Welche diagnostischen Maßnah- men sind erforderlich, wenn die routinemäßige Bestimmung der Thrombozytenzahl in EDTA-Blut extrem niedrige Werte ergibt, ohne daß Symptome einer hä- morrhagischen Diathese vorlie- gen? Zum Ausschluß einer EDTA- bedingten Pseudo-Thrombozyto- penie sollte immer eine Bestim- mung der Thrombozytenzahl in Citratblut durchgeführt werden.
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
ÜBERSICHTSAUFSATZ
Das Phänomen der EDTA-induzierten
Pseudo-Thrombozytopenie
Hans D. Reuter, Susanne Thiele und Bruno Mödder Aus der medizinischen Universitätsklinik I
(Direktor: Professor Dr. med. Volker Diehl) und der medizinischen Universitätsklinik II (Direktor: Professor Dr. med. Werner Kaufmann) der Universität zu Köln
EDTA wird seit einigen Jahren weitverbreitet als Antikoagulans zur Zählung der Thrombozyten im Blut verwendet. Die in EDTA-Blut ermittelten Thrombozytenzahlen unterscheiden sich nicht signifi- kant von denen, die unter Verwen- dung von Citratblut als Antikoagu- lans bestimmt werden. Das glei- che gilt für das aus EDTA- oder Citrat-Blut durch Zentrifugation hergestellte plättchenreiche Plas- ma (PRP), dessen Präparation für die Durchführung von Thrombo- zytenfunktionstesten erforderlich ist.
Gegenüber Citrat besitzt EDTA den Vorteil des stärkeren Bin- dungsvermögens für zweiwertige Kationen, insbesondere für Ca und Mg 2 +. Infolge der starken Bin- dung der Kalziumionen im Chelat- komplex sind in 0,1prozentigem EDTA-Blut, wie es üblicherweise zur Thrombozytenzählung Ver- wendung findet, sowohl alle funk- tionellen Aktivitäten der Thrombo- zyten als auch die Reaktionen der plasmatischen Gerinnung voll- ständig gehemmt. Gleichzeitig nehmen die normalerweise disko- iden Thrombozyten unter Volu- menvergrößerung eine kugelige Form an. Die stärkere Bindung von zweiwertigen Kationen durch EDTA führt in 0,lprozentigem EDTA-Blut zu Konzentrationen an freien Kalziumionen von 10-8 bis 10 -7 mo1/1, während in 0,313pro- zentigem Citratblut die Konzen- tration an freien Kalziumionen in
einer Größenordnung von 5 x 10 -3 mol/I liegt. Infolge der relativ ho- hen Ca2+-Konzentration in Citrat- blut kann es, insbesondere bei niedrigem Hämatokrit und bei län- gerer Aufbewahrung von Blutpro- ben, zur Bildung von Spontanag- gregaten kommen. Diese sedi- mentieren oder bleiben an der Wandung der Probenröhrchen hängen, so daß die anschließende Zählung der Thrombozyten falsch-niedrige Werte liefert.
Demgegenüber bietet EDTA er- hebliche Vorteile. Normalerweise ist auch nach längerer Aufbewah- rung (bis zu 4 Stunden) der Blut- proben kein Abfall der Plättchen- zahlen festzustellen, da alle funk- tionellen Aktivitäten der Thrombo- zyten infolge der extrem niedri- gen Konzentration an freien Ca"- Ionen gehemmt sind.
Paradoxes Verhalten von Thrombozyten in Gegenwart von EDTA
1969 berichteten Gowland et al (1) über eine serumfaktorabhängige Thrombozytenagglutination in An- wesenheit von EDTA, bei der sie die Beteiligung von Antikörpern annahmen. In der Folge wurde das Phänomen von verschiede- nen Autoren beobachtet (2-7). Als Ursache wurde unter anderem von Veenhoven (4) eine stark er- niedrigte Oberflächenladung der Thrombozyten diskutiert. Die
wahrscheinlichste Erklärung für die in Gegenwart von EDTA auf- tretende Thrombozytopenie ist ei- ne antikörperabhängige Aggluti- nation, wenn auch einige Befunde darauf hindeuten, daß zusätzliche Faktoren eine Rolle spielen. An der Agglutination sind nach neue- ren Erkenntnissen besonders An- tikörper der IgG-Klasse mit den
F(abl- und F(ab')-Regionen der antigenbindenden Zentren betei- ligt. Auf der Seite der Thrombozy- ten erfolgt die Bindung wahr- scheinlich über die Membran-Gly- koproteine II b und III a. Diese An- nahme wird durch die Beobach- tung gestützt, wonach Thrombo- zyten von Patienten mit einer Thrombasthenie nicht mit den EDTA-abhängigen Antikörpern reagieren. Bei thrombastheni- schen Thrombozyten fehlen die zur Bindung an die Antikörper er- forderlichen Membran-Glykopro- teine II b und III a (5).
Nach systematischen Untersu- chungen an 143 000 Patienten be- trägt die Häufigkeit des Phäno- mens 0,09 Prozent, während Un- tersuchungen eines anderen Kol- lektivs mit 1080 Patienten eine Häufigkeit von 1,9% ergaben (7).
Nach unseren Erfahrungen dürf- ten klinisch relevante Unterschie- de zwischen den Thrombozyten- zahlen in EDTA- und Citrat-Blut mit einer Häufigkeit von ein bis zwei . auftreten. Es erge- ben sich jedoch deutlich höhere
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EDTA-induzierte Pseudo-Thrombozytopenie
Zahlen, wenn man alle Fälle in die Statistik einbezieht, bei denen sich die Differenz der Thrombozy- tenzahlen erst im Verlauf einer längeren Aufbewahrungszeit oder im Verlauf der Präparation throm- bozytenreichen Plasmas für
Thrombozytenfunktionsuntersu- chungen oder für Transfusionen entwickelt.
Trotz der bisher publizierten Be- richte ist der durch EDTA beding- te Artefakt in Klinik und Praxis weitgehend unbeachtet geblie- ben. Der Fall eines Patienten, der in einem auswärtigen Kranken- haus wegen persistierender Thrombozytopenien scheinbar er- folglos splenektomiert wurde und bei dem die spätere Untersu- chung in unserem Labor normale Thrombozytenzahlen in Citratblut ergab, veranlaßt uns, an dieser Stelle kurz über unsere Erfahrun- gen mit der EDTA-induzierten Pseudo-Thrombozytopenie zu be- richten.
Die von uns durchgeführten Un- tersuchungen betreffen einmal klinisch gesunde Normalperso- nen und zum anderen Patienten, bei denen im Zusammenhang mit Untersuchungen der Thrombozy- tenfunktionen Unterschiede im Verhalten der Thrombozyten ge- genüber EDTA und Citrat festge- stellt wurden.
Gesunde Personen: Die Bestim- mung der Thrombozytenzahl in EDTA- und Citratblut ergab bei 48 weiblichen und 39 männlichen Probanden im Alter von durch- schnittlich 24,5 Jahren, wenn man Mittelwerte und Standardabwei- chung betrachtet, weder zwi- schen 0,1prozentigem EDTA-Blut und 0,31prozentigem Citratblut noch zwischen den daraus herge- stellten plättchenreichen Plasmen signifikante Unterschiede hin- sichtlich der Thrombozytenzahlen (342 900 ± 48 000/u1 in EDTA-Blut und 244 700 ± 55 000411 in Citrat- blut). Teilt man diese Gesamtda- ten jedoch nach den absoluten Thrombozytenzahlen in EDTA- und Citrat-Blut auf, so finden sich
auch bei gesunden Normalperso- nen in etwa 40 Prozent der Fälle im EDTA-Blut gegenüber Citrat- Blut um im Mittel 15 Prozent (14,7
± 11,7 Prozent) niedrigere Thrombozytenzahlen. Bei der Hälfte dieser Probanden liegen die Differenzen der Thrombozy- tenzahlen in EDTA- und Citrat-Blut im Bereich der Zählgenauigkeit;
bei der anderen Hälfte, also bei immerhin 20 Prozent der unter- suchten Normalpersonen scheint eine leichte EDTA-Empfindlich- keit der Thrombozyten vorzulie- gen.
Patienten: Bei den Patienten wur- den in aller Regel die Unterschie- de der Thrombozytenzahlen in EDTA- und Citrat-Blut zufällig im Rahmen der Thrombozytenfunk- tionstestung (für die sowohl EDTA- als auch Citrat-Blut erfor- derlich sind) festgestellt. Nur bei einem kleinen Teil der Patienten war die Verdachtsdiagnose ITP Anlaß für eine Untersuchung der Thrombozyten in unserem Labor.
Bei den Patienten mit EDTA-Über- empfindlichkeit können zwei Gruppen unterschieden werden.
In der einen sind die Thrombozy- tenzahlen in beiden Blutproben innerhalb der Grenzen der Zähl- genauigkeit praktisch gleich, wenn die Zählung direkt nach der Blutentnahme durchgeführt wird.
Unterschiede zeigen sich erst, wenn man die Blutproben längere Zeit bei Zimmertemperatur in Pla- stikgefäßen stehen läßt, oder wenn man die Thrombozytenzah- len in dem aus den Blutproben durch Zentrifugation thrombozy- tenreichen Plasma bestimmt.
So ist beispielsweise bei zwei- stündiger Aufbewahrung von Ci- tratblut eine Verminderung der in- itialen Thrombozytenzahl um 10 bis maximal 20 Prozent (Sedimen- tation der Thrombozyten und Ad- häsion an der Gefäßwand) zu be- obachten, während in EDTA-Blut, das unter den gleichen Bedingun- gen aufbewahrt wird, bei Vorlie- gen einer EDTA-Überempfindlich- keit dieser Abfall bis zu 90 Prozent
betragen kann (Bildung von Thrombozytenaggregaten, die se- dimentieren und an der Gefäß- wand adhärieren).
Ein ähnliches Verhalten zeigen EDTA-empfindliche Thrombozy- ten bei der Aufbewahrung von Blutproben, die als Antikoagulans (EGTA (Ethylenglykol-bis((3-ami-
noethylether)-N.N.,N',N'-tetraaze- tat) enthalten. Auch hier tritt im Verlauf von zwei Stunden ein Thrombozytenabfall von 80 Pro- zent ein.
Zentrifugiert man EDTA- und Ci- trat-Blut, dessen Thrombozyten- zahlen sich bei sofortiger Zählung nach der Blutentnahme lediglich im Bereich der Zählgenauigkeit unterscheiden, 10 Minuten mit 80 x g, so erhält man bei EDTA- empfindlichen Thrombozyten im EDTA-Plasma gegenüber Citrat- plasma bis zu 85 Prozent niedrige- re Thrombozytenzahlen.
Interessanterweise ergab die Un- tersuchung der Thrombozyten- funktionen bei 12 Patienten, die mit der Verdachtsdiagnose „idio- pathische Thrombozytopenie"
von auswärtigen Kränkenhäusern in die Universitätsklinik Köln über- wiesen worden waren, keine Ab- weichungen von der Norm. Dage- gen fanden sich bei Zählung der Thrombozyten direkt nach der Blutentnahme in EDTA-Blut ge- genüber Citrat-Blut bereits Abwei- chungen bis zu über 80 Prozent.
Zusammenfassend kann festge- stellt werden, daß das Phänomen der EDTA-induzierten Pseudo- Thrombozytopenie offensichtlich häufiger auftritt als bisher ange- nommen. Dabei zeigen sich falsch niedrige Thrombozytenzahlen in der Mehrzahl der Fälle erst dann, wenn das entnommene und mit EDTA zur Antikoagulation ge- mischte Blut bis zur Zählung län- gere Zeit aufbewahrt wird.
Die Häufigkeit einer sofort nach der Blutentnahme auftretenden Agglutination der Thrombozyten in Gegenwart von EDTA ist dage- Ausgabe A 82. Jahrgang Heft 41 vom 9. Oktober 1985 (87) 2995
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EDTA-induzierte Pseudo-Thrombozytopenie
gen seltener und dürfte bei etwa 0,5 Prozent aller untersuchten Pa- tienten zu beobachten sein.
An eine EDTA-induzierte Throm- bozytopenie sollte in den Fällen gedacht werden, in denen keiner- lei klinische Zeichen einer Blu- tungsneigung vorhanden sind und die Verdachtsdiagnose ITP ledig- lich aufgrund der Zählung in ED- TA-Blut gestellt wurde. Durch Be- stimmung der Thrombozytenzahl in Citrat-Blut kann dieser Artefakt ausgeschlossen werden.
Literatur
(1) Gowland, E.; Kay, H. E. M.; Spillman, J. C.;
Williamson, J. R.: Agglutination of Platelets by a Serum Factor in the Presence of EDTA, J.
clin. Pathol. 22 (1969) 460-464 — (2) Mant, M. J.;
Doery, J. C. G.; Gauldie, J.: Unusual Platelet Changes Occuring in Ethylene Diamine Te- traacetate (EDTA), Clin. Res. 20 (1972) 934-939
— (3) Shreiner, D. P.; Bell, W. R.: Pseudothrom- bocytopenia: Manifestation of a New Type of Platelet Agglutinin, Blood 42 (1973) 541-549 — (4) Veenhoven, W. A.; Van der Schans, G. S.;
Huiges, W.; Metting-Scherphuis, H. E.; Halie.
M. R.; Nieweg, H. 0.: Pseudothrombocytope- nia due to an Agglutinin IgM Immunoglobulin, Am. J. of Clin. Pathol., Band 72 (1979) 1005-1008 — (5) Onder, 0.; Weinstein, A.; Hoy- er, L. W.: Thrombocytopenia Caused by Plate- let Agglutinins that are Reactive in Blood An- ticoagulated with Chelating Agents, Blood 56 (1980) 177-182 — (6) Pegels, J. G.; Bruynes, E.
C. E.; Engelfriet, C. P.; v. d. Borne, A. E.:
Pseudothrombocytopenia: An Immunological Study an Platelet-Antibodies Dependent in Ethylene Diamine Tetra-acetat, Blood 59 (1982) 157-161 — (7) Payne, B. A.; Pierre, R. V.:
Pseudothrombocytopenia: A Laboratory Arte- fact with Potentially Serious Consequences, Mayo Clinic Proc. 59 (1984) 123-125
Anschrift für die Verfasser:
Professor Dr. phil.
Hans D. Reuter Medizinische Universitätsklinik I
Joseph-Stelzmann-Straße 9 5000 Köln 41
FÜR SIE GELESEN
Keine Gefahren durch Fluorid-Kariesprophylaxe
Nach Literaturangaben schwankt die menschliche Letaldosis von Fluorid zwischen 40 und 80 mg/
kg. Postmortal bestimmte Fluorid- konzentrationen im Blut betrugen in zwei Fällen 6,6 bzw. 16 ring/I. Ein Kind überlebte trotz einer Serum- fluoridkonzentration von 14 mg/I.
Bei Natriumfluoridaufnahme bil- det sich im Magen Flußsäure.
Symptome einer Säurevergiftung sind Erbrechen, Durchfälle und Bauchschmerzen. Fluor bildet mit Kalzium schwerlösliches Kalzium- fluorid, es resultiert eine Hypokalz- ämie mit Tetanie. Entscheidend bei der Vergiftung ist die Hem- mung zahlreicher Fermentsyste- me. Sie führt zu einer direkten De- pression der Herztätigkeit sowie zu einer peripheren Gefäßerwei- terung und hierdurch zum Tod in- folge akuten Herz-Kreislauf-Ver- sagens.
In den USA kam es in sechs Fällen zu einer akzidentiellen Überfluori- dierung des Trinkwassers. Bei dem ersten dieser Vorfälle erlitten 200 Schüler und 12 Erwachsene nach dem Trinken eines Orangen- saftes mit 270 mg/I Fluorid 15 bis 60 min lang Übelkeit und Erbre- chen. Dieselbe Symptomatik wur- de auch in den anderen Fällen be-
obachtet. Der bisher einzige To- desfall nach Einnahme von Fluo- ridtabletten ereignete sich bei ei- nem 3jährigen Kind, das 200 Ta- bletten zu 1 mg verschluckte.
In etwa 20 epidemiologischen Untersuchungen über den Ein- fluß fluoridhaltigen Trinkwassers konnte kein negativer Einfluß auf den allgemeinen Gesundheitszu- stand nachgewiesen werden. Das gleiche gilt für Untersuchungen über Zusammenhänge zwischen Fluoriden und Krebs. Zeitweise Überlegungen über einen Zusam- menhang zwischen Fluoriden und Mongolismus erwiesen sich auch als gegenstandslos. Auch kardio- vaskuläre Erkrankungen werden keinesfalls durch Fluoride begün- stigt, eher wird eine Abnahme be- obachtet, da eine Hemmwirkung von Fluorid auf die Kalzifizierung der Aorta angenommen wird. Bei Einhaltung der heute üblichen Dosierung ist nicht mit dem Auf- treten von Zahnfluorose in kosme- tisch oder gar klinisch bedenkli- chem Maße zu rechnen.
Abschließend kann gesagt wer- den, daß die Zufuhr von Fluoriden in der Menge, wie sie für die Ka- riesprophylaxe erforderlich ist, to- xikologisch unbedenklich ist. cas
Strubel, 0.: Die Toxizität der Fluoride. Dtsch.
med. Wschr. 110 (1985) 730-736. Institut für Toxikologie der Medizinischen Hochschule Lübeck
Neutralisationskapazität zur Ulkusbehandlung
In den vergangenen acht Jahren sind zahlreiche Ulkusstudien mit Antazida durchgeführt worden, wobei mit recht unterschiedlichen Dosen überzeugende Heilungsra- ten erzielt wurden. Während bei den initialen Therapiestudien eine Neutralisationskapazität von über 1000 mmol gefordert wurde, wor- unter zwei Drittel der Patienten Durchfälle entwickelten, kommen die Autoren aus New Delhi auf- grund ihrer Studie zur Dosisfin- dung zu dem Schluß, daß beim Ulcus duodeni mindestens 200 mmol Neutralisationskapazität (90 ml Aludrox®) gegeben werden müssen, um eine Beschwerdefrei- heit und eine rasche Abheilung des Geschwürs zu gewährleisten.
Offengelassen werden muß, ob diese bei indischen Patienten er- zielten Ergebnisse ohne weiteres auf unsere Verhältnisse übertra- gen werden können, da offen- sichtlich rassische Unterschiede hinsichtlich der Sekretionskapazi- tät der Magenschleimhaut beste- hen.
Kumar, N., J. C. Vij, A. Karol, B. S. Anand: Con- trolled therapeutic trial to determine the Opti- mum dose of antacids in duodenal ulcer. GUT 25: 1199-1202,1984
Department of Gastroenterology, GB Pant Hospital, New Delhi 110002, India.
2996 (88) Heft 41 vom 9. Oktober 1985 82. Jahrgang Ausgabe A
