ANTRAGSFORMULARfür die Zulassung Kupfer-haltiger Biozidprodukte der Produktart 11 1 für wesentliche Verwendungszweckein Deutschland (einschließlich Höflichkeitsübersetzung)

Bundesstelle für Chemikalien Federal Office for Chemicals

ANTRAGSFORMULAR

für die Zulassung Kupfer-haltiger Biozidprodukte der Produktart 11

für wesentliche Verwendungszwecke

in Deutschland (einschließlich Höflichkeitsübersetzung)

Application Form

for authorisation of essential use of biocidal products containing copper for product type 11

in Germany (including a courtesy translation

).

1 Antragsart

Zulassung für wesentliche Verwendungszwecke in Deutschland gemäß §12 g 3) Chemikaliengesetz

für den Wirkstoff Kupfer in der Produktart 11Error: Reference source not found in Verbindung mit dem Beschluss der Europäischen Kommission 2014/395/EU vom 24. Juni 2014 über das Inverkehrbringen Kupfer-haltiger Biozidprodukte für wesentliche Verwendungszwecke.

Die Anwendung im Bereich Trinkwasser (Produktart 5) ist in Deutschland nicht vorgesehen.

Authorisation of essential use in Germany according to §12 g 3) German Chemicals ActError: Reference source not found for the active substance copper for product type 11 in combination with the Commission decision 2014/395/EU of 24 June 2014 concerning the placing on the market for essential use of biocidal products containing copper.

The use in the area of drinking water (product type 5) is not intended.

2 Name und Anschrift des Antragsstellers

1 Schutzmittel für Flüssigkeiten in Kühl- und Verfahrenssystemen / Preservatives for liquid-cooling and processing systems

2The English text is a rough courtesy translation for your information only. According to Article 23 (1) German Administrative Procedures Act (Verwaltungsverfahrensgesetz) the official language is German. Please note: THE FORM MUST BE FILLED OUT IN GERMAN!

3Authorisation of a biocidal product for essential use

4 Gesetz zum Schutz vor gefährlichen Stoffen in der Fassung der Bekanntmachung vom 28. August 2013 (BGBI. I S. 3498). / German Chemicals Act on the protection against hazardous substances in the version published on the 28 August 2013 (Federal Law Gazette (BGBI.) I S. 3498).

Name and address of the applicant

Name      

Adresse

Straße, Haus-Nr.

Street, house number

Postleitzahl, Ort

Land

Country

      Telefonnummer

Telephone

Faxnummer

Fax

E-Mail      

3 Name und Anschrift des zukünftigen Zulassungsinhabers

Name      

Adresse

Straße, Haus-Nr.

Street, house number

Postleitzahl, Ort

Land

Country

Telefonnummer

Telephone

Faxnummer

Fax

E-Mail      

4 Name und Anschrift des Herstellers / Importeurs des Biozidprodukts

Name      

Adresse

Straße, Haus-Nr.

Street, house number

Postleitzahl, Ort

Land

Country

Telefonnummer

Telephone

Faxnummer

Fax

E-Mail      

5 Handelsname(n) oder Identifikator

des Biozidprodukts

Trade name(s) or identifierError: Reference source not foundof the biocidal productError: Reference source not found

Handelsname(n) oder Identifikator in Deutschland

Trade name(s) or identifier in Germany

      6 Wo wird das Biozidprodukt eingesetzt

Specify the place where the biocidal product will be used

7 Menge Kupfer das für die wesentlichen Verwendungszwecke der Produktart 11 mit diesem Produkt pro Jahr in Verkehr gebracht wird bzw. verwendet wird

The amount of copper in the product which will be used annually for the essential use in product type 11Error:

Reference source not found

      Tonnen

Tons

8 Identität des Biozidprodukts auf 100% - Angaben zu allen im Biozidprodukt enthaltenen Wirk- und Beistoffen

Identity of the biocidal product up to 100 % - information on each active substance and co-formulant contained in the biocidal product

Trivialname

Common name

IUPAC-Bezeichnung

IUPAC name

CAS-Nummer

CAS number

Konzentration (%)

Concentration

9 Detaillierte Beschreibung des kompletten Systems/Aufbaues in dem das Biozidprodukt verwendet wird

Detailed description of the system the biocidal product is used withError: Reference source not found

5Name oder interne Kennnummer des Biozidprodukts. / Name or internal identification number of the biocidal product.

6 Hinweis: Bitte geben Sie hier nur die Menge an, die für diesen Antrag relevant ist. / Please indicate only the amount which is relevant for this application.

7Bitte beschreiben Sie das System in dem das Biozidprodukt verwendet wird (ungefähre Maße und Dimensionen) und fertigen Sie ggf. eine Skizze an. Bitte beschreiben Sie die Funktionsweise des Systems und geben Sie funktionstypische Parameter an (z.B. das typische Durchflussvolumen des Systems im Betrieb). / Please describe the system the biocidal product is used with (approximately measures and dimensions) and provide a sketch where appropriate. Please describe the functionality of the system and provide information about functional parameters (e.g. the typical flow rate of the system).

10 Mögliche Arten der Exposition gegenüber dem Biozidprodukt für den Anwender und alle weiteren möglicherweise betroffenen Personen

Possible types of exposure of the biocidal product towards the user and any other potentially affected personsError: Reference source not found

11 Mögliche Eintragspfade des Biozidprodukts in die Umwelt

Possible entry routes of the biocidal product into the environmentError: Reference source not found

12 Notfallmaßnahmen im Falle von schädlichen Auswirkungen auf die Gesundheit von Menschen oder Tieren oder auf die Umwelt

Emergency measures in case of hazardous effects on human or animal health or impact on the environment

13 Wurden dem Antrag folgende Unterlagen beigelegt?

Is the following information added to the application?

Sicherheitsdatenblatt des Biozidprodukts

Ja

Etikett des Biozidprodukts

Label of the biocidal product

Ja

Eine Anwendungsbeschreibung und/oder Ja Nein

8 Bitte geben Sie hier auch mögliche Arten der Exposition gegenüber aus dem Biozidprodukt durch In-situ-Verfahren generierten Stoffen für den Anwender und alle weiteren möglicherweise betroffenen Personen an. / Please also specify possible types of exposure of in-site generated substances from the biocidal producttowards the employee and any other potentially affected persons.

9 Bitte geben Sie auch mögliche Eintragspfade des Biozidprodukts in die Umwelt durch aus dem Biozidprodukt durch in-situ- Verfahren generierte Stoffe an. / Please also specify Possible entry routes of the biocidal product into the environment of in-site generated substances from the biocidal product.

Bedienungsanleitung und/oder eine Standard- arbeitsanweisung für den Umgang mit dem Biozidprodukt/ des Systems in dem das Biozidprodukt verwendet wird.

Application description and/or a manual and/or a standard operating procedure for the use of the biocidal product/ system the biocidal product is used with.

Yes No

Plan/Skizze des Systems in dem das Biozidprodukt verwendet wird.

Sketch of the system the biocidal product is used with.

Ja Nein

14 Die bei der Bundesstelle für Chemikalien eingereichten Unterlagen sind in der Papierversion und in der elektronischen Version (auf CD) identisch.

Ja

Nein

15 Unterschrift

(Ort, Datum)

(Unterschrift

)

(SignatureError: Reference source not found)

Bitte reichen Sie das Antragsformular und alle o.g. Unterlagen in einer elektronischen Version (auf CD oder per Email an chemg@baua.bund.de) und einer Papierversion bei der BfC unter folgender Adresse ein:

Bundesanstalt für Arbeitsschutz und Arbeitsmedizin Fachbereich 5 – Bundesstelle für Chemikalien Friedrich-Henkel-Weg 1-25

D – 44149 Dortmund

10 Eigenhändige Unterschrift (keine Kopie oder z.B. gedruckte Unterschrift). / Personal signature (no copy or e. g. printed signature).