1119 TribüneFortsetzung der Debatte um die IV: Welche Folgen hat ein Rentenverlust?

Schweizerische Ärztezeitung

SÄZ – BMS Bulletin des médecins suisses – Bollettino dei medici svizzeri – Gasetta dals medis svizzers

Offizielles Organ der FMH und der FMH Services www.saez.ch

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1091 Editorial

Zweiter bundesrätlicher Tarifeingriff: Viele Fragen bleiben offen

1092 FMH

Die Cystische Fibrose im Wandel der Zeit

1126 «Zu guter Letzt»

von Jean Martin Wiederbelebung

verschwundener Arten?

1119 Tribüne

Fortsetzung der Debatte

um die IV: Welche Folgen

hat ein Rentenverlust?

INHALTSVERZEICHNIS 1089

Redaktion

Dr. med. et lic. phil. Bruno Kesseli, Mitglied FMH (Chefredaktor);

Dipl.-Biol. Tanja Kühnle (Managing Editor);

Isabel Zwyssig, M.A. (koordinierende Redaktorin);

Dr. med. Werner Bauer, Mitglied FMH; Prof. Dr. med. Samia Hurst;

Dr. med. Jean Martin, Mitglied FMH; Anna Sax, lic. oec. publ., MHA;

Dr. med. Jürg Schlup, Präsident FMH; Prof. Dr. med. Hans Stalder, Mitglied FMH; Dr. med. Erhard Taverna, Mitglied FMH;

lic. phil. Jacqueline Wettstein, Leitung Kommunikation der FMH

Redaktion Ethik

PD Dr. theol. Christina Aus der Au; Prof. Dr. med. Lazare Benaroyo, Mitglied FMH; PD Dr. phil., dipl. biol. Rouven Porz

Redaktion Medizingeschichte

Prof. Dr. med. et lic. phil. Iris Ritzmann; PD Dr. rer. soc. Eberhard Wolff Redaktion Ökonomie

Anna Sax, lic. oec. publ., MHA Redaktion Recht

Hanspeter Kuhn, Leiter Rechtsdienst der FMH

FMH

EDITORIAL: Urs Stoffel

1091 Zweiter bundesrätlicher Tarifeingriff: Viele Fragen bleiben offen 

AKTUELL: Nicolas Regamey, Anne Mornand, Jürg Barben

1092 Die Cystische Fibrose im  Wandel der Zeit Am Beispiel der häufigsten Erbkrankheit beim Menschen, der Cystischen Fibrose (CF), lässt sich gut nachvollziehen, was die Schweiz für die steigenden Ausgaben im Gesundheitswesen erhält. In den letzten 30 Jahren haben medizinische Fortschritte Lebenserwartung und Lebensqualität von CF-Betroffenen drastisch verbessert, was nicht nur für die Betroffenen, sondern für die ganze Gesellschaft positive Auswirkungen hat.

Organisationen der Ärzteschaft

MWS/MEDBASE: Marianna Bodenmann-Zanetti, Judith Naef

1094 Den beruflichen Wiedereinstieg erfolgreich meistern Mit dem Projekt «Steigbügel» fördern medical women switzerland und die Medbase-Gruppen den beruflichen Wiedereinstieg in die Grundversorgung. Das SIWF, die WHM sowie die SGAIM unterstützen das Projekt. Es richtet sich an Ärztinnen und Ärzte, die nach längerer familiär bedingter Auszeit den Facharzttitel Allgemeine Innere Medizin erlangen oder erste Berufserfahrungen nach dem Titelerwerb sammeln wollen.

Weitere Organisationen und Institutionen

STIFTUNG PATIENTENSICHERHEIT SCHWEIZ: Olga Frank 1096 «Reden rettet Leben – Speak Up!»

COLLEGE M: Christof Schmitz, Matthias Egger, Peter Berchtold 1098 Zur Entwicklung ärztlicher Führung

FORUM MEDIZIN UND ENERGIE: Jürg Schädelin, Felix Niggli, Hansruedi Völkle

1102 Kinderleukämien um Atomkraftwerke: Nach langer Aufarbeitung endlich Klarheit

Briefe / Mitteilungen

1105 Briefe an die SÄZ

1107 Facharztprüfungen / Mitteilungen

FMH Services

1109 Elargissement du réseau de nos sociétés fiduciaires partenaires dans le canton de Genève

Psychotherapie Psychosomatik Psychiatrie Persönlich und diskret.

INHALTSVERZEICHNIS 1090

Impressum

Schweizerische Ärztezeitung Offizielles Organ der FMH und der FMH Services Redaktionsadresse: Elisa Jaun, Redaktionsassistentin SÄZ, EMH Schweizerischer Ärzteverlag AG, Farnsburgerstrasse 8, 4132 Muttenz, Tel. +41 (0)61 467 85 72,

Fax +41 (0)61 467 85 56,

redaktion.saez@emh.ch, www.saez.ch Verlag: EMH Schweizerischer Ärzte- verlag AG, Farnsburgerstrasse 8, 4132 Muttenz, Tel. +41 (0)61 467 85 55, Fax +41 (0)61 467 85 56, www.emh.ch Marketing EMH / Inserate:

Dr. phil. II Karin Würz, Leiterin Marketing und Kommunikation,

«Stellenmarkt/Immobilien/Diverses»:

Matteo Domeniconi, Inserateannahme Stellenmarkt, Tel. +41 (0)61 467 86 08, Fax +41 (0)61 467 85 56,

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«Stellenvermittlung»: FMH Consulting Services, Stellenvermittlung, Postfach 246, 6208 Oberkirch, Tel. +41 (0)41 925 00 77, Fax +41 (0)41 921 05 86, mail@fmhjob.ch, www.fmhjob.ch Abonnemente FMH-Mitglieder:

FMH Verbindung der Schweizer Ärztinnen und Ärzte, Elfenstrasse 18, 3000 Bern 15, Tel. +41 (0)31 359 11 11, Fax +41 (0)31 359 11 12, dlm@fmh.ch Andere Abonnemente: EMH Schweize- rischer Ärzteverlag AG, Abonnemente,

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ISSN: Printversion: 0036-7486 / elektronische Ausgabe: 1424-4004 Erscheint jeden Mittwoch

© FMH

Die Schweizerische Ärztezeitung ist aktuell eine Open-Access-Publikation.

FMH hat daher EMH bis auf Widerruf ermächtigt, allen Nutzern auf der Basis der Creative-Commons-Lizenz

«Namens nennung – Nicht kommer- ziell – Keine Bearbeitung 4.0 inter- national» das zeitlich unbeschränkte Recht zu gewähren, das Werk zu ver- vielfältigen und zu verbreiten und öffentlich zugänglich zu machen.

ausdrück licher vorgängiger Erlaubnis von EMH und auf der Basis einer schriftlichen Vereinbarung zulässig.

Hinweis: Alle in dieser Zeitschrift pu- blizierten Angaben wurden mit der grössten Sorgfalt überprüft. Die ange- gebenen Dosierungen, Indikationen und Applikationsformen, vor allem von Neuzulassungen, sollten in jedem Fall mit den Beipackzetteln der verwende- ten Medikamente verglichen werden.

Herstellung: Schwabe AG, Muttenz, www.schwabe.ch

FMH Services

1112 Stellen und Praxen (nicht online)

Tribüne

STANDPUNKT: Andreas Dummermuth

1119 IV-Praxis: Zahlen aus dem Kanton Schwyz Konkrete Zahlen aus dem Kanton Schwyz zeigen, dass Eingliederungsmassnahmen der IV nachhaltig erfolgreich sind. Sozialhilfe benötigt nur eine kleine Minderheit der Versicherten, die den Anspruch auf eine IV-Rente verloren haben.

STANDPUNKT: Doris Brühlmeier-Rosenthal

1123 Replik auf den Artikel von Andreas Dummermuth: Rente ermöglicht Integration Der Haken ist allerdings, dass beim Schwyzer Kollektiv die Menschen, deren Erstgesuch von der IV abgewiesen worden war, nicht gezählt sind. Ebenso die beim Verwaltungsgericht hängigen Fälle – weder im Hinblick auf Sozialhilfeabhängigkeit noch auf Erwerbstätigkeit, Gesundheitszustand oder Krankheitskosten. Nicht alle Abgewiesenen sind gesund, und sie werden es durch die Ablehnung erst recht nicht.

Zu guter Letzt

Jean Martin

1126 Wiederbelebung verschwundener Arten? In seiner Kolumne denkt unser Autor Jean Martin über das Potential nach, das der wissenschaftliche Fortschritt – vor allem im Bereich der Genetik – bringt. Neue Ideen und Fantasien zum Transhumanismus etwa keimen auf.

HUBER

Zweiter bundesrätlicher Tarif­

eingriff: Viele Fragen bleiben offen

Urs Stoffel

Dr. med., Mitglied des FMH­Zentralvorstandes, Departementsverantwortlicher Ambulante Versorgung und Tarife

Am 16. August 2017 hat der Bundesrat entschieden.

Nicht aber wie zu erwarten gewesen wäre über eine definitive Verordnung zum Tarifeingriff TARMED. Die Verordnung zum Eingriff in den TARMED-Tarif liegt nach wie vor nicht auf dem Tisch und wird für den Herbst in Aussicht gestellt.

Der Bundesrat selber spricht in seiner Medienmittei- lung von einem Grundsatzentscheid, den Tarifeingriff per 1. Januar 2018 in Kraft zu setzen. Nachdem der Rah- menvertrag TARMED per 31. Dezember 2017 gekündigt ist, bedeutet das konkret, dass der Bundesrat per 1. Ja- nuar 2018 einen Amtstarif verfügen wird. Wie diese verfügte TARMED-Tarifstruktur 1.09_BR im Detail aus- sehen wird, ist zurzeit noch offen.

Neben diesem Grundsatzentscheid veröffentlichte der Bundesrat auch ein Faktenblatt zu den wichtigsten Anpas sungen gegenüber der Vernehmlassungsversion des Tarifeingriffs.

Auch der Bundesrat hat offensichtlich festgestellt, dass der primäre Vernehmlassungsvorschlag die ambulante Versorgung und die hochstehende Qua- lität des Schweizer Gesundheitswesens gefährdet hätte. Teilweise wurde also die Kritik der Ärztegesell- schaften aufgenommen, dennoch bleibt das Fazit:

Durch diesen bundesrätlichen Eingriff wird die ambu- lante Gesundheitsversorgung beeinträchtigt und nicht gestärkt. Damit ist dieser Entscheid vor dem Hinter- grund einer politisch gewünschten Stärkung der am- bulanten Medizin ein falsches Zeichen in die falsche Richtung.

Am 18. August 2017 nahmen die Präsidenten der Haus- und Kinderärzte Schweiz mfe, der chirurgisch und inva siv tätigen Ärztinnen und Ärzte fmCh und der psych iatrisch-psychotherapeutisch tätigen Ärztinnen und Ärzte FMPP erstmals gemeinsam mit der Delega- tion der FMH Stellung zum Bundesratsentscheid und zum Tarifeingriff. Diese bedeutsame, gemeinsame Me-

dienkonferenz wurde vom Präsidenten der FMPP als

«2^e miracle de Berne» bezeichnet. Trotz gewisser An- passungen im Bereich Kinder unter sechs Jahren, älteren Menschen, psychisch kranker Personen und im  Notfallbereich sowie bei einzelnen Limitationen bleibt der Tarifeingriff nicht sachgerecht: Leistungen bei Kindern über sechs Jahre oder beispielsweise die Aufhebungen von Handlungsleistungen wie bei den Dermatologen und viele weitere Massnahmen halten einer betriebswirtschaftlichen Überprüfung nicht stand. Diese Mängel haben die Präsidenten der Dach- gesellschaften und die FMH anhand von Beispielen an der Medienkonferenz aufgezeigt.

Man kann nicht den Slogan «ambulant vor stationär»

propagieren, gleichzeitig aber die ambulante Versor- gung schwächen und sich auf Kosten der Prämienzah- ler weigern, den gewollten Anstieg der ambulanten Leistungen mitzufinanzieren.

Alle Vertreter der Ärzteschaft waren sich einig, dass wir einen starken, tarifpartnerschaftlichen und sach- gerechten ambulanten Tarif nach betriebswirtschaft- lichen Kriterien brauchen, um die gesundheitspoliti- sche Forderung «ambulant vor stationär» von Bund und Kantonen umsetzen zu können.

Unisono und unmissverständlich haben alle Vertreter der Dachgesellschaften und die FMH an der Medien- konferenz betont, dass für die Ärzteschaft nur eine sachgerechte Gesamtrevision des ambulanten Tarifs TARMED der einzig richtige Weg ist, um die kosten- günstige ambulante Medizin und Versorgung zu stär- ken und für die zukünftigen grossen Herausforderun- gen fit zu machen. Im Rahmen des Projekts TARCO arbeitet die FMH gemeinsam mit den in der Ärzte- kammer vertretenen Organisationen an der Gesamt- revision des TARMED. Ziel ist es, den revidierten Tarif per Juni 2018 mit allen Tarifpartnern beim Bundesrat zur Genehmigung einzureichen.

Der Bundesrat korrigiert teilweise den Vernehmlassungsvorschlag, doch insgesamt bleibt der Tarifeingriff nicht sachgerecht.

Die Ärzteschaft schreitet vereint Richtung Gesamtrevision voran.

FMH Editorial 1091

Der wachsende Nutzen in der Medizin: Was erhält die Bevölkerung für die Gesundheitskosten?

Die Cystische Fibrose im  Wandel der Zeit

Prof. Dr. med. Nicolas Regamey, Luzern; Dr. med. Anne Mornand, Genf; Prof. Dr. med. Jürg Barben, St. Gallen

Am Beispiel der häufigsten Erbkrankheit beim Menschen, der Cystischen Fibrose (CF), lässt sich gut nachvollziehen, was die Schweiz für die steigenden Ausgaben im Gesundheitswesen erhält. In den letzten 30 Jahren haben medizinische Fortschritte Lebenserwartung und Lebensqualität von CF-Betroffenen drastisch verbessert, was nicht nur für die Betroffenen, sondern für die ganze Gesellschaft positive Auswir- kungen hat.

Die Cystische Fibrose (CF), in Deutschland auch unter Mukoviszidose bekannt, ist eine der häufigsten Erb- krankheiten und bis heute leider unheilbar, wenn auch immer besser behandelbar. Etwa 5% der Bevölkerung weisen auf einem Chromosom – meist ohne ihr Wis- sen – eine entsprechende Erbgutveränderung auf, erkranken jedoch nicht, da sie über ein zweites, ge- sundes Chromosom verfügen. Bei einem von etwa 3000 Neugeborenen haben jedoch beide Eltern ihr verändertes Chromosom weitergeben, so dass das Kind an CF erkrankt. Aktuell leben in der Schweiz etwa 1000 an CF erkrankte Menschen, heute sind bereits mehr Erwachsene als Kinder davon betroffen.

Bei CF-Betroffenen produzieren die Zellen aufgrund des Gendefekts zu zähflüssige Sekrete, was in erster Linie die Lungen- und die Verdauungsfunktion beein- trächtigt. Die CF zeigt sich in der Regel bereits im ers- ten Lebensjahr, da die Säuglinge u.a. unter Husten und Auswurf leiden, Bauchschmerzen haben und unzurei- chend an Gewicht zunehmen. Auch im weiteren Ver- lauf leiden die Betroffenen vor allem unter Entzündun- gen und Schädigungen des Lungengewebes sowie an der beeinträchtigten Funktion der Bauchspeichel- drüse, die auch zu einem gehäuften Auftreten von Dia- betes führt.

Die Lebenserwartung bei Cystischer Fibrose hat sich mehr als verdoppelt

Lag die Lebenserwartung von CF-Betroffenen in den 80er-Jahren noch bei knapp 20 Jahren, beträgt sie heut- zutage fast 50 Jahre und steigt von Jahr zu Jahr weiter an. Kinderlungen-Spezialisten mussten vor 30 Jahren die Eltern eines Kindes mit CF mit der Tatsache kon-

frontieren, dass es wahrscheinlich vor Erreichen des Erwachsenenalters sterben würde. Diese Kinderärzte haben dazumal Kinder mit CF öfters auf ihrem letzten Lebensabschnitt begleitet und an der Krankheit ster- ben sehen. Dies ist heutzutage zum Glück nur noch

sehr selten der Fall, da die meisten CF-Betroffenen das Erwachsenenalter erreichen, viele davon mit einer fast normalen Lungenfunktion.

Auch die Lebensqualität der Betroffe- nen und ihrer Familien hat sich stark verbessert

Innerhalb dieser längeren Lebenszeit erfreuen sich CF-Betroffene heutzutage einer deutlich besseren Ge- sundheit, welche ihnen oft ermöglicht, sich gänzlich am sozialen und beruflichen Leben zu beteiligen. Men- schen mit CF sind heute in fast allen Sparten von Beru- fen zu finden, sie treiben Sport und gründen oft auch Familien. Sie geben der Gesellschaft nicht nur mensch- lich und sozial, sondern auch finanziell einen Teil der in ihre Gesundheit investierten Kosten zurück.

Nicht nur die heute besser behandelbare Symptoma- tik, auch die verbesserten Therapieformen erhöhen die Lebensqualität der Betroffenen. Kinder müssen viel seltener die für sie und ihre Familien belastenden Spitalaufenthalte erdulden und können heute dank moderner Medizin ambulant behandelt werden. Intra- venöse Antibiotikatherapien bedeuten heute nicht

Aktuell leben in der Schweiz etwa 1000 an CF erkrankte Menschen, heute sind bereits mehr Erwachsene als Kinder davon betroffen.

FMH Ak tuell 1092

mehr zwingend einen zweiwöchigen Krankenhausauf- enthalt, sondern oft eine Behandlung zuhause. So feh- len die Kinder bzw. jungen Erwachsenen weniger in der Schule oder bei der Arbeit. Im Weiteren konnten Therapien vereinfacht werden, wie zum Beispiel die Inhalationsbehandlungen, welche mehrmals täglich durchgeführt werden müssen. Dadurch macht es über den Tag und die Jahre betrachtet einen grossen Unter- schied, dass eine Medikamenten-Verneblung, die vor 20 Jahren noch 15 Minuten in Anspruch nahm, heut- zutage in fünf Minuten gemacht werden kann. Viele Inhalationsmedikamente sind heute als Pulver verfüg- bar.

Gründe für die verbesserte Lebens- erwartung und Lebensqualität

Ein vertieftes Wissen über die CF Erkrankung stellt den Grundpfeiler für verbesserte Behandlungsmöglichkei- ten dar. Das Verständnis von pathophysiologischen Zu- sammenhängen erlaubt die frühzeitige Entdeckung und Behandlung von Komplikationen der Krankheit.

Heutzutage wird zum Beispiel eine CF-assoziierte Zu- ckererkrankung früh gesucht und aggressiv mit Insulin therapiert. Auch können Medikamente wie die hyper- tone Kochsalzlösung oder die rekombinante DNAse präventiv gezielt angewendet werden, um Infektionen bzw. der Progression der Krankheit entgegen zu wir- ken.

Im Jahr 1989 identifizierten Forscher den Gendefekt, welcher der Krankheit zugrunde liegt (Defekt im CFTR- Gen, das für einen Salztransporter-Kanal auf der Mem- bran von Epithelzellen kodiert). In der Folge konnten Therapien entwickelt werden, welche nicht nur die ver- heerenden Konsequenzen des defekten Salztranspor- ter-Kanals bekämpfen, sondern die Krankheit an der Wurzel packen. Neuere Medikamente, sogenannte CFTR- Modulatoren können die Funktion des CFTR-Kanals verbessern und somit den Verlauf der Krankheit zu- mindest bei einigen Mutationen wesentlich beeinflus- sen bzw. abmildern. Neben solchen Entwicklungen neuer Medikamente sind für CF-Betroffene auch die

Fortschritte in der Transplantationsmedizin von Be- deutung, da eine Lungentransplantation das Leben von CF-Patienten bei guter Lebensqualität erheblich verlängern kann.

Dank der Einführung eines nationalen Screenings im Jahr 2011 kann heutzutage die CF bereits im Neuge- borenenalter entdeckt werden, was Familien den oft langen und mühsamen, aber auch teuren Weg bis zur Diagnosestellung erspart und eine frühzeitige Be- handlung der Krankheit mit verbesserter Prognose er- möglicht.

Last but not least hat auch die multidisziplinäre Vorge- hensweise die Behandlung der CF stark verbessert. Ein Team von Pädiatern, Pneumologen, Pflegenden, Phy- siotherapeuten, Sozialarbeitern, Psychologen und Er- nährungsberatern sorgt mit Vertretern anderer Diszi- plinen gemeinsam dafür, dass CF-Betroffene umfassend und ganzheitlich betreut werden, um ihre Lebens- erwartung und -qualität zu verbessern. Den dafür an- fallenden Kosten steht die deutlich längere und klar verbesserte Lebenszeit dieser Patientengruppe gegen- über, die nicht nur für die Betroffenen und ihr persön- liches Umfeld, sondern auch für unsere Gesellschaft als Ganzes einen Gewinn darstellt.

Kurzzusammenfassung – Nutzengewinn

In den letzten 20 Jahren haben die Fortschritte der Medizin die Prognose von Menschen mit Cystischer Fibrose (CF) so verbessert, dass die Krankheit von einem rein pädiatrischen Thema zu einer Krankheit von Er- wachsenen geworden ist. Früher waren Kinder mit CF schwer krank, erforderten rund um die Uhr Betreuung und Pflege und starben meistens vor dem Erreichen des Erwachsenenalters; heutzutage sind in der Schweiz bereits mehr als die Hälfte der CF-Betroffenen Erwach- sene, und die Lebensqualität dieser Erwachsenen ist deutlich besser geworden. Neu gibt es auch die Mög- lichkeit einer Organtransplantation, was das Leben um viele Jahre mit einer guten Lebensqualität weiter ver- längern kann. Erwachsene CF-Betroffene können in der Regel einen Beruf ausüben und nehmen am ge- sellschaftlichen Leben teil. Die einzelnen betroffenen Menschen, ihre Familien und ihr weiteres Umfeld sind sehr dankbar für diesen Fortschritt, der zwar einiges kostet, aber der Gesellschaft auch einen erheblichen Nutzen bringt!

Korrespondenz:

Prof. Dr. med.

Nicolas Regamey Leitender Arzt Pädiatrische Pneumologie

Leiter Zentrum für Zystische Fibrose Zentralschweiz (Kinder)

Luzerner Kantonsspital, Kinderspital Spitalstrasse CH-6000 Luzern 16 Nicolas.Regamey[at]luks.ch

Menschen mit CF sind heute in fast allen Sparten von Berufen zu finden, sie treiben Sport und gründen oft auch Familien.

FMH Ak tuell 1093

Hausarztmedizin: mws-Wiedereinsteigerinnen-Projekt «Steigbügel» in Kooperation mit Medbase

Den beruflichen Wiedereinstieg erfolgreich meistern

Marianna Bodenmann-Zanetti^a, Judith Naef^b

a Dr. med., Vorstandsmitglied, Mitglied der FMH; ^b Rechtsanwältin, Geschäftsführerin mws medical women switzerland

Mit dem Projekt «Steigbügel» fördern medical women switzerland und die Medbase- Gruppen den beruflichen Wiedereinstieg in die Grundversorgung. Das SIWF, die WHM sowie die SGAIM unterstützen das Projekt. Es richtet sich an Ärztinnen und Ärzte, die nach längerer familiär bedingter Auszeit den Facharzttitel Allgemeine Innere Medizin erlangen oder erste Berufserfahrungen nach dem Titelerwerb sam- meln wollen.

An den Schweizer Universitäten wurden während Jah- ren zu wenig Ärztinnen und Ärzte ausgebildet. Nicht genug: Davon sind – laut einer kürzlich von der FMH und dem VSAO publizierten Studie – rund 10 Prozent nach wenigen Jahren nicht mehr kurativ tätig. Ge- mäss einer Umfrage des Verbandes der Schweizer Ärz- tinnen «mws – medical women switzerland» möchten jedoch insbesondere Ärztinnen gerne mit Patientin- nen und Patienten arbeiten, sie wünschen eine Lauf- bahnberatung.

Erfahrene Expertinnen und bedürfnis­

orientierte Coachings

Diesen Wunsch nimmt die mws mit dem wegweisenden Projekt «Steigbügel» auf: Es richtet sind an Ärztinnen, welche kurz vor dem Weiterbildungsabschluss in Allge- meiner Innerer Medizin stehen oder erste Erfahrungen

in der Grundversorgung nach dem Abschluss dieses Facharzttitels erlangen möchten. Zukünftige Grund- versorgerinnen, welche aus familiären Gründen wäh- rend mindestens zwölf Monaten nicht berufstätig gewesen sind, haben dank des Projektpartners Med- base die Möglichkeit, ihre Weiterbildung zur Fachärz- tin fortzusetzen. Während eines Jahres sind sie als Praxisassistenzärztinnen zu 50 Stellenprozent in einer Medbase-Praxis tätig. Bei fast abgeschlossener Fach- arztausbildung lassen sich damit sechs Monate Assis- tenz an die Weiterbildung anrechnen. Der berufliche Wiedereinstieg wird durch speziell auf die Bedürfnisse dieser Gruppe entwickelte Einzel- und Gruppen-Coa- chings sowie besonders geschulte Lehrpraktikerinnen und Lehrpraktiker unterstützt. Die kantonalen Stellen, die das schon etablierte Praxisassistenz-Programm fi- nanzieren, werden um Unterstützung gebeten, es kön- nen aber erhebliche Selbstkosten entstehen, die durch die Lehrpraxen gedeckt werden müssen.

Selbstverständlich sind auch weitere Gruppen- und Ein- zelpraxen ausserhalb der Medbase-Gruppe im Projekt willkommen: Neben Praxisassistenz-Erfahrung brin- gen sie idealerweise bereits selber geeignete Interes- sentinnen für die Teilnahme am Programm mit. Die kantonalen Stellen, die das etablierte Praxisassistenz- Programm finanzieren, werden von der mws über das Programm und seine Besonderheiten informiert. Es ist jedoch offen, ob kantonale Stellen die Lohnkosten der Praxisassistentinnen im üblichen Umfang überneh- men. Die Teilnahme am Programm kann für die Lehr- praxen deshalb mit beträchtlichen Kosten verbunden sein, die sie selber tragen müssen. Auf der anderen Seite können sie sich mit einem verantwortungsvollen Beitrag an die Zukunft des Gesundheitswesens profi-

Gesucht sind Sie!

Gesucht sind nun also Sie: (fast) fertig weitergebildete Fachärztin oder wei- tergebildeter Facharzt für Allgemeine Innere Medizin in der Familienpause mit grosser Lust, (wieder) in die Grundversorgung einzusteigen. Interes- sentinnen und Interessenten melden sich bitte bei Marianna Bodenmann- Zanetti, Fachärztin für Innere Medizin, begeisterte Lehrpraktikerin, selber Mutter von drei erwachsenen Kindern und Leiterin des Steigbügel-Projekts:

Dr. med. Marianna Bodenmann-Zanetti, Eichstr. 4, 8620 Wetzikon, E-Mail:

marianna.bodenmann[at]medbase.ch oder marianna.bodenmann[at]

medicalwomen.ch. Sie freut sich auf Ihre Anfrage!

Weitere Informationen finden Sie auf

www.medicalwomen.ch sowie www.medbase.ch.

ORGANISATIONEN DER ÄRZTESCHAFT mws / Medbase 1094

lieren sowie allenfalls zukünftige Mitarbeitende an sich binden.

Schrittweise zurück in den Berufsalltag

Die Praxisassistenz im Rahmen des Projektes Steig- bügel unterscheidet sich somit weder in den Inhalten noch in den Zielen von den üblichen bezahlten Praxis- assistenzen, sondern einzig im Weg: Die Erfahrung zeigt, dass es nach einer familiär bedingten Auszeit von auch nur schon zwei oder drei Jahren oft besonde- rer Anstrengungen und spezifischer Unterstützung be- darf, um im Beruf erneut erfolgreich Fuss zu fassen.

Routine und Sicherheit sind wieder aufzubauen, damit der Weg zurück in den Beruf mit Erfolg bewältigt wer- den kann. Dieser stellt sich heute oft nicht ein, weil die Anforderungen an die Praxisassistentinnen nach einer familiären Pause manchmal zu rasch zu hoch sind.

Häufig wird erwartet, dass sie ihr Wissen ab dem ers- ten Arbeitstag wieder vollständig abrufen und die Fa- milie gedanklich komplett ausschalten können. Es wird ihnen also keine Chance gegeben, sich wieder im Berufsalltag einzuleben und gleichzeitig zu lernen, daneben den Familienalltag zu organisieren und zu bewältigen. Diese grosse Herausforderung zu meis- tern ist mit Sicherheit wesentlich öfter von Erfolg gekrönt, wenn alle Beteiligten auf diese Umstände Rücksicht zu nehmen wissen, ohne allerdings das Ziel aus den Augen zu verlieren: Nach dem «Steigbügel- Jahr» sollen die Ärztinnen und Ärzte wieder fest im Sattel sitzen, den weiteren Berufsweg in der Grundver- sorgung beherzt angehen und erfolgreich die Zügel in die Hand nehmen.

Projektstart ab März 2018

Das Projekt «Steigbügel» ist vom März 2018 bis Februar 2020 auf drei Jahre ausgelegt und erfolgt in fünf Zy- klen mit je maximal acht Teilnehmerinnen – auch Teil- nehmer sind willkommen, wenn sie die Voraussetzun- gen erfüllen. Diese werden während zwölf Monaten in einem «1:1»-On-the-job-Training von spezifisch ge- schulten Lehrpraktikerinnen und Lehrpraktikern be- gleitet. Mit steigender Erfahrung und Sicherheit arbei- ten die Teilnehmerinnen und Teilnehmer zunehmend selbständig, gleich wie im Praxis assistenzprogramm der Stiftung zur Förderung der Weiterbildung in Haus- arztmedizin WHM. Sie besuchen deren Schulungen und Netzwerkanlässe sowie praxisinterne Qualitäts- zirkel und Fortbildungen, zusätzlich wird der Wieder-

einstieg durch das spezifische Einzel- und Gruppen- coaching unterstützt.

Breite Unterstützung

Neben dem Projektpartner Medbase unterstützen das Schweizerische Institut für Weiter- und Fortbildung SIWF, die Schweizerische Gesellschaft für Allgemeine Innere Medizin SGAIM und die Stiftung zur Förderung der Weiterbildung in Hausarztmedizin WHM dieses Pi- lotprojekt. Das Institut für medizinische Lehre der Me- dizinischen Fakultät der Universität Bern (IML) führt die Evaluation durch, mit der die Erfolgsfaktoren iden- tifiziert und konkrete Empfehlungen erarbeitet wer- den sollen, um die Erkenntnisse des Steigbügel-Pro- jekts auch auf andere Fachgebiete, Sprachregionen und Unternehmen übertragen zu können. Das Projekt wird vom Eidg. Staatssekretariat für Wirtschaft (SECO) im Rahmen der Fachkräfteinitiative mitfinanziert und vom Eidg. Büro für die Gleichstellung von Frau und Mann (EBG) mit Finanzhilfen nach dem Gleichstel-

lungsgesetz unterstützt. Das Projekt «Steigbügel» be- zweckt zudem, für das Gesundheitswesen verloren ge- glaubte Ärztinnen und Ärzte zurückzugewinnen. Es legt deshalb nicht nur auf die direkte Unterstützung der Teilnehmerinnen und Teilnehmer ein besonderes Augenmerk, sondern auch auf die Sensibilisierung und spezifische Weiterbildung der Lehrpraktikerinnen und Lehrpraktiker. Selbstverständlich wird es wissen- schaftlich evaluiert mit dem Ziel, die Erfahrungen all- gemein nutzbar zu machen und auch den Wiederein- stieg von Ärztinnen und Ärzten in Spezialfächer zu fördern.

Volkswirtschaft licher Nutzen

Auch aus volkswirtschaftlicher Sicht ist der Wieder- einstieg von Ärztinnen und Ärzten unbedingt zu för- dern: Rund 1 Mio. Franken investiert die Allgemeinheit in jede Ärztin und jeden Arzt für die über zehn Jahre dauernde Aus- und Weiterbildung bis zum Facharzt- diplom. Im Vergleich dazu sind die Kosten für Coa- ching und Lehrpraktizierende mit 40 000 Franken ver- gleichsweise gering.

Korrespondenz:

Dr. med. Marianna Boden- mann-Zanetti Eichstrasse 4 CH-8620 Wetzikon marianna.bodenmann[at]

medbase.ch

marianna.bodenmann[at]

medicalwomen.ch

Das Projekt «Steigbügel» bezweckt zudem, für das Gesundheitswesen verloren geglaubte Ärztinnen und Ärzte zurückzugewinnen.

ORGANISATIONEN DER ÄRZTESCHAFT mws / Medbase 1095

«Reden rettet Leben – Speak Up!»

Olga Frank

Dr., Mitarbeiterin Stiftung Patientensicherheit Schweiz

Die Kommunikation zwischen den Mitarbeitenden in den Gesundheitsinstitutionen ist einer der zentralen Sicherheitsaspekte im Gesundheitswesen. Vorherr­

schende oder antizipierte Hierarchiestrukturen kön­

nen jedoch die Kommunikation erschweren. Der Um­

gang mit ethischen Dilemmata, Emotionen, Ängsten und hohem Zeitdruck tut das Übrige dazu. Sicherheits­

bedenken anzusprechen ist nicht einfach. Wenn Mit­

arbeitende trotz Sicherheitsbedenken schweigen, ist das

oft das Resultat eines komplexen Abwägungs prozesses.

Betroffene befürchten, Beziehungen zu gefährden, an­

dere blosszustellen oder das Gegenüber zu verunsi­

chern. Studienergebnisse aus den USA veranschau­

lichen das Problem: In der «Silence skills»­Studie von Maxfield et al. [1] aus dem Jahr 2005 hatten mehr als die Hälfte der befragten Fachpersonen Fehler, Regelverletzungen oder inkompetentes Verhal­

ten beobachtet. Jedoch nur eine von zehn Personen hatte ihre Bedenken ausgesprochen.

Bei ungenügendem Austausch passieren Fehler

Schlechte Kommunikation im Team, mit anderen Abteilungen und anderen Berufsgruppen, nicht geleb­

tes Teamwork, Unterbrechungen, Ablenkungen und fehlendes teambasiertes Training sind inzwischen nicht nur als Fehlerquellen identifiziert, sondern auch

anerkannt als wichtige Quelle systemisch bedingter Fehlerursachen mit einem konsekutiven Schädigungs­

potential. Den Akteuren im Gesundheitswesen muss allzeit bewusst sein, dass Fehler passieren können und dass sie sich darauf einrichten müssen respektive Vorkehrungen zu treffen sind, dass sich ein fehlerhaf­

tes Ereignis nicht schädlich auswirkt oder die Aus­

wirkungen wenigstens abgeschwächt werden. Kolle­

ginnen und Kollegen anzusprechen und zu reagieren, wenn die Sicherheit von Patienten in einer Situation gefährdet ist, ist eine von vielen verschiedenen Mög­

lichkeiten, um Gesundheitseinrichtungen sicherer zu machen. Speak Up ist ein Element, das darauf hinwirkt, die Sicherheit der Patientenversorgung zu gewährleisten. Trotz seines Potentials für eine höhere Patientensicherheit ist Speak Up im Alltag der Ge­

sundheitsversorgung nicht immer selbstverständlich.

Entsprechend wird Speak Up als Sicherheitsressource

noch lange nicht vollständig ausgeschöpft. Warum ist das so, dass es Mitarbeitenden schwerfällt, die Kolle­

ginnen und Kollegen auf einen potentiellen Fehler hinzuweisen? Die Gründe liegen weniger in persön­

licher Inkompetenz zum Speak Up, sondern haupt­

sächlich in unserer Wahrnehmung unserer sozialen Umgebung und in deren Reaktionen. Die Hürden sind auf drei Ebenen zu finden: 1. in der Organisation und deren Kontexten, 2. in der Art und Weise, wie zwischenmenschliche Beziehungen am Arbeitsplatz gestaltet und wahrgenommen werden und 3. in der eigenen Persönlichkeit. Beim Etablieren einer Speak­

«Patientensicherheit Schweiz» wurde 2003 von den Bundesämtern für Gesundheit und Sozialversicherung, der Schweizerischen Akademie der Medizinischen Wissenschaften und zahlreichen Berufsverbänden – unter anderem der FMH – gegründet. Die FMH unterstützt seit Jahren finanziell und ideell verschiedene Projekte der Stiftung: ERA Error Risk Analysis, CIRRNET, Systematischer Umgang mit Zwischenfällen / 2nd victim, Safety Hot Spots, Telefon-Triage in der Grundversorgung, Patientensicherheit in der Versorgung psychisch erkrankter Menschen und aktuell ein Projekt zur Förderung der MoMo-Konferenzen.

Die FMH ist überzeugt, dass die proaktive Herangehensweise der Stiftung basierend auf deren breiter Abstützung und die verschiedenen daraus resultierenden Projekte einen zentralen Beitrag für die Sicherheit der Patienten in der Schweiz leisten. Entsprechend unterstützt die FMH die Aktionswoche Patientensicherheit 2017 vom 17. bis 22. September 2017 zum Thema «Speak Up – Wenn Schweigen gefährlich ist».

Weitere Informationen zur Aktionswoche 2017 finden Sie hier: http://www.patientensicherheit.ch/aw/de/aktionswoche-2017.html.

Dr. med. Christoph Bosshard, Vizepräsident der FMH, Departementsverantwortlicher DDQ/SAQM

Die Kommunikation zwischen den Mitarbei- tenden in den Gesundheitsinstitutionen ist einer der zentralen Sicherheitsaspekte im Gesundheitswesen.

Sicherheitsbedenken anzusprechen ist nicht einfach.

WEITERE ORGANISATIONEN UND INSTITUTIONEN Stif tung Patientensicherheit Schweiz 1096

Up­Kultur müssen diese drei Ebenen berücksichtigt und entsprechende Voraussetzungen geschaffen wer­

den, um das Ansprechen von Sicherheitsbedenken zu erleichtern.

Speak Up steht nicht unabhängig von den übrigen Si­

cherheitsmassnahmen und entfaltet seine Wirkung zum Teil auch im Wechselspiel mit anderen Massnah­

men. So fällt Speak Up bspw. leichter, wenn gewisse Regeln und Standards bestehen und auf diese beim Speak Up Bezug genommen werden kann. Speak Up – das Ansprechen von Sicherheitsbedenken, das Äussern von Vorschlägen und das Einbringen von Ideen – kann dazu beitragen, die Patientenversorgung sicherer zu machen. Es geht im Prinzip darum, Patientinnen und Patienten vor Gefahren zu schützen, Kolleginnen und Kollegen vor einem Fehler zu bewahren und gemein­

sam zu lernen und Fehler nicht zu wiederholen.

Korrespondenz:

Dr. Olga Frank

Stiftung Patientensicherheit Schweiz

Asylstrasse 77 CH­8032 Zürich Tel. 043 244 14 84 frank[at]

patientensicherheit.ch

Die Stiftung Patientensicherheit Schweiz hat sich die­

sem wichtigen Thema mit einem Projekt gewidmet, woraus ein Kurs und eine Schriftenreihe entstanden sind. Ausserdem stellt sie dieses wichtige Thema in den Fokus der diesjährigen Aktionswoche zur Patienten­

sicherheit und lädt alle Gesundheitsinstitutionen ein, sich mit eigenen Aktivitäten zu beteiligen und aufzu­

zeigen, was alles in Sachen Speak Up bereits in den Ein­

richtungen getan wird.

Weiterführende Literatur und Hinweise

1 Maxfield D, Grenny J, McMillan R et al. Silence kills. The seven crucial conversations for healthcare. Aliso Viejo (CA): American Association of Critical Care Nurses; Association of perioperative Registered Nurses; VitalSmarts;2005.

2 Gehring K, Schwappach D. Speak Up. Wenn Schweigen gefährlich ist. Schriftenreihe Nr. 8. 2015. www.patientensicherheit.ch 3 Careum Weiterbildung. Tageskurs «Speak Up» https://www.

careum­weiterbildung.ch/angebot/kurse/detail.php?id=9034 4 Aktionswoche Patientensicherheit 2017 www.aktionswoche­

patientensicherheit.ch

Bildnachweis

Stiftung Patientensicherheit Schweiz

Echtes Engagement ist gefragt

Die Aktionswoche Patientensicherheit 2017 findet vom 17. bis 22. September 2017 statt. Ziel der Ak- tionswoche ist es, das Thema Speak Up, das Anspre- chen von Sicherheitsbedenken, sowohl in allen Ge- sundheitseinrichtungen als auch in der Öffentlichkeit noch breiter zu lancieren und auf deren Bedeutung hinzuweisen. Wir wollen ein klares Zeichen für das Speak Up setzen! Alle engagierten Akteure des Schweizer Gesundheitswesens werden einbezogen.

Deshalb ist echtes Engagement aller Akteure gefragt.

Nicht die Grösse einer Aktion ist entscheidend, son- dern das Engagement in Sachen Patientensicherheit!

Beteiligen auch Sie sich an der Aktionswoche zur Pa- tientensicherheit und setzen Sie mit Ihrer Gesund- heitseinrichtung ein Zeichen für Speak Up!

WEITERE ORGANISATIONEN UND INSTITUTIONEN Stif tung Patientensicherheit Schweiz 1097

Zur Entwicklung ärztlicher Führung

Dr. Christof Schmitz^a, Prof. Dr. Matthias Egger^b, PD Dr. Peter Berchtold^{a, b}

a college M, Bern; ^b Institut für Sozial- und Präventivmedizin, Universität Bern

Auf den Punkt gebracht entwickeln sich Spitäler und mit ihnen die organisierte Krankenbehandlung dramatisch: Diagnostische und therapeutische Möglichkei­

ten und mit ihnen Spezialisierung und Technologisierung nehmen rasant zu. Öko­

nomisierung, sich wandelnde Erwartungen der Patienten, der Mitarbeitenden und anderer Stakeholder wie Politik und Medien steigern weiter die Komplexität. Ärzt­

liche Führung lässt dies nicht unberührt, sie hat den Übergang hin zu einer Leader­

ship zu meistern, die den neuen, komplexen Verhältnissen gerecht(er) wird.

Spitäler Anfang der 1980er Jahre waren noch Orte gros­

ser Einfachheit im Vergleich zu dem, was wir heute vorfinden (Abb. 1). Spezialisierung fand sich wenig aus­

geprägt, vielfach war mit einer medizinischen, einer chir urgischen und vielleicht noch einer geburtshilfli­

chen Klinik Genüge getan. Im Spital hatten vor allem die Ärzte das Sagen, sie verfügten über das Gros des Entscheidungskapitals. Der Verwaltungsdirektor tat das, was sein Name ausdrückte, nämlich verwalten, und das, was die Ärzte ihm sagten. Die Patienten und Patientinnen standen den Ärzten noch unkritisch ge­

genüber, und die Fachgesellschaften – als «heimliche Vorgesetzte» – gaben die Richtungen vor, in die es zu gehen galt.

Mit den 90er Jahren wurde die Spezialisierung der Me­

dizin prägnanter spürbar, etwa mit der Zersplitterung der Inneren Medizin, indem sich die Kardiologie und

andere Spezialisten herauslösten und «organorientier­

ten» Verbünden den Vorzug gaben. Höhere Aufmerk­

samkeit als bis anhin beanspruchten auch ökonomi­

sche Themen, Ressourcen zeigten sich erstmals als nicht beliebig verfügbar. Und an der Spitze der Spitäler tauchten die ersten Betriebswirte auf. Zwischen Medi­

zin und Management begann der Streit um das Ent­

scheidungskapital.

Steigende Komplexität

Diese Dynamik akzentuierte sich in den 00er Jahren.

Die Ökonomie und mit ihr die Betriebswirte gewannen weiter an Bedeutung, Managementmethoden fassten zunehmend Fuss, Qualitätsmanagement, Balanced Scorecards und dergleichen hielten Einzug, Bereichs­

bildungen und Departementalisierungen pflügten Or­

ganigramme um, und Controller beanspruchten Füh­

rungsgeltung. Im Kampf darum, wer das Sagen hat, war die nächste Runde eingeläutet. An der Spitze der Spitäler tauchten die ersten CEOs auf – typischerweise keine Ärzte.

Mit den 10er Jahren entfaltete sich die Spezialisierung weiter, ablesbar an der mittlerweile auf weit über 100 angestiegenen Anzahl an Fach­ und Fähigkeitstiteln.

Die Anzahl Schnittstellen pro Patient stieg rasant, wie Atul Gawande, Chirurg in Harvard, treffend aufzeigte:

Waren in den 70ern noch 2,5 Vollzeitäquivalente für die Behandlung eines durchschnittlichen Patienten nötig, brauchte es nun gegen 50,1. Das erhöhte den Auf­

wand an Abstimmung und Zusammenarbeit gewaltig und weckte das Interesse an integrierenden Modellen, wie z.B. Zentren­Bildung an Spitälern. Mit der Einfüh­

rung der DRGs 2012 wurde ein nächster Schritt der Ökonomisierung unternommen, die Hand in Hand mit einer weiteren «Verbetriebswirtschaftlichung» des

CAS Leadership in Organisationen des Gesundheitssystems

Führungskompetenz im medizinischen Kerngeschäft ist erfolgskritisch ge- worden. Das ist heute evidenzbasiert. Der Studiengang «CAS Leadership in Organisationen des Gesundheitssystems» vermittelt speziell eine an Organisationen des Gesundheitswesens und ihren Entwicklungen orien- tierte Leadership. Das Programm verbindet evidenzbasiertes Wissen mit praktischen Anwendungen in einer anregenden Lernkultur.

Der Studiengang wird vom Institut für Sozial- und Präventivmedizin der Universität Bern und vom college M durchgeführt. Er richtet sich an Ärzte und Ärztinnen mit leitenden Funktionen sowie Führungskräfte anderer Be- rufsgruppen in Spitälern und weiteren Einrichtungen.

Der Studiengang gliedert sich in 6 Module von insgesamt 18 Tagen und eine Projektarbeit. Der Studiengang wird mit einem «Certificate of Advanced Studies (CAS) in Leadership in Health Care Organisations» der Universität Bern (15 ECTS-Punkte) abgeschlossen. Detaillierte Informationen unter www.cas-leadership.ch oder Tel. 031 631 35 11.

WEITERE ORGANISATIONEN UND INSTITUTIONEN college M 1098

Spitals ging. Ärzte haben heute nicht mehr «nur» Me­

dizin zu betreiben, sondern sollen zugleich betriebs­

wirtschaftliche Erfolge leisten. Gleichzeitig beanspru­

chen juris tische und ethische Themen sowie höhere Ansprüche von Patientinnen, Patienten und ihren An­

gehörigen mehr Aufmerksamkeit. Informed consent reicht nicht mehr, empowered patients, shared decision making usw. tragen ihren Teil zu den multidimensio­

nalen Anforderungen bei, denen sich ärztliche Füh­

rung gegenübersieht.

Spezialisierung und Integrationsbedarf, eine sich aus­

weitende Medizin bei gleichzeitig begrenzten Ressour­

cen tragen zur Komplexitätssteigerung ebenso bei wie der Wandlungsprozess, in dem sich das soziale und kulturelle Verständnis von Gesundheit und Kran­

kenbehandlung befindet. Nimmt man die Spann­

weite von Wellness, Anti­Aging u.ä. auf der einen und neue (Labor­)Technologien wie CrispR auf der anderen Seite hinzu, wird unmittelbar ersichtlich, mit welcher Vielfalt und welcher Unübersichtlichkeit in der Krankenbehandlung man heute zu tun hat (Abs­

zisse in Abb. 1).

Ein Blick in die Zukunft informiert rasch darüber, dass sich diese Komplexität weiter steigern wird. Dafür sor­

gen fortschreitende Technologisierung, Digitalisierung

etc. und die zunehmende gesellschaftliche Brisanz dieser Entwicklungen (Datenschutz etc.), die ihrerseits Erwartungen und Ansprüche der Patientinnen und Patienten, der Öffentlichkeit und der Politik unter­

schiedlicher und unberechenbarer werden lassen. In einem Satz: Neben der Vielfalt werden sich auch die Volatilitäten der Entwicklungen nochmals erheblich vergrössern (Ordinate in Abb. 1). Die Rollenbilder der Medizin­, Pflege­ und Gesundheitsberufe wie auch ganzer Organisationen werden damit noch mehr in Fluss geraten. Von der Eindimensionalität – it’s about medicine, stupid; um einen alten Spruch zu bemühen – geht die Reise hin zur Pluralität der zu berücksichti­

genden Kontexte.

Jenseits des Heroismus

Im Angelpunkt dieser Dynamiken finden sich Füh­

rung und Führungspersonen wieder. Oftmals zeigt sich die nötige Diskussion dieser Dynamiken über­

lagert vom allgegenwärtigen «Verbetriebswirtschaftli­

chungs­Diskurs», der Spitäler seit Jahren fest im Griff hält: Etwas verkürzt sollen Ärzte und Ärztinnen ma- nagement-like denken und handeln, das meint im Kern zahlenorientiert agieren und strukturiert und effizient Routinen abarbeiten, etwa im Stile des klassischen

«plan-do-check-act»­Zyklus. So wie dieses Konzept sind viele Managementmethoden für einfache bzw. poten­

tiell standardisierbare Kontexte gedacht und bieten nur unzureichende Hilfestellung in komplexen Ver­

hältnissen, so auch denen der künftigen Kranken­

behandlung. Dann tendieren betriebswirtschaftliche Diskurse dazu, die brisante Frage, wie sich die ärztliche Führung zu verändern hat, um die mehrdimensiona­

len medizinischen und gesundheitssystemischen The­

men der Zukunft erfolgreich bewältigen zu können, eher zu vernebeln als anzureichern.

Führen heisst Einfluss nehmen, und Einfluss kann in unterschiedlichster, positiver wie auch negativer, Hin­

sicht ausgeübt werden: War klassische Medizin lange und zunächst gut passend von einer Kultur des heroic leadership gekennzeichnet – der Chefarzt oder der Ordi­

narius, der einsam aber status­ und machtbewusst und natürlich unermüdlich für seine Klinik, seine Patienten, seine Betten kämpfte – , verlangt die neue Welt ein Sich­

Einbringen in vernetzte, oft fluide, netzwerkartige Struk­

turen und Prozesse, die von Kollaboration und wechsel­

seitigen Abhängigkeiten geprägt sind und die einsames Abbildung 1: Landkarte der Spitalentwicklung (Achsen adaptiert nach Heitger/Serfass

2015) [2].

Ärzte haben heute nicht mehr «nur» Medizin zu betreiben, sondern sollen zugleich betriebs- wirtschaftliche Erfolge leisten.

Neben der Vielfalt werden sich auch die Volatilitäten der Entwicklungen nochmals erheblich vergrössern.

Vielfalt der zu koordinierenden Verhaltensoptionen Volatilität von Entwicklungen und Entscheidungsprämissen

1980

1990

2000

2010

• kaum Spezialisierung

• Ärzte «on top»

• aufkommende Spezialisierung • Betriebswirtschaft wird Thema

• beginnende Hinterfragung «Ärzte»

• zunehmende Spezialisierung • finanzielle Ressourcen werden «Problem»

• CEOs und Managementmethoden suchen Platz

• rasant steigende Spezialisierung • beginnende Suche nach integrativen Modellen • weitere «Verbetriebswirtschaftlichung»

• hoher Integrationsbedarf bei weiterer Spezialisierung

• Digitalisierung, Innovation und Disruption • steigender Pluralismus

Krise der Krankenbehandlung

− kulturelle und soziale Neuaushandlungen

WEITERE ORGANISATIONEN UND INSTITUTIONEN college M 1099

Heldentum schlecht vertragen. Dem alten Hauen und Stechen im Kampf um das eigene Terri torium – «Diese Patientin gehört mir!» – steht das Zusammenspiel mit anderen diametral gegenüber. Na türlich ist das eine Überzeichnung. Sie soll die diesbezüglichen Positio­

nen entlang einer Autonomie­ und Statusachse von in­

dividualistisch vs. kollaborativ klären (Abb. 2).

Ärztliche Führung heisst Einfluss nehmen, wie Kran­

kenbehandlung organisiert und gestaltet wird, wie Patienten und Patientinnen behandelt und Mitarbei­

tende geführt werden. Dafür kennen wir unter schied­

liche Formen: fachlichen Input, Inspiration, Gestal­

tung von Kommunikation und ihren Gefäs sen und entsprechenden Organisationsstrukturen, das Ent­

wickeln und Fördern von Mitarbeitenden, das Pfle­

gen vertrauensvoller Zusammenarbeit, aber auch das Setzen der Agenda in den entscheidenden Mee­

tings, das Flechten von Abhängigkeitsbeziehungen und anderen Formen des Powerplays. Einflussnahme erschöpft sich auch in Zukunft nicht in den Mitteln so­

genannter guter Führung [3]. Das eine ist mit Blick auf Führungserfolg empfehlenswerter als das andere, eine gewisse Bandbreite existiert immer. Falsch wäre, den Blick auf die Realität unangemessen zu verengen. Auch die neuen, kollaborativen Führungswelten sind nicht frei von Macht­ und Statusfragen, und Machtressour­

cen wie Patientenströme, Erträge, Reputation etc. bie­

ten weiter ihre verführerischen Optionen. Ein produk­

tiver und gestalterischer Umgang mit Macht ist gefragt. So kann eine Prise Macht helfen, Verständi­

gungsbereitschaft zu erhöhen, zu viel davon kann aber auch Vertrauen beschädigen. Wichtig wäre eine Aus­

ein andersetzung darüber nicht nur auf individueller, sondern auch auf Ebene der Organisationen.

Zwischen Skylla und Charybdis

Mediziner und Medizinerinnen unterscheiden sich unserer Erfahrung nach darin, welche Vielfalt an Einflussoptionen sie wahrzunehmen wissen. Der An­

schaulichkeit halber stellen wir simplifizierend ge­

genüber: Da sind zum einen diejenigen, die kreativ immer wieder neue Möglichkeiten der Einflussnahme finden, während andere nur wenig Handlungsräume zu nutzen wissen. Wir können diese Polarität ebenfalls entlang einer (Einfluss­)Achse anordnen und ortho­

gonal zur vorherigen Autonomie­ und Statusachse zeichnen.

Das dabei entstehende Vier­Felder­Schema erlaubt eine grobe Verortung idealtypischer, medizinischer Führungspositionen (Abb. 2). Die Position A bezeichnet jene, die eine breite Klaviatur an Einflussnahmen spie­

len können, aber in klassisch­ärztlicher Manier den Mollakkorden von Macht und Status verhaftet sind.

Position B bezeichnet jene, die ähnlich geprägt sind, aber weniger Handlungsräume zu nutzen wissen.

Beide Positionen drohen in der neuen ärztlichen Füh­

rungswelt nicht mehr zu genügen, beide werden ange­

sichts der beschriebenen Komplexitätssteigerung in Richtung von Position C gedrängt. Sind die Positionen A und B noch stark im Kampf um Autonomie und Status gefangen, bezeichnet C eine Position, die daran orientiert ist, gemeinsam mit anderen Lösungen in mehrdimensionalen Verhältnissen zu finden und da­

durch den eigenen Einfluss zu steigern. In diesem Feld ist dann weniger die Frage, ob dieser Patient «mir ge­

hört» (Macht/Autonomie) oder ob das «meine Betten sind» (Status), denn wie sich Spezialitäten zugunsten Abbildung 2: Landkarte der ärztlichen Führung (eigene Darstellung).

Ärztliche Führung heisst Einfluss nehmen, wie Krankenbehandlung organisiert und gestaltet wird, wie Patienten und Patientinnen behan- delt und Mitarbeitende geführt werden.

Die Realität in den Spitälern heute ist von der Ungleichzeitigkeit der Führungsverständnisse gekennzeichnet.

WEITERE ORGANISATIONEN UND INSTITUTIONEN college M 1100

von Patientinnen und einer besseren Versorgung kom­

binieren können.

Die Realität in den Spitälern heute ist von der Un­

gleichzeitigkeit der Führungsverständnisse gekenn­

zeichnet. Da finden sich Relikte des alten Kampfes um Autonomie und klassische Beispiele der «Kunst der Territorialverteidigung» («gekonnt geturft») neben luzi­

den Momenten neuer Vernetzungsformen, beispiels­

weise wenn beim zusatzversicherten Patienten noch der Zweihänder ausgepackt wird, während man im

Tumorboard auf Augenhöhe und im besten Sinne kol­

legial miteinander arbeitet. Die Entwicklung hin zu einem kollaborativen Führungsverständnis wird, wie erwähnt, vom «Verbetriebswirtschaftlichungs­Diskurs»

gelegentlich eher behindert denn befördert. Das Ziel ist nicht, dass Ärzte und Ärztinnen sich als Manager aufzurüsten hätten. Auch Manager haben aufzurüs­

ten. Medizinische, versorgungs­ und patientenbezo­

gene Fragestellungen der Zukunft erschöpfen sich nicht in Themen der Ökonomie, also der Bewirtschaf­

tung knapper Ressourcen, so wichtig diese auch sind, sondern brauchen den ganzen (medizinischen, ökono­

mischen, ethischen, emotionalen ...) Verstand, um der neuen Welt der Spezialisierung wie der Integration, der Individualisierung sowie der kritischen Beobachtung der Gesellschaft erfolgreiche Lösungen zugunsten eines nachhaltigen Gesundheitssystems abringen zu können.

Dieser medizinische Verstand ist nicht mehr im Kopf des lonesome hero (Position A) zu finden, sondern ist nur mehr als ein Viel­Hirn­Phänomen (Position C) vor­

stellbar.

Literatur

1 Gawande A (2011). Cowboys and Pit Crews. The New Yorker, May 26, 2011.

2 Heitger B / Serfass A (2015). Unternehmensentwicklung. Wissen, Wege, Werkzeuge für morgen. Schäffer­Poeschel.

3 Schmitz C, Egger M, Berchtold P (2016). Leadership­Bullshit.

Schweiz Ärztezeitung. 97(36):1222–4.

Bildnachweise

Abbildungen 1 und 2: college M

Symbolbild: © Stylephotographs | Dreamstime.com Korrespondenz:

college M Haus der Akademien Laupenstrasse 7 CH­3001 Bern Tel. 031 306 93 81

Angesichts der sich wandelnden Erwartungen von Patienten und Mitarbeitern, neuer diagnostischer und therapeutischer Möglichkeiten sowie der Ökonomisierung der Medi- zin müssen Ärzte lernen, anders zu führen (Symbolbild).

WEITERE ORGANISATIONEN UND INSTITUTIONEN college M 1101

Kinderleukämien um Atomkraftwerke

Nach langer Aufarbeitung endlich Klarheit

Jürg Schädelin^a, Felix Niggli^b, Hansruedi Völkle^c

a Dr. med., ehemaliger medizinischer Leiter der Abteilung Medikamentensicherheit und Epidemiologie bei Novartis

b Prof. Dr. med., Leiter Kinderonkologie am Universitäts-Kinderspital Zürich

c Prof. Dr., Universität Fribourg, ehemaliger Leiter der Sektion Überwachung der Radioaktivität im BAG

Vor 30 Jahren publizierte die COMARE ihren ersten Report zu der festgestellten Häufung von Kinderleukämien um die Nuklearanlage von Sellafield. Ende des ver­

gangenen Jahres ist der 17. Report* erschienen, der die ganze Aufarbeitung dieses Vorfalles zusammenfasst und aktualisiert. Die anfängliche Beurteilung eines feh­

lenden Zusammenhanges zwischen Nuklearanlage und Leukämie hat sich durch den weiteren Verlauf und Untersuchungen mit neu entwickelten Methoden noch erhärtet: Die radioaktiven Emissionen können nicht für die Leukämieerkrankun­

gen verantwortlich gemacht werden

Die COMARE (Committee on Medical Aspects of Radia­

tion in the Environment) wurde als beratende Kom­

mission des englischen Gesundheitsministeriums nach der Feststellung einer achtmal erhöhten Leuk­

ämiehäufigkeit in der bei der Nuklearanlage Sellafield liegenden Kleinstadt Seascale im Nordwesten Eng­

lands ins Leben gerufen und hat seither vorzügliche Arbeit bei der Aufklärung und Beratung zum Strah­

lungsrisiko der Bevölkerung geleistet.

Die Geschichte einer Sensation

Am 1. November 1983 strahlte ein lokaler Fernsehsen­

der die Reportage Windscale: The nuclear laundry aus, in der berichtet wurde, dass in der nordenglischen Kleinstadt Seascale Kinderleukämien 10­mal häufiger auftreten als im Landesdurchschnitt, vermutlich als

Folge radioaktiver Emissionen der naheliegenden Wie­

deraufbereitungsanlage Sellafield. Ein Aufschrei der Entrüstung war die Folge, zumal fast 30 Jahre früher an diesem Ort ein Reaktorbrand zu grossflächiger Konta­

mination geführt hatte, deren Folgen allerdings dank korrekter Schutzmassnahmen minimiert werden konnten. Die damals geübte Informationspolitik war aber weitgehend auf Verschwiegenheit ausgerichtet gewesen, was schon daran exemplifiziert werden kann, dass die Nuklearanlage durch Umtaufen von Windscale in Sellafield von Makel befreit wurde.

Dies liess sich 25 Jahre später nicht mehr praktizieren.

Zur Aufarbeitung der Vorwürfe setzte die Regierung eine prominent besetzte Fachkommission ein, die zwar durch einige Korrekturen an der Analyse das Aus­

mass der Gefährdung herunterschraubte, eine uner­

wartete Häufung dieser Krankheit aber bestätigte. Sie stellte aber auch fest, dass die gemessenen Strahlen­

dosen in der Umgebung um Grössenordnungen zu tief lagen, als dass sie nach den damaligen Kenntnissen der Strahlenbiologie für einen derartigen Effekt verant­

wortlich gemacht werden könnten. Die Kommission empfahl eine weitere Überwachung der Situation un­

ter Einschluss anderer Nuklearanlagen, was zur Grün­

dung der COMARE als ständiges Fachgremium führte, das bis zum heutigen Tage diese Aufgabe kompetent wahrnimmt.

Weltweit wurden solche Untersuchungen auch für die weitaus zahlreicheren Kernkraftwerke durchgeführt und inzwischen in mehr als 100 Publikationen veröf­

Enfin de la clarté

Il y a 30 ans, le Committee on Medical Aspects of Radiation in the Environ- ment (COMARE) publiait son premier rapport sur l’accumulation constatée de cas de leucémie infantile autour de la centrale nucléaire de Sellafield. Le 17^e rapport, qui résume et actualise l’ensemble du traitement de cet épisode, a été publié à la fin de l’année dernière. La conclusion initiale d’absence de lien entre la centrale et l’incidence des leucémies a encore été étayée par le déroulement ultérieur et les études basées sur de nouvelles méthodes: les émissions radioactives ne peuvent être tenues responsables des cas de leucémie.

* https://www.gov.uk/

government/

publications/

childhood­cancer­

incidence­around­

sellafield­and­dounreay

WEITERE ORGANISATIONEN UND INSTITUTIONEN Forum Medizin und Energie 1102

fentlicht. Die Ergebnisse sind schwer zusammenzufas­

sen, da sich über den langen Zeitraum die Erhebung der statistischen Daten und die Prognose der Krank­

heit erheblich verändert hatten und vielfach inkompa­

tible Kriterien und Methoden angewendet wurden.

Eine geringere, aber vergleichbare statistische Häu­

fung konnte jedoch nur für die militärische Anlage in Dounreay im Norden Schottlands und für das Kern­

kraftwerk Krümmel in Deutschland zweifelsfrei verifi­

ziert werden.

Der Ende 2016 erschienene 17. Report der COMARE fasst die gesamte Aufarbeitung der Auffälligkeiten um Sella­

field zusammen und ist geeignet, dieser Problematik ihre Schärfe zu nehmen.

Die Situation hat sich epidemiologisch normalisiert

Das Auftreten von Kinderleukämien wurde kontinu­

ierlich verfolgt und wiederholt nach Massgabe der ver­

muteten Hypothesen für diese Häufung spezifisch ausgewertet. Die erhöhte Inzidenz konzentrierte sich auf den Zeitraum von 1979 bis 1984, und seit 1991 ist in der näheren Umgebung von Seascale keine typische

Kinderleukämie mehr diagnostiziert worden. Seit nun 25 Jahren liegt die Häufigkeit von bösartigen Tumoren in den Landkreisen um Sellafield wie schon die ganze Zeit in den übrigen Regionen von Cumbria unter dem englischen Landesdurchschnitt. Dasselbe ist zu berich­

ten von der Wiederaufbereitungsanlage von Dounreay

an der Nordküste Schottlands, wo kurz nach Sellafield eine ähnliche, aber statistisch marginale Überzahl festgestellt worden war.

Alle vermuteten Ursachen, meist ein Verdacht aus einer explorativen Fallkontrollstudie, konnten epide­

miologisch entkräftet werden: Beschäftigung der Väter in der Nuklearanlage, vorgeburtliche Strahlenexposi­

tion der Mütter oder Verzehr von potentiell kontami­

nierten Fischen erhöhten das Risiko nicht. In einem grossen Kohortenvergleich zwischen allen in Seascale geborenen und den dort die Schule besuchenden Kindern fanden sich die Erkrankten eher unter den Schülern, weniger unter den dort geborenen Kindern.

Offensichtlich sind die nach der Geburt zugezogenen Kinder vermehrt erkrankt, die vor dem Schuleintritt weggezogenen Kinder dagegen weniger.

Transparente Buchhaltung der  abgegebenen Radioaktivität

Die Kommission hat sich auch die Mühe genommen, alle dokumentierten und geschätzten Freisetzungen von Radioaktivität nach den neuesten mathemati­

schen Modellen zu einer Gesamtstrahlenbelastung der Altersgruppe von 0 bis 24 Jahre zusammenzurechnen.

Dies erwies sich als aufwendig wegen der ständig ändernden Funktion der Nuklearanlage (Plutonium­

Herstellung von 1950 bis 1957, Brennstoff­Wiederaufbe­

reitung von 1952 bis 1973 und Betrieb experimenteller Reaktoren seit 1975). Über den ganzen Zeitraum ver­

blieb die Strahlenbelastung durch natürliche Radioak­

tivität (kosmische Strahlung und terrestrische Isotope) als bedeutendste Strahlenquelle. Während in den frü­

hen Jahren bis 1970 die Abgaben ins Meer einen rele­

vanten Beitrag zur Strahlenbelastung ausmachten, nimmt in jüngerer Zeit die medizinische Anwendung die zweite Position ein, nur temporär übertroffen durch den Fallout aus Atombombentests und der Kontamina­

tion durch Tschernobyl. Wo sich einzelne Isotope durch das Gammaspektrum in der Umgebungsmessung identifizieren liessen, wurde die Quelle gesucht und beispielsweise Polonium 210 in einer nahegelegenen Düngemittelfabrik infolge Aufarbeitung von Phosphat­

mineralien gefunden.

Auch die Auswirkungen des Reaktorbrandes von Wind­

scale im Jahr 1957 wurden retrospektiv erneut studiert.

Dort wurde in bedeutendem Ausmass Jod 131 freige­

setzt, allerdings etwa 1000­mal weniger als in Tscher­

nobyl. Die Strahlenbelastung der Schilddrüse erreichte weder in der Umgebung noch in der Ausbreitungszone über Nordostengland bedenkliche Werte, dies vor allem wegen des sofort ausgesprochenen Verbotes, frische Milch zu trinken. Selbst episodenhafte kleine Die Nuklearanlage von Sellafield stand in den 80er Jahren im Verdacht, eine Häufung

von Kinderleukämien zu verursachen.

Seit 1991 ist in der näheren Umgebung von Sellafield keine typische Kinderleukämie mehr diagnostiziert worden.

WEITERE ORGANISATIONEN UND INSTITUTIONEN Forum Medizin und Energie 1103

Vorfälle wurden von dieser Kommission bearbeitet:

Eine zufällig festgestellte, zwar erhöhte, aber ungefähr­

liche Radioaktivität auf einem einzelnen Grundstück in Seascale konnte auf den Taubenschlag eines Züchters zurückgeführt werden, dessen Vögel sich in einem stillgelegten und als Abfalllager benützen Gebäude des Werkgeländes tummelten. Das An­

bringen von Drahtgittern erwies sich als eine wirk­

same und billige Massnahme zur Eindämmung dieser Kontamination.

Zusammenfassend belegt dieser Bericht erneut und überzeugender als zuvor, dass Nuklearanlagen, wie sie heute betrieben werden, nicht ein Risiko für Leuk­

ämien und Krebserkrankungen in der Umgebung dar­

stellen. Eine dokumentierte, zusätzliche Strahlenbe­

lastung fand sich in früheren Jahrzehnten, ohne dass die groben Mortalitätsdaten damals gehäufte Leuk­

ämien andeuteten. Die Behauptung, dass die Empfind­

lichkeit von Kleinkindern auf genetische Auswirkun­

gen von ionisierenden Strahlen mehr als 100­mal grösser sei, wie es zur Erklärung der Sellafield­Epide­

mie nötig wäre, lässt sich durch keinerlei experimen­

telle Daten belegen. Die wahrscheinlichste Erklärung für die an beiden Orten unzweifelhaft festgestellte, temporäre Häufung von Kinderleukämien bleibt die im Gefolge der Bauarbeiten und des Betriebes massive Zuwanderung von Familien mit Kindern aus spärlich bewohnten Gebieten der Umgebung, die in der Schule und damit spät in der Entwicklung einer Vielzahl von ungewohnten Infektionserregern ausgesetzt wa­

ren, so dass deren Immunantwort in Einzelfällen fehlgeleitet wurde. In ähnlichen demographischen Konstellationen zeigte sich vielerorts eine Zu­

nahme der Kinderleukämien, wobei die Bevölke­

rungsbewegung durch ganz unterschiedliche Gründe und ohne vermutete Strahlenrisiken hervorgerufen worden war. Da Populationsexperimente für diese Fra­

gestellung nicht machbar sind, wird erst die Aufde­

ckung und das Studium eines plausiblen biologischen Mechanismus diese Hypothese untermauern können.

Vorbildlicher Umgang mit Risiko­

situationen

Über die lange Zeit ihres Wirkens hat sich die COMARE zu einem Kompetenzzentrum zur Beurteilung von Strahlenrisiken in der Allgemeinbevölkerung entwi­

ckelt. Durch ihren breit umschriebenen Auftrag und

als permanente Institution war sie in der Lage, sich allen neu auftauchenden Fragen zu stellen, und hat oft auch neue Strahlungsrisiken publik gemacht und

quantifiziert. So beispielsweise die massive Zunahme der medizinischen Untersuchungen durch Computer­

tomographie oder die bedenkenlos genutzten Sola­

rien. Vor allem bemerkenswert ist aber die aufwendige und sorgfältige Berichterstattung, die sich nicht auf In­

formation der Auftraggeber in der Administration und Politik beschränkte, sondern in breit gestreuten, fach­

lich fundierten und allgemeinverständlichen Reports ein breiteres Publikum ansprach. Wir können von den Engländern lernen, wie derartige Risikosituationen studiert und verfolgt werden sollten. Ausgewiesene Expertengruppen, die auf lange Sicht die Verantwor­

tung übernehmen, die Situation zu analysieren und zu verfolgen, sind gehalten, die Überlegungen und Emp­

fehlungen den Entscheidungsträgern wie auch den interessierten Bürgern verständlich darzulegen. Wie in jeder politisch heiklen Frage tauchen immer wieder selbsternannte «Experten» auf, und es fällt Laien und Politikern schwer, ihre Kompetenz kritisch zu beurtei­

len. Aber es sollte ihnen leicht fallen, ihre Ratgeber zu einer öffentlichen Berichterstattung zu verpflichten.

Die Fachkollegen werden die Beurteilung ganz sicher

kommentieren und die Schlussfolgerungen kritisch hinterfragen. Und eine Verantwortung über einen län­

geren Zeitraum ist das beste Mittel, von Experten aus­

gewogene Stellungnahmen zu erhalten, da sie sich zwangsläufig mit ihrem früheren Urteil konfrontiert sehen. Nur auf diese Weise lassen sich übereilte Ent­

scheide vermeiden und können andauernde Unklar­

heiten – wie in dieser Problematik die Befunde beim Kernkraftwerk Kümmel – aufgearbeitet und beantwor­

tet werden.

Bildnachweis

Simon Ledingham, CC BY­SA 2.0, https://commons.wikimedia.org/w/

index.php?curid=7938296

Wir können von den Engländern lernen, wie derartige Risikosituationen studiert und verfolgt werden sollten.

Korrespondenz:

Dr. med. Jürg Schädelin Forum Medizin und Energie (FME)

CH­4000 Basel kontakt[at]fme.ch

Alle vermuteten Ursachen konnten epidemiologisch entkräftet werden.

WEITERE ORGANISATIONEN UND INSTITUTIONEN Forum Medizin und Energie 1104