen auf denselben Krankheiten, nämlich der chronischen Lumboischialgie bei Zustand nach zweimaliger Spondylodesenoperation L5/S1 im Jahr 2013 und im Jahr 2015. Auch dies ist zwischen den Beteiligten unstreitig.
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Wegen der Ausschöpfung des Krg-Anspruchs im Dreijahreszeitraum vom 24.10.2011 bis zum 23.10.2014 konnte ein Anspruch auf Krg erst in einem neuen Dreijahreszeitraum wiederaufleben, der am 24.10.2014 begann. Seit dem Ende des Bezugs von Krg am 20.11.2013 bis zur erneuten Feststellung von AU durch den Facharzt für Chirurgie D. am 03.11.2015 war die Klägerin unstreitig entweder erwerbstätig oder stand der Arbeitsvermittlung zur Verfügung und bezog Alg, wie sich aus der Stellungnahme der BundesAgentur für Arbeit ergibt. Die Voraussetzung des § 48 Abs. 2 Nr. 2 SGB V ist erfüllt.
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Problematisch ist jedoch die in § 48 Abs. 2 Nr. 1 SGB V geregelte Voraussetzung, dass die Klägerin für mindestens sechs Monate „nicht wegen dieser Krankheit arbeitsunfähig“ gewesen sein darf. Zwar stellt die Ausübung der Erwerbstätigkeit oder eine uneingeschränkte Zurverfügungstellung zur Arbeitsvermittlung ein starkes Indiz dafür dar, dass keine Arbeitsunfähigkeit bestand (so auch LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 23.05.2017, Az. L 11 KR 4075/16, Rn. 39). Dennoch muss die Voraussetzung des Nr. 1 kumulativ zur Nr. 2 eingehalten werden und ist gerichtlich im Wege der Amtsermittlung überprüfbar. Der Sechs-Monats- Zeitraum muss nicht zusammenhängend verlaufen, jedoch beginnt er erst zu laufen, wenn die
beendigt ist. Damit ist ein erneuter Krankengeldanspruch praktisch ausgeschlossen, wenn seit dem Beginn der Arbeitsunfähigkeit diese wegen derselben Krankheit fortbesteht (Sonnhoff in: JurisPK-SGB V, § 48, Rn.
33).
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Zur Überzeugung des Gerichts hat der Sachverständige Dr. G. durchgehende Arbeitsunfähigkeit wegen derselben Erkrankung festgestellt. Eine zur Beweislastumkehr führende non-liquet Situation - wie von der Prozessbevollmächtigten der Klägerin vorgetragen - liegt insofern nicht vor. Zwar war die Klägerin nach ihrer Aussteuerung am 20.11.2013 ausweislich der Verwaltungsakte der Beklagten zunächst 42 Tage arbeitsunfähig wegen einer nichtinfektiösen Gastroenteritis vom 25.11.2013 bis 05.01.2014, mithin wegen einer anderen Erkrankung. Weitere positive ärztliche Feststellungen der Arbeitsunfähigkeit finden sich in der Übersicht der Beklagten (Bl. 23 der Verwaltungsakte) bis zum 03.11.2015 nicht. Im Rahmen eines
Höherstufungsantrags bezüglich des Grades der Behinderung Anfang 2014 schilderte die Klägerin, unter chronischen Schmerzen zu leiden. Daher müsse sie regelmäßig starke Tabletten nehmen. So empfahl auch PD Dr. V., Chefarzt der Klinik für Wirbelsäulenchirurgie des Krankenhauses R. der Klägerin in einem Arztbrief vom 16.12.2013 bei fortbestehenden Beschwerden bei Z. n. Spondylodeseoperation einen kurzzeitigen stationären Aufenthalt zur Durchführung einer Computertomografie zur Dokumentation der knöchernen Fusion sowie eine Infiltrationstherapie S1/L5. Am 13.02.2014 schilderte die Klägerin selbst ihrem Psychotherapeuten, seit Jahren an zunehmenden Schmerzen im Rücken zu leiden. Sie habe eine stark beschädigte Wirbelsäule und überdies Gleitwirbel und etliche Versuche zur Besserung unternommen.
Ihre Arbeit als OP-Assistentin könne sie derzeit unmöglich ausüben, obwohl sie sich lange zusammengerissen habe. Ihre Schmerzen hätten jedoch ständig zugenommen (Bl. 29 der
Schwerbehindertenakte). Hierauf nahm auch der Gerichtssachverständige Bezug, indem er durchgehende Arbeitsunfähigkeit für die körperlich anstrengende Arbeit als OP-Helferin (insb. Umlagern von Patienten) feststellte.
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Insofern hat das Gericht auch berücksichtigt, dass nach der ständigen Rechtsprechung des
Bundessozialgerichts Arbeitsunfähigkeit dann vorliegt, wenn der Versicherte seine zuletzt ausgeübte oder ähnlich geartete Tätigkeit nicht mehr oder nur auf die Gefahr hin, seinen Zustand zu verschlimmern, verrichten kann (BSG, aaO). So hat der Sachverständige Dr. G. zur Überzeugung des Gerichts festgestellt, dass in Verbindung mit den neurologischen Störungen auch anzunehmen war, dass die Klägerin durch ihre Erwerbstätigkeit, die mit wechselnder Körperhaltung einherging, ihren Gesundheitszustand weiter
gefährdete und ihre Wirbelsäulenerkrankung verschlimmerte. Mit Eintritt der Arbeitslosigkeit änderte sich der Maßstab für die Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit, da die Klägerin als ungelernte Kraft tätig war. Doch auch hierfür attestierte der Gutachter zur Überzeugung des Gerichts durchgehende Arbeitsunfähigkeit aufgrund der Schwere und Chronizität des Leidens der Klägerin. Insofern verweist das Gericht auf die ergänzenden Ausführungen des Gutachters vom 15.11.2017. Bei der Klägerin liege ein chronischer Schmerzzustand vor, den sie nur mit Targin, einem Morphiumderivat habe ertragen können. Ab dem 15.06.2015 war die Klägerin als angelernte medizinische Fachangestellte tätig im M. Eine sechsmonatige Arbeitsfähigkeit vermochte das Gericht hier nicht zu erkennen, da die Klägerin sich noch vor Ablauf der sechsmonatigen Befristung arbeitsunfähig meldete wegen der erneuten Wirbelsäulenbeschwerden.
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Die vom Gesetz geforderte sechsmonatige Karenzzeit bis zum Wiederaufleben des Krankengeldanspruchs konnte das Gericht aufgrund der nachvollziehbaren Aussagen und Wertungen des
Gerichtssachverständigen nicht nachvollziehen.
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Mithin war die Klage abzuweisen. Das Gericht konnte gemäß § 105 SGG ohne mündliche Verhandlung durch Gerichtsbescheid entscheiden, da die Streitsache keine besonderen Schwierigkeiten tatsächlicher oder rechtlicher Art aufweist und der Sachverhalt geklärt ist. Die Beteiligten wurden dazu gehört und waren hiermit einverstanden.
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Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG und folgt der Entscheidung in der Sache.
