K
ardiovaskuläre Komplikationen bei nichtkardia- len Operationen tragen mit einer Inzidenz von 2 % zu perioperativer Morbidität und Mortalität bei (1–4). So beträgt die Myokardinfarktrate in Hochrisiko- gruppen wie zum Beispiel bei Gefäßeingriffen bis zu 34 %, verbunden mit beträchtlicher Morbidität, langer Hospitalisierung und Mortalitätsraten von 25 bis 40 % (2, 5, e1). Insbesondere ältere Patienten – häufig mit koronarer Herzkrankheit (KHK) und chronischer Herz- insuffizienz (6) – sind risikobehaftet. Sie stellen zudem den größten Anteil operierter Patienten dar (e2–e4).Ziel einer prä-/perioperativen Risikoeinschätzung be- ziehungsweise Stratifizierung ist daher die Verminde-
rung von perioperativer Mortalität, Morbidität, assozi- ierten Krankenhausbehandlungstagen und -kosten. Stan- den bisher Patienten- und operationsspezifische Risiko- konstellationen im Vordergrund, zeigen aktuelle Arbei- ten einen Paradigmenwechsel an. Sie zielen auf eine Ri- sikomodifikation durch verbessertes Verständnis der Ur- sachen perioperativer Ischämie und ihrer zielgerichteten Prävention. Der vorliegende Beitrag basiert auf bekann- ter Literatur im Zusammenhang mit der klinischen und wissenschaftlichen Beschäftigung mit der Thematik. Er beleuchtet die Problemstellung aus kardiologischer Sicht und entwickelt einen Algorithmus zum Management des Patienten im Rahmen nichtkardialer Eingriffe.
ÜBERSICHTSARBEIT
Operationsrisiko
aus der Sicht des Kardiologen
Teil 1 der Serie zur präoperativen Risikoeinschätzung Gerhard Bauriedel, Dirk Skowasch, Berndt Lüderitz
ZUSAMMENFASSUNG
Einleitung: Kardiovaskuläre Komplikationen bei nichtkardialen Operationen tragen wesentlich zu perioperativer Morbidität und Mortalität bei. Methoden: Der Beitrag basiert auf einer se- lektiven Literaturauswertung und klinisch-wissenschaftlicher Erfahrung der Autoren. Ergebnisse: Spezifische Risikofakto- ren und funktioneller Status des Patienten sowie operations- assoziierte Risiken sind die Determinanten einer ersten weg- weisenden Risikoabschätzung. Die zusätzliche nichtinvasive Diagnostik hat einen niedrigen prädiktiven Wert für die Risiko- stratifizierung; koronare Revaskularisationsverfahren präope- rativ sind meist ohne Vorteil. Zudem trägt eine solche Strate- gie dazu bei, Patienten mit geringem oder mittelgradigem perioperativem Risiko zunehmend komplexeren Untersuchun- gen und Interventionen auszusetzen – abgesehen von unnöti- gen Verzögerungen und vermehrten Kosten. Patienten mit hohem Risiko sind mittels Belastungsuntersuchungen/Dobuta- min-Stressechokardiographie und gegebenenfalls invasiv weiter abzuklären. Die Indikation zu einer Revaskularisierung besteht operationsunabhängig wie bereits bei instabiler oder schwerer Angina. β-Blocker und Statine vermindern das Auftreten perioperativer Ischämien und sind bei kardiovas- kulärem Risiko einzusetzen. Diskussion: Die vorliegende Arbeit entwickelt einen Algorithmus für das Management von Patienten bei nichtkardialen Eingriffen. Weitere Verbesserun- gen perioperativer Therapiestrategien bleiben eine erstrangi- ge interdisziplinäre ärztliche Aufgabe, unter Berücksichtigung und Etablierung evidenzbasierter und leitliniengerechter Therapie. Dtsch Arztebl 2007; 104(22): A 1581–7.
Schlüsselwörter: nichtkardiale Operation,
perioperative Risikostratifizierung, koronare Herzkrankheit, Revaskularisation,β-Blocker
SUMMARY
PERIOPERATIVE CARDIAC RISK STRATIFICATION FOR NONCARDIAC SURGERY
Introduction: Cardiovascular complications arising from non- cardiac surgery confer a significant burden to perioperative morbidity and mortality. Methods: Review of relevant literature and clinical experience. Results: The basic tools of preoperative risk assessment are the evaluation of specific risk factors, of the patient’s functional capacity, and of proce- dure-specific risks. Additional non-invasive tests have low predictive value for risk stratification. Preoperative coronary revascularization is seldom beneficial. Patients at low or intermediate perioperative risk should therefore not undergo complex examinations and interventions, which entail unnecessary delay and increased costs. Patients at high risk should be evaluated by stress testing or dobutamine stress echocardiography and possibly by invasive strategies, as individually indicated. The indication for revascularization relates to pre-existing symptoms and disease, and must be assessed independently of surgery. β-blockers and statins have recently been shown to decrease perioperative isch- emia and should be administered where there is significant cardiovascular risk. Discussion: This review presents an algorithm for the management of patients undergoing noncardiac surgery. Ongoing improvement of perioperative strategies remains pivotal interdisciplinary task, with consid- eration of evidence – and guidelines – based therapy.
Dtsch Arztebl 2007; 104(22): A 1581–7.
Key words: noncardiac operation, perioperative risk stratification, coronary artery disease, revascularization, ββ-blocker
Medizinische Klinik I Klinikum Meinigen:
Prof. Dr. med.
Bauriedel Medizinische Klinik und Poliklinik II Universitätsklinikum Bonn: Prof. Dr. med.
Bauriedel;
PD Dr. med. Skowasch;
Prof. Dr. med. Dr. h. c.
Lüderitz
Klinische Prädiktoren Patientenspezifische Risikofaktoren
Anamnese und körperlicher Untersuchung kommen entscheidende Bedeutung zu, kardiale Risiken zu erken- nen und eine erste Einteilung hinsichtlich perioperativer Risiken zu treffen. Kardiale Hochrisikokonstellationen sind instabile oder schwere Angina, Herzinfarkt inner- halb der letzten 6 Wochen, dekompensierte Herzinsuffi- zienz, symptomatische Klappenerkrankungen und mali- gne Herzrhythmusstörungen.
Komorbiditäten wie Diabetes mellitus, Apoplex, Niereninsuffizienz und Lungenerkrankungen beeinflus- sen den perioperativen Verlauf ebenfalls (7). Ein ge- meinsames Positionspapier der amerikanischen Fachge- sellschaften für Kardiologie kategorisiert die wichtig- sten patientenbezogenen Risikodeterminanten in 3 ab- gestufte Risikokorridore (Tabelle 1).
Funktioneller Status
Das Aktivitätsbild des Patienten bestimmt sein periope- ratives Risiko wesentlich. Wichtig ist die Erfassung der individuellen Leistungsfähigkeit bei alltagsüblichen Belastungen wie Treppensteigen, Haushaltsführung, re- gelmäßiger sportlicher Aktivität, die mit der maximalen Sauerstoffaufnahme unter Fahrradbelastung gut korre- liert (8, e5–e6). Eingeschränkte funktionelle Kapazität ist assoziiert mit schlechterem Kurz- und Langzeitver- lauf bei nichtkardialen Eingriffen. So weist Ischämie- entwicklung bei geringer Ergometerbelastung (Herzfre- quenz < 100/min) eine Hochrisikogruppe aus, fehlende Ischämie bei guter Belastungstoleranz (Herzfrequenz >
130/min) eine Niedrigrisikogruppe. Gefäßpatienten, die bei Belastung 85 % ihrer maximalen Herzfrequenz er- reichen, haben ein geringes Risiko für perioperative kar- diale Ereignisse. Dagegen ist die Unfähigkeit, 2 Etagen Treppen zu steigen, assoziiert mit einem positiven prä- diktiven Wert von 89 % für kardiopulmonale Komplika- tionen (9, e1).
Operationsassoziiertes Risiko
Hier gehen die Art des vorgesehenen Eingriffs und das Ausmaß an damit verbundener hämodynamischer Belastung ein. Insofern sind Dauer und Intensität ko- ronarer wie myokardialer Stressoren mit maßgebend für die Entwicklung perioperativer kardialer Ereignis- se, insbesondere bei Notfalleingriffen. Das operati- onsassoziierte Risiko für nichtkardiale Eingriffe kann in 3 Kategorien abgestuft werden (Tabelle 2).
Score-Systeme zur Risikostratifizierung
In den letzten 30 Jahren wurden verschiedene multi- variate Punktesysteme zur präoperativen kardialen Risikostratifizierung entwickelt (1–2, 9–10). Der Goldman-Index als einer der ersten Score-Systeme berücksichtigte 9 unabhängige, gewichtete Variablen und konnte dabei gut zwischen Hoch- und Niedrigrisi- kokategorien unterscheiden (1). Der von Lee et al. (2) vereinfachte kardiale Risikoindex basierte nurmehr auf 6 unabhängigen Prädiktoren ohne Relativgewich- tung (Tabelle 3). So betrug das Risiko für kardiale Ereignisse, wie Myokardinfarkt, Lungenödem, Kam- merflimmern, höhergradige Bradykardien, bei fehlen- den Risikoprädiktoren 0,4 %, bei 1 Risikoprädiktor 0,9 %, bei 2 Risikoprädiktoren 7 %, bei 3 und mehr Risikodeterminanten 11 % (2). Damit liegt ein geeig- netes Instrument vor, intermediäre Operationsrisiken besser einzuordnen (3).
Präoperative Diagnostik Nichtinvasive präoperative Diagnostik
In Kenntnis von spezifischen Risiken und funktionel- lem Status des Patienten sowie der operationsassozi- ierten Risiken ist die Notwendigkeit weiterer nichtin- vasiver Diagnostik abzuwägen. Diese ist sinnvoll, wenn zusätzliche Informationen hinsichtlich der Risi- kostratifizierung zu erwarten sind. Patienten mit nied- rigem Risiko, basierend auf klinischer Untersuchung,
CCS, Canadian Cardiovascular Society; KHK, koronare Herzkrankheit; OP, Operation; PCI, perkutane koronare Intervention;
* Herzrhythmusstörungen, wie z. B. Vorhofflimmern, supraventrikuläre Arrhythmien, EKG-Abnormalitäten, wie z. B. bei Schenkelblockbildern, ST-T-Veränderungen, Linksherzhypertrophie TABELLE 1
Klinische Prädiktoren für erhöhtes perioperatives kardiales Risiko (nach 3, 7)
hohes Risiko mittleres Risiko geringes Risiko
Herzinfarkt, Bypass-OP, Herzinfarkt > 6 Wochen < 3 Herzinfarkt > 3 Monate, PCI < 6 Wochen, akute Monate, Bypass-OP, PCI > 6 asymptomatisch ohne Therapie,
Koronarsyndrome Wochen < 3 Monate oder > 6 Bypass-OP, PCI > 3 Monate
Jahre oder mit antianginöser < 6 Jahre, asymptomatisch,
Therapie ohne antianginöse Therapie
schwere Angina pectoris milde Angina pectoris familiäres KHK-Risiko
(CCS-Grad III oder IV) (CCS-Grad I oder II) Hypercholesterinämie, Rauchen
dekompensierte kompensierte Herzinsuffizienz arterielle Hypertonie
Herzinsuffizienz Ejektionsfraktion < 35 % Z. n. Schlaganfall
höhergradige Herzrhythmus- Diabetes mellitus Herzrhythmusstörungen*,
störungen EKG-Abnormalitäten*
höhergradige Herzklappen- Niereninsuffizienz fortgeschrittenes Lebensalter
fehler
benötigen meist keine weitere Diagnostik. Die Leitli- nien der amerikanischen Fachgesellschaften sehen keine EKG-Registrierungen oder Bestimmungen der linksventrikulären Pumpfunktion für asymptoma- tische Patienten bei Niedrigrisiko-Eingriffen vor (3).
Empfohlen werden ein präoperatives EKG bei zeitna- hen Thoraxschmerzen oder Ischämie-Äquivalenten von Patienten mit mittlerem oder hohem Risiko und größerer Operation, die echokardiographische Dia- gnostik zur Bestimmung der Ejektionsfraktion bei aktueller oder früherer Herzinsuffizienz, bei Klappen- erkrankungen oder pulmonaler Hypertonie (3, e7).
Die Ischämiediagnostik ist häufig eingeschränkt durch mangelnde körperliche Belastbarkeit der Patien- ten, interferierende EKG-Abnormalitäten beziehungs- weise ihren geringen positiv prädiktiven Wert von 4 bis 38 % für perioperative Komplikationen. Allerdings zei- gen nichtinvasive Belastungstests exzellente negativ prädiktive Werte von 90 bis 100 % (3, 7). Somit sind hier Normalbefunde sehr nützlich, initial zu hohe Risi- koeinschätzungen zu korrigieren. Zusätzliche Myokard- szintigraphie-Diagnostik zeigte in einer prospektiven Untersuchung gegenüber alleiniger klinischer Risiko- stratifizierung keinen Vorteil: Manifeste KHK und Lebensalter über 65 Jahre waren bessere Prädiktoren für kardiale Komplikationen (11). Die Dobutamin- Stressechokardiographie wies im Fall von mehr als 3 klinischen Risikofaktoren und bei Nachweis einer Myokardischämie eine 5-fach höhere kardiale Kompli- kationsrate aus – auch unter wirksamer β-Blockerthera- pie (12). Diese Patienten sollten daher einer invasiven Koronardiagnostik zugeführt werden. Von präoperativer körperlicher oder pharmakologischer Belastungsdia- gnostik profitieren insbesondere Patienten mit mittle- rem klinischen Risikoprofil (Tabelle 1) beziehungswei- se Patienten mit eingeschränkter körperlicher Aktivität, die sich einer größeren oder gefäßchirurgischen Opera- tion unterziehen (3).
Invasive präoperative Diagnostik
Die Koronarangiographie geht mit einer Mortali- tät von 0,01 bis 0,05 % und einer Morbidität von 0,03 bis 0,25 % einher (e8). Die Indikationen für eine
tionsunabhängig, ähnlich wie die für Patienten ohne notwendigen Eingriff. Indikationen zur Koronaran- giographie sind Hochrisikokonstellationen basierend auf nichtinvasiver Diagnostik, therapierefraktäre An- gina pectoris, akute Koronarsyndrome und unklare nichtinvasive Befunde vor Eingriffen mit hohem Ope- rationsrisiko (3).
Maßnahmen zur Verminderung des perioperativen Risikos Strategien zur Verminderung perioperativer Risiken umfassen beispielsweise die Wahl der Anästhesiever- fahren, perioperative Therapie mit β-Blockern und anderen Medikamenten sowie die Vermeidung von Blutverlusten/Anämie und postoperativen Schmerz- zuständen (e1). Antihypertensiv behandelte Patienten sollten ihre Medikation bis zur Operation einnehmen und sobald wie möglich nach dem Eingriff fortführen.
Eingriffe sind zu verschieben, wenn die Blutdruck- werte anhaltend 180/110 mm Hg übersteigen (e9).
Indikationen zur antiarrhythmischen Therapie, gege- benenfalls Implantation von Schrittmachern und im- plantierbaren Kardioverter-Defibrillatoren (ICD) be- stehen operationsunabhängig (13, e10). Ohne Vorteile waren perioperatives Monitoring mittels kontinuier- licher 12-Kanal-EKG-Registrierung, transösophage- aler Echokardiographie (e3, e11) und Rechtsherzka- theterisierung (e12). Im Rahmen von Risikoabwägun- gen kann es sinnvoll sein, den Umfang des geplanten Eingriffs einzugrenzen oder Eingriffe mehrzeitig vor- zusehen.
Revaskularisierende Strategien bei KHK Perkutane koronare Intervention/Stentimplantation
Nachweis von Ischämie oder koronarer Herzerkran- kung (KHK) bei nichtinvasiver Diagnostik führen zur Herzkatheteruntersuchung und damit potenziell zur perkutanen koronaren Intervention (PCI) der ursächli- chen Koronarstenosen. Aktuell liegen keine Daten vor, die den Vorteil präoperativer PCI in einer Risi- koreduktion der Operation aufzeigen (3, 14–15, e1).
Bei Patienten mit hohem klinischen Risiko und mittel- bis hochgradigen reversiblen myokardialen Perfusi- onsstörungen zeigte die PCI-Gruppe gegenüber Pati-
Kardiales Risiko bezogen auf kardiale Mortalität und nichttödlichen Herzinfarkt TABELLE 2
Operationsassoziiertes kardiales Risiko (nach 3, 7, 9, 19)
hohes Risiko (häufig > 5 %) mittleres Risiko (< 5 %) geringes Risiko (< 1 %) umfangreiche Notfalleingriffe, intraperitoneale, intrathorakale endoskopische und ober- insbesondere bei älteren und orthopädische Operationen flächliche Eingriffe Patienten
langanhaltende Eingriffe mit Kopf- und Hals-Chirurgie plastische und rekonstruktive
großen Flüssigkeitsverschie- Neurochirurgie Chirurgie
bungen und/oder Blutverlust
Operationen an der Aorta, Karotis-Endarteriektomie Brustchirurgie
anderen großen sowie Prostata-Eingriffe Kataraktoperation
peripheren Gefäßen
enten, die direkt in die vorgesehene Gefäßoperation gingen, eine günstigere 5-Jahres-Überlebensrate, je- doch keinen Vorteil nach 30 Tagen oder einem Jahr (14). Dies wird bestätigt durch eine Multicenter-Stu- die, die Patienten mit klinisch signifikanter, jedoch stabiler KHK – meist 1- oder 2-Gefäßerkrankungen – einschloss. Hauptstammstenosen, schwere Aorten- klappenstenose beziehungsweise hochgradig einge- schränkte linksventrikuläre Pumpfunktion mit Ejekti- onsfraktion unter 20 % waren Ausschlusskriterien.
Diese aktuellen Ergebnisse zeigen einmal mehr, dass die präoperative PCI bei Patienten mit stabiler KHK, suffizienter medikamentöser Therapie und geringem OP-Risiko ohne Vorteil ist (15). Die PCI im Vorfeld einer nichtkardialen Operation ist indiziert, wenn die Indikation zur PCI ohnehin vorliegt, zum Beispiel bei akuten Koronarsyndromen oder therapierefraktärer Angina (3, 12, 16, e13).
Koronare Stentimplantationen vor chirurgischen Eingriffen sind prinzipiell mit dem Risiko von Stent- thrombose und perioperativer Blutungskomplikation in der postoperativen Periode behaftet (9, e14). Nach Implantation eines Koronarstents ist obligat eine dua- le antithrombozytäre Therapie mit Acetylsalicylsäure (ASS) und Clopidogrel notwendig, für unbeschichtete Stents über 4 Wochen. Vorzeitige Unterbrechung die- ser Medikation erhöht das Risiko eines lebensbedroh- lichen thrombotischen Verschlusses des koronaren Zielgefäßes wesentlich (17, e14). Somit sollten elekti- ve operative Eingriffe verschoben werden, bis eine Therapiedauer über 4 Wochen erreicht wurde (17, 18, e14, e30). Im Fall medikamentenbeschichteter Stents, die Sirolimus, Paclitaxel oder andere wachstumshem- mende Medikamente freisetzen, ist die duale anti- thrombozytäre Medikation noch wesentlich länger durchzuführen. Aktuelle Empfehlungen der amerika- nischen Fachgesellschaften lauten 12 Monate (e30);
allerdings liegen bislang keine randomisierten, pro- spektiven Studien vor, die die optimale Therapiedauer bestimmen. In Anlehnung an die Leitlinien der Euro- päischen Gesellschaft für Kardiologie empfiehlt die Deutsche Gesellschaft für Kardiologie die zusätzliche
Einnahme von Clopidogrel für 6 bis 12 Monate nach Implantation eines beschichteten Stents in Abhängig- keit vom individuellen Risiko einer Stentthrombose (18). Medikamentenbeschichtete Stents sollten nicht zum Einsatz kommen, wenn eine Operation in den fol- genden 12 Monaten geplant ist. Diesbezüglich ist es sinnvoll, primär eine Ballondilatation mit bedarfswei- ser Implantation eines unbeschichteten Stents vorzu- sehen (18, e30). Wurde ein medikamentenbeschichte- ter Koronarstent implantiert und steht ein operativer Eingriff an, der eine vorzeitige Unterbrechung der Clopidogreltherapie zwingend erforderlich macht, sollte die ASS-Gabe – wenn möglich – beibehalten und die Clopidogreleinnahme möglichst rasch wie- deraufgenommen werden, um späte Stentthrombosen zu verhindern (e30).
Operative koronare Revaskularisierung
Für eine prophylaktische aortokoronare Bypass-OP (AOCB) vor nichtkardialer Operation gelten die glei- chen Indikationen wie für eine alleinige elektive AOCB (3), zum Beispiel Hauptstammstenose bezie- hungsweise Mehrgefäß-KHK, häufig mit proximaler Stenose des Ramus interventricularis anterior bezie- hungsweise mit therapierefraktärem Beschwerdebild oder eingeschränkter linksventrikulärer Pumpfunkti- on. Die 10-Jahres-Daten des CASS-Registers weisen für Patienten mit vorausgegangener AOCB gegenüber rein medikamentöser Therapie eine geringere post- operative Mortalität (1,7 versus 3,3 %) und Infarktrate (0,8 versus 2,7 %) aus (19, e15). Diese Unterschiede bestanden ausschließlich bei Eingriffen mit höherem Operationsrisiko, während Patienten mit urologischen, orthopädischen oder oberflächlichen Eingriffen eine Mortalität unter 1 % aufwiesen, unabhängig von der erfolgten Koronartherapie.
Für aysmptomatische Patienten mit vorausgegan- gener AOCB innerhalb der letzten 5 Jahren wird im Vorfeld einer nichtkardialen Operation in der Re- gel keine vertiefte Abklärung empfohlen (3). Das Ri- siko der AOCB – verbunden mit einer Verzögerung der eigentlich notwendigen nichtkardialen Operation
KI, Konfidenzintervall; (+), wenn bezogen auf vaskuläre Ursache, Herzinsuffizienz oder Diabetes TABELLE 3
Risikofaktoren für perioperative kardiale Komplikationen und Indikationen für perioperative β-Blocker- und Statingabe (nach 2, 8–10)
Risikofaktoren Odds Ratio (95-%-KI) Indikation für
ββ-Blocker Statin
Eingeschränkter funktioneller Status 1,8 (0,9–3,5) (+) (+)
Herzinsuffizienz 1,9 (1,1–3,5) + (+)
KHK/Ischämische Herzerkrankung 2,4 (1,3–4,2) + +
Hochrisikoeingriff 2,8 (1,6–4,9) + +
Diabetes mellitus 3,0 (1,3–7,1) + +
Niereninsuffizienz 3,0 (1,4–6,8) (+) (+)
– wiegt üblicherweise die Risiken einer zeitnahen Operation auf (20, e1). So zeigen die Daten des CASS-Registers (20) für Patienten mit stabiler Angi- na pectoris eine kumulative Letalität für die AOCB (1,4 %) und den eigentlich geplanten Eingriff (0,9 %) in einer Größenordnung wie für die Operation ohne vorherige Revaskularisierung (2,4 %). Sogar von ei- ner Risikoerhöhung im Falle einer prophylaktischen AOCB wird berichtet (e1).
Medikamentöse Strategien ββ-Blocker
Verschiedene Arbeiten zeigen, dass β-Blocker peri- operative kardiale Komplikationen signifikant ver- mindern. In einer randomisierten, placebokontrollier- ten Studie an Patienten mit bekannter KHK oder Risi- kofaktoren für Arteriosklerose traten perioperative Todesfälle in der Atenolol-Gruppe nicht auf, sondern lediglich bei 1 % der Placebo-Gruppe; nach 6 Mona- ten allerdings waren es 8 % und weiterhin keiner bei β-Blockertherapie (21). Deutliche Unterschiede be- standen auch noch 1 und 2 Jahre später (10 versus 21 %). Die geringere Mortalität basierte vorwiegend auf weniger kardialen Todesfällen während der ersten 6 bis 8 Monate postoperativ (21).
Eine Studie an Risikopatienten bei Gefäßeingriffen der Bauchaorta beziehungsweise unteren Extremität wurde vorzeitig beendet, nachdem Bisoprolol die perioperative Mortalität (17 versus 3 %) und Myo- kardinfarktrate (17 versus 0 %) eindrücklich reduzier- te (5). Bei 83 % der Patienten mit geringem oder mäßigem kardialen OP-Risiko (0–2 Risikofaktoren) traten kardiale Komplikationen lediglich bei weniger als 2 % der Patienten mit β-Blockertherapie auf, un-
abhängig von einem Ischämienachweis durch Dobuta- min-Stressechokardiographie (DSE) (12). Dagegen lieferte die DSE zusätzliche Informationen für die Patienten mit 3 oder mehr Risikofaktoren: Innerhalb der Gruppe von Patienten mit β-Blockern betrug die Ereignisrate 2 % für Patienten ohne Ischämienach- weis, jedoch 11 % im Fall von Ischämie.
Man kann zusammenfassen, dass β-Blocker die Inzidenz perioperativer kardialer Komplikationen bei Patienten mit mittlerem und hohem Risiko verhindern (Tabelle 3); die Datenlage bei fehlendem oder nur ge- ringem Risiko ist dagegen kontrovers (13, 22–23, e16–e18). Empfehlungen gehen dahin, dass Patienten ohne Indikation für eine β-Blocker-Langzeittherapie direkt vor dem nichtkardialen Eingriff mit der Medi- kation beginnen und diese für mindestens 7 Tage – vorzugsweise 30 Tage – postoperativ beibehalten.
Offen bleiben optimale Dosis sowie ein Klasseneffekt für alle β-Blocker. Bei Patienten mit Langzeitindikati- on sollte die Gabe von β-Blockern Tage bis Wochen vor der elektiven Operation beginnen und die Dosis so titriert werden, dass eine Herzfrequenz von 50 bis 60/min erreicht wird (3, 9). Daten von DECREASE-IV (Fluvastatin und Bisoprolol) und POISE (Metoprolol) werden die Rolle der β-Blocker bei Niedrig- bis Mit- telrisikopatienten weiter klären (e18).
Statine
Verschiedene, auch randomisierte Arbeiten zeigen eine geringere perioperative Mortalität bei Statinthe- rapie (24, e19–e23). In einer Multicenter-Beobach- tungsstudie an mehr als 780 000 Patienten mit nicht- kardialen Eingriffen war eine lipidsenkende Therapie – hauptsächlich mit Statinen – innerhalb der beiden GRAFIK
zum Management von Patienten zu nichtkardialen Eingriffen.
ACOB, aortokorona- re Bypass-Operati- on; CCS, Canadian Cardiovascular Society; DSE, Do- butamin-Stress- echokardiographie;
nWBST, neue Wand- bewegungsstörun- gen; PCI, perkutane koronare Interventi- on; RF, Risikofak- tor(en) nach revi- diertem kardialen Risikoindex (2), wie in Tabelle 3 ausge- führt.
ersten Krankenhaustage mit verminderter Mortalität (2,1 versus 3,1 %) assoziiert (e23). Weitere randomi- sierte Studien sind notwendig, um diese Befunde zu bestätigen und optimale Zeitfenster sowie Dosis der Statintherapie festzulegen. Die Durchsicht wesentli- cher perioperativer Risikokonstellationen (Tabelle 3) zeigt, dass Statine häufig auch ohne vorgesehene Operation indiziert sind. Generell sollten alle Patien- ten mit arteriosklerotischer Gefäßerkrankung und da- mit Langzeitindikation mit Statinen behandelt wer- den, wie in der Heart Protection Study dargelegt (e24), und perioperativ möglicherweise zusätzlich profitieren (e25).
Acetylsalicylsäure
Eine aktuelle systematische Übersicht, basierend auf 10 randomisierten Studien und 38 Beobachtungsstu- dien an mehr als 40 000 Patienten zeigt, dass präope- ratives Absetzen von ASS 9–26 Tage später in bis zu 10 % mit akuten kardiovaskulären Syndromen asso- ziiert war. Die Rate an Blutungskomplikationen war bei ASS-Therapie um den Faktor 1,5 erhöht, ohne je- doch den Schweregrad dieser Blutungskomplikatio- nen zu erhöhen, mit Ausnahme von intrakraniellen Eingriffen und transurethralen Prostatektomien (25).
Gestützt durch parallele Beobachtungen an Patienten mit vormaligem akuten Koronarsyndrom, sollte eine bestehende ASS-Therapie in der Regel auch periope- rativ beibehalten werden (e26, e30). Für diesen wich- tigen Aspekt der Abwägung von Blutungsrisiken und Infarktvermeidung sind randomisierte Studien drin- gend erforderlich.
Alpha-2-Rezeptorblocker
Alpha-2-Rezeptorantagonisten verbessern kardiovas- kuläre Mortalität und Morbidität bei nichtkardialen und kardialen Eingriffen (e27). In einer prospektiven randomisierten Studie an Patienten mit nichtkardia- ler Operation senkte prophylaktische Clonidin-Gabe (0,2 mg p.o.) die perioperative Myokardischämie so- wie die 1-Monats- und 2-Jahres-Mortalität, ohne Ein- wirkung auf die Infarktrate (e28). Aussagen hinsicht- lich einer additiven Therapie von Alpha-2-Rezeptor- blockern zu β-Blockern und zu Statinen fehlen bislang.
Bei ungleich besserer Datenlage der β-Blocker, insbe- sondere für spezifische Patientenuntergruppen, soll- ten β-Blocker auch primär eingesetzt werden; Alpha- 2-Rezeptorblocker könnten einen Stellenwert als Er- satzmedikation haben.
Von der Risikostratifizierung zur Risikomodifikation
Die präoperative Risikoevaluation mit dem Ziel einer optimalen perioperativen Versorgung des Patienten und damit Minderung kardialer Komplikationen bleibt eine individuelle Risiko-Nutzen-Abwägung, in die patientenspezifische (Tabelle 1), operationsasso- ziierte Risikodeterminanten (Tabelle 2) und gegebe- nenfalls Ergebnisse aus präoperativer nichtinvasiver/
invasiver Diagnostik eingehen. Die Attraktivität eines plausiblen Algorithmus zur Risikostratifizierung (Gra-
fik) liegt darin, dass bereits durch einfache ärztliche Maßnahmen kardiale Akutprobleme, wie instabile Angina, kürzlicher Myokardinfarkt, dekompensierte Herzinsuffizienz, höhergradige Herzrhythmusstörun- gen beziehungsweise Herzklappenfehler erkannt und operationsunabhängig primär versorgt werden (4, 6, 9, e7, e15, e29). Dieses Vorgehen ist sinnvoll bei elek- tiven Operationen; Notfalleingriffe erfordern beson- dere Risikobetrachtungen. Das Risiko beziehungs- weise die Folgen, einen Patienten nicht zu operieren, sollten ebenfalls bedacht werden. Nicht vertretbar ist, eine Operation abzulehnen, wenn das Überleben des Patienten durch seine Erkrankung unmittelbar bedroht wird, zum Beispiel bei bevorstehender Aneurys- maruptur, rasch wachsendem Tumor, Infektionen mit notwendiger chirurgischer Ausräumung, oder behin- dernden Knochenfrakturen.
Alle anderen Patienten zeigen ein Risikoprofil, das zum Beispiel (stabile) KHK oder andere spezifische Komponenten des revidierten kardialen Risikoindex (Tabelle 3) beinhaltet. Wie im Algorithmus der Grafik skizziert, sollten Patienten mit geringem oder mäßigem Risiko unter perioperativer Therapie mit β-Blockern und gegebenenfalls Statinen operiert werden. Bei 3 oder mehr Risikofaktoren und elektiver Operation soll- te eine ergänzende Ischämiediagnostik (beispielsweise DSE) – und je nach Befundlage eine zusätzliche Inva- sivdiagnostik (vergleichbares Risiko wie bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom) – erfolgen beziehungs- weise der Patient ebenfalls unter flankierender Medika- tion in den Eingriff gehen. Patienten ohne Risikoprofil werden ohne weitere präoperative Zusatzdiagnostik operiert.
Ausblick
Kontinuierliche Verbesserungen perioperativer Thera- piestrategien bleiben eine erstrangige interdisziplinä- re ärztliche Aufgabe, dies unter Berücksichtigung evi- denzbasierter und leitliniengerechter Therapie. Auch wenn die Empfehlungen der Fachgesellschaften ge- wissen Anhalt geben für präoperative Diagnostik- entscheidungen und Risikostratifizierung, behält die sorgfältige klinische Beurteilung einen unverändert hohen Stellenwert und ist Voraussetzung für eine Sin- nentfaltung von Fachempfehlungen.
Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.
Manuskriptdaten
eingereicht: 7. 4. 2006, revidierte Fassung angenommen: 29. 5. 2006
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Anschrift für die Verfasser Prof. Dr. med. Gerhard Bauriedel Medizinische Klinik I, Klinikum Meiningen Bergstraße 3, 98617 Meiningen
E-Mail: g.bauriedel.med1@klinikum-meiningen.de
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ÜBERSICHTSARBEIT
Operationsrisiko
aus der Sicht des Kardiologen
Teil 1 der Serie zur präoperativen Risikoeinschätzung Gerhard Bauriedel, Dirk Skowasch, Berndt Lüderitz
