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nter „Tätigkeitsbericht“ kommen traditionell auf Deutschen Ärzte- tagen all diejenigen Themen zur Abstimmung – nicht immer zur Diskus- sion –, die dem Vorstand der Bundes- ärztekammer (BÄK) oder den Dele- gierten neben den zuvor beratenen Schwerpunkthemen wichtig erschei- nen. Mit der Versorgungsforschung und den Individuellen Gesundheitsleistun- gen (IGeL) hatte der BÄK-Vorstand zuvor zwei Themen für eine ausführli- chere Beratung bestimmt.IGeL – Individuelle Gesundheitsleistungen
Die Ansichten zum Thema IGeL gingen weit auseinander. „Ich bin in großer Sorge über die Entwicklung unseres Berufsstandes – wir sind Ärzte, keine Kaufleute“, kritisierte Prof. Dr. med.
Vittoria Braun, Berlin, die zunehmende Tendenz zu Individuellen Gesundheits- leistungen in den Arztpraxen. „IGeL- Leistungen sind keine Glaubenssache, sondern notwendig für die bessere Ver-
sorgung der Patientinnen“, hielt der Gynäkologe Dr. med. Klaus König, Eschborn, dagegen. An- gelika Haus, Nordrhein, verwies auf das Dilemma, dass die haf- tungsrechtlichen Ansprüche ge- gen Ärzte über den GKV-Lei- stungskatalog hinausgingen. Pa- tienten hätten einen Anspruch darauf, dass man sie zumindest über darin nicht enthaltene Behandlungsmöglichkeiten nach dem neuesten Stand der Wissen- schaft aufklärt. Julian Veelken, Berlin, stellte den Delegierten die Frage, was mit denjenigen Pa- tienten sei, die eine bestimmte Leistung nötig hätten, diese aber nicht bezahlen könnten. „Un- sere ganze Kraft sollte dahin gehen, alles medizinisch Notwendige in den GKV-Leistungskatalog hineinzu- bekommen.“
Der Präsident der Bundesärztekam- mer, Prof. Dr. med. Jörg-Dietrich Hop- pe, erläuterte in einem Kurzreferat den Diskussionsstand innerhalb der BÄK zu Individuellen Gesundheitsleistun- gen – ein Begriff, der Hoppe in seiner Verkürzung nicht optimal erscheint. Besser wäre es gewe- sen, von Anfang an von indivi- dualvertraglichen Leistungen im Gegensatz zu kollektivvertragli- chen Leistungen innerhalb des GKV-Systems zu sprechen, sagte er. Individuell sei lediglich der Vertrag, der mit dem Patienten abgeschlossen wird; auch GKV- Versicherte hätten Anspruch auf eine individuelle Behandlung durch ihren Arzt und würden diese auch erhalten. Hoppe ver- wies auf die lebhaften Diskussio- nen der vergangenen Jahre zum Thema IGeL. Landesärztekam- mern und Kassenärztliche Verei-
nigungen hätten mit unterschiedlichen Informationsangeboten auf dieses The- ma reagiert. Es habe Klagen darüber gegeben, dass den Patienten GKV-Lei- stungen auf indivualvertraglicher Basis in Rechnung gestellt worden seien. Ge- legentlich sei ein zu aggressives IGeL- Marketing in einzelnen Arztpraxen zu verzeichnen gewesen. Dies und eine zu- nehmend negative Berichterstattung in den Medien habe die Bundesärztekam- mer bewogen, sich seit 2004 in einer Ar- beitsgruppe unter seinem Vorsitz mit dem Thema intensiver auseinander zu setzen. Auf dem Deutschen Ärztetag 2005 war den Delegierten dazu ein Arbeitspapier als Diskussionsgrundlage mit auf den Weg gegeben worden. In- zwischen sei ein auf der Grundlage von Stellungnahmen aus verschiedenen Ärztekammern überarbeitetes IGeL- Papier an die wissenschaftlichen Fach- gesellschaften gesandt worden – mit der Bitte um Stellungnahme und um Nen- nung von bis zu drei typischen Individu- ellen Gesundheitsleistungen aus ihrem Bereich. Hier stünde noch eine Reihe 1 0 9 . D E U T S C H E R Ä R Z T E T A G
TOP VII: Tätigkeitsbericht
Ein breit gefächertes Themenspektrum
Der Ärztetag beschließt erstmals einen Kodex zum Umgang mit Individuellen Gesundheitsleistungen (IGeL) und fordert Pflichtimpfung gegen Masern.
Vittoria Braun ist überzeugt davon, dass „IGeLn“ auf die Dauer die Ausübung ärztlicher Tätigkeit ungün- stig beeinflusst.
Klaus König: Individuelle Gesundheitsleistungen sind keine Glaubenssache, sondern notwendig für eine verbesserte Versorgung.
von Antworten aus, sodass sich der BÄK-Vorstand entschlossen habe, dem 109. Deutschen Ärzte- tag im Vorgriff auf eine ausführli- chere Stellungnahme bereits ei- nen Kodex zum Umgang mit In- dividuellen Gesundheitsleistun- gen zur Abstimmung vorzulegen.
In einem zunehmend von der Ökonomie geprägten Gesund- heitssystem, heißt es in dem mit kleineren Veränderungen an- genommenen Vorstandsantrag, müsse es Ärzten erlaubt sein, auf die Nachfrage von Patienten nach einer bestmöglichen Ge- sundheitsversorgung zu reagie- ren „und insoweit auch ökono- misch zu handeln, um ihre freibe- rufliche Tätigkeit und Existenz zu sichern“. Unterschieden wird in dem Ärztetagsbeschluss zu Individuellen Gesundheitsleistungen zwischen
> erforderlichen Leistungen, die von der GKV nicht gezahlt werden,
> ärztlich empfehlenswerten Leistun- gen außerhalb des GKV-Systems und
> von Patienten initiativ gewünsch- ten, ärztlich vertretbaren Leistungen.
Deutlich wird in dem Kodex hervor- gehoben, dass der GKV-Leistungskata- log sich nicht unbedingt in Überein- stimmung befindet mit dem, was nach dem neuesten Stand des medizinischen Wissens empfehlenswert ist. Bedingt sei dies zum einen durch eine Zeitverzöge- rung beim sehr komplexen Ver- fahren zur Aufnahme neuer Me- thoden in den GKV-Leistungs- katalog, zum anderen durch die insbesondere bei seltenen Er- krankungen „schwierig zu erfül- lenden Anforderungen an eine evidenzbasierte Aufnahmeent- scheidung“.
Zum richtigen Umgang der Ärzte mit Individuellen Gesund- heitsleistungen verweist der Ärz- tetag auf die Bestimmungen der (Muster-)Berufsordnung, wonach eine gewissenhafte Versorgung mit geeigneten Untersuchungs- und Behandlungsmethoden ge- boten und die Anwendung dia- gnostischer oder therapeutischer Methoden unter missbräuchli- cher Ausnutzung des Vertrauens,
der Unwissenheit, der Leichtgläubig- keit oder der Hilflosigkeit von Patien- ten verboten sei. Die Information der Patienten müsse sachlich sein; unzu- lässig seien „marktschreierische und anpreisende Werbung und eine Kop- pelung sachlicher Informationen über Individuelle Gesundheitsleistungen mit produktbezogener Werbung“. Zu einer seriösen Beratung des Patienten gehö- re auch, dass diese über die zu er- wartenden Kosten einer Behandlung aufgeklärt werden. Ein schriftlicher Behandlungsvertrag sei nach Bundes- mantelvertrag zwingend vorgeschrie-
ben, wenn Individuelle Gesund- heitsleistungen gegenüber ge- setzlich Krankenversicherten er- bracht werden, sollte aber auch in allen anderen Fällen abge- schlossen werden.
Wie weit die Ansichten zum Thema „IGeL“ innerhalb der Ärzteschaft auseinandergehen, machte noch ein abschließender Schlagabtausch deutlich. Auf den Vorschlag von Delegierten der Bayerischen Landesärztekam- mer, die Bundesärztekammer möge eine Art Positivliste zu In- dividuellen Gesundheitsleistun- gen erarbeiten, da man vermehrt in Erklärungsnotstand gegen- über den Patienten über deren Notwendigkeit gerate, konterte Dr. med. Martin Bolay, Münster:
„Wenn Sie bei IGeL-Leistungen in Erklärungsnot geraten, dann lassen Sie sie doch sein.“
Versorgungsforschung
Auf dem 108. Deutschen Ärztetag hat- ten die Delegierten im vergangenen Jahr der Finanzierung einer Förder- initiative der Bundesärztekammer zur Versorgungsforschung zugestimmt. Es war der Wille der Ärzteschaft bekundet worden, sich an einer Förderung der Versorgungsforschung zu beteiligen,
„die darauf abzielt, unter sich ver- ändernden Rahmenbedingungen konkrete Lösungen für eine gute Patientenversorgung und somit auch für eine adäquate ärztli- che Berufsausübung aufzuzei- gen“. Bewilligt worden war ein maximales jährliches Fördervo- lumen in Höhe von 750 000 Euro über einen Zeitraum von sechs Jahren. Gefördert werden sollten Forschungsprojekte zu den drei Themenfeldern:
> Implementierung von Leit- linien in den ärztlichen Alltag,
> Einfluss der Ökonomisie- rung der stationären und ambu- lanten Leistung auf die Patien- tenversorgung und die Freiheit der ärztlichen Tätigkeit,
> Einfluss der maßgeblichen arztseitigen Faktoren (zum Bei- Martin Bolay kritisierte den Vorschlag, eine Art „IGeL-Posi-
tivliste“ zu erarbeiten, um so einen Erklärungsnotstand gegenüber den Patienten zu vermeiden.
Peter Scriba, Vorsitzender des Wissenschaftlichen Beirats der Bundesärztekammer, erläuterte den Sachstand bei der Förderung der Versorgungsforschung.
spiel Berufszufriedenheit, nichtmo- netäre neben monetären Leistungsan- reizen) auf die Versorgung (so genann- ter Physician factor).
Dem 109. Deutschen Ärztetag erstat- tete Prof. Dr. med. Dr. h. c. Peter Scriba als Vorsitzender der bei der BÄK ein- gerichteten Ständigen Koordinations- gruppe Versorgungsforschung (SKV) Bericht über die Projektauswahl. Auf die öffentliche Ausschreibung im Sep- tember waren 171 Projektskizzen zum Thema Versorgungsforschung einge- gangen, die von jeweils vier Gutachtern schriftlich beurteilt wurden. Auf der Basis dieser Gutachten und nach aus- führlicher Diskussion in der SKV wur- den 33 ausführliche Anträge angefor- dert. Nach einem intensiven Auswahl- verfahren wurden davon bis Ende März 19 Projekte zur Förderung ausgewählt.
Diese verteilten sich, führte Scriba aus, auf alle drei vorgegebenen Themenfel- der. Sowohl der ambulante als auch der
stationäre Bereich würden in den Pro- jekten berücksichtigt.
Scriba betonte, wie wichtig dieser Impuls zur Förderung der Versorgungs- forschung aus spezifisch ärztlicher Per- spektive sei. Man sei so in der Lage, kurzfristig auf Fehldarstellungen zur Versorgungssituation zu reagieren oder Fehlentwicklungen in der Patienten- versorgung aufzuzeigen. Allerdings sind die Förderungsmöglichkeiten der BÄK beschränkt; langfristig sei eine verstärkte Finanzierung der Versor- gungsforschung durch andere Dritt- mittelgeber (Krankenkassen, Bundes- ministerien, Deutsche Forschungsge- meinschaft, Stiftungen) unumgänglich.
Impfstatus und Prävention
Nirgendwo sei der Nutzen einer medizi- nischen Maßnahme so deutlich nach- weisbar wie beim Impfen, argumentier-
te Prof. Dr. med. Harald Mau, Berlin. Er unterstützte einen Antrag, der von der Bundesregierung die Einführung der Ma- sernimpfung als einer Pflichtimpfung für Kinder forderte. Begründet wird dieser Antrag von Prof. Dr. med. habil.
Wolfgang Leupold, Dresden, damit, dass Deutschland zu den Ländern mit der höchsten Masernmorbidität in der Europäischen Union zähle. Deutsch- land sei inzwischen weit von der selbst gesetzten Verpflichtung entfernt, bis zum Jahr 2007 die Masern auszurotten.
Allein in Nordrhein-Westfalen seien in diesem Jahr mit Stand vom 10. Mai 1 106 Masernfälle gemeldet worden, wobei von einer nicht unbedeutenden Dunkelziffer auszugehen sei. Starke Impflücken bei den schulpflichtigen Kindern und Jugendlichen seien inzwi- schen zu verzeichnen. Rudolf Henke aus dem BÄK-Vorstand hielt dagegen, dass man bisher bei Impfungen stets vom Grundsatz des informierten Ein- verständnisses der Patienten ausgegan- gen sei. Die Delegierten sahen diesen Einwand als nicht stichhaltig an. Mit großer Mehrheit plädierte der Deut- sche Ärztetag für die Masern-Pflicht- impfung und gegen die Aufnahme von Kindern ohne vollständigen Impfstatus in Gemeinschaftseinrichtungen, wie Schulen und Kindergärten. Und der Ärztetag nahm sich unmittelbar darauf selbst in die Pflicht: Die Ärztekammern wurden aufgefordert zu prüfen, ob ge- gen Ärzte, die sich explizit und wieder- holt gegen empfohlene Schutzimp- fungen aussprechen, berufsrechtliche Schritte eingeleitet werden können.
Einzig die Forderung nach einer Impf- meldepflicht – Mau: „Mein Vertrauen in die Mündigkeit der Eltern ist begrenzt“
– ging den Delegierten zu weit. Mit knapper Mehrheit wurde ein entspre- chender Antrag abgelehnt.
Nicht allein der Impfung, sondern der Prävention in allen gesellschaftli- chen Bereichen solle die Politik eine größere Bedeutung beimessen und zu diesem Zweck ein Präventionsgesetz mit fachlicher Unterstützung der Ärzte- schaft auf den Weg bringen – so die Überzeugung des Ärztetages. Gesund- heitliche Prävention sei eine gesamtge- sellschaftliche Aufgabe, die in Koopera- tion mit anderen Heilberufen, Pädago- gen und Sozialarbeitern „jedoch unter 1 0 9 . D E U T S C H E R Ä R Z T E T A G
Inhalte der geförderten Projekte zur Versorgungsforschung
1. Implementierung von Leitlinien in den ärztlichen Alltag
>Prävention von MRSA
>chronisches Vorhofflimmern
>interdisziplinäre Tumortherapie bei kolorektalem Karzinom
>Nationale Versorgungsleitlinie Asthma
>ambulant erworbene Pneumonie (Kompetenznetz CAPNETZ)
>Determinanten der Leitlinienumsetzung/Arztcompliance
>schlecht eingestellte Diabetiker – Implikationen für Diabetesleitlinien
>chronische Herzinsuffizienz in Medizinischen Versorgungszentren
>Depression
2. Einfluss der Ökonomisierung auf die Patientenversorgung
>Anforderungen zur Aufrechterhaltung der Gesundheitsversorgung im Flächenland
>Versorgung von Kindern und Jugendlichen mit Typ-1-Diabetes
>Neonatalerhebung
>Wahrnehmung und Bewertung von Leistungsbegrenzungen und Leistungs- angeboten
>Einschluss- und Prozessqualität im DMP Diabetes Typ 2
3. „Pysician factor“
>Analyse der Anreize für die Niederlassung
>Wechselwirkung der Qualität von Arbeitsleben und Patientenversorgung
>Längsschnittuntersuchung zur Karriere- und Lebensplanung von Medizin- studierenden
>Ärztliche Prävention
>Ausstiegstendenzen aus der kurativen Berufstätigkeit
dung zu einem weiteren Beschluss des Ärztetages zu diesem Thema. Hierin wird die Bundesärztekammer aufge- fordert, sich für ein Präventionsgesetz einzusetzen, in dem „der Ärzteschaft eine zentrale Rolle zukommt und die Arztpraxis sowie das Krankenhaus in ihrer Schlüsselfunktion eine adäquate Berücksichtigung finden“.
Krankenversicherung
Die angespannte wirtschaftliche Lage vieler Ärzte spiegelte sich in einer Reihe von Beschlussfassungen zum Tätigkeits- bericht wider. So stimmten die Delegier- ten einem von Dr. med. Thomas Lipp, Leipzig, vorgelegten Antrag zu, der wei- tere Aufnahmen von Leistungen in den GKV-Katalog ablehnte. Eine Neuauf- nahme könne nur dann erfolgen, wenn das dafür erforderliche Finanzvolumen zusätzlich zur bisherigen Gesamtvergü- tung zur Verfügung gestellt werde. Von diesem Votum konnte auch der Präsi-
dent der Ärztekammer Westfalen-Lip- pe, Dr. med.Theodor Windhorst, die De- legierten mit seiner Gegenrede nicht ab- bringen. Er zeigte Verständnis für den Antrag, bezeichnete es aber andererseits als unpassend, wenn ausgerechnet die Ärzte selbst zu Initiatoren einer Ratio- nierungsmedizin werden.
Das Thema hätte – wie viele andere auch – eine ausführlichere Diskussion verdient, aber angesichts der insgesamt
89 zum TOP VII vorliegenden Anträ- ge hatte sich der Ärztetag nach Be- handlung der zwei Schwerpunktthemen IGeL und Versorgungsforschung eine strikte Zeitbeschränkung von je zwei Minuten Pro und Kontra zu jedem An- trag verordnet. Mehr als eine öffentlich- keitswirksame Willensbekundung – wie etwa zur Notwendigkeit einer Positivli- ste für Arzneimittel, gegen die Bonus- Malus-Regelung, für den Erhalt der privaten Krankenversicherung, für den Ausgleich der durch die Hartz-IV-Ge- setze induzierten finanziellen Verluste in der ambulanten Versorgung oder für eine Verbesserung der Disease-Man- agement-Programme – war in diesem Rahmen nicht möglich. Manchmal sei eine solche Diskussion auch gar nicht erwünscht, warf Dr. med. Volker Pickerodt, Berlin, der Versammlungs- leitung vor. Der von ihm mitformu- lierte Antrag zur Weiterentwicklung des Krankenversicherungssystems in Deutschland sei vom Thema her dek- kungsgleich mit dem, was unter TOP I diskutiert worden sei. „Es sei schlechter demokratischer Stil“, wenn unbequeme Anträge ohne Diskussionsmöglichkeit unter dem TOP Tätigkeitsbericht plat- ziert würden.
Menschenrechte
Deutlich Stellung bezog der Deutsche Ärztetag zur unzureichenden medizini- schen Versorgung von Menschen ohne legalen Aufenthaltsstatus. Gefordert wurden praktikable Lösungen, die für Große Konzentration bei den Delegierten, um bei der Vielzahl der Anträge zum Tätigkeitsbe- richt noch den Überblick zu bewahren.
Um den Delegierten bei der Beratung im Plenum die Arbeit zu erleichtern, wurden die zahlrei- chen Anträge zum TOP VII einzelnen Themenfeldern zugeordnet.
diese Menschen eine medizinische Grundversorgung ermöglichen, ohne di- rekt eine Abschiebung befürchten zu müssen. So solle die Meldepflicht nach dem Aufenthaltsgesetz für öffentliche Stellen, wie etwa Krankenhäuser oder Sozialämter, im Fall ärztlicher Behand- lung aufgehoben werden. Die medizini- sche Hilfe durch Ärzte dürfe nicht unter den Straftatbestand der Beihilfe zur ille- galen Einreise und zum illegalen Auf- enthalt fallen. Gleichzeitig müsse eine
Finanzierung auch von teuren Behand- lungskosten gewährleistet sein. Gerade weil von Krankheit betroffene „Illega- le“ aus Angst vor Abschiebung oft erst zu spät ärztliche Hilfe suchen, komme es zu lebensgefährlichen Komplikationen.
Auch sei die Allgemeinheit bedroht, wenn ansteckende Krankheiten zu spät oder gar nicht erkannt würden.
Nicht zulässig sei die Vergabe von Brechmitteln an verdächtigte Drogen- dealer zum Zwecke der Beweismittelsi-
cherung ohne Zustimmung des Betrof- fennen, betonte der Deutsche Ärztetag.
Das gewaltsame Einbringen von Brech- mitteln mit einer Magensonde stelle ein nicht unerhebliches gesundheitliches Risiko dar. Ärzte dürften nicht zur Be- teiligung an einer solchen Maßnahme gezwungen werden. Desgleichen spra- chen sich die Delegierten gegen inhu- mane Praktiken bei der Abschiebung von Menschen ohne Aufenthaltsbe- rechtigung aus. Thomas Gerst 1 0 9 . D E U T S C H E R Ä R Z T E T A G
E
s gibt kein einklagbares Recht auf aktive Sterbehilfe.“ Das sagte Prof.Dr. med. Jörg-Dietrich Hoppe auf der Eröffnungsveranstaltung des 109.
Deutschen Ärztetages am 23. Mai in der Magdeburger Stadthalle. Damit reagierte der Präsident der Bundes- ärztekammer auf Forderungen des Rechtsphilosophen und Strafrechtlers Prof. Dr. phil. Reinhard Merkel, der sich kürzlich auf dem Internistenkongress in
Wiesbaden für eine Freigabe von akti- ver Euthanasie (Tötung auf Verlangen) und eines von Ärzten assistierten Sui- zids in bestimmten Situationen ausge- sprochen hatte. Damit vertrete Merkel zwar eine Minderheitenposition, diese werde aber zunehmend offener vorge- tragen, sagte Hoppe. Das zeige auch der Vorstoß des früheren Hamburger Justizsenators Roger Kusch zur Lega- lisierung der Euthanasie.
Merkel habe seine Forderungen nach Zulassung der Euthanasie expli- zit an die Ärzteschaft adressiert. Er hatte die Bundesärztekammer aufge- fordert, „ihren Widerstand gegen die standesethische Akzeptanz des assi- stierten Suizids endlich aufzugeben“.
Dazu Hoppe: „Ich hätte Herrn Merkel schon etwas mehr Sorgfalt in der Re- cherche zugetraut. Er hätte sich nur die Beschlüsse vergangener Ärztetage anschauen müssen, dann wüsste er:
Für die deutsche Ärzteschaft ist Tö- tung von Patienten, und dazu gehört auch der assistierte Suizid, tabu. Und dabei bleibt es auch!“
In den Grundsätzen zur ärztlichen Sterbebegleitung aus dem Jahr 2004 habe die Bundesärztekammer ver- deutlicht, dass Maßnahmen zur Ver- längerung des Lebens in Überein- stimmung mit dem Willen des Patien- ten unterlassen oder nicht weiterge- führt werden könnten, wenn diese nur den Todeseintritt verzögerten und die Krankheit in ihrem Verlauf nicht mehr aufgehalten werden könne. Weil bei Sterbenden die Linderung des Leidens im Vordergrund stehen kön- ne, dürfe eine möglicherweise da- durch bedingte unvermeidbare Le- bensverkürzung hingenommen wer-
den. Die ärztliche Verpflichtung zur Lebenserhaltung bestehe daher nicht unter allen Umständen. Daraus kön- ne aber nicht abgeleitet werden, dass der Patient das Recht habe, getötet zu werden.
Angemessene Schmerztherapie und menschliche Zuwendung
Unheilbar kranke Menschen könnten ihr Leben bis zuletzt als lebenswert empfinden, wenn sie professionell be- treut werden, Zuwendung erfahren und nicht allein gelassen werden.
„Daran sollten wir wider alle Versu- chungen des Zeitgeistes festhalten“, forderte Hoppe. Der Deutsche Ärzte- tag unterstrich dies in einem ein- stimmigen Beschluss: „Statt eines Tötungsangebotes muss ärztliche und pflegerische Aufgabe sein, die Lebens- qualität unheilbar kranker Menschen bis zuletzt zu erhalten.“ Eine ange- messene Schmerztherapie und die menschliche Zuwendung für die von Leiden, Krankheit und Behinderung Betroffenen müssten daher vorrangige gesellschaftspolitische Aufgabe sein.
Dies erfordere eine flächendecken- de palliativmedizinische Versorgungs- struktur durch den Auf- und Ausbau von Palliativstationen, stationären Hos- pizen und ambulanten Hospiz- und Palliativstationen. Eine bedarfsgerech- te spezialisierte Palliativversorgung müsse durch eine gesetzliche Re- gelung abgesichert werden, und die dafür erforderlichen Mittel müssten bereitgestellt werden. Hoppe begrüßte diesen Antrag als „Rückendeckung für den Juristentag“. Gisela Klinkhammer
Sterbehilfe
Zuwendung erfahren
Der Präsident der Bundesärzte- kammer lehnt aktive Euthanasie kategorisch ab.
Jörg-Dietrich Hoppe: Für die deutsche Ärz- teschaft ist Töten von Patienten tabu.
