Formularnummer: 30_0028 | Stand: 30.04.2019 | 10:51 Uhr Seite 1 | 2 Stadtverwaltung Mainz
Standes-, Rechts-und Ordnungsamt Stadthaus, Kreyßig-Flügel
Kaiserstraße 3-5 55116 Mainz
Herr Habermehl und Herr Jung Tel 06131 12-3486 und 12-2444 Fax 06131 12-2032
standesamt@stadt.mainz.de
Antrag auf Ausstellung eines Ehefähigkeitszeugnisses, § 39 PStG
Bitte am Bildschirm ausfüllen, ausdrucken und unterschreiben.
Bringen Sie dieses Formular bei Ihrem Besuch im Standesamt mit.
Antragsteller/in
Familienname Vorname/n Geburtsname
Staatsangehörigkeit Geburtsort Geburtsdatum
Straße | Hausnummer PLZ Ort
Nachweis zur Person: Personalausweis Reisepass Anderer Ausweis:
Letzter inländischer Wohnsitz (Wohnort, Straße)
abgemeldet ja nein wenn ja, seit wann?
Ausländischer Wohnsitz ja nein wenn ja, seit wann?
Land, Wohnort, Straße
Anschrift für Zustellung
Anschrift
Stadtverwaltung Mainz
Standes-, Rechts- und Ordnungsamt Kaiserstraße 3-5
55116 Mainz
Formularnummer: 30_0028 | Stand: 30.04.2019 | 10:51 Uhr Seite 2 | 2 Stadtverwaltung Mainz
Standes-, Rechts-und Ordnungsamt Stadthaus, Kreyßig-Flügel
Kaiserstraße 3-5 55116 Mainz
Herr Habermehl und Herr Jung Tel 06131 12-3486 und 12-2444 Fax 06131 12-2032
standesamt@stadt.mainz.de
Verlobte/r
Familienname Vorname/n Geburtsname
Staatsangehörigkeit Geburtsort Geburtsdatum
Straße | Hausnummer PLZ Ort
Familienstand ledig verwitwet geschieden Anzahl Vorehen/eingetrag.
Lebenspartnerschaften Standesamt u. Nr.
Verlobte/r
Familienname Vorname/n Geburtsname
Staatsangehörigkeit Geburtsort Geburtsdatum
Straße | Hausnummer PLZ Ort
Familienstand ledig verwitwet geschieden Anzahl Vorehen/eingetrag.
Lebenspartnerschaften Standesamt u. Nr.
Erklärungen
Wir sind nicht in gerader Linie miteinander verwandt, auch nicht durch frühere leibliche Verwandtschaft.
Wir sind keine voll- oder halbbürtigen Geschwister. Verwandtschaft dieser Art besteht auch nicht durch Annahme als Kind.
Alle Angaben sind richtig. Uns ist bekannt, dass falsche oder unvollständige Angaben gegenüber der Standesbeamtin/
dem Standesbeamten als Ordnungswidrigkeit (u.U. strafrechtlich) geahndet werden können und vor der Eheschließung eingetretene Änderungen der Standesbeamtin/dem Standesbeamten umgehend mitzuteilen sind. Wir haben nichts verschwiegen, was zu einer Aufhebung der Ehe führen könnte.
Informationen zur Verwendung Ihrer Daten finden Sie auf www.mainz.de/dsgvo
Mainz, den
Ort | Datum Unterschrift Antragsteller/in Standesbeamter/Standesbeamtin
