Antrag auf Erlaubnis und Herstellung einer Überfahrt (gem. § 17 BremLstrG)

(1)

1) § 17 BremLstrG

¹⁾

Als  Eigentümer  Erbbauberechtigter  Nießbraucher

bitte ich um die Genehmigung zur Herstellung einer Überfahrt vor meinem Grund-

stück in ________ Bremerhaven ____________________________________

(Postleitzahl) (Straße und Hausnummer)

Diese Überfahrt benötigte ich, um meine/n bereits genehmigte/n

 Garage  Carport  Sonstige Anlagen ________________

mit einem  PKW  LKW erreichen zu können.

 Ich möchte die Straßenbaufirma _____________________________

aus _____________________________________________________

(Anschrift)

mit der Herstellung der Überfahrt beauftragen.

 Ich möchte die Überfahrt durch das Amt für Straßen- und Brückenbau herstel- len lassen.

Mit der Genehmigung erhalte ich einen Kostenvoranschlag und überweise die Sum- me auf das angegebene Konto.

Ein zuviel gezahlter Betrag soll auf mein Konto bei der ________________________

____________________________________________________________________

Bankleitzahl und Kontonummer

zurückerstattet werden An den

Magistrat der Stadt Bremerhaven Amt für Straßen- und Brückenbau - 66/4 Postfach 21 03 60

27524 Bremerhaven

(2)

Die gewünschte Lage der Überfahrt bitte mit Abstandsmaßen einzeichnen:

Hilfe zur Darstellung finden Sie auf dem Informationsblatt

Gehweg, Radweg und/oder Grünfläche wie im Beispiel

Name des Antragstellers _______________________________________________

Anschrift _______________________________________________

tagsüber telefonisch erreichbar unter ____________________________________

__________________________________, _________________________

Ort Datum

___________________________________________

Unterschrift des Antragstellers