Tarifentwicklungen in den Bereichen Psychiatrie, Rehabilitation und Geburtshäuser

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SwissDRG AG

Version 1.0 / 12.06.2009

Tarifentwicklungen in den Bereichen Psychiatrie, Rehabilitation und Geburtshäuser

1. Ausgangslage und gesetzliche Vorgaben

Die gesetzlichen Bestimmungen aus Artikel 49 KVG halten fest, dass die Vertragsparteien für stationäre Behandlungen Pauschalen vereinbaren. In der Regel sind Fallpauschalen festzule- gen. Die Pauschalen müssen leistungsbezogen sein und auf einer gesamtschweizerischen ein- heitlichen Struktur beruhen.

Gemäss dem Kommentar zur Verordnung über die Krankenversicherung1 können die Tarifpart- ner die Ausgestaltung der Pauschalen innerhalb des gesetzlichen Rahmens wählen. Die Vor- gabe von Fallpauschalen ist für den nicht akutstationären Bereich nicht zwingend, der Leis- tungsbezug hingegen schon.

„Nach Artikel 59c Absatz 2 KVV sind die Tarifpartner verpflichtet, die Tarife regelmässig zu überprüfen und anzupassen, wenn die Einhaltung der Grundsätze in Absatz 1 Buchstabe a und b nicht mehr ge- währleistet ist. Wenn die Tarifpartner einen Tarifvertrag im Sinne von Absatz 1 anpassen, müssen sie nach Absatz 3 der vorliegenden Bestimmung die Anpassungen namentlich jene der eigentlichen Tarif- struktur sowie der Anwendungsmodalitäten dem Bundesrat zur Genehmigung vorlegen.

Die Tarifpartner werden zwar durch das KVG nunmehr verpflichtet, Pauschalen für die stationäre Be- handlung festzulegen, doch das Gesetz trifft keinerlei näheren Aussagen über deren Ausgestaltung, so- dass den Tarifpartnern innerhalb des bestehenden gesetzlichen Rahmens, der unter anderem durch Arti- kel 59c KVV definiert ist, bei der Erfüllung ihrer Aufgabe ein beträchtlicher Handlungsspielraum offen steht. Mit dem Inkrafttreten der Gesetzesrevision sind die Tarifpartner zwar weiterhin verpflichtet, Pau- schalen zu vereinbaren, doch werden diese Pauschalen inskünftig in der Regel Fallpauschalen und im- mer "leistungsbezogen" sein sowie auf einheitlichen nationalen Strukturen beruhen müssen (Art. 49 Abs.

1 KVG). Während der Bezug zur erbrachten Leistung bei einem Vergütungssystem nach DRG beispiels- weise im Bereich der akutstationären Behandlung gegeben ist, könnte dies in Bereichen wie Rehabilitati- on oder Psychiatrie nicht der Fall sein, weil ein solches System in den betreffenden Bereichen zumindest nach heutigem Kenntnisstand nicht geeignet erscheint. Der Wortlaut von Artikel 49 Absatz 1 KVG zwingt die Tarifpartner nicht dazu, Fallpauschalen zu vereinbaren. In bestimmten Bereichen ausserhalb der akutsomatischen Behandlung ist auch die Festlegung von Tagespauschalen nicht von vornherein ausge- schlossen. Damit der Leistungsbezug selbst bei Tagespauschalen gewährleistet bleibt, wird in der Ver- ordnung die Art des erforderlichen "Bezugs" zwischen dem Tarif und der abzugeltenden Leistung im Grundsatz festgelegt. Zur Herstellung einer grösstmöglichen Übereinstimmung zwischen der Vergütung und der erbrachten Leistung auch im Falle von Tagespauschalen ist eine Differenzierung der Tarife zu verlangen, die darin besteht, die Leistung auf zwei Ebenen zu beschreiben: einerseits die betreffende Leistung als solche (Art der Leistung) und andererseits die Ressourcenintensität – insbesondere der Ein- satz von Personal oder technischen Hilfsmitteln -, die je nach Schweregrad und Aufwand des Behand- lungsfalls unterschiedlich sein kann (Intensität der Leistung). Diese Anforderung wird in Absatz 4 der vorliegenden Bestimmung festgehalten.“

Die mit der Entwicklung und Pflege des Fallpauschalensystems SwissDRG beauftragte und von

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SwissDRG AG; Tarifentwicklungen in den Bereichen Psychiatrie, Rehabilitation und Geburtshäuser; Version 1.0 vom 12.06.2009

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der gesetzlichen Vorgaben nach Art. 49 KVG für Pauschal-Tarifierung in der Rehabilitation, der Psychiatrie und den Geburtshäusern. Zurzeit konzentrieren sich die Arbeiten auf diverse Pilot- projekte, in welche die SwissDRG AG nicht direkt involviert ist.

2. Massnahmen

Die Partner der SwissDRG AG stellten eine Übersicht der Projekte zur Tarifentwicklung zu- sammen (vgl. Beilage). Die Projekte haben einen unterschiedlichen Stand und Umfang.

Rehabilitation und Psychiatrie

Die Projekte sind unterschiedlich weit fortgeschritten und ausgereift. Der Stand der Arbeiten ist in der Übersicht aufgeführt.

Geburtshäuser

Die Aufsichtsbehörde BAG hat der Interessensgemeinschaft der Geburtshäuser Schweiz (IGGH-CH) mit ihrem Schreiben vom 8. April 2009 beschieden, dass für die gleiche Art von Leistungen keine unterschiedliche Tarifierung anerkannt wird. Dieser Wortlaut lässt vernehmen, dass die Geburtshäuser sich der SwissDRG Fallpauschalisierung werden anschliessen müs- sen. Die SwissDRG AG klärt zurzeit mit der IGGH-CH, auf welchen Arbeitsgrundlagen (Kosten- und Leistungsdaten, Auswahl Referenzbetriebe) eine Pauschalenkalkulation aufgebaut werden kann. Es muss insbesondere geklärt werden, in welchem Umfang die Geburtshäuser die Anfor- derungen gemäss Art.9 Abs. 1 über die Kostenermittlung und Leistungserfassung (VKL) heute schon zu erfüllen vermögen.

3. vorläufiger Zeitplan zur Umsetzung:

Anwendungsbereich Evaluation der Methode Lieferung der Kosten- und Leistungsdaten

Kalkulation erster Pauschalen

Psychiatrie 2009-2011 2012 / 2013 2014 / 2015

Rehabilitaion 2009-2012 2013 / 2014 2015 / 2016

Geburtshäuser 2009 2010 2010

Unabhängig von diesem Zeitplan sind für die Tarifbestimmungen per 1.1.2012 die Übergangs- bestimmungen zur Änderung des KVG vom 21. Dezember 2007 (Spitalfinanzierung) zu berück- sichtigen unter speziellem Hinweis auf den Einbezug der Investitionskosten und die Bestim- mung des Finanzierungsanteils nach Artikel 49a Absatz 2 KVG.

4. Status

Vom Verwaltungsrat der SwissDRG AG beschlossen am 12. Juni 2009.

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SwissDRG AG

Anhang: Projektstand Pauschaltarife Psychiatrie, Rehabilitation, Geburtshäuser

Projektbezeichnung Projektbeschreibung verantwortliche

Person Projektpartner Anwendungsbe-

reich Laufzeit aktueller Projekt- stand

nächste geplante Schritte Projet PRG Waadt-Genf

(Finanzierung der Spital- aufenthalte in der Psy- chiatrie, der Rehabilitati- on und der Geriatrie

Das Hauptziel des Projekts PRG Waadt-Genf war es, eine Tarif- struktur vom Typ Pauschalabgel- tung pro

Spitalaufenthalt für die Bereiche der Subakutpflege und der Psy- chiatrie auszuarbeiten und vorzu- schlagen,

die für die ganze Schweiz an- wendbar ist. Der Auftrag des Projekts bestand also nicht nur darin, Studien

durchzuführen, sondern dazu beizutragen, die verschiedenen, von den Ergebnissen betroffenen Akteure zusammenzuführen, damit es so schnell wie möglich ein nationales Projekt werde.

Luc Schenker Leistungserbringer aus den Kan-

tonen Waadt und Genf:

Für das CHUV: Luc Schenker (Vorsitz)

Für die HUG: Mario Vieli, Finanz- direktor und Patrice Maricot, Verantwortlicher der Abteilung für medizinischökonomische Infor- mation

Für die FHV: Robert P. Meier, Generalsekretär und Daniel Mayer, Generaldirektor der Fon- dation de Nant. Das Projekt- Team setzte sich zusammen aus:

Eliane Deschamps für den Teil Subakutpflege Waadt, Dr. André Assimacopoulos und Béatrice Junod, für beide Teile Genf, Suzanne Peyron und Thierry Ruchet für den Teil Psychiatrie Waadt, Estelle Martin, von StatE- lite für die statistischen Arbeiten der zweiten Etappe des Teils Subakutpflege. Muriel Baudraz vom CHUV und Blaise Meyer von der FHV haben sich dem Projekt- Team ab 2008 angeschlossen, um die Weiterverfolgung des

Psychiatrie, Sub- akutpflege

Ende 2005 bis Schlussbericht Juli 2008

Abgeschlossen mit a) einbringen der Resultate in das Projekt psysuisse für den Studienteil Psychiatrie und b) Empfehlungen für nationale Aktivitä- ten

keine

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Seite 4 von 6 STM Reha MTK (Spital-

Tax Modell)

Erarbeitung eines praktikablen, leistungsgerechten und gesamt- schweizerisch geltenden Tarif- modells für alle im UV/MV/IV- Bereich relevanten stationären Rehabilitations-Fachdisziplinen auf der Basis eines rehabilitati- onsspezifischen Patientenklassi- fikationssystems. Die Projektpart- ner verständigten sich von Beginn an darauf, die Erweiterung des Projekts auf den KV-Bereich offen zu halten. Die Datenerhebungen werden sowohl UV- wie KV-seitig gemacht und auch verglichen.

Steuerungsaus- schuss: Matthias Mühlheim (H+), Präsident und Denise Rüegg (MTK), Mitglied

Paritätisch: Medizinaltarif Kom- mission (MTK) und H+ Die Spitä- ler der Schweiz als Projektpart- ner; Zürcher Hochschule für angewandte Wissenschaften (ZHAW), Departement Gesund- heit als Auftragnehmer für die PCS-Entwicklung

Rehabilitation, Modellentwick- lungssystematik:

alle Fachrichtung, Datenerhebung und PCS- Entwicklung, neu- rologische und muskuloskelettale Rehabilitation

2004 - voraussichtlich 2010

Schlussbericht

PCS Antrag an den VR SwissDRG AG auf Nationalisie- rung und Weiter- entwicklung unter dem Dach der SwissDRG AG

Leistungsorientiertes Tarifmodell Rehabilitation (LTR)

Entwicklung eines leistungsbezo- genen Tarifsystems für sämtliche Rehabilitationsbereiche auf Basis von Schweregraden mit Integrati- on von Qualitätssicherung und Zielsetzungsprozess

Dr. med. Javier Blanco (Zürcher Höhenkliniken)

Zürcher Höhenkliniken Wald und Davos-Clavadel

Gesundheitsdirektion Kanton Zürich,

Verband Zürcher Krankenhäuser, Expertengremium (Dr.med. Hans Peter Rentsch, Chefarzt Rehabili- tation Kantonsspital Luzern, Fr.

Christine Boldt, MsC, Mitarbeite- rin Prof. Dr. med. G. Stucki, Schweizer Paraplegiker Zentrum Nottwil - beide Mitglieder ICF- Projektgruppe Neurologie, Wolf- ram Fischer, Zentrum für Informa- tik und wirtschaftliche Medizin, Wolfertswil - Modell-

Berechnungen / Statistische Auswertungen), weitere Partner gegenwärtig in Abklärung

Rehabilitation, Fachrichtungen Neurorehabilitation, kardiale Rehabilita- tion, pulmonale Rehabilitation und muskulo-skelettale Rehabilitation

2005-

voraussichtlich 2010

Datensatz für Pilotberechnungen (Neurorehabilitati- on) vollständig

Auswertung der 1.

Datenerhebungs- phase, Verfeinern der Statistischen Arbeit, Einführung ICF-Profile, 2. Jahreshälfte 2009 : Schatten- rechnung Pilotbe- reich (Abgleich Alte und Neue Tarife), 2010 : Schatten- rechnung ALLE Rehabilitationsbe- reiche, ab Mitte 2010 reale Faktu- rierung geplant (in definiertem Pilotbe- reich in Absprache mit Kostenträgern) Fall- und Tageselement

(PLT) in der Rehabilitati- on

Nach Fachbereich abgestufte Tages- und Fallteilpauschalen in der Rehabilitation

Tobias Wolf (Ge- sundheitsdirektion ZH)

Gesundheitsdirektion Kanton Zürich, Verband Zürcher Kran- kenhäuser, Zürcher Höhenklini- ken, santésuisse, vom Bundesrat im Rahmen von Tariffestsetzun- gen hoheitlich angeordnetes Tarifsystem

Stationäre Rehabi- litation

seit 1999 Einführung per 1.1.2000

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psysuisse Erarbeitung eines einfachen, leistungsgerechten und gesamt- schweizerisch geltenden Tarif- modells für alle im KV und UV/MV/IV-Bereich relevanten stationären und teilstationären (=

ambulant mit Kantonsbeteiligung der Tages- bzw. Nachtkliniken) psychiatrischen Bereichen (All- gemeinpsychiatrie, Suchtpsychi- atrie, Psychogeriatrie, Kinder- und Jugendpsychiatrie, Forensik) auf der Basis eines Patienten- klassifikationssystems der Psych- PV, nachgenannt Klassifikation nach psysuisse. Die Projektlei- tung (AK) liegt bei H+. Eine Ar- beitsgruppe der Aktivkonferenz (AK) Psychiatrie steht der PL zur Seite. Die AK überwacht den Fortlauf des Projektes.

z.Z. Martin Buser * Arbeitsgruppe Tarifkommission Psychiatrie (VD Peyron Suzanne, TI Moles Rina, TG Schwyn Hans, GR Leeners Jörg, GR Breiter Myrtha, GE Junod Béatrice, BS Bourgnon Jean-Claude , BE Wenk Christoph)

* Aktivkonferenz Psychiatrie Nach erfolgter Pilotstudie mit relevanten Daten: santésuisse, MTK, ev. BAG

HORIZONTAL A = Allgemeinpsy- chiatrie

S = Suchtpsychiat- rie

G = Psychogeriat- rie

K = Kinderpsychiat- rie

J = Jugendpsychi- atrie

F = Forensik VERTIKAL 1 = Regelbehand- lung (akut) 2 = Intensivbe- handlung 3 = Rehabilitative Behandlung 4 = Komplexe Behandlungen Schwer- und Mehr- fachkranker mit häufigen Rückfäl- len

5 = Stationäre störungsspezifi- sche Psychothera- pie

6 = psychiatrische Tages bzw. Nacht- klinik

seit GV 2005 bis 2012

Der 1. Pilotversuch wurde 2008 durch- geführt. Die Resul- tate haben gezeigt, dass für die Daten- erfassung Präzisie- rungen nötig sind.

Momentan wird das Erfassungs- system verbessert, so dass eine 2.

Pilotphase lanciert werden kann.

In der 2. Hälfte 2009 wird ein 2.

Pilotversuch durchgeführt mit mehr beteiligten Kliniken, klaren Datentransfers und -inhalten sowie einem gesicherten Klassifikationssys- tem.

Zürcher Tarifmodel AMDP in der stationären Psychiatrie

Kantonales Projekt zur Bildung von Fallgruppen auf der Basis einer systematischen und stan- dardisierten Eintritt-/Austritt- Bewertung mit dem AMDP- Assessment-Tool, mit dem Ziel:- Leistungen der Psychiatrie sicht- bar und beschreibbar machen- Ergebnisorientierung und Ergeb- nisvergleich anstelle von Res- sourcen- bzw. Inputnormierung- Transparenz in der Budgetierung

P. Waldner, GD Zürich (ab 2. Juni 2009)

Psychiatrische Kliniken des Kan- tons Zürich

Stationäre Psychi- atrie

seit 2006 Erste systemati- sche Datenerhe- bungen mit dem AMDP-Tool seit Sommer 2008;

Daten 2008 werden im Jahr 2009 nach verschiedenen Ansätzen gruppiert und bezüglich ihrer Aussagekraft

2009: Testauswer- tungen und Analy- se2010-2012:

Verbesserung der Datenqualität und der Gruppierung;

Festlegung der definitiven Gruppie- rungsmethodik

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Seite 6 von 6 Leistungen im Vergleich (Best

Practice) Degressive Tagespau-

schalen in der Psychiatrie

Nach Aufenthaltsdauer und Fachgebiet abgestufte Tages- pauschalen

Gesundheitsdirektion Kanton

Zürich, Psychiatrische Einrichtun- gen im Kanton Zürich, santésuis- se

unverändert seit 2006, vorher Ab- stufung nach Pfle- geaufwand

Revision per 1.1.2006 Neu durch Projekt FTP abgelöst! Nicht mehr aktiv. H+

Ablösung durch moderneres Sys- tem geplant (z.B.

Fall- und Tages- element Psychiat- rie (PLT) ) Fall- und Tageselement

Psychiatrie (PLT)

Verbindung einer Fallteilpauscha- le mit einer nach Aufenthaltsdau- er abgestuften Ta-

ges(teil)pauschale (deckt auch Kriseninterventionszentrum adä- quat ab)

Tobias Grisiger (Gesundheitsdirek- tion ZH)

Gesundheitsdirektion Kanton Zürich, Psychiatrische Universi- tätsklinik Zürich, santésuisse

seit 2007 Einführung per 1.1.2009

Evaluation per Ende 2010; Prü- fung Vorgaben gem. Gesetz der Differenzierung nach Art der Leis- tung und der Res- sourcenintensität notwendig. H+

Geburtshäuser Kein Projektbeschrieb bekannt IGGH-CH Barbara Ruf Heller

Kontaktaufnahme IGGH-CH und SwissDRG AG

Geburtshäuser Erste Gespräche Beginn Evaluation Kosten- und Leis- tungsdaten; Be- stimmung der Rahmenparameter des Pauschalmo- dells

Tarifentwicklungen in den Bereichen Psychiatrie, Rehabilitation und Geburtshäuser