Im vorliegenden Fall erfolgte ei- ne einmalige Bestrahlung von 2 Stunden und 19 Minuten. Der Tu- mor bildete sich im Laufe des fol- genden dreiviertel Jahres vollständig zurück, nennenswerte Nebenwirkun- gen traten nicht auf. Der Patient lebt jetzt, eineinviertel Jahre nach Be- handlung, ohne Anhalt für Rezidiv.
Dr. med. B. Clasen Oberarzt der HNO-Klinik
Projektgruppe Neutronentherapie Technische Universität München Ismaninger Straße 22
8000 München 80
Schlußwort
• Eine ätiologische Bedeutung des Sonnenlichtes bei Melanoment- stehung wird — wie in unserer Arbeit dargestellt — angenommen (3, 4, 12).
Kopf und Mitarb. (8) beschreiben den derzeitigen Stand der Diskus- sion darüber wie folgt: „Eine ge- naue Erklärung zum Einfluß des Sonnenlichtes auf die Melanoment- stehung gibt es nicht. Möglicherwei- se ist das Sonnenlicht einer der Fak- toren, die die Entstehung bestimm- ter Melanomtypen begünstigen. Das Sonnenlicht als alleinigen ätiologi- schen Faktor anzunehmen, ist nicht richtig. Andere Faktoren wie geneti- sche, humorale und onkogene Viren sowie chemische Kanzerogene müs- sen in die Überlegungen zur Patho- genese des malignen Melanoms mit- einbezogen werden."
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Erhöhtes Melanomrisiko be- steht bei Menschen mit vielen und auffälligen Pigmentmalen. Es be- steht aber auch eine eindeutige Be- ziehung zwischen Haarfarbe und Melanomrisiko. Beral u. Mitarb. (2) haben in einer kontrollierten Studie festgestellt, daß das Melanomrisiko bei Rothaarigen um das 4 ,5fache und bei Blonden um das 2 ,5fache höher liegt.O Die Verdoppelung der Inzi- denz variiert in Abhängigkeit von dem Geschlecht, der Lokalisation des Primärtumors und der geogra- phischen Lage. Sie beträgt weltweit bei Frauen mit Melanomen der un- teren Extremitäten 6 bis 8 Jahre und im skandinavischen Raum, unab-
hängig von der Einflußgröße, 7 Jah- re. Eine Verdoppelung von ca. 15 Jahren trifft für Kopf- und Halsme- lanome zu, die etwa 12 Prozent aller Melanome ausmachen (2, 7, 10).
Diese Zahlen stellen eine Heraus- forderung dar. Sie dürfen nicht ver- harmlost werden.
• Plötzliche Veränderungen an einer vorbestehenden pigmen- tierten Hauterscheinung wie Grö- ßenzunahme, Farbveränderung, Blutung . . . sind wichtige Hinwei- se. Im letzten Heft der Zeitschrift für Hautkrankheiten berichten Paul u. Mitarb.: „90 Prozent aller Patien- ten (601/668) konnten den Zeit- punkt einer erstmals bemerkten Veränderung am Tumor präzisieren (11)." Eine „Trefferquote" bei der klinischen Diagnose von 70 Prozent, von wem auch immer erreicht, be- deutet eine Fehldiagnose von etwa einem Drittel aller Melanomfälle.
Dies ist zu hoch.
• Bei Melanomverdacht for- dern wir ein Exzision im Gesunden.
Dieses Vorgehen ist korrekt, wie die Ergebnisse einer von der WHO durchgeführten prospektiv randomi- sierten Studie belegen (15). Der Ausdruck Probeexzision in unserer Arbeit sollte nur so verstanden wer- den.
C) In der Arbeit ist von „mi- kroskopischen und histologischen Parametern" die Rede. Hier ist ein Fehler bei der Korrektur unterlau- fen. Es muß heißen „makroskopi- sche und histologische Parameter".
Die erwähnten Parameter sind aller- dings wichtig, ja sie bestimmen das chirurgische Vorgehen. Nach einer von Balch u. Mitarb. (1) durchge- führten Analyse der klinischen Da- ten von 17 824 Melanompatienten ergab sich, daß der wichtigste und am besten reproduzierbare progno- stische Parameter die Tumordicke, das heißt die maximale vertikale Hö- he des Melanoms ist und nicht, wie im Leserbrief erwähnt, die In- vasionstiefe (Eindringtiefe nach Clark).
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Es ist unseres Erachtens nicht angezeigt, auf Verdacht hin ei- ne „großzügige Operation" durch- zuführen. Eine ausgedehnte Exzi- sion vorzunehmen ohne sichere pa- tho-histologische Diagnose, ist wis-senschaftlich nicht begründbar, wi- derspricht der Regel ärztlichen Han- delns und ist für den Kranken unter Umständen folgenreich.
(;) Die Ergebnisse der von uns zitierten prospektiv randomisierten Studie (16) zeigen, daß die Überle- bensraten der Patienten mit Tu- mordicke zwischen 1 bis 4 mm durch eine elektive Lymphadenek- tomie verlängert werden. Loka- le Rezidive, die nach einer un- vollständigen Lymphknotenausräu- mung auftreten, können nicht als Gegenargument dienen. Schwer- wiegende Komplikationen wie aus- geprägte Ödeme oder gar Elephan- tiasis sind keine typischen Kompli- kationen nach einer inguinalen Lymphknotendissektion. In einer prospektiven Untersuchung an 220 eigenen Patienten haben wir sol- che Komplikationen nicht beob- achtet (5).
(;) Erfahrungen mit der regio- nalen Extremitätenperfusion beim malignen Melanom wurden bislang an einer großen Zahl von Patienten mitgeteilt (6, 9, 13, 14). Allein in der Bundesrepublik Deutschland wur- den anläßlich der Tagung „Reg.
Chemotherapie der Leber und Ex- tremitäten" im Dezember 1986 in Frankfurt/Main über die Ergebnisse bei 833 Patienten nach dem Einsatz dieses Verfahrens berichtet. Die Anwendung der regionalen Perfu- sion bei Melanompatienten der kli- nischen Stadien II und III ist akzep- tiert (9, 13, 14). Diskutiert wird der Einsatz der Methode als adjuvante Maßnahme bei Patienten des Stadi- ums I Zur Klärung dieser Frage hat die EORTC eine prospektiv rando- misierte Studie begonnen (Protokoll 18832).
• Um Mißverständnisse zu vermeiden: In Köln arbeiten Der- matologen und Chirurgen exzellent zusammen.
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis im Sonder- druck, anzufordern über die Verfas- ser.
Prof. Dr. med. Fand Ghussen Chirurgische Universitätsklinik Joseph-Stelzmann-Straße 9 5000 Köln 41
Dt. Ärztebl. 85, Heft 49, 8. Dezember 1988 (69) A-3527
